膀胱癌病人的护理

模块六泌尿生殖系统病人的护理

任务十四膀胱癌病人的护理

【复习提问】

1.肾癌三联征？

答：血尿、肿块、疼痛

2. 实施保留肾单位的局部切除术指征？

答：肾癌直径小于3cm

【新课导入】

【案例】

张女士，72岁，主因无痛性肉眼血尿2天入院。患者入院前2天无明显诱因出现血尿，无尿频、尿急、尿痛，无发热，就诊于我院，门诊行泌尿系超声检查示：膀胱残余尿量增多，体腔内实性团块。今为求进一步诊治而以”膀胱肿瘤”收住我院泌尿外科。既往体健。入院查体：T36. 5°C, P80次/分, R20次/分, BP120/65mmHg，神清语利，心肺腹查体均未见明显异常体征。

辅助检查：血常规：RBC：4.04×1012/L，WBC：6.08×109/L， Hb：121g/L尿常规：RBC：（++++）WBC：4/HP膀胱镜检：膀胱壁增厚，大量坏死组织及占位性病变。病理回报：可见异型增生移行上皮。经积极术前检查及准备于全麻下行根治性膀胱全切术（全膀胱、子宫、附件），回肠代膀胱术。分离两侧输尿管置入支架管引流尿液，距回肠末端15cm处取一带血管蒂的回肠12cm，回肠吻合器端侧吻合，带血管蒂的回肠近端封闭，将左侧输尿管自骶前拉至右侧，两侧输尿管分别与回肠吻合，包埋，引流管自回肠远端引出。右侧髂前上棘与脐连线中外1/3处回肠造口，置盆腔引流管。

临床诊断：膀胱癌

思考：

1. 本病最常见症状及表现？

2. 膀胱全切术后卧床时间及目的。

【职业综合能力培养目标】

1．专业职业能力：具备对术前患者进行备皮操作的能力、对术后造瘘患者造瘘口护理的能力、对膀胱肿瘤电切术后常规冲洗患者进行膀胱冲洗的能力。

2．专业理论知识：掌握膀胱癌病因、临床表现、治疗原则及护理措施。

3．职业核心能力：具备对膀胱癌切除术后患者生命体征观察的能力，具备对术后引流患

者引流液异常观察的能力、能够指导患者术后合理饮食；在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为术后患者制定健康指导方案的能力。

【新课讲解】

一、概念

膀胱癌是最常见的泌尿系统肿瘤之一，好发于50-70岁，男性多于女性。

二、病因

研究发现，在染料、橡胶、塑料、油漆等工业或生活中长期接触苯胺类化学物质，容易诱发膀胱癌。膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿结石、色氨酸和於酸代谢异常也可能是膀胱癌的诱因。

三、临床表现

膀胱癌病理以细胞分化和浸润程度最重要。组织类型中上皮性肿瘤占95%以上。分化程度分为三级：Ⅰ级分化良好，低度恶性；Ⅲ级分化不良属高度恶性；Ⅱ级分化程度居Ⅰ、Ⅲ级之间，属中度恶性。生长方式可分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。淋巴转移常见，晚期血行转移到肝、肺、骨和皮肤等处。（图片）

1.血尿为膀胱肿瘤最常见和最早出现的症状，多数为全程无痛肉眼血尿，偶见终末或镜下血尿，血尿间歇出现，量多少不一。出血可自行停止，容易造成“治愈”或“好转”的错觉。

2.尿频、尿痛属晚期症状。

3.排尿困难和尿潴留发生于肿瘤较大或堵塞膀胱出口时。

4.其他肿瘤浸润输尿管口可引起肾积水。晚期有贫血、水肿、腹部肿块等表现。

四、辅助检查

1．影像学检查（图片）

（1）B型超声检查：可发现直径0.5cm以上的膀胱肿瘤。

（2）X线检查：排泄性尿路造影可了解肾盂、输尿管有无肿瘤，膀胱造影可见充盈缺损。

（3）CT/MRI：可了解肿瘤浸润深度及局部转移病灶。

2.实验室检查尿脱落细胞检查可找到肿瘤细胞，但分化良好者不易检出。

3.内镜检查膀胱镜检查时最重要的检查手段，能直接观察肿瘤位置、大小、数目、形态、浸润范围等，并可取活组织检查。（视频）

五、治疗原则（图片）

膀胱癌是以手术治疗为主的综合治疗。原则上单发、表浅、较小的肿瘤可采取保留膀胱的手术，较大、多发、反复复发及三角区肿瘤，应行膀胱全切术。凡保留膀胱的手术治疗，

术后需要进行膀胱内药物灌注治疗，以预防或推迟肿瘤复发。

六、护理诊断

1.焦虑/恐惧与担心术后排尿方式改变有关

2.排尿异常与术后膀胱造瘘（留置引流管）有关

3.知识缺乏与缺乏膀胱癌的治疗、护理方面的知识有关

4.疼痛与手术所致的组织损伤有关

5.自我形象紊乱与膀胱癌手术后所致尿流改道有关。

七、护理措施

1.术前护理

（1）心理护理：病人可表现为对癌症的否认，对预后的恐惧及不接受尿流改道，应根据病人的具体情况，做耐心的心理疏导。以消除其恐惧、焦虑、绝望的心理。

（2）观察血尿程度：血尿程度与肿瘤程度并不一定成正比，应每日观察尿的颜色、形状，病程长、体质差、晚期肿瘤出现明显血尿者，应卧床休息，做好记录。

（3）观察有无膀胱刺激症状：出现时说明膀胱肿瘤瘤体较大或为数较多，或肿瘤侵入较深。

（4）饮食：嘱病人食用高蛋白、易消化、营养丰富的食品，以纠正贫血，改善全身营养状况。多饮水可稀释尿液，以免血块引起尿路堵塞。

(5)行膀胱全切肠道代膀胱术的病人，按肠切除术前准备。

2.术后护理

（1）观察生命体征：膀胱癌全切除术后，由于手术创面大，渗血可能较多。因此应严密观察生命体征，保证输血、输液通畅。早期发现休克的症状和体征，及时进行治疗和护理。

（2）膀胱肿瘤电切术后常规冲洗1-3天，应密切观察膀胱冲洗引流液的颜色，根据引流液颜色的变化，及时调整冲洗速度，防止血块堵塞尿管，确保尿管通畅，防止气囊破裂。停止膀胱冲洗后应指导病人多饮水，起到自家冲洗的作用。

（3）膀胱肿瘤电切术后6小时，病人即可进食，以营养丰富、粗纤维饮食为主，忌辛辣刺激食物，防止便秘。

（4）膀胱全切术后应持续胃肠减压，密切观察胃液的性质、颜色、量，并做好记录。待胃肠功能恢复后拔除胃管开始进食，从糖水、米汤开始，逐渐过渡到流食、半流食，直至普食。密切观察病人进食后有无恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、肠梗阻症状。

（5）回肠膀胱术后，应密切观察造瘘口的大小。

（6）膀胱灌注目的：可预防或推迟肿瘤复发；用药：BCG或抗癌药；方法：应将用蒸