非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南

NSTE-ACS TIMI危险评分
项目
分值
1、年龄≥65岁
1分
2、≥3个冠心病危险因子（家族史、高血压、糖尿病、吸烟、血脂） 1分
3、已知冠心病史（狭窄≥50%）
1分
4、1周内使用阿司匹林
1分
5、近期严重心绞痛（24小时内2次以上）
1分
6、心肌标志物升高
1分
7、心电图ST段变化
1分
总分7分，0-2分低危，3-4分中危，5-7分高危
推荐类别(国际通用方式)
• I类：指已证实和一致公认有益、有用和有 效的操作或治疗，推荐使用。
• II类：指有用和有效的证据尚有矛盾或者存 在不同观点的操作或者治疗。
• IIa类：有关证据和观点倾向于有用和有效， 应用这些操作或者治疗是合理的。
• IIa类：有关证据和观点尚不能被充分证明 有用和有效，可以考虑应用。
病理生理学
• 非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS）病理生理基础主要为冠状动脉严重 狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的 急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血 管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺 血。
• 斑块糜烂多见于女性、糖尿病、高血压患 者。
诊断
• 一、临床表现：典型胸痛是胸骨后压榨性 疼痛，并且向左上臂、颈或颌放射，可以 间歇性或者持续性。不典型常见于老年人、 女性、糖尿病和慢性肾病或者痴呆患者， 包括上腹痛、类似消化不良症状和孤立性 呼吸困难，注意服硝酸酯类药物能缓解不 是心绞痛的特异性表现，因为部分其他原 因的急性胸痛应用硝酸酯也有效。
• 三、生化指标：就诊时 hs-cTn水平越高， 死亡风险越大，B型脑钠肽提高预后判断， 高敏C反应蛋白。
• 四、缺血风险评估：包括GRACE 风险评分
• TIMI风险评分
• 心电监测：恶性心律失常是早期患者死亡 重要原因，心电监测>24小时。
• 五、出血风险评估：冠脉造影患者ACUITY 评分（包括年龄、女性、肌酐升高、白血 病计数、贫血、NSTEMI或STEMI表现）
• 一、临床表现：除临床统一的风险特征如 高龄、糖尿病和肾功能不全外，发病临床 表现能高度预测早期预后。如静息性胸痛、 发作频繁、就诊时心动过速、低血压、心 衰新出现二尖瓣反流，提示预后不良。
• 二、心电图：发病初心电图表现与患者预 后相关，ST段下移导联数和幅度，越大心 肌缺血范围越大，风险越大，ST段压低伴 短暂抬高，风险更高。
• 2、PCI：建议冠状动脉造影和PCI选择桡动 脉路径（I,A），行PCI患者建议使用新一代 药物涂层支架DES（I,A）不应用血栓抽吸 治疗。
• 3、CABG：左主干或三支病变且左心功能 EF＜50%患者，CABG后生存率优于PCI。
• 4、心源性休克治疗：急性心力衰竭患者建 议紧急行冠脉造影进一步PCI或者CABG， 因机械并发症导致休克行主动脉球囊反搏 术。
• 二、抗缺血药物治疗
• 1、硝酸酯类：具有扩张外周血管和冠状动 脉效果，症状控制后没有必要继续用，没 有证据证实可以降低心血管事件。
• 2、β受体阻滞剂：如无禁忌症，推荐早期 （24h内）使用β受体阻滞剂（I，B），并 长期使用，目标静息心率55-66次/分，除非 心功能III级或以上（I,B），小剂量开始并 逐渐增加至患者最大耐受量。
和诊断早期再梗死，可以提供补充诊断， 高敏肌钙蛋白（hs-cTn）对于急性心肌梗 死有预测价值，可以减少肌“钙蛋白盲区” 时间，更早预测心肌梗死，建议进行高敏 肌钙蛋白检测并60分钟内获得结果（I， A）。
危险分层
• 建议结合患者病史、症状、生命体征和体 检发现、心电图和实验室检查，给出初始 诊断和最初的缺血和出血风险分层（I,A）
出血并发症的处理
• 1、一般支持措施：控制性低血压——维持 动脉血压在可接受的低正常水平，优点既 减少缺血事件，又使止血更快和更好维持 自身凝血功能，缺点延长再灌注时间。
• 2、服抗血小板药物期间出血：可输注血小 板2-5U。
• 3、VKA维生素K拮抗剂：Biblioteka BaiduX因子凝血酶复 合物。
• 4、PCI相关出血：重在预防，首选桡动脉 路径，加用质子泵抑制剂。
是/否 （） （） （） （） （） （） （）
治疗
• 一、一般治疗 • 1、氧疗:动脉血氧饱和度＜90%，呼吸窘迫
或其他低氧血症高危患者（I，C）。 • 2、吗啡：没有禁忌症，最大耐受量抗心肌
缺血药物后仍持续性缺血胸痛（IIb，B）。 • 3、除阿司匹林外不应给予非甾体抗炎药物，
因为可以增加心血管事件发生风险。
• 三、糖尿病
• 血糖＞10mmol/l应降糖治疗，血糖控制宽 松，避免低血糖，有创策略优于无创治疗 （I,A）。
• 四、慢性肾病
• 治疗药物一样，有指针适当调整剂量，有 创治疗患者生理盐水水化并使用等渗或低 渗对比剂。
