脊柱结核临床病例分析

脊柱结核临床病例分析

作者：李洪庆李萍

来源：《中国实用医药》2011年第24期

【摘要】目的总结脊柱结核手术方式，用药方法，脊柱稳定性对脊柱结核治疗的影响。方法对107例脊柱结核进行术后随访。结果随访96例，痊愈90例，治愈率93.7%。复发6例，复发率6.3%，经二次病清术痊愈。结论手术时机适当，抗结核治疗方案合理，术前要考虑脊柱结核术后脊柱的稳定性，能提高脊柱结核的治愈率。

【关键词】脊柱结核;病例分析

作者单位：130500 吉林省结核病医院（李洪庆）;吉林省白山市传染病院（李萍）

1 资料与方法

1.1 一般资料本组107例中，男50例，女57例，年龄2～68岁，平均33岁，病程1.5个月～6年，平均病程

2.5年，其中颈椎结核5例，胸椎结核31例，胸腰段9例，腰椎51例，腰，骶，8例，脊椎多节段3例。

1.2 手术方法本组107病例均采用手术方法治疗。主要采用以下几种术式：①对脊椎结核有椎体破坏形成死骨及寒性脓肿，无脊髓受压症状者，可采用单纯病灶清除术，或病清植骨术治疗。一般腰椎结核较多，占51例，因为腰椎椎管较宽敞，且腰，椎体下缘水平以下为马尾神经，不易致瘫，术后卧床半年，抗结核药物治疗一年半即可。②对脊椎结核既有椎体破坏又有脊髓受压改变，即肢体肌力减弱、感觉障碍平面出现、尿便失禁等导致不全瘫、全瘫或四肢瘫症状出现者采用侧前方减压、病清减压等，一般胸椎结核合并截瘫者较多，多采用的术式即侧前方减压术，出现四肢瘫者较少，多为严重的颈椎结核所致。③对无明显死骨及冷脓肿，病变局限，有的X线片仅见椎间隙窄，无神经根刺激症状的脊椎结核，可行单纯后路植骨融合术及抗结核药物治疗方法。④对晚发瘫者，如彻底减压，切除骨嵴，可望改善功能。

2 结果

本组单纯病清术85例，病清前路植骨4例，病清后二期后路植骨5例，截瘫13例，早发瘫12例，晚发瘫1例，9例不全瘫均为胸椎结核所致，通过侧前方减压术全部恢复，4例全瘫大部分恢复，1例晚发瘫较术前双下肢灵活，二便功能改善，截瘫平面下降。107例中，随访96例，痊愈90例。治愈率93.7%。复发6例，复发率6.3%，经二次病清术痊愈。

3 讨论

在本组病例中腰椎和胸腰段发病率较高，在全部单纯结核中，多数为松质骨结核，松质骨易受侵犯。结核菌感染椎体后造成骨质坏死，早期可无症状或酸痛不适，此时坏死骨质未与周围健康骨质分离时，X线显示病变骨小梁模糊不清，呈磨砂玻璃样，继续发展，坏死骨质部分被吸收，便与周围形成了明显界限，X线片出现密度减低的不规则空洞，常可见到死骨影，如病变继续扩大，穿破椎体，侵犯椎问盘及周围组织，造成椎体及间盘破坏。压缩产生脊柱后突畸形，脓液积聚可产生椎旁及流注脓肿。结核性脓肿无一般急性化脓性炎症的剧烈反应，红热及疼痛不明显，称寒性脓肿，寒性脓肿为炎性渗出物和坏死组织组成。在脊柱结核病灶中，除脓汁外，还有大量干酪样物质、结核性肉芽组织、死骨和坏死间盘，病清时应一并清除，再配合抗结核药物治疗，病灶可治愈。脊柱结核分边缘型、中央型、骨膜下型。其中边缘型以椎间隙窄、椎体邻缘及间盘破坏为主，中央型多以单一椎体破坏为主。多见于儿童。骨膜下型为脓汁流注，可侵蚀多个椎体导致多节段脊柱结核，形成的脓肿在颈椎多位于椎体前方，颈4以上病变可形成咽后壁脓肿，应经口腔排脓，胸椎位于椎体两侧，x片上呈梭形影，胸腰段结核寒性脓肿可为椎旁脓肿，也可为腰大肌脓肿，腰，骶，椎体结核可为腰大肌脓肿，也可为骶前脓肿，抗结核药物不易通过血运差的脓肿壁进入病灶。故脊柱结核病清术既清除脓肿壁及其内的死骨、病变间盘、干酪样物质，改善了血运，又使抗结核药物更易于进入病灶内杀菌，使病灶能够较快治愈。

