放射性肺炎

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入院时胸部X片： 右肺炎症、胸 腔积液、肺不 张，
左肺未见明显 异常。
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入院后胸部 CT提示：右 肺多发占位 性病变，胸 腔积液。
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胸腔闭式引 流术后右肺 下叶占位， 胸膜增厚， 少量胸水。
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数天后病情恶化呼吸衰竭死亡。
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思 考：
1、照射靶区位于右肺下叶，左肺受照射剂量不足 1000cGy，为何出现左侧放射性肺炎？ 2、患者行调强放疗，较好保护正常肺组织，为何受 照剂量4200cGy即出现放射性肺炎，增敏化疗起到多 大作用? 3、放射性肺炎一般出现于放疗后6月左右，为何放 疗不到1月即迅速出现? 4、对于肺功能较差，年龄较大，或一侧肺切除患者 放疗前，肺功能评价是否有必要？
放射性肺炎
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病例介绍
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病史简述：
患者，男 ，67岁，“咳嗽3月，诊断肺癌20天。” 于入院。
患者于3月前出现咳嗽，无痰，夜间咳嗽较重。伴 有胸闷、呼吸困难。外院行胸部CT提示右肺下叶占位 伴有右侧胸腔积液，肺穿刺活检病理示右肺中分化腺癌。
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诊断：右肺腺癌（T4N0M0）IIIB期 治疗：NCCN2009指南对于ⅢB期PS评分0的患者建议同 期放化疗，疗效优于单纯放化疗。
入院一个月内，给予右肺部肿瘤调强放疗，累积剂
量DT4200cGy/21F，同时行增敏化疗3次，方案为：吉 西他滨1g，1/周。
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类 ：一类参与局部损伤与炎症反应的因子 ,以白介素、 肿瘤坏死因子α为主；另一类参与组织修复和器官纤 维化的因子 ,有转化生长因子 β、 成纤维细胞生长因 子、 血小板源性生长因子 β及肿瘤坏死因子β。这些 因子参与早期的炎症反应 ,并刺激成纤维细胞增生、 促进胶原基因 ,导致肺纤维化的形成。
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2. 自由基与放射性肺损伤
吞噬细胞受放射电离刺激后产生的过量自由基， 导致肺组织脂质过氧化损伤和刺激成纤维细胞增殖， 肺泡广泛纤维化，和局部放射野外反应。
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3、细胞因子学说 许多因子参与了放射性肺损伤的形成 ,主要为两
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再次复wenku.baidu.comCT
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病毒全项中单纯疱疹病毒IgM高于正常1.83AU/mL， 巨细胞病毒IgM高于正常70.1AU/mL。提示细菌合并病 毒感染。
继续甲强龙40mg，bid，加用更昔洛韦针0.25静滴 bid，继续氟康唑针抗真菌，间断给予丙种球蛋白、人 血白蛋白、新鲜血浆增强机体免疫力。
给予甲强龙40mg，
bid激素冲击；抗生素 头孢曲松针2g，qd； 左氧氟沙星注射0.2， bid。低分子肝素针等 治疗。
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大 叶 性 肺 炎 （ 灰 白 色 区 ）
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病情恶
化，复 查CT如 图
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大叶性放肺射炎性肺，炎肺PPT实课件变
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此时咳嗽加重，咳白色粘痰，稍活动即憋喘。 听诊：左下肺出现少量湿罗音。化验痰涂片：白 色念珠菌+++，血常规WBC19.22×109/L， NEUT%90.2%，肝功ALT125.9U/L，AST 106U/L， GGT121U/L。D-2聚体 1.8mg/L。血氧94-98%。
5、放射性肺炎激素治疗剂量如何调整?
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放射性肺炎发生机制
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1、肺泡 II型细胞损伤学说（传统学说）
指肺组织受到放射性照射后 ,小血管及肺泡 II型细胞损伤和表面活性物质变性导致其分泌功 能丧失及成纤维细胞异常增生，表现为毛细血 管损伤，产生充血、水肿、细胞浸润，肺泡型 细胞再生能力降低,减弱了对成纤维细胞生长的 抑制作用,使成纤维细胞增生，使肺组织产生损 伤，最终导致肺纤维化。
给予氟康唑氯化钠针、舒普深针、左氧氟沙 星针抗感染以及持续吸氧等支持治疗。甲强龙 40mg，qd治疗。
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患者病情继续恶化，胸闷气促，稍活动即明显，
咳白色粘痰。听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。 血氧饱和度83-88％（吸氧3L/min），呼吸25-35次/， 痰涂片均阴性。
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临床表现
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轻者无症状；
重者可在数天内迅速发生呼吸衰竭和急性肺源性心 脏病(肺心病),危及患者生命。
常见临床表现：为气促和咳嗽,程度轻重不一,多表 现为干咳,后期可有血丝痰，活动后加重。伴或不伴发 热以低热为多。体检一般无异常发现,偶尔在照射区闻 及湿啰音和胸膜摩擦音，放射野皮肤有时发生改变， 急性期实验室检查缺乏特异性,可出现中性粒细胞增多 和红细胞沉降率加快等。
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分级标准为 Ⅰ级为轻度干咳或用力时呼吸困难； Ⅱ级为持续性咳嗽，需要麻醉性镇咳药控制，轻
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放疗期间复查：
少量胸水，右下
肺纹理略重。轻 咳嗽，少白痰。
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9天后复查仍有 少量胸水，右 下肺纹理重。 仍间断咳嗽， 少痰，呼吸音 右下肺弱。
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20天后患者咳嗽 加重，少量白痰， 憋喘，上感表现， 出汗量大，尤以 活动后明显。听 诊双肺呼吸音清， 右下肺呼吸音弱。 未闻及干湿性罗 音及胸膜摩擦音。
予停放疗，抗炎， 止咳等对症治疗。
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此后一周咳喘症状加重，听诊较前无明显变化。血 象正常。为防止放射性肺炎，给予地塞米松5mg， 1/日，头孢替安1g，bid，湿化气道、止咳化痰，增 强免疫力。
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咳喘症状进行性加 重，胸部X片左下肺纹 理增重甚于右侧，测 血氧94%。