肠外营养使用注意事项(护理部)

肠外营养支持的发展概况
◆ 70年代后期国内开始报告应用胃肠外营养，随着
国内医药工业的发展，标准的营养制剂国内已全 部能够制造，临床营养支持治疗开始普及到基层 医院。 ◆ 80年代末到90年代初，过高的营养供给的危害 已被认识到，“高营养”一词 不在被应用，提出 了营养支持到代谢支持以及代谢调理等新的概念
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肠外营养输注途径
◆ 周围静脉输注（PV) ◆ 中心静脉Hale Waihona Puke Baidu注(CV) ◆
◆
◆ ◆
-外周经中心静脉导管（PICC）
-颈静脉
-锁骨下静脉 -股静脉
-中心静脉导管并发症比较
并发症 不同导管位置的并发症风险 颈内静脉 气胸％ 血胸％ 感染‰/日 血栓‰/日 穿入动脉％ ＜0.1-0.2 8.6 1.2-3 3 锁骨下静脉 1.5-3.1 0.4-0.6 4 0-13 0.5 股静脉 15.3 8-34 6.25
。
建立营养支持组(Nutrition Support Service, NSS)(Nutrition Support Team,NST)的重要意义
美国70~80 年代NSS(NST)迅速增长，1976年有跨学科学会
83年已有521家医院有NSS(NST) 蒋朱明老师1982年在哈佛进修主要在NSS的营养实验室 90年后美国500张床以上的医院均有NSS(NST)。 NSS(NST)人员组成：营养师、护士和药剂师60% 外科医生占20%， 内科医生占20%
外周静脉输注适应症
◆ 肠外营养不超过10-14天
◆ 输注的全合一营养液渗透压不大于500
mosm/L、pH值 5.2以上
◆ 营养液输入前、后均生理盐水冲管
◆
肠外肠内营养临床操作规范，2006
-中心静脉输注适应症
◆ 肠外营养大于14天
◆ 由于其他原因，要求长期输液
◆ 家庭肠外营养
◆
临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2008
请问：你该怎么处理？
发生了静脉炎
更换输液部位必要时进行深静脉穿刺，
抬高患肢并制动，用25%硫酸镁湿热敷4-6
次/天,每次20-30分钟。
◆ 控制速度及药物浓度 ◆ 精密过滤器的应用 ◆ 输入刺激性较强药物时可于给药后沿静脉走向外 敷血管保护药物
◆ 输入高渗药物时，滴入速度宜缓慢，使药液在血
管内有缓冲时间
不适合经周围静脉输注的液体
u 超过10%葡萄糖 u pH值低于5或大于9的液体/药物 u 渗透压大于500mosm/L的液体/药物
◆
美国静脉输液护理学会. 中华护理学会翻译.
2002
-化学性静脉炎预防
◆ 控制速度及药物浓度
–合理的药物稀释，根据输注血管管径控制给药 ◆ 精密过滤器的应用 –0.2μm（不可滤过脂肪乳剂） –1.2μm（可过滤脂肪乳剂）
肠外营养输注导管阻塞原因
◆ 药物因素 –配伍禁忌-肝素和脂肪乳配伍
–药物不相溶-钙和磷的沉积
–脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞 ◆ 护理因素 –未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管 –未经盐水冲管就用肝素封管
–静脉血管内膜损伤
-药物与营养素的相互作用
◆ 影响肠外营养制剂与药物相容性的最常见因素包括药物 的pH值、溶解度、浓度、光敏感性和特殊营养制剂等。 为此，通常是禁忌向肠外营养液内加入任何未经证实混
感染并发症
局部感染、导管脓毒症 ◆严格无菌操作，如出现高热、寒战，又找不到其 他的感染病灶可能解释时，则应高度怀疑导管性败 血症存在，应立即拔出导管，同时做血培养和导管 头培养 ◆改用周围静脉途径给予营养,拔管后体温恢复正常
，一般不需要抗生素，若发热不退，且血培养阳性
，则需根据药物敏感实验选用抗生素
“肠外营养”一词。
肠外营养领域,是医学发展的新学科
1. 目前已介入到多科室 2. 不同的研究表明营养小组的工作可减少患者的并发症（代谢性、导管） 和住院费用。*
3. 入院时进行筛查，能够判断营养不良危险的患者〉50%，早实施营养疗
法有助于减少费用，缩短住院日，Tucker研究证实了这一点。* 4. 营养小组的存在是营养疗法成功的基础。*
%
*Isabel Correia,MD,Ph D中国临床营养杂志 2014 ，12（增刊）21
70 60 50 40 30 20 10 0 88年 91年 95年 营养小组
