外科学(烧伤、冷伤、咬蛰伤)

烧伤、冷伤、咬蛰伤

第一节热力烧伤

（一）伤情判断

一．面积(新中国九分法)：头颈部9%，双上肢2*9，躯干3*9%，双下肢5*9+1%。成年人并指掌面占自身1%。儿童头颈部9+(12-年龄)%，双下肢46-(12-年龄)%。

二．深度：采用★三度四分法。

1.Ⅰ°：(红斑性烧伤)仅表皮浅层，生发层存在；表面红斑、干燥，烧灼感，3~7d脱屑痊愈，表皮完整，温度稍高。

2.浅Ⅱ°：伤及表皮生发层、真皮乳头层；局部红肿，薄皮水泡，内含黄色清亮液；剥脱后红润潮湿、疼痛明显；1~2w愈合，一般无瘢痕，有色素沉着。

3.深Ⅱ°：伤及真皮层，深浅不一；厚皮水疱脱痂后红白相间，痛觉迟钝；若不感染3~4w愈合，瘢痕形成。

4.Ⅲ°：伤及全皮层甚至皮下、肌、骨骼；无水泡，呈蜡白或焦黄甚至碳化；无痛觉，局部低温；痂下可见树枝状栓塞的血管；需植皮修复；只有小面积伤才能靠周围爬行修复而收缩愈合。

