选择性痔上黏膜切除钉合术治疗痔病62例的临床研究

选择性痔上黏膜切除钉合术治疗痔病62例的临床研究
目的对比分析选择性痔上黏膜切除钉合术（TST 术）和吻合器痔上黏膜环切术（PPH术）在痔病治疗中的价值。

方法回顾性分析我院收治的62例Ⅲ～Ⅳ期痔病患者，其中TST组32例，PPH组30例，观察并比较两组患者的临床疗效。

结果两组在疗效、疼痛、水肿、出血和尿潴同留等方面方面差异无统计学意义（P>0.05），两组患者在吻合口狭窄、肛门坠胀等方面具有统计学意义（P ＜0.05）。

结论TST对Ⅲ～Ⅳ期痔病患者的治疗效果与PPH相似，且对肛门功能损伤小，能显著降低吻合口狭窄和肛门坠胀发生率。

[Abstract] Objective To compare treatment value of the selective hemorrhoid on the mucosal resection stapling technique （TST technique）and Procedure for prolapse and hemorrhoids（PPH surgery）in hemorrhoid. Methods 62 cases of patients with stage III and IV hemorrhoids in our hospital were retrospectively analyzed，including 32 cases in TST group，30 cases in PPH group.The clinical efficacy of two groups were observed and compared. Results The curative effect，pain，edema，hemorrhage and urinary retention with left of the two groups had no statistically significant difference（P>0.05）.The anastomotic stenosis，anal bulge of two groups had statistical significance （P＜0.05）. Conclusion The therapeutic effect of TST on patients with stage III and IV hemorrhoids is similar to that of PPH，and it can significantly reduce the incidence of anastomotic stenosis and anal bulge.
[Key words] Hemorrhoids；Selective resection of superior hemorrhoidal mucosa stapling technique；Procedure for prolapse and hemorrhoids
痔病是肛門常见良性病，对Ⅲ～Ⅳ期痔保守治疗效果欠佳，通常需手术治疗。

手术方式有多种，其中PPH由于具有术后疼痛轻、愈合时间短而被广大医生和患者所接受，但其具有术后排便障碍、吻合口狭窄等并发症[1]。

TST术在临床治疗的过程中可以采用选择性切除术，根据患者痔核的情况详细的选择切除部位，从而有效的为患者痔核间黏膜的正常起到保护作用。

此外，TST术在一定程度上具有创伤小，瘢痕淡，并发症发生率低的优势[2]。

我院对采用TST术与PPH 術治疗Ⅲ～Ⅳ期痔病62例患者进行了回顾和随访，现汇报如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
62例资料均来自我院2015年7月～2016年1月期间Ⅲ～Ⅳ期痔病住院患者，全部患者随机分为两组，TST组32例，男18例，女14例，年龄（43.3±11.6）岁，Ⅲ期22例，Ⅳ期10例；PPH组30
例，男18例，女12例，年龄（42.7±12.9）岁，其中Ⅲ期20例，Ⅳ期10例。

两组年龄、病情、内痔分期等情况差异无统计学意义（P>0.05），具有可比
性。

1.2 纳入标准和排除标准
纳入标准：（1）符合内痔诊断标准[3]；（2）痔脱垂Ⅲ～Ⅳ度（非环状）；（3）排除如肿瘤、炎症性肠病、肛周脓肿、大便失禁等其他结直肠肛门疾病；（4）患者知情同意。

排除标准：（1）伴有严重原发性疾病者；（2）妊娠期或月经期女性患者；（3）有精神病史者；（4）伴有慢性疾病者。

1.3 治疗方法
两种方式术前均常规清洁灌肠，术后均进半流质饮食、抗炎、止血治疗。

1.3.1 TST组根据痔核的数目、大小、分布情况选择适合的肛门镜，在肛门内逐渐放置肛门镜，在插入肛门镜的过程中不断的根据手术需求和位置实施肛门镜调整，最终在最佳位置实施固定。

最佳位置选择为所有痔上黏膜均在肛门镜视野范围内，清晰可见。

随后，用2-0可吸收线在齿线上3cm处黏膜下行点线牵引，将吻合器的头部插入肛门镜内，将贯穿黏膜的可吸收线通过导出杆从侧孔导出，导出后将变拉线进行调整，以顺时针操作边拉线以保障肛门镜窗口位置能够与脱垂痔上黏膜像吻合，保证在钉槽内；随后，击发吻合器，该过程中以逆时针的方式对边拉线进行操作，完成吻合器拔出。

