全肠外营养药物使用指南(完整资料).doc

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肠外营养药物使用指南

全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。

营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而避免在营养支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。

一、肠外营养的适应证

（一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10～14天）无法恢复正常进食者。

（二）胃肠功能障碍。

（三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。

（四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。

（五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。

（六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。

（七）放射性肠炎。

二、肠外营养的禁忌证

（一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。

（二）休克、器官功能衰竭终末期。

（三）下列情况慎用肠外营养：

1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。

2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营

养。

3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。

4、原发病需立即进行急诊手术者。

5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。

6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。

7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。

三、TPN合理配方设计原则

（一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。

（二）TPN的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包括是否有使用TPN的指证、患者的年龄、性别、体重或体表面积及病情。

（三）合理处方设计应全面了解患者的营养状况、水、电解质及酸碱平衡情况、肝肾功能等。

（四）处方设计患者所需的总热量、液体量、糖、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素等的用量和比值，应尽量达到合理的个体化配方。

（五）处方设计还应考虑各营养成分的理化性质、配伍禁忌及影响TPN稳定性的因素。

四、营养风险筛查评估工具

（一）主观全面评价方法（SGA）★（附件一）

（二）住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表★（附件二）

五、计算所需热量

（一）根据Harris Bennedict（BEE）公式计算：

男性：BEE（kcal/24h）=66.5+13.8W+5.0H-6.8A

女性：BEE（kcal/24h）=655+9.5W+1.8H-4.7A

W-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄（岁）1kcal=4.184kJ

低度应激=1.3×BEE 严重应激=2.0×BEE

中度应激=1.5×BEE 恶性肿瘤=1.6×BEE

注：应激状态是指机体在饥饿，创伤，感染后和疾病时的代谢变化反应，交感神经引起的高代谢状态，使机体的静息能量消耗（REE）增加。能量消耗增加幅度比想象低，创伤、感染时视其严重程度REE可增加20%～30%，只有大面积烧伤的REE才会增加50%～100%，通常的择期手术，REE仅增加约10%左右。

一般根据创伤，感染和疾病的严重程度来评估机体的应激状态，用轻，中，重度来分程度。

（二）根据氨基酸的需要量和热氮比粗略计算（见下表）：

1、计算需氮量：50×0.2=10g

根据热氮比计算需要的热量（中度应激150:1）

10×150=1500kcal

2、根据患者个体情况调节：体温/性别/年龄

体温：38度，总热量增加10%；

性别：女性，总热量减少10%；

年龄：大于70岁，总热量减少10%；

3、根据双能源原则，热量由葡萄糖和脂肪提供，一般糖脂比1:1（50：50）；肺病/肿瘤1：1.5（40：60）

⑴葡萄糖热卡：1500×50%=750kcal，750÷4kcal/g=187.5g

⑵脂肪热卡：1500×50%=750kcal

折合为20%250ml的力能脂肪乳：750÷500/瓶=1.5瓶

折合为30%250ml的脂肪乳：750÷750/瓶=1瓶

六、各种主要的营养要素

（一）液体量

在正常标准下，人体液体量以1500ml/20kg作基本标准，每增加1kg 则增加20ml液体量。可视临床情况加以调整，鼻胃管引液、腹泻、烧伤、创伤需增加液体量；肝病、肾病、心肺疾病、闭合性脑外伤需减少液体量，但总体积一般不少于1500ml。成人每天需水量30～40ml/Kg/d，儿童每天需水量50～100ml/Kg/d。

（二）葡萄糖

每克葡萄糖氧化后可产生4kcal的热量。

葡萄糖是TPN的主要热能来源，成人葡萄糖每日供应量应在2～7g/kg之间不等，但当机体处于应激状态（如创伤、手术、感染、烧伤等），突然大幅度调整输液速度或停输高浓度葡萄糖的患者，易造成机体的内源性胰岛素分泌不足而出现高血糖反应，因此在加入葡萄糖同时还要及时补充外源性胰岛素，一般可从8～10g葡萄糖加入1U胰岛素开始，以后根据监测血糖、尿糖的生化数据来调整葡萄糖和胰岛素的用量，而新生儿、婴儿需糖则更多，葡萄糖的日供应量应增至12～30g/kg,以满足机体的需要。

（三）脂肪乳

每克脂肪乳可产生热量9kcal左右。

脂肪乳能满足正常成人每日热量需要的20～50%。可与葡萄糖作为双能源提供非蛋白质热量，可以起到防止和逆转肝脏浸润、降低高血糖反应、改善呼吸和代谢的应激状态，并能提供必需脂肪酸，与糖的热卡比为1:1～3，但对于血脂偏高者，应适当降低脂肪乳的占有比例，而对于脂代谢失常、休克、急性胰腺炎患者要禁用脂肪乳。

脂肪乳与脂溶性维生素合用可以帮助其吸收，与氨基酸联用可提高后者在体内的利用率，节约机体蛋白质的消耗，起到双重纠正负氮平衡的作用。

注意：脂肪乳单独使用，滴注时间应大于6小时以上！

（四）氨基酸

氨基酸主要用于身体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源，以纠正机体蛋白质供应不足所引起的恶性循环，而不是主要作为供给机体的能量所用。因此，在供给氨基酸的同时，还必须供给足量的非蛋白质热卡，以免氨基酸被作为能源消耗而造成的浪费。

注意：氨基酸不建议单独使用！

（五）电解质

主要作用是维持血液酸碱平衡和电解质平衡，保持机体内环境稳定，参与人体细胞的正常代谢，维持人体生命和各脏器的生理功能。

有试验证明，当溶液中一价阳离子Na+大于100mmol/L，K+大于50mmol/L时，将导致脂肪乳丧失稳定性；二价阳离子Ca2+大于1.7mmol/L，Mg2+大于3.4mmol/L时，可立即引起沉淀。

（六）维生素、微量元素