关于支付方式改革对医疗服务行为调控的思考-纪京平

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院内支付方式改革相关制度

院内支付方式改革相关制度随着医疗服务的不断发展，医疗支付方式也在不断变革。

为了提高医疗服务的效率和质量，现代医疗机构正在不断推进院内支付方式的改革。

本文将对院内支付方式改革相关制度进行详细的探讨。

一、院内支付方式改革的背景传统的医疗支付方式主要是以自费、医保、商业保险为主，这种支付方式存在着许多问题，如医疗资源的浪费、医疗服务的效率低下等。

为了改善这些问题，国家推出了医疗体制改革，其中院内支付方式改革是其中的一个重要方面。

院内支付方式改革是指通过改变医疗机构内部的医疗服务支付方式，提高医疗服务的效率和质量。

其目的是通过改变医疗服务的支付方式，使医疗机构更加注重医疗服务质量，提高医疗服务效率，减少患者的负担，促进医疗服务的可持续发展。

二、院内支付方式改革相关制度的内容1. 医疗服务价格制度的改革医疗服务价格制度是院内支付方式改革的核心。

传统的医疗服务价格制度是以床位收费为主，这种收费方式存在着许多问题，如医疗资源的浪费、收费不透明等。

为了改善这些问题，国家推出了基于病种的医疗服务价格制度。

基于病种的医疗服务价格制度是指根据不同病种的医疗服务，制定不同的收费标准。

这种收费方式能够更好地反映医疗服务的真实价值，提高医疗服务的效率和质量。

2. 医疗服务质量评价制度的建立医疗服务质量评价制度是院内支付方式改革的另一个重要方面。

传统的医疗服务质量评价制度主要是以医疗机构的规模、设备、人员等为主要评价标准，这种评价方式不能够真正反映医疗服务的质量。

为了改善这些问题，国家推出了基于医疗服务质量的评价制度。

这种评价方式主要是以医疗服务的质量、效率、安全等为评价标准，能够更好地反映医疗服务的真实质量。

3. 医疗服务合同制度的建立医疗服务合同制度是院内支付方式改革的另一个重要方面。

传统的医疗服务合同制度主要是以医疗机构的规模、设备、人员等为主要内容，这种合同方式不能够真正保障患者的权益。

为了改善这些问题，国家推出了基于医疗服务质量的合同制度。

DRG支付方式改革在公立医院中的实践及探索

DRG支付方式改革在公立医院中的实践及探索作者：林绮来源：《商业会计》2020年第02期【摘要】; 随着深化医改政策的持续推进，我国支付制度面临重大挑战。

文章基于福建省DRG改革试点的实施情况，通过全方位剖析DRG落地实施过程中遇到的诸如术语不统一、病案监管机制缺失、临床路径质控不到位等问题，提出统一标准、加强病案质控、强化顶层政策设计等建议，以期为将来DRG支付方式改革的全面推行及正式落地提供借鉴。

【关键词】; ;DRG;实施路径;病案首页;质控;监管【中图分类号】; F810; 【文献标识码】; A; 【文章编号】; 1002-5812（2020）02-0097-03近年来，我国医保支出持续攀升，受到医保支出大幅上升影响，医保结存资金的支付能力急速下降，在保障医疗质量的前提下实施医保控费成为长期任务，因此，DRG支付方式变革在此背景下应运而生。

2017年6月，国家卫生计生委办公厅下发《关于开展按疾病诊断相关分组收付费改革试点工作的通知》，确定“三+3”试点;2019年5月，四部委联合印发《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定30个城市作为DRG付费国家试点城市，DRG收付费改革在全国范围全面铺开。

一、DRG支付方式概述DRG付费是指通过住院患者的主要诊断和主要操作，结合患者的年龄、住院天数、其他诊断及医疗资源使用情况（依据临床相似性和资源消耗相似性）对患者进行分组，并以组为单位制定医疗费的一种打包付费方式。

制定DRG付费标准是一项巨大的工程，涉及准确分组、相对权重的测算、合理标准的制定等多个环节。

各个环节都需要大量的数据作为支撑。

某DRG付费标准（住院总费用）=（每一病例的例均住院费用/全部病例的例均住院费用）×医院基础费率×费率调整（其中费率调整依据病种疑难系数CMI）。

二、DRG在公立医院中的实施路径福建省作为DRG首批试点的省份之一，截至2019年上半年，全省试点医院上传病案数22.08份，入组病案数18.2万份，入组成功率达82.43%，DRG结算数13.46万份，DRG结算率74%，DRG组数为839组，DRG标准结算金额20.73亿元，试点医院总体运行平稳。