在整个手术的过程中需要对患者的出血情况、吻合口黏膜桥数量等进行临床观察，从而保障手术的准确性。

此外，还应该注意的是在手术的过程中当使用弯钳夹紧黏膜桥两端切断黏膜桥后，需要对两端凸起部分性丝线结扎，本次手术结扎采用的是7号丝线。

随后，观察患者吻合口是否存在渗血的现象，如果存在可以使用3-0可吸收线八字缝扎止血。

若发现肛缘仍有部分外痔，用弯钳提起外痔，用电刀切除外痔。

1.3.2 PPH组PPH组手术操作方法按PPH常规手术方法进行。

1.4 观察指标
针对本次研究中所有患者进行治疗总有效率评估，并且对两组患者术后吻合口狭窄、肛门坠胀并发症数量进行统计，计算并发症发生率。

1.5 疗效标准
本次研究中的疗效判定抓哟是根据《中医药管理局疗效标准》进行疗效判定，将其分为痊愈、显效、好转和无线四个等级。

其中痊愈：患者的痔病完全消失，无不良反应；显效：患者痔病痊愈，各项临床表现减轻，无不良反应；好转：患者痔病改善，各项临床表现减轻，有轻微不良反应；无效：患者痔病无改善，各项临床表现无减轻，良反应症状明显。

治疗总有效率的计算方法和评分标准参考文献[4]。

1.6 统计学方法
本次研究中计量资料统计采用（）表示，计数资料采用（%）表示，计量资料检验采用t检验，计数资料采用χ2检验，所有统计学数据处理均采用计算机统计学软件SPSS20.0实施处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者总体疗效比较
TST组治愈31例（96.9%），显效1例（3.1%）；PPH组治愈28例（93.3%），显效2例（6.7%），两组有效率比较无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组患者并发症比较
两组患者术后疼痛、出血、水肿和尿潴留等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），如表1所示；在吻合口狭窄和术后肛门坠胀两方面比较差异有统计学意义（P＜0.05），如表2所示。

3 讨论
1975年Thomson[5]在国际医学上首次提出了肛垫下移学说，1994年Lorder 根据临床医疗实践和医疗改革，对Thomson提出的肛垫下移学说内容进一步进行了研究和分析。

在Lorder的研究中认为从人体正常的解剖学角度出发，肛垫是人身体结构中的一部分，其在人体中起到協调肛门括约肌的作用，能够对大便失禁达到预防和管理的作用。

肛垫内含有丰富的血管和感觉上皮细胞，能够充分的发挥其在大便失禁预防中的作用。

经过临床实践研究发现如果人体肛垫出现静脉曲张斑病理性移位或肥大就会导致患者出现痔病，从而引发患者产生各种痔病的临床现象[6]。

近几年随着临床医疗技术的逐渐改变，PPH被广泛应用与肛垫病变治疗中，其能够起到切除直肠黏膜坏死部分，保障肛垫完整性的作用。

因此，在临床上治疗效果显著。

此外，还发现该种手术方式能够有效的对患者出血和肛部脱垂的现象进行预防，效果显著[7-8]。

但PPH一些并发症如肛门狭窄、排便功能障碍、直肠阴道瘘等常常困扰着广大医生和患者。

我们研究中PPH组就有2例患者出现吻合口狭窄，6例患者术后有肛门坠胀。

而TST术的理论基础主要是分段齿形结扎术，在整个手术的过程中能够利用病理结构调整的方式纠正患者痔病部位，从而降低术后并发症的发生率，提高患者的恢复速度[9-13]。

此外，经过临床应用研究发现，TST术不仅能够纠正痔病部位病理结构，还能够对痔核的数量和大小进行调节，在手术的过程中保留患者部分的黏膜桥，保护肛门感觉功能，从而降低因手术造成的患者出现肛门肿胀和肛门下垂的现象，最大限度的保障肛门括约肌的正常功能。

