急性心肌梗死

急性心肌梗死

基本概述

急性心肌梗塞是指冠状动脉急性闭塞血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久的胸骨后疼痛休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。

急性心肌梗死(acute myocardial infarction)系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为其他病变如急性冠状动脉栓塞等。

病理机制

急性心梗为冠心病严重类型。基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。这些情况是：1．管腔内血栓形成，粥样斑块破溃，粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。

2．休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量降低，冠状动脉灌流量锐减。

3．重体力活动，情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。

心肌梗死往往在饱餐特别是进食多量脂肪后，晨6时至12时或用力大便时发生。

这与餐后血脂增高，血粘度增高，易于发生血栓，上午冠状动脉张力高，易使冠状动脉痉挛，用力大便时心脏负荷增加等有关。心梗后发生严重心律失常，休克，心衰，进一步而心肌坏死范围扩大。

急性心肌梗死的病因1严重的心律失常2心源性休克3心力衰竭4心脏破裂

其中冠状动脉硬化伴血栓形成90%，冠状动脉痉挛8-10%，其他（冠状动脉栓塞，冠状动脉畸形，冠状动脉炎）1%

诱因:劳累，情绪激动，严重疾病，饱餐等。

急性心肌梗死发病的昼夜规律:上午6-12点为高发时间。9点为最高峰。

与冠状动脉粥样斑块的不稳定性密切相关----->破裂----->白血栓---->红血栓---->梗死范围大,形成Q波心肌梗死,若较小斑块破裂,血栓迅速溶解,梗死范围小,形成非Q波心肌梗死.

心肌梗死的部位和大小与冠状动脉阻塞的部位有关:

1左前降支闭塞引起-->左心室前间壁,前壁,心尖部,前乳头肌梗死.

2右冠状动脉闭塞引起-->左心室下壁,后间隔,右心室梗死,可累及窦房结,房室结, 3左回旋支闭塞引起-->左心室高侧壁,正后壁,左心房梗死.

4左冠脉主干闭塞引起--->广泛前壁,高侧壁,正后壁梗死.

病理

1．冠状动脉病变冠状动脉有弥漫广泛的粥样硬化病变。2．心肌病变冠脉闭塞后1～2小时之内绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿，伴多量炎症细胞浸润，以后坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶，随后渐有肉芽(7D)组织形成。心电图有Q波出现，若心梗部位灶性分布，累及室壁内层，不到室壁厚度一半，称心内膜下心梗。

临床诊断

1．先兆半数以上患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差(不能缓解)，应警惕心梗的可能。

2．症状

（1）疼痛最先出现，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同。但程度重，持续时间长，休息或硝酸甘油无效，可伴濒死感，少数人一开始就休克或急性心衰。

（2）全身症状发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热多在疼痛发生后24～48小时后出现，体温多在38℃左右。

（3）胃肠道症状恶心，呕吐和上腹胀痛，重症者有呃逆。

（4）心律失常多发生在起病1～2周内，而以24小时内最多见。以室性心律失常最多尤其是室性期前收缩。房室和束支传导阻滞亦较多。

（5）低血压和休克.休克多在起病后数小时至1周内发生，多为心源性的。(右心梗死).

（6）心力衰竭主要是急性左心衰竭。为梗塞后心肌收缩力减弱或收缩不协调所致。

3．体征

（1）心脏体征心界扩大，心率快，心尖部第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，多在2～3天有心包摩擦音。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，可有各种心律失常。

（2）血压降低。

疾病诊断

诊断根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查进行诊断。对老年患者出现严重心律失常、休克、心衰而原因未明或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者应考虑本病。

诊断:

1Q波AMI ：含以下3相中任意2项即可。1典型的持续性心绞痛2典型的心肌梗死心电图特征及演变过程3典型的血清心肌酶学动态改变或肌钙蛋白阳性。

2非Q波AMI：含以下三项中2项即可:1持续性心绞痛>30分钟.2相邻部位导联ST段明显压低或ST段明显抬高.T波深倒置>24H并有逐步恢复的演变过程。3血清心肌酶升高>2倍正常值或肌钙蛋白阳性

3KILLIP心功能分级:

Ⅰ级：无心力衰竭征象。

Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，主要表现为肺底啰音（<50%的肺野），第三心音

(室性奔马律）及X线胸片上肺淤血的表现。

Ⅲ级：重度心力衰竭，啰音大于两肺的50%。急性肺水肿。考乐网医学考试网

Ⅳ级：出现心源性休克。

鉴别诊断

①心绞痛性质轻，时间短（多持续3-5分钟，小于30分钟），休息和硝酸甘油有效，血压升高，全身症状少，ST段暂时性压低。

②急性心包炎疼痛与发热同时出现，呼吸、咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，心电图除aVR外，其余导联均为ST段弓背向下的抬高，无异常Q波。心脏B超刻发现心包积液。

③急性肺动脉栓塞以右心衰为主，心电图Ⅰ导S波深，Ⅲ导Q波显著。咯血，胸部疼痛。

④急腹症：有原发症的病史，体检，心电图和心肌酶谱可鉴别。

⑤主动脉夹层分离两上肢的血压和脉搏差别明显，胸痛一开始达高峰，常放射到背、肋、下肢。主动脉瓣关闭不全表现等可鉴别，二维超声心动图有助于诊断。

检查1．心电图特征性改变有Q波心梗的心电图特点。

（1）坏死区出现病理Q波，在面向透壁心肌坏死区导联出现。

（2）损伤区ST段弓背向上型抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现。

（3）缺血区T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现。

（4）背向心梗区R波增高，ST段压低和T波直立并增高。

( 5 )心电图可表现为正常心电图或大致正常心电图。

2．心肌酶谱CPK、GOT，LDH升高，最早(6小时内)增高为CK，34d恢复正常。增高时间最长者为LDH，持续1～2周。其中CK的同工酶CK-MB和LDH的同工酶LDH1的诊断特异性最高。

3．血象白细胞增多，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。

并发症

1．乳头肌功能失调或断裂（引起二尖瓣关闭不全）心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗。心脏B超检查确诊。如发生心力衰竭应及时治疗。

2．心脏破裂常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂85%，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。迅速纠正休克，尽早行心包穿刺术。室间隔穿孔10%，在胸骨左缘3～4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，但有的为亚急性。

3．动脉栓塞见于起病后1～2周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。若栓塞时间<6H者,可进行溶栓治疗.

4．心室壁瘤多见于左心室。常位于前壁和心尖部.左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高，X线和超声可见左室局部心缘突出。心脏B 超明确诊断.需加强抗心功能不全,抗心律失常,抗凝治疗,对顽固性心力衰竭,反复发作的心律失常,手术切除室壁瘤.

5．心肌梗死后综合征(Dressler综合征）表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。每天用强的松30mg.