常见呼吸衰竭的机械通气

肺功能试验： 1、肺活量：所有病人均能测得，是判断是否需MV 的有用指标。 2、MIP：发现和排除吸气肌无力。在FRC位轻呼气 后闭合呼吸回路，尽可能大的强吸气，所达到的最 大负压值。若有PEEPi则可能低估MIP。测量MIP必 须需肌力功或最良能 用大好良 力用配不好力合当，，和。而指MF导IPE。＞V1但－只如4需0果c用mM力HIP2，O＜故则－其可4依能0c从是m性吸H2不气O佳吸肌，无气 3、MEP：测量呼气肌强度，方法类似MIP，在TLC 位测定。其重要性小于MIP。 4、肺力学测定及其他肺功：肺力学包括气道阻力、 肺及系统顺应性、PEEPi、闭合压和呼吸功等，但 技术繁琐不实、病人痛苦、配合难，只有带机病人 容易测量。跨膈压、RV、总肺阻力、膈肌快速吸气 用力试验偶有涉及。
机械通气适应证：呼吸停止、各种原因引起 的严重急慢性呼吸衰竭。后面将列举常见呼 衰MV指征。
机械通气时机的把握：呼吸停止时应立即机 械通气。其余情况下：通过扼要采集病史、 查体和复习检查资料，并进行相关指标的测 量，认为需行MV者的上机时机虽有争论，但 倾向于：全身性疾病增加代谢需要到呼衰失 代偿即将发生的程度；预期其基础疾病短期 难以纠正或持续恶化，难以度过危险阶段并 随时可能窒息者，应较早给予MV，变被动支 持为主动治疗。主动择期插管通气的并发症 和预后比被动紧急者好很多。
作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2020年10月24日星期 六3时43分12秒 03:43:1224 October 2020
好的事情马上就会到来，一切都是最 好的安 排。上 午3时43分12秒 上午3时43分03:43:1220.10.24
一马当先，全员举绩，梅开二度，业 绩保底 。20.10.2420.10.2403:4303:43:1203:43:12Oc t-20
成人应用MV的呼吸生理学指标：此总指标用 来针对一般情况，不同基础疾病指标还有不 同，也将列举。临床因病人而异的经验判断 相对更重要，故生理学标准谨供参考。符合 以下任一项指标即可考虑MV。不要求每个病 人都进行测定。
成人应用MV的呼吸生理学指标（括号内为正常值范围）
通气力学
潮气量（ml/kg） 呼吸频率（次/min） 分钟通气量（L/min） 肺活量（ml/kg） FEV1（ml/kg） MIP（cmH2O） 生理死腔量/潮气量 气体交换指标
相对适应证－虽积极治疗，PaCO2继ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ升高， PH＜7.20－7.25并继续降低；伴发严重代酸； 顽固低氧血症；心肌严重缺血；心律失常。
参考指标－不能讲话，沉默肺，严重奇脉，f＞ 40次/min伴大汗，呼吸肌疲劳，曾因哮喘插管 者。
心源性肺水肿：
1、高浓度氧疗下PaO2＜55mmHg，SaO2＜ 0.85，或伴PaCO2升高，PH降低 2、意识障碍 3、经无创通气及常规治疗无好转或恶化。 4、呼吸节律不齐、暂停、抽泣样呼吸，心跳 骤停
5、出现休克，纠正休克同时插管 6、急性心梗所致肺水肿，尽量采用无创通气 或常规治疗，但心跳呼吸停止仍需有创通气
神经肌肉疾病所致呼衰
急性呼衰－症状急剧恶化， 慢性呼衰－严重低通气，
严重呼吸困难， 使用 代偿性呼酸，排除可逆
辅助呼吸肌，胸腹矛盾 因素（阻塞性睡眠呼吸
运动，急性呼酸，严重 暂停、甲状腺功能低下、
其他实验室检查：甲状腺素水平、电解质、 血红蛋白的测定可衡量通气驱动或呼吸肌耐 力。体重、三头肌皮褶厚度、上臂肌围、上 臂中段周径、总淋巴细胞计数、白蛋白、转 铁蛋白、T细胞超敏皮试可反映机体蛋白水平， 营养和免疫状况。