概念
◆肠外营养（PN） 是经静脉途径供应所需要营养要素，包括热量（碳 水化合物、脂肪乳剂）、必须和非必须氨基酸、维 生素、电解质及微量元素等 ◆全肠外营养（TPN) 所有营养素均须经静脉输入，不经肠道摄入 ◆部分肠外营养 部分食物经胃肠摄入，其余营养素由静脉输注
合后稳定的药物的。
◆ 肠外营养液的物理不相容性可能会导致病人死亡。钙磷 沉淀物在肺部沉积可引起病人死亡的病例已有报道。
肠外营养输注的护理
◆原则 严格无菌操作技术 ◆应用输液泵控制速度，按时完成输液量 ◆每日更换输液管道 ◆及时更换液体，输液管衔接牢固，防止空气栓塞 ◆肝素帽每周更换一次 ◆观察病人的反应，观察代谢并发症 ◆定期留取残液做细菌培养 ◆采用3L袋配置营养液
肝胆系统异常
◆停用PN或减少用量，尽早恢复肠道营养，定时行
超声波检查有无胆囊郁积
肠道屏障受损
◆及时发现，尽快恢复肠内营养
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药物因素—化学性静脉炎形成原因 刺激性的药物 u 抗菌药、抗肿瘤药
pH/渗透压超出正常范围 不合理的稀释 u 载体溶媒的选择等 快速输注
微粒
刺激性药物的影响
用等渗葡萄糖作为过度，最后完全停用
患者留置中心静脉进行胃肠外营养支持期间 发生数次无其他病因，突然发热、寒战。
导管脓毒症
考虑导管性败血症存在，应立即拔出导 管，同时做血培养和导管头培养
全营养混合液输注安全
◆ 为确保输入混合营养液的安全性和有效性，目
前主张不在混合营养液中添加其他药物，也不 宜在经静脉输注营养液的线路中投给其他药物 。 ◆ 如必需经营养液输注线路输入其他药物时，则 应先停输营养液，并在输入其他药物的前后， 均用0.9％生理盐水冲洗输液管道。
THANK YOU !
祝大家都有一 个健康的身体
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先输液抢救休克或MODS， 待生命体征平稳后， 若肠麻痹未消除、 无法完全耐受肠内营养， 则属肠外营养适应证。
应用TPN对治疗有益
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应用TPN对治疗有益
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TPN 禁忌证
1 胃肠道功能正常，适应肠内营养。 2
心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
3
需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。
4
不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人
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1 2
肠外营养的发展及概念
肠外营养的适应症
3
肠外营养输注并发症及护理要点
TPN 适应证
1 2 3
胃肠道梗阻
胃肠道吸收 功能障碍
重症胰腺炎
①短肠综合征： 广泛小肠切除 4 ＞70%-80% ②小肠疾病： 高分解代谢状态： 免疫系统疾病、 严重营养不良 大面积烧伤、 肠缺血、多发肠瘘 5 严重复合伤、 的肿瘤病人： ③放射性肠炎 感染等。 蛋白质-热量缺乏型营养 ④严重腹泻、 不良常伴胃肠功能障碍 顽固性呕吐>7天 ，无法耐受肠内营养。
◆ 输入对血管有刺激的药物时，要在给药前后分别
进行静脉冲洗
现患者停止TPN30分钟后突然出现口唇、 四肢麻木、后枕部头痛、皮肤湿冷、口渴、 头晕、心率130次|分、血压90|60mmhg,指 尖血糖：2.8mmol|L。
糖代谢紊乱—低血糖
首先纠正低血糖，输注时进行血糖监测，
合理使用RI，不应该突然停止营养液输注，
–5.0μm
-外周静脉输注静脉炎的预防
◆ 输入刺激性较强药物时可于给药后沿静脉走向
外敷血管保护药物
◆ 输入高渗药物时，滴入速度宜缓慢，使药液在
血管内有缓冲时间
◆ 输入对血管有刺激的药物时，要在给药前后分
别进行静脉冲洗
-导管阻塞预防措施
◆ 尽量减少穿刺时静脉损伤 ◆ 采用正确的封管技术 ◆ 注意药物间配伍禁忌 ◆ 输注脂肪乳剂应定时冲管
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代谢并发症
糖代谢紊乱

血糖监测，合理使用RI，不应该突然停止营养液