脊柱结核用药方法:可选择下列抗结核治疗方案的一种。方案①:雷米封口服，复合利福平口服，吡嗪酰胺口服，乙胺丁醇口服。方案②：雷米封口服，复合利福平口服，吡嗪酰胺口服，链霉素肌内注射。方案③：雷米封口服，复合利福平口服，吡嗪酰胺口服，链霉素肌内注射，左克静脉滴注。方案④：雷米封口服，利福欣静脉滴注，吡嗪酰胺口服，链霉素肌内注射。方案⑤：雷米封口服，利福欣静脉滴注，吡嗪酰胺口服，乙胺丁醇口服，左克静脉滴注。方案⑥：雷米封口服，利福欣静脉滴注，吡嗪酰胺口服，链霉素肌内注射，左克静脉滴注。一旦确诊脊柱结核，入院后应先系统抗结核治疗，疗程一般为2周，尤其是合并肺结核的患者，一般至少抗结核2周或更长时间，体温趋于正常，结核症状趋于稳定方可手术，否则易导致结核播散，尤其是体弱合并其他疾病的人。对肝功异常的患者可保肝治疗，暂停利福平等对肝不良反应较大的药物，纠正至肝功正常可手术，对合并截瘫的患者为尽快恢复肢体功能，可在抗结核治疗后尽早手术。只要全身情况允许，这样对肢体功能恢复有利。截瘫多是由脓肿等压迫所致。截瘫的时间越短，术后恢复越快，反之，术后恢复越慢，在脊柱结核中，胸椎结核合并截瘫多因胸椎椎管较狭窄，脊髓易受压迫，而腰椎管的马尾神经耐受性要大，故腰椎结核并发截瘫相对少。同样，颈椎结核也易产生脊髓压迫症状。截瘫的患者抗结核治疗可少于2周。

脊拄稳定性探讨：术后卧床制动一般为0.5年，如椎体破坏重者可卧床9个月至1年。有的卧床可带胸围、腰围，甚至卧石膏床，防止脊柱扭转。有的脊柱结核术后不稳定也可行二期后路植骨融合加强稳定。脊柱融合术作为一种永久性固定方法，较其他固定方法优越得多，即在椎板、棘突、关节突上植骨，优点是不接触病灶，植骨成活率高，手术操作简便，手术局麻下可完成，融合范围应包括上、下各一个健椎，少了效果差，多了植骨承受杠杆力量增加，易发生植骨片骨折。为加强脊柱稳定，手术时可取前路植骨，要求病变相对稳定，无混合感染，病清要彻底，完全清除坏死骨质，坏死间盘，肉芽组织直至露出新鲜健康骨质创面方能植骨。植骨块一般取髂骨、肋骨，骨块要够大，不但要充填骨缺损，而且镶嵌要牢固，如条件允许可

再加椎体钢板固定，更加强了稳定，对于椎体硬化，骨质疏松，病变累及3个椎体以上者，不易做椎间植骨，对脊柱稳定性差者，选择前路植骨、后路椎弓根钉棒系统内固定，可显著提高脊柱的稳定性，可减少患者术后卧床制动时间，提高脊柱结核的治愈率。