新型农村合作医疗单病种付费操作流程

新型农村合作医疗单病种付费操作流程

推行单病种模式强化运行监管

——XX县新型农村合作医疗管理委员会

二○○七年十一月二十二日

XX县是陕西省第二批新型农村合作医疗试点县之一，试点工作启动以来，整体工作进展顺利，运行良好，取得了明显成效，广大农民群众比较满意。实施单病种定额付费模式，不仅简便、透明，方便农民群众，而且有效规范了医疗机构行为，遏制医疗费用的不合理增长，深受广大农民群众欢迎。为了保证单病种模式顺利运行，我们在学习借鉴我省先期试点经验的基础上，主要作了以下工作：

一、深入细致进行基线调查，科学选择单病种疾病

2004年11月，我县被确定为新型农村合作医疗试点县，我们就组织专业人员对全县农民近年三来各级医疗机构住院人次及病种、费用进行了详细调查，首先摸清我县农民患病住院情况，排列出全县农民的住院疾病顺位和各类疾病住院的最高费用、最低费用、平均费用。再对常见疾病的住院病例请临床专家抽取一定的样本分析，发现其中不合理的检查、用药、收费或者漏费，计算各个疾病的合理费用。

在摸清全县住院疾病及费用的基础上，我们从三个方面选择单病种疾病：一是对临床上诊断比较清楚、治愈标准比较明确的疾病；二是在治疗原则和方法上，各医院大致相仿的疾病；三是常见病、多发病，尤其对影响劳动生产力，容易造成农民致贫的疾病。经过反复讨论，2005年确定了35种单病种。

单病种确定后，我们组织专家对住院平均费用再与按诊疗常

规计算出来的住院费用进行对照，确定单病种疾病费用定额标准，并按照单病种疾病补助比例略高于非单病种疾病的原则确定单病种个人承担费用和新农合补助费用。为方便农民报销，我们采取凡是农民患者在县内任何一家定点医疗机构就诊属于单病种病例的，患者入院时只需缴纳个人自付部分费用，定点补偿部分由合疗中心和各定点医院结算。坚持单病种付费模式，不仅让农民群众明明白白报销，少跑冤枉路，也减轻患者的经济负担。

二、认真调查研究，及时解决单病种运行中的问题

单病种定额付费是个新生事物。在运行初期，由于管理制度不健全，医务人员习惯于按项目付费的模式，对于这种定额付费模式不易接受。因此出现：一是不认真执行单病种收费办法，继续采取患者入院时交全费，随便突破单病种费用，按照费用来确定单病种；二是用单病种定额付费中个别特殊病例说明单病种定额低，医疗机构包不住，要求县合管办提高定额；三是在单病种定额付费疾病中附加其他疾病诊断，将诊疗费用高于定额的列入非单病种进行补助；四是在单病种诊疗中不执行诊疗常规，出现短斤少两、服务不到位情况；五是对个别入院时诊断的单病种病例，入院后因病情变化不能列入单病种补助，不向群众进行认真解释，引起农民群众与医疗机构与合疗经办机构的矛盾；六是随意降低入院标准，将门诊可治疗的患者收住院治疗，追求更多的利润；七是转嫁费用，将常规的诊疗费用转于院前、院后门诊现金付费，加重农民群众医疗负担。

针对运行中的问题，我们反复认真研究，首先制定了《XX县新型农村合作医疗单病种管理办法》，明确单病种定额付费的运行

程序和管理细则，要求单病种患者进院时只需交纳个人自付部分，定额补助在患者出院后由医疗机构和合疗中心结算；超定额部分由医疗机构承担等。医疗机构不得诱导患者使用超医疗基本项目和特殊卫生材料，否则由此产生的费用由医疗机构承担。还组织专家制订了《XX县新型农村合作医疗单病种入、出院标准》，《单病种疾病诊疗常规》等规范性文件，明确了单病种病例的确认标准、诊断检查方法、治疗措施，同时，根据疾病转规规律也明确了单病种疾病的康复指标。这样既保证了单病种的服务质量，也是合作医疗管理部门评价单病种模式执行情况的主要依据。

运行中我们根据实际情况对确定的单病种不断进行调整，完善收费项目内涵，对一些特殊疾病，实行了分层管理，按其轻重程度不同实行不同定额标准。如对子宫肌瘤按子宫全切、次全切制定了不同的定额。并将运行中不合适的病种进行淘汰，成熟的单病种添加，从实际出发，有增有减，科学管理。从2005年的36种增加到现在的53种，单病种管理目前已进入良性运转。

三、加强单病种付费模式的宣传，统一医务人员认识

为了能使单病种模式稳健运行，一是在各定点医疗机构显著位置都悬挂公示牌，大力宣传单病种付费模式。将单病种疾病的名称、诊疗内容、收费标准、自付和合疗补助费用公开。二是召开座谈会，介绍先进的单病种管理经验，邀请有关方面专家详细讲解单病种定额付费模式，充分征求各界人士对单病种定额付费意见，进一步提高医务人员和农民群众对单病种定额付费模式的认识。三是运用典型事例宣传。通过受益人现身说法，让农民群众真正知道单病种的报销程序及好处。四是组织医务人员学习单

病种相关规定，通过数据分析，说明单病种定额付费模式的好处。

四、加强单病种定额付费工作的监管

（一）严格病历审核。单病种病历审核中最常见的问题是当超定额时，医疗机构寻求各种理由自圆其说。为此我们每份住院病历进行逐一审核，对发现的问题及时通报处理。

（二）对单病种患者从入院到出院全过程进行监督管理。我们要求各定点医疗机构合疗科坚持做到巡查到科室，并组织人员定期不定期进行抽查，一查付费执行情况。看患者入院后是否只交个人自付部，并将此作为每次检查考核的一项重要内容；二查病历记录情况。看记录和医嘱是否真实；三查服务到位情况。看医疗服务是否到位，有无短斤少两现象。

（三）单病种实行合同制管理。合同中明确规定了定点医疗机构因突破单病种定额标准而将单病种列入非单病种报销等违规处理办法，尤其是对于患者投诉的门诊现金付费及服务中短斤少两问题、未执行单病种定额付费模式、违反报销直通车、向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务、未征得参合患者本人及其家属同意而签字等，要按规定收取收取一定违约金。

五、实行单病种刚性管理

单病种定额付费模式的运行，有效控制了医疗费用，给医疗机构追求的利润空间有了限制，在部分医疗机构或科室总是想方设法将部分单病种以各种理由列入非单病种补助，单病种补助的比例较低，为此，我们对05、06年的单病种疾病进行了认真的分析统计，提出了单病种刚性管理指标，规定：各定点医疗机构每一单病种病种的执行率不得低于全年收治该病种总数量的85%，