三．严重度

1.轻度——Ⅱ°<10%

2.中度——Ⅱ°11~30%；Ⅲ°<10%

3.重度——Ⅲ°11~20%；面积达31~50%；面积不大，但发生休克、呼吸道烧伤、重复合伤。

4.特重烧伤——总面积>50%；Ⅲ°>20%；存在重呼吸道损伤、复合伤。

四．吸入性损伤

——包含热力、化学刺激损伤；诊断：①呼吸道刺激，咳出碳末痰，呼吸困难，肺部哮鸣音；②火灾现场相对密闭；③面颈口鼻周有深度烧伤，声音嘶哑。

（二）烧伤病理生理、★临床分期

一．急性体液渗出期/休克期

持续36～48h；大面积者引起休克；早期属于低血容量休克，但区别于大出血，呈逐步，2~3h 最急剧，8h达高峰，随后减缓，48h恢复；故临床补液应先快后慢。

二．感染期

从水肿回收期开始；创周炎症，可继发于休克；热力损伤首先凝固性坏死，随之组织溶解，2～3w广泛溶解，为感染高峰。

三．修复期

炎症反应同时开始组织修复深Ⅱ°靠上皮岛融合修复；Ⅲ°只能皮肤移植修复。

（三）治疗原则

小面积浅表烧伤按外科原则清创、保护创面，可自然愈合。大面积：

1.早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克。

2.深度烧伤组织为全身感染主要来源，应及时切除，皮肤移植覆盖。

3.及时纠正休克，控制感染

4.重视形态功能的恢复。

（四）现场急救、转运、初期处理

1.迅速脱离热源——切忌奔跑；避免双手扑打；热液浸渍的衣服冷水冲淋后剪下。

2.保护受伤部位——切忌再污染、再损伤。

3.维持呼吸道通畅

4.避免长途转送；及早补液纠正休克。

5.入院后：

①轻度——创面处理，清除异物，浅Ⅱ°水疱保留，可抽取水泡液；深度应清除水泡皮；面颈会阴不宜包扎；包扎处内层用油质纱布，外层吸水敷料均匀包扎。

②中重度——维持呼吸道通畅，呼吸道烧伤者气管切开；立即建立静脉通道，纠正休克；留置导尿管观察尿量；清创；切开焦痂减压；暴露疗法；

③创面污染、重度烧伤——注射破伤风抗毒血清。

（五）烧伤休克

一．临床表现与诊断

①HR增快、脉搏细速、心音低弱；②早期血压脉压变小，随后血压下降。③呼吸浅快。

④尿量小于20ml/h表示血容量不足。⑤口渴难忍；⑥烦躁不安，为脑组织缺血缺氧；⑦周边静脉充盈不良，肢端冰凉；⑧血浓缩，低血钠，低蛋白，酸中毒。

二．治疗

1.★早期补液方案：第一个24h，每1%面积(Ⅱ°Ⅲ°)每公斤补胶体和电解质(0．5：1)共1．5ml(小儿2ml)；广度烧伤或小儿可为0．75：0．75．加5%Glu补充2000ml，总量一半在8h内输入，后16h输入另一半。第二个24h，胶体与电解质为之前一半，水分仍为2000ml。因早期毛细血管通透性增加，输液可稀释，加重组织器官水肿，故应缓慢输入；同时纠正酸中毒，1．25%碳酸氢钠。

2.输入速度指标：①成人尿量30~50ml/h,小儿>1ml/h．kg②病人安静，无烦躁不安③无明显口渴④脉搏有力，HR<120bpm⑤收缩压维持在90mmHg，脉压在20mmHg⑥呼吸平稳

（六）全身感染

一．原因

1.外源性：广泛皮肤屏障破坏、大量坏死组织、炎性渗出为好的培养基。

2.肠源性：肠粘膜应激性损害。

3.吸入性损伤，继发肺部感染

4.静脉导管感染。

二．诊断

①性格改变；②体温骤升或骤降，波动较大；体温不升提示G-杆菌。③HR加快，成人>140bpm。④呼吸急促。⑤创面骤变，生长停滞、创缘锐利、干枯坏死。⑥WBC变化较大。

三．治疗

1.及时积极纠正休克

2.正确处理创面：深度烧伤早期切痂、削痂植皮。

3.应用抗生素：严重病人联合应用三代头孢+氨基糖苷类；感染症状控制后立即停药，不能等体温正常。

4.营养支持、水电解质纠正；脏器功能保护。

（七）创面处理

1.Ⅰ°属于红斑性炎症反应，无需特殊处理，可自行消退。

2.小面积浅Ⅱ°—保持水疱皮，抽取液体，消毒包扎；若水疱破裂，以无菌油性敷料包扎，不必经常换药；若化脓感染，则经常清换清除分泌物。

3.深度烧伤：清创后外用1%磺胺嘧啶银霜剂、碘伏；早期切痂(达深筋膜)、削痂，并立即皮肤移植(头皮移植多用：头皮厚，血运好，取薄层断面皮片5~7d愈合，可反复切取。)

第三节冷伤

（一）★非冻结性冷伤：是人体解除0°~10°的低温，加上潮湿条件所造成的损伤。

一．冻疮：局部痒感、胀痛的皮肤发紫、丘疹、结节病变，伴水肿、水疱。表皮可脱落，出血、糜烂、溃疡；最终形成瘢痕、纤维化；易复发。

二．战壕足、水浸足：动脉痉挛、皮肤血管强烈收缩；早期感觉丧失，24~48h后复温后局部反应性充血，异常感觉、烧灼样疼痛；局部水肿水疱，可形成溃疡，常伴蜂窝织炎、淋巴结炎、组织坏死。

三．治疗

局部摩擦无益处，可加重组织损伤；布局外用冻疮膏；局部复温，减轻水肿。

（二）冻结性冷伤：冰点以下低温造成组织损伤；细胞水平有冰晶形成，细胞脱水，微血管闭塞。

一．病理生理

1.首先发生外周血管收缩、寒战反应；核心体温<32°出现多器官功能受损；

2.复温后损伤：再灌注损伤；局部血管扩张充血，加重毛细血管损伤。

二．临床表现

1.Ⅰ°冻伤(红斑性冻伤)——伤及表皮层，局部红肿充血，痒，热刺痛感，可自愈。

2.Ⅱ°冻伤(水疱性冻伤)——伤及真皮，12~24h内形成水泡，2~3w脱痂愈合，轻度瘢痕。