医保支付方式改革如何推动医疗服务质量提升

医保支付方式改革如何推动医疗服务质量提升在医疗领域，医保支付方式的改革一直是备受关注的焦点。

这一改革不仅仅是支付方式的简单转变，更是对医疗服务质量提升的有力推动。

那么，它究竟是如何发挥这一重要作用的呢？首先，医保支付方式改革能够引导医疗机构优化资源配置。

过去，在按项目付费的模式下，医疗机构往往倾向于提供更多的医疗服务项目，以获取更多的收入。

这可能导致医疗资源的过度使用，甚至是不必要的检查和治疗。

而在新的支付方式，如按病种付费、按人头付费等模式下，医疗机构的收入不再与服务项目的数量直接挂钩，而是与疾病的诊断、治疗效果以及服务的质量相关。

这就促使医疗机构更加注重资源的合理分配，避免浪费，提高资源的利用效率。

例如，对于一些常见疾病，医疗机构会更加精心地制定治疗方案，选择最经济有效的治疗方法和药物，而不是盲目地采用昂贵的治疗手段。

其次，医保支付方式改革有助于促进医疗机构提升医疗服务的效率。

在新的支付模式下，医疗机构需要在给定的支付额度内，提供高质量的医疗服务。

这就要求他们优化诊疗流程，减少患者的等待时间，提高医疗服务的及时性。

比如，通过信息化手段实现挂号、缴费、检查结果查询等环节的便捷化，让患者能够更快地得到诊治。

同时，医疗机构也会加强内部管理，提高医务人员的工作效率，避免不必要的繁琐程序，从而为患者提供更加高效的医疗服务。

再者，改革推动了医疗机构加强医疗质量管理。

由于支付方式与治疗效果挂钩，医疗机构必须更加注重医疗质量的把控，以确保患者能够得到满意的治疗结果。

这意味着医疗机构要加强对医务人员的培训和继续教育，提高其医疗技术水平。

同时，建立完善的医疗质量监督和评估机制，对医疗服务过程进行全程监控，及时发现和纠正问题。

例如，对于手术的成功率、并发症的发生率、患者的康复情况等进行严格的监测和评估，并将其与医保支付挂钩，促使医疗机构不断提高医疗质量。

此外，医保支付方式改革还促进了医疗机构之间的竞争。

在新的支付模式下，那些能够提供优质、高效、经济的医疗服务的医疗机构将在竞争中脱颖而出，获得更多的患者和医保支付份额。

不断完善按床日付费的支付制度

不断完善按床日付费的支付制度确保参合农民更大程度受益甘南县新型农村合作医疗管理中心康殿才一、背景如何找到一种既简单、又便于操作，既能调节补偿比例，又能提高补偿水平，既能控制医疗费用不合理增长、又能控制新农合基金风险的支出方式，是新农合管理者必须研究的课题〔1〕。

我县于2010年开始借助卫十一项目，开展了住院支付方式探索，由床日付费方式经过以床日付费为主，单病种为补充的支付方式的调整，最终将单病与床日有机结合，形成单病种床日付费的支付方式。

几年来的实施，缩小了规定补偿比的差距，控制了不合理的医疗费用，规范了医疗行为，降低了管理成本。

初步探索出了一条适合我县支付方式的新路子。

一是单病种定额补偿阶段。

06年至07年实施按病种定额补偿的办法，主要是针对患者的补偿，病种由60种增加到82种还是不能覆盖所有的疾病，同样的病种治疗费用相差较大，补偿标准相同，不能有效的解决参合农民因病致贫的作用，更重要的是不能有效控制医疗机构的费用增长，乡镇卫生院对诊断疾病不规范，医生和患者联手更改病名，将补偿标准低的疾病向补偿标准高的疾病转变，出现了疾病谱的变化。

二是按项目付费阶段。

我们借鉴其它县新农合的补偿方案，经研究于2008至2010年实行按项目付费，医疗机构受利益的驱动导致不合理用药和诱导需求，造成医疗费用不合理增长，三年间全县的住院次均费用增长近三倍，农民自付费用没有降低，农民对新农合制度的满意度下降；医疗费用的增长抵消了新农合筹资水平的提高。