常规评价
气管插管适应证： 1、保护气道和肺实质 2、缓解上气道阻塞 3、改善气道和肺的廓清 4、需连接通气机行MV 5、CPCR
另外还需考虑：通气治疗的目的，MV的益 处和害处，病人病情是否可逆，撤机有无可 能等外围因素。
谢谢
树立质量法制观念、提高全员质量意 识。20.10.2420.10.24Saturday, October 24, 2020
人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。03:43:1203:43:1203:4310/24/2020 3:43:12 AM
PaCO2=863mmHg(VCO2/VA)
(ml/min)
应区分急慢性CO2潴留。可由Henderson-Hasselbach 公式计算［H+］=24(PaCO2/HCO3-)，急性期PH值改变 往往大于慢性期。 PaCO2＞50mmHg时根据其增高速 度、发展趋势、酸中毒情况、病人意识、廓清能力、基
低氧血症。无创通气条 充血性心衰）。无创通
件：无呼吸停止、心血 气条件：病程不是迅速
管不稳定、过多分泌物， 进展（非格林－巴利综
病人合作，有恰当上气 合征），分泌物不过多，
道功能。
有恰当上气道功能。
总结
并没有适用于各种疾病和统一标准的机械 通气适应证及指征。在确定是否带机时，应 因人而异，结合临床经验，注重临床指征、 疾病变化趋势，反对机械套用呼吸生理学指 标。
如体温在30-42oC范围，可粗略估计：比37oC每高一度，
PaO2上调6％，比37oC每低一度，PaO2下调5％。
PPA(OA2-=a[)FOiO22的(PB增－加PH可2O)导]－致(PPaCaOO2/2R降) 低 , P A O 2 可 计 算 为 ：
海平面呼吸室内空气者，正常PaCO2为40mmHg，R为0.8，则：
COPD： 意识恶化，f＞30－40次/min或＜6－8次/min
或呼吸节律不规则，呼吸暂停
潮气量＜200－250ml MIP＞-20－-25cmH2O
合理氧疗下，PaO2＜5.3kpa，PaCO2＞10.7kpa，并 进行性升高或PH＜7.20－7.25
重症哮喘：
绝对适应证－心跳呼吸停止，即将发生心跳呼吸 骤停，意识障碍，呼吸减慢、不规则、呼吸暂 停、呼吸中枢受抑。
踏实肯干，努力奋斗。2020年10月24日上午3时43分 20.10.2420.10.24
追求至善凭技术开拓市场，凭管理增 创效益 ，凭服 务树立 形象。2020年10月24日星期 六上午3时43分 12秒03:43:1220.10.24
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安全象只弓，不拉它就松，要想保安 全，常 把弓弦 绷。20.10.2403:43:1203:43Oc t-2024- Oct-20
加强交通建设管理，确保工程建设质 量。03:43:1203:43:1203:43Saturday, October 24, 2020
安全在于心细，事故出在麻痹。20.10.2420.10.2403:43:1203:43:12October 24, 2020
<6.7kpa （>10.7kpa） >46－60kpa （3.3－8.6kpa） >6.7－8kpa （4.6－6.0kpa） <200 （>300）
<2 <1.2
需考虑给予MV的其他临床因素：
心衰的迹象－血压下降、心率增快、尿量减少等 存在严重的呼吸困难和出汗 明显应用辅助呼吸肌，腹部矛盾运动 分泌物咳出困难 呼吸肌严重疲劳－呼吸频率及PaCO2持续上升趋势 意识模糊、烦躁不安、衰竭程度增加