• 五、贫血 • 抗栓优先选短效剂或可逆剂。 • 六、变异性心绞痛 • 单独CCB或联合长效硝酸酯，他汀类、戒
• 3、钙离子阻滞剂(CCB)：持续或者反复缺 血发作、并存β受体阻滞剂禁忌的NSTEACS患者，使用非二氢吡啶类。
• 4、尼可地尔：硝酸酯类不能耐受患者。
• 5、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂： 所有LVEF＜40%的患者，以及高血压、糖 尿病或者稳定性慢性肾脏病患者，如无禁 忌症，应长期持续使用ACEI（I,A）。
• 六、他汀类药物治疗：如无禁忌症，应尽 早启动强化他汀治疗，并长期维持（I,A） 如LDL仍≥1.8mmol/l患者，可增加他汀剂量 或联合依折麦布。
• 七、血运重建治疗
• 1、保守治疗：包括a、冠心病严重弥漫病 变不适合血运重建
• B、冠脉造影正常：应激性心肌病、冠状动 脉栓塞、冠状动脉痉挛、冠状动脉微血管 病变、自发性冠状动脉夹层。
• 控制心室率:血流动力学稳定可静脉β受体阻 滞剂无效可强心苷类，没有心衰可CCB。
• 九、血小板减少
• 治疗时血小板减少＜100*10~9/l，立刻停用 GPI和肝素。
• 接受GPI治疗出血活动性大出血输注血小板
长期治疗
• 所有患者改善生活方式，包括戒烟、有规 律的锻炼和健康饮食（I，A）。
• 二级预防药物治疗，降脂、降压、降糖。 • 生活方式改变和心脏康复。
非ST段抬高型急性冠脉综合 征诊断和治疗指南2016解读
泗洪县中心医院 陈伟 2017-09
非ST段抬高型急性冠脉综合征定义
• 根据心肌损伤生物标志物（cTn）测定结果 分为非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心 绞痛
• 两者发病机制和临床表现相当，严重程度 不同
• 区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤， 并可以定量检测心肌损伤标志物
• 三、抗血小板治疗
• 1、阿司匹林：首剂150-300mg（未服过） 并75-100mg/d长期服（I,A）。
• 2、P2Y12受体抑制剂：除禁忌症，在阿司 匹林基础上联合1种P2Y12受体抑制剂，并 持续至少12个月（I,A）如氯吡格雷，替格 瑞洛。
• 3、双联抗血小板治疗时间：接受药物保守
• 治疗、置入裸金属支架或者药物涂层支架 或者， P2Y12受体抑制剂治疗至少持续12 个月（I,B），如无出血高风险可持续12个 月以上。
烟和控制其他动脉粥样硬化危险因素。
• 七、左心功能不全 • LVEF＜40%患者稳定后建议ACEI、β受体
阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，减少死亡、 再梗死和因心衰再住院风险。
• 严重可CRT-D、ICD
• 八、心房颤动
• 无禁忌症情况下，所有确诊房颤患者应使 用抗凝药物（I，A）,合并快心室率且血流 动力学不稳定房颤（新发＜48小时），使 用电复律。
• 5、CABG相关出血:严重输注浓缩血小板。
• 6、输血治疗：应在血流动力学不稳定或红 细胞比容＜25%或血红蛋白＜70g/l时，输 血使ACS患者早期死亡率增加4倍，死亡或 心肌梗死增加3倍。
特殊人群和临床情况
• 一、老年 • 建议根据体重和肾功能制定抗栓治疗方案
，对合并糖尿病或者复杂三支病变，首选 CABG，调整相关药物剂量，减少不良反应 。 • 二、女性 • 根据体重和肾功能调整抗血小板抗凝药物 剂量，减少出血风险。
• 4、IIbIIIa受体拮抗剂（GPI）：主要替罗非 班（欣维宁）
• 四、抗凝治疗 • 1、普通肝素：用于冠脉造影前短期抗凝，
PCI术中。 • 2、低分子肝素：依诺肝素。 • 3、磺达肝葵钠：出血发生率低。 • 4、比伐芦定 • 5、对NSTE-ACS患者不建议静脉溶栓（
III,A）
• 五、需长期OAC（口服抗凝药）治疗患者 抗血小板，有指针联合。
• 二、体格检查：一般没有特殊表现，高危 患者有心功能不全表现。
• 三、诊断方法
• 1、心电图：特征性的心电图异常包括ST段 下移、一过性ST段抬高和T波改变。首次医 疗接触后10分钟内应进行12导联心电图检 查。
• 2、心肌标志物：cTn是NSTE-ACS最敏感
• 和最特异性标志物，肌酸激酶同工酶在心 肌梗死后迅速下降，对判断心肌损伤时间
• III类：指已证实和一致公认无用和无效，并 对一些病例可能有害的操作或治疗，不推 荐使用。
证据来源水平表达
• 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验 或者荟萃分析。
• 证据水平B：资料来源于单项随机临床试验 或者多项非随机对照研究。
• 证据水平C：仅为专家共识意见和小规模研 究、回顾性研究、注册研究。
• 对ACEI不耐受推荐ARB（I,A）
• 醛固酮受体拮抗剂：心肌梗死后正接受 ACEI，β受体阻滞剂合并LVEF＜40%、糖 尿病、或者心力衰竭，如无肾功能不全（ 血肌酐男＞212，女＞170mmol/l）或高钾 血症，推荐使用（I,A）。
• 由于ACEI可导致低血压或肾功能不全，因 此急性心肌梗死24小时内谨慎使用。