三是床日制付费阶段。

如何控制医疗机构费用，建立费用控制机制，成为我们重点思考的问题，认为建立一个能够覆盖所有的疾病，既便于操作又便于管理，对医疗机构诊疗行为影响不大，又涉及不到农民的费用补偿方式的一种方法。

1、建立床日支付方式。

床日制付费办法基本符合我们要求的条件，与我们的思路吻合。

床日制2010年首先在乡镇卫生院开展床日制，后推广到县级医疗机构。

床日付费是根据医院级别各科室疾病病情严重程度和治疗中的进展情况对疾病进行分类和分段，在严格测算的基础上，制定新农合认定的各类疾病和各时间段的每床日应付费标准，病人出院后按实际发生费用和规定补偿比与医疗机构结算，新农合经办机构以实际住院天数的规定付费标准和规定补偿比与医疗机构结算的一种付费机制。

dip支付方式改革机制

dip支付方式改革机制一、引言随着医疗体制改革的不断深入，DIP（病种诊断相关分组）支付方式作为一种新型的医保支付方式，在我国得到了广泛的关注和应用。

DIP支付方式的改革，旨在建立科学、合理的医疗服务补偿机制，促进医疗资源的合理配置，提高医疗服务质量，为广大患者提供更加优质的医疗服务。

二、DIP支付方式简介1.定义DIP支付方式，是指根据疾病的诊断相关分组（DRG）对医疗服务进行支付的一种方式。

它将疾病按照相似临床特征和资源消耗进行分类，以组为单位进行医保支付。

2.发展历程DIP支付方式起源于美国，上世纪80年代开始在全球范围内推广。

我国自2010年开始引入DIP支付方式，经过多年的试点和推广，已经成为医保支付改革的重要方向。

3.我国DIP支付方式改革的意义DIP支付方式的引入，有助于推动医疗服务提供方关注成本控制、提高医疗服务效率，从而降低医疗费用。

同时，通过对病种的支付，激励医疗机构提升服务质量，促使医疗资源合理分配，提高患者的就诊满意度。

三、DIP支付方式的改革机制1.支付标准与定价机制DIP支付方式的核心是建立合理的病种分组和支付标准，体现医疗服务的价值。

通过对病种的分类与权重调整，使支付标准更加科学、合理，从而引导医疗机构提供高效、优质的医疗服务。

2.医保支付方式改革将传统的按项目付费方式逐步转变为按病种付费，降低医疗机构对单一项目的依赖，促使医疗机构从整体上提高医疗服务质量和效率。

3.医疗服务质量评价体系改革建立以病种质量为核心的评价体系，引导医疗机构关注病种治疗效果和患者满意度，提升整体医疗服务水平。

四、DIP支付方式改革的影响1.医疗机构：DIP支付方式的改革，促使医疗机构调整服务结构，优化资源配置，提高病种治疗效果。

2.医务人员：改革激励医务人员提高业务水平，关注疾病治疗效果，提升医疗服务质量。

3.患者：DIP支付方式的改革，使患者享受到更加优质、高效的医疗服务，提高就诊满意度。

医保支付方式改革下对医院运营管理模式的思考

医保支付方式改革下对医院运营管理模式的思考摘要：按医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，截至2025年底要求符合条件的住院服务医疗机构将全部使用DRG/DIP支付方式。

面对医保支付方式的改革，主要目的是规范医疗行为、降低医疗成本、遏制过度医疗消费的情况，对医院运营管理模式带来深刻的影响，基于此，笔者针对医保支付改革下医院运营管理模式的创新研究进行分析探讨，希望对医院运营管理有所帮助。

关键词：医保支付；运营管理；策略研究在传统医保支付方式中，根据不同的方式项目进行付费，医疗机构则依据数据信息进行整合，形成季度或月度的报表，由医院医保部门依据定价和诊治例数进行资金上的支付。

传统医保支付模式下，整体业务流程较为繁杂，且容易出现资金对账困难的问题，导致医保到账时间延长，增加了医疗机构的运行压力。

在医疗支付过程中，医疗机构为防止垫付款出现，可能会采用外转大费用患者或分解住院缴费的方式，这样的运营方式会损害患者的基本权益，并且影响医院医疗机构的正常运转。

在随着我国老龄化人口加重，医保资金缺口压力增大的情况下，若无法对医保支付方式进行优化改革，必然会增加医保支付资金的成本，影响医疗机构运行的稳定性，因此在医保支付方式改革的大背景下，需要医院探索运营管理模式，以适应适当的变革的需要。