础疾病能否快速逆转，判断是否需MV 。长时间呼碱也
可导致通气泵衰竭。
无创血气监测：动脉血氧计可连续监测SPO2的变化， 无创伤和痛苦；对于PaCO2尚无实用可靠的无创连续
监测法。
胸部X线和ECG检查：判断气胸、肺梗塞、肺水肿、 肺炎及心肌梗死等。
痰液检查：根据痰液判断其对呼吸功的影响，明确基 础肺病的诊断，以及气管插管排痰和MV的必要性。
PaO2（吸氧浓度>0.5） P(A-a)O2（吸氧浓度1.0 ） PaCO2 PaO2/FiO2 循环指标
心排量（L/min） 心脏指数［L/（min.m2）］
<3 （5－7） >35 （12－20） <3或>20 （6－10） <10-15 （65－75） <10 >-20－-25 （-75－-100） >0.6 （0.25－0.4）
牢记安全之责，善谋安全之策，力务 安全之 实。2020年10月24日 星期六3时43分 12秒Saturday, October 24, 2020
相信相信得力量。20.10.242020年10月 24日星 期六3时43分12秒20.10.24
谢谢大家！
PAO2 =0.21(760-47)－(40/0.8)=100mmHg
P(A-a)O2 = PAO2 － PaO2
正常P(A-a)O2 =2.5+0.21＊age
2、CO2潴留： PaCO2正常值是35-45mmHg，与CO2产 量正相关，与通气量负相关， 体温上升1oC， CO2产量 增加13%，但不受体位及年龄影响 。
常见疾病呼吸衰竭MV指征
ARDS: 1 、FiO2=0.5时PaO2＜6.7kpa 2、即使PaO2＞6.7kpa，但PaCO2＞6.0kpa
PH＜7.3 3、虽然PaO2＞ 6.7kpa，但治疗中（氧疗）
PaO2进行性下降，增加FiO2反应不佳 4、呼吸功能严重减退，各临床和实验室指标均
提示应MV
2、其他症状：发热和咳嗽提示肺炎，咳痰 喘及端坐呼吸提示气道阻塞，阵发性夜间呼 吸困难提示充血心衰或哮喘，恶梦、晨起头 痛、白天嗜睡是呼吸衰竭发展的重要线索。
体征：呼衰的体征是非特异性的，更多地与基础疾 病相关。 1、发绀：通常还原血红蛋白＞50g/L，出现发绀。 对多者于S轻O度2=贫75血%者时S已O有2＜明5显0%发发绀绀。才明显，红细胞增 2、呼吸急促：是通气衰竭和气体交换衰竭的常见 特征，浅快呼吸倾向于减少总呼吸负荷。浅快呼吸 指能性数，－但ｆ在/V临T有床助病于人衡难量以是测否量需。MV和Weaning的可 3、辅助呼吸肌的突出使用：胸锁乳突肌收缩或鼻 翼扇动表明呼吸肌过负荷，而腹肌的明显应用可能 是有严重的呼气气道阻塞或需过度呼气于低于FRC 来提供额外弹性回缩力辅助吸气。如无腹肌的参与 而出现矛盾呼吸则表明膈肌的麻痹无力、过负疲劳。
常见呼吸衰竭的机械通气 评估内容及指征
<呼吸科> <杨赛>
呼吸衰竭需机械通气的评估内容
临床症状、体征 实验室检查
１、动脉血气测定 ２、无创血气监测 ３、肺功能试验 ４、胸部X线和ECG检查 ５、痰液检查
急慢性呼吸衰竭的症状体征
症状：
1、呼吸困难：其发生的急缓、进展的快慢可 提示能否继续耐受自主呼吸。但其与呼吸衰 竭严重程度间无密切相关性，不能可靠判断 是否需机械通气。急性呼衰呼吸困难程度往 往高于慢性呼衰。
实验室检查
动性呼脉衰血标气准测可定更：低急。性呼衰吸氧下PaO2<50mmHg为MV指征，慢
P1 a、O氧2(m合m：HgP)a=O1023随.5体－(位0.4及2＊年年龄龄改)，变 ， 海 平 面 其 正 常 值 为 ： 体温变化实际值修正为：
log(实际PaO2/测出PaO2)=0.024(体温－37oC)