胸外科原发性气管癌临床诊疗指南

胸外科原发性气管癌临床诊疗指南

1．气管鳞癌多发生于气管下1/3段的后壁，容易引起局部淋巴结肿大和累及邻近食管及其他器官。男性发病率是女性的4倍，占整个原发性气管恶性肿瘤的50%。约33%的患者出现颈淋巴结肿大和纵隔受累，2/3的患者可手术切除，1/3的患者因肿瘤过大、切除后气管长度不够重建或侵犯纵隔器官而不能手术。手术治疗的预后与手术时机、有无淋巴结转移、切缘有无癌组织残留等因素有关。由于气管属半软骨、半纤维膜结构，无伸缩性和代用品，其切除长度往往受限。因此，既要做到安全重建，又要切除彻底比较困难。Grillo和Regnard报道切缘阳性率分别达23%和26%，术后辅加放疗，较单纯手术可提高生存时间3倍，平均存活34个月，3年存活率达27%，5～10年存活率可达13%。

2．气管囊腺癌与气管鳞癌相比，气管囊腺癌好发于气管上1/3段。生长缓慢、病程较长、肿瘤沿黏膜下潜行浸润，这一病理特点往往造成切缘阳性，术后复发。但是，由于其生长缓慢，即使复发，仍能存活较长的时间。另一个特点是虽很少引起淋巴结肿大，但易转移到肺和其他脏器，而且预后并不取决于切缘是否阳性。因此，术中肉眼切除干净，而病理报告仍为阳性却又不允许做更多切除时，切不可一味

追求切缘阴性，切除过多会造成气管缺损、吻合口张力过大，影响愈合。如能够做到安全吻合、切缘干净，则会取得更为满意的效果。气管囊腺癌的远期疗效明显优于鳞癌，平均存活时间为118个月，3年存活率达71%，5～10年存活率可达51%～73%。

3．气管类癌类癌是气管常见的恶性肿瘤之一，可分为典型和非典型两种。前者类似良性肿瘤，外侵轻微；后者潜在恶性，常外侵穿透气管壁，并有淋巴结转移。因此，应当积极手术，并尽可能切除彻底，术后可不需其他辅助治疗。 4．气管腺癌不包括来自肺、支气管的腺癌向上蔓延累及气管者，气管腺癌约占原发性气管癌的10%。由于腺癌容易直接侵入纵隔、扩散至区域淋巴结，并血行转移至远处，预后相对较差。故应在条件许可的情况下，尽可能做根治性切除术。

5．气管小细胞癌发生于气管的小细胞癌较发生于肺者少见，其病程短、症状突出、预后差。如果病变局限于气管的一段，并且无全身远处转移，采用足够范围的切除，缓解气道梗阻后，辅以全身化疗及局部放疗，亦可取得较为满意的效果。

【临床表现】

1．当癌肿生长占据不到气管腔的1／3时，就会出现刺

激性咳嗽、活动后气短、呼吸困难。由于气道狭窄，常有哮喘样发作。因此，容易误诊为支气管哮喘而延误洽疗。约20%的气管鳞癌患者有咯血；上段气管癌可侵犯、压迫喉返神经出现声音嘶哑，下段气管癌累及主支气管时，常有反复发作的单侧或双侧阻塞性肺炎；肿瘤较大压迫或侵及食管时可有吞咽困难。一般气管鳞癌从出现症状到确诊约4个月，囊腺癌约为12个月，腺癌和小细胞癌介于前两者之间，类癌则需时间较长，近29%的患者到发生急性呼吸道梗阻时才就诊。由于肿瘤阻塞管腔，约23%的患者有潜在窒息的危险而威胁生命。

2．胸部听诊深吸气时可闻及哮鸣音，而支气管哮喘恰恰是在呼气期，此为两者鉴别的要点之一。当气管阻塞严重时，呈端坐呼吸，靠近患者不用听诊器就可听到喘鸣。注意仔细检查颈部及锁骨上窝，有无肿大的淋巴结。

【诊断要点】

1．症状和体征。

2．胸部、颈部X线平片及气管分层摄像虽然只能显示气管腔内肿瘤的轮廓，但能分辨肿瘤与气管壁及纵隔淋巴结的关系。薄层CT扫描不仅可清楚显示气管内肿瘤的大小，而且可以清楚显示食管、上腔静脉是否受侵，另外还可以利用重建技术测量肿瘤的直径以及受侵气管的长度，根据其轮

廓、大小、光滑度判断出病变的性质。圆而光滑、小于2cm、有钙化者多为良性；反之肿瘤较大而不规则、外侵明显、与相邻器官界限不清者多为恶牲。磁共振显像(MRI)可从三维空间较为精确地显示肿瘤和所在气管的长度、管腔的大小、与管壁外相邻血管、组织结构的关系。若考虑到食管受侵时，应行食管造影或食管镜检查。

3．纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查在气管肿瘤的诊断和治疗中具有十分重要的作用。由于镜身纤细和柔软的活动度，在直视下可观察到肿瘤的位置、大小、范围以及肿瘤基底部的宽窄。电子纤维气管镜光源清晰、图像清楚，除了操作者从镜孔观察外，还可通过监视器荧光屏使更多的人看到镜下改变，并可同时录像、打印出病变的彩色图像。更为重要的是可同时获取组织学诊断。值得强调的是术者最好亲自参加，准确观测双侧声带活动度，记录肿瘤上下缘距声门、隆嵴以及基底部的长度，以便制定出精确的麻醉、手术方案。

【治疗方法及原则】

原发性气管癌一经诊断，只要估计肿瘤能够切除，均应手术。化疗对气管癌几乎无效，放疗虽对部分患者可暂时缓解呼吸困难，但容易复发，且有促进转移之虑。所以只适宜于那些已经不能切除，以及重建术后残端阳性的患者。对于病变范围较大、呼吸道梗阻严重不能切除的患者，则应设法缓解气

道梗阻，包括先行气管切开、腔内置人T形管或金属支架，再酌情行放疗或化疔。