关于医院病历档案管理存在问题及方法探析

关于医院病历档案管理存在问题及方法探析

发表时间：2018-11-15T13:49:54.087Z 来源：《健康世界》2018年18期作者：陆小庆[导读] 随着经济的迅速发展，人们生活水平的提高，对医疗卫生条件的要求也越来越高。医院作为人们生活服务的必要场所

陆小庆

陕西省西安市高陵区湾子中学

摘要：随着经济的迅速发展，人们生活水平的提高，对医疗卫生条件的要求也越来越高。医院作为人们生活服务的必要场所，关系的民生，关系着人们身体健康和精神状态。医院的管理工作也随着时代的发展而不断进步，病历档案管理就是其中一项重要的管理工作，然而在实际的医院病历档案管理工作当中，仍然存在着很多问题，采取措施解决。

关键词：医院病历档案管理；问题；解决方法

医院的管理工作直接关系到医院正常运转，关系到城乡居民的健康水平。病历档案是病人在医院接受检查、诊断、治疗以及护理时的资料记录，记录了病人的重要资料，对病人健康的治疗和维护起着重要作用。重视对病历档案的管理和质量控制，对于提高医院的医学学科技术水平和医院的管理水平，都有着重要意义。

一、加强医院病历档案管理的意义

1. 有效规范医务工作者的行为

在医院运营过程中，加强对病历档案的管理，不仅可以有效地规范医务工作者的执医行为，而且能够提高医院的整体管理水平。病历档案管理是医院管理工作中重要的内容，病历资料又是医院管理中最重要的信息资料，关系到病人的健康状况与个人隐私。医院通过加强对病历档案的管理，可以有效地规范责任人的依法执医行为。通过病历档案可以反映出医院的现实的医疗质量、护理质量和管理质量水平，能够为医院领导的决策和规划提供参考，为上级领导部门检查和督促工作提供可靠依据[1]。

2. 提高医院的科研教学质量的重要手段

随着时代的发展，现在医院的目标和宗旨也不仅仅是救死扶伤的临床工作，而是肩负着科研和教学等社会责任。病历档案不仅是患者的诊疗记录，也是医学工作者对医学经验的积累和教训的总结，因此是临床实践、科研教学的重要资料。在医生的原始病历档案中，可以体现出医务工作者用新技术、新药物进行临床研究实践的过程。而且通过大量地通知、分析和研究病历，医务工作者才能从中获得新的经验，并将新的经验进行推广，进行临床实践。这样循环往复，逐步提高医院医学科研的教学质量。

3. 为医疗保险机构的各项工作提供有效依据

在病历档案管理中，医嘱、检查报告和诊疗记录能通过网络联接各个城镇和农村的医疗保险系统，与商业保险公司实现网络连接，因此可以为这些医疗保险机构提供费用支出、结算各项目的依据，保障各个机构的正常工作的开展。

4. 为司法系统处理相关事件提供法律依据

病历档案中的病程记录、医患沟通记录以及医嘱等资料，都能成为民事诉讼、医疗纠纷、医疗事故等案件取证的资料，成为司法过程中不可或缺的法律依据。

5. 可以满足患者对病历档案的利用需求

随着病人的法律意识和维权意识的不断增强，病人对自己在医院诊疗过程中的记录有知情权和利用的需求也在不断增加，病人的健康保健意识也在不断加强。病人利用病历档案进行维权活动、健康咨询或者院外会诊等也日渐增多，因此加强对病历档案的管理，尽可能满足病人对于病历档案的需求，对于促进医患关系的和谐有重要作用[2]。

二、当前医院病历档案管理存着的问题

1. 医务工作人员法律责任意识欠缺

病历档案是具有法律效力的文件资料，但是由于从事相关工作的医务工作者法律意识淡薄，不能充分认识到病历档案的重要性，就可能造成病历档案的管理工作出现不合法、不规范的行为，影响以后病历档案正常使用，造成不必要的医疗麻烦。

2. 管理人员对病历档案的质量控制意识欠缺

在病历档案管理过程中，还存在着很多管理人员忽视病历档案的质量控制工作，比如病历书写不规范、病历术语引用不正确、内容不完整、记录有缺漏等，还有一些人在记录病历诊疗过程时不及时、不全面、不客观，对患者的病情和诊治过程记录不正确。更有一些人因为缺乏质量控制的意识，对于病历档案归档不及时，甚至不规范。

3. 病历档案的实践与真实性存在差距

在实际的工作当中，医务工作者会出现因粗心大意记录错误而违规涂改，应付上级检查将不符合要求的病历整理抄写，为了亲朋好友的利益制造虚假病历等，让病历档案的真实性大大降低[3]。

三、针对病历档案管理问题的解决方法

首先要加强病历档案知识的宣传教育，形成浓厚的法制氛围。医院以专题培训班的形式对相关工作人员进行培训，增强医务工作者的法律意识与观念。其次，要健全医院的档案管理制度和工作人员制度，使各工作人员依法按章办事。再者，对病历档案的形成和管理的各环节进行考核和评价，加强质量控制。最后就是要加大对医务工作者和档案管理人员的培训力度，提高他们的综合素质。

结束语

医院病历档案的管理工作不仅是医院的正常运转的重要内容，而且还对医院的教学和科研工作起着重要作用。然而目前病历档案管理当中仍存在着问题，需要医院领导和工作人员加以重视，并极采取措施解决，才能促进医院医疗事业的蓬勃发展，促进医患关系和谐。

参考文献：

[1]张晓伟. 医院病历档案信息化管理中的利弊探析[J]. 办公室业务，2014（1）：189-190.

[2]普兴林. 探析医院病历档案管理存在问题及对策[J]. 现代国企研究，2016（20）.

[3]王永健. 医院病历档案信息化管理中的利弊探析[J]. 科学技术创新，2017（16）：294-294.