输注，用等渗葡萄糖作为过度，然后完全停用PN 氨基酸代谢紊乱 ◆使用结晶氨基酸作为氮源，特殊病人监测血氨酸 脂肪代谢紊乱 ◆营养液配置应根据病情遵循个体化原则 电解质、维生素及微量元素缺乏
◆及时补充所需营养物质
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脏器功能损害
肠外营养的基本原理及名词解释
肠外营养成分：无菌无热原氮源的氨基酸、脂肪、糖 类、微量元素、维生素和电解质等组成，由中心或周围
静脉滴入或泵入。
肠外营养是高水平药物和器材相结合的有效临床治疗 方法。 1971－1975年间曾用过“静脉高营养”一词，1975年 后认识到营养过高和营养不足同样对病人有害，应该用
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TPN的监测
血脂、 血气
全身情况
营养指标
TPN
电解质
肝肾功能
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血糖
主要内容
1 2 肠外营养的发展及概念
肠外营养的适应症
3
肠外营养输注并发症及护理要点
肠外营养输注
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配置后注意事项
◆配置后的营养液，室温在24小时内输注完毕，暂
不用的，应保存在4℃冰箱 ◆室温超过25℃，注意观察脂肪乳滴有无破坏，液 体有无变质 ◆脂肪乳避免与电解质直接接触 ◆避免钙磷直接接触
肠外营养使用注意事项
主要内容
1 2 肠外营养的发展及概念
肠外营养的适应症
3
肠外营养输注并发症及护理要点
3
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肠外营养支持的发展概况
◆ 1952年法国的外科医生Robert Aubaniac首先报告 了经锁骨下静脉上腔静脉内置管进行静脉输液， 解决了应用高渗糖的胃肠外营养的途径问题。
◆ 1959年美国哈佛医学院，布里根医院外科的 Francis Moore首先提出了热量与氮的合适输入比 值为628J（150Kcal)：1 (理论)
肠外营养输注中心静脉途径选择
◆ 股静脉置管—成人患者不推荐
–有更高的感染、静脉栓塞发生率
◆ 颈内、锁骨下静脉置管
–有更高的局部血肿、动脉损伤、气胸的发生率
◆ PICC-有更高的血栓性静脉炎发生率
◆ 需要综合考虑病情、血管条件、营养液输注天数
、操作者技术熟练程度等，选择置管方式
◆
临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2008
刺激性药物短时间内大量快速给药 u 超过其血液缓冲应激的能力 u 在血管受损处堆积，使血流受阻，出现侧 支循环
-血浆渗透压的影响
◆ 人体血浆正常渗透压为280-310mosm/L ◆ 注入机体的溶液一般要求等渗，否则易产
生刺激性或溶血
◆
病理生理学，第7版，人民卫生出版社
-美国静脉输液护理学会（INS）
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概念
◆全营养混合液（TNA)
应用3L塑料输液袋将患者全日静脉输注所需
的液体混合灌入袋中给予输注

持续输注法 将一天的营养液在24小时内均匀输入
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糖
TPN
营 养 配
方
脂肪 氨基酸 谷氨酰胺 水溶性维生素 脂溶性维生素 微量元素
优点
◆简化步骤，减少污染，空气栓塞、高血糖的发生
◆提高了糖、脂肪酸和氨基酸的有效利用率 ◆减少了脂肪在肝与肺中的沉积
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TPN病人的监护与标本留取
◆观察体温、脉搏、呼吸的变化
◆准确记录输入排出量
◆糖的监测
◆留取血液生化标本
◆动脉血气分析
◆测定白蛋白、前白蛋白，测量上臂周径等，可1-2
周进行1次，每周测体重，以评估营养状况
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患者，男，78岁，体重65Kg,身高162cm， 因肝内胆管收住院，既往曾行胆囊切除术， 有冠心病、慢性阻塞性肺疾病病史，12月29 日外周静脉输注三升袋，输注一半时发现液 体输注速度较前明显偏慢，查体：右侧上肢 穿刺处向前静脉呈条索状，触诊有发热，发 硬的感觉，主诉：血管疼。