因此，该种手术方式能够在生理结构和功能结构上最大限度的发挥手术作用，帮助患者治疗痔病，且疗效显著[2]。

经过临床分析能够看出TST具有很多优点，但是，任何一种手术均会存在缺点，TST的缺点主要表现在，TST在临床治疗中的适应证范围存在局限性。

目
前，在临床应用过程中发现TST能够适用Ⅲ～Ⅳ度非环状脱垂的痔、Ⅱ度及以上以出血为主要症状的痔病例，对于其他等级的痔病并不适用。

与此同时，在临床手术操作研究中还发现TST击发吻合后，剪开的黏膜桥自由端形成“猫耳朵”，需要修剪、结扎或缝合止血等处理[7]，增加了手術的复杂度[14-20]。

而且该种方式容易导致患者出现局部硬结，最终形成肛门不适正。

因此，通过本次研究最终得出在实际手术结扎中采用7号丝线更加安全、可靠，这样不仅可以避免结扎线脱落时出血，还能够减少复发率。

对于术后外痔部分提拉效果欠佳，我们都主张行外痔切除术，以改善术后效果，提高患者满意度，我们研究中共有20例患者术后再行外痔切除术，研究还显示TST组在疗效、术后肛门疼痛、出血、水肿和尿潴留方面与PPH组无差异，说明TST术具有同PPH术一样安全性、有效性、微创性等优点，同时又可避免PPH术带来的吻合口狭窄和术后排便功能障碍等，值得基层医院临床推广。

但是，在实际临床应用的过程中人们还是应该对该手术后造成的术后远期并发症进行预防和处理，从而进一步完善手术的高效性和安全性，帮助患者提高生活质量。

[参考文献]
[1] Garcea G，Sutton CD，Lloyd TD，et al.Management of benign rectal strictures[J].Dis Colon Rectum，2003，46（11）：1451-1460.
[2] 林宏城，任东林，谢尚奎，等.选择性痔上粘膜切除钉合术与痔上粘膜环切钉合术的对比研究[J].广东医学，2011，32（11）：1457-1460.
[3] 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.痔临床诊治指南（2006版）[J].中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461-463.
[4] 贺平，张桢，何红艳，等.PPH术联合外痔剥切治疗混合痔的临床观察[C].第十三届全国中西医结合大肠肛门病学术会议暨第三届国际结直肠外科论坛论文汇编，2009：329-330.
[5] Thomson WH.The nature of hemorrhoids[J].Br J Surg，1975，62（7）：542-552.[6] 宋維亮，王振军.痔的现代治疗评价.中国普外基础与临床杂志，2010，17（2）：116-118.
[7] 谢三风，魏清风.改良灌肠插管指导方法对保留灌肠插管配合效果观察[J].赣南医学院学报，2014，3（1）：451-452.
[8] 袁国强，刘钦志.自制扩肛器改良PPH术治疗重度痔的研究[J].赣南医学院学报，2013，3（4）：390-391.
[9] 袁国强，刘钦志.嵌顿性混合痔急诊PPH手术临床研究[J].赣南医学院学报，2012，3（9）：417-418.
[10] Lin HC，Lian L，Xie SK，et al.The tissue-selecting technique：segmental stapled hemorrhoidopexy[J].Dis Colon Rectum，2013，56（11）：1320-1324.
[11] 路明，刘扬，温浩.痔上黏膜环切术与选择性痔上黏膜切除术治疗Ⅲ度混合痔疗效及安全性临床对比分析[J].中国实用外科杂志，2016，36（12）：1310-1312.
[12] 张东兴，赵丙波.非环形与传统痔上黏膜环形切除钉合术治疗重度环状内痔的疗效比较[J].中国老年学杂志，2016，36（18）：4524-4525.
[13] 陈祖清.选择性痔上黏膜切除钉合术治疗混合痔90例[J].实用中医药杂志，2016，32（9）：909-910.
[14] 梁瑞文，吴许雄.选择性痔上黏膜切除钉合术治疗环状混合痔的疗效分析[J].福建医药杂志，2013，35（1）：26-28.
[15] 刘学武，李海燕.TST与PPH手术治疗痔病病人效果比较[J].齐鲁医学杂志，2015，15（5）：590-591.
[16] 裴鹏昌.吻合器痔上黏膜环切钉合术联合外剥内扎术对老年环形混合痔的治疗效果观察[J].黑龙江医药科学，2016，39（5）：73-74.
[17] 庄俊锋，林锡汉，庄丹，等.开环式吻合器痔上黏膜切除术与痔上黏膜环切术治疗重度痔病的效果比较[J].广东医学，2013，34（11）：1729-1731.
[18] 姚劲斌，罗湛滨，梁嘉迪，等.选择性痔上黏膜切除钉合术治疗环状混合痔[J].廣东医学，2012，33（17）：2571-2572.
[19] 王永强，李丽梅.选择性痔上黏膜切除钉合术治疗脱垂性痔病的临床研究[J].实用临床医药杂志，2012，16（17）：84-86.
[20] 鞠大闯.选择性痔上黏膜切除术与痔上黏膜环切钉合术治疗痔的临床疗效比较[J].中华胃肠外科杂志，2015，18（12）：1266-1268.。