1医保支付方式改革对医院运营管理带来的影响1.1在医保工作方面首先，医保支付方式的改革，需要医保工作者对相关政策法规有深入了解，能够深入学习DRG/DIP支付方式的相关知识，更好的落实医保信息管理、医疗保险报销等工作，为医疗机构DRG/DIP支付方式的运行奠定基础。

其次，医保支付方式的改革也使得医院注重提升服务质量，提高医疗效率，有效控制医疗服务的成本，解决过度医疗的问题，需要医保部门对现有的管理体系和制度进行优化，加快适应医院医保支付方式改革，对医院管理模式带来的变化[1]。

1.2在财务管理方面医保支付方式的改革是为了提升医院的医疗服务能力，控制医疗费用不合理增长，监督医院主动控制医疗成本，保证医保资金收支平衡，面对这一改革，医院要不断强化成本核算及预算管理，提高运营管理综合能力，提升医院整体综合服务能力。

关于医保支付方式改革的调研报告

关于医保支付方式改革的调研报告调研目的医保是保障百姓身体健康的一项重要保障机制，其可以帮助病患家庭节省大量的医疗费用。

而其中支付方式的改革，也是近年来医保领域内比较热议的话题。

本次调研的目的在于了解医保支付方式改革的现状、成效、问题和未来方向，以期为国家在医保领域的改革提供参考。

调研方法本次调研采用了在线问卷和面对面访谈两种方法来获取调研数据。

在线问卷在线问卷主要通过微信公众号发布，向医护人员和患者进行调研。

问卷内容包括对于医保支付方式改革的认知、对于改革后的医保支付方式的满意度、个人对于改革方向的建议等。

面对面访谈面对面访谈主要面向医院相关领导和医保部门工作人员，采用半结构化访谈方式进行，主要询问关于医保支付方式改革的成效、问题及未来发展方向等，以表述调研的结果，从而更好地展现访谈人之间的交流和互动。

调研结果对于医保支付方式改革的认知在本次在线问卷中，其中有60%的受访者表示对于医保支付方式改革有所了解。

而在面对面访谈中，则全面测量了受访者对于改革内容的理解。

大多数受访者认为医保支付方式改革是政府部门为了解决医疗费用过高、平衡医保基金收支、推动公立医院改革等诸多目的而制定的政策。

改革后的医保支付方式的满意度在本次在线问卷中，其中有40%的受访者表明改革后的医保支付方式在一定程度上提升了就医的费用报销速度和报销比例，但有60%的受访者表示没有明显改善。

而医院相关领导和医保部门工作人员则表示，医保支付方式改革初期由于各方面原因，调剂审批过程相对复杂，导致报销时间有所延长。

但是现在政策与技术日趋成熟，各地办事程序正在得到优化，同时医疗服务质量和效率也会得到进一步提高。

改革的问题不可否认，所有改革过程都会遭遇到一些阻力和困难。

在本次医保支付方式改革过程中也出现了一些问题。

第一，收支平衡存在风险。

此次医保支付方式从按项目付费变为按病种付费，有些病种的费用明显变化，它们的医保报销趋于第一次补偿并存在一定的风险。

DRG支付改革下的公立医院内部控制优化研究

DRG支付改革下的公立医院内部控制优化研究摘要：随着我国医疗体制改革的不断深化，医疗费用控制和医疗质量提升成为重要任务，在这一背景下，DRG支付逐渐引入中国医疗体系。

本文从内部控制的角度出发，分析DRG支付改革对公立医院内部控制的影响，以COSO五要素为框架探索DRG支付背景下公立医院内部控制优化路径。

关键词：DRG支付方式公立医院内部控制随着我国医疗卫生体制改革的深入推进，医疗费用支付方式的改革也日益受到关注和重视，医保支付改革进入按诊断相关群组（简称DRG）支付时代。

2021年,国家医疗保障局明确到2025年公立医院将在实现DRG/DIP支付方式全覆盖,在全国范围内全面推动建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制[1]。

然而，DRG支付方式的引入和推广也带来了一系列新的挑战，公立医院作为我国医疗卫生事业的“领头羊”与“主力军”，在DRG支付方式改革下既要维护医疗服务的质量和患者的利益，又要注重费用控制和资源优化。

因此，公立医院面对DRG支付需要建立更加完善的内部控制机制，以确保诊疗流程的合规性、医疗质量的稳定提升、费用的合理控制等方面的问题。

一．DRG支付的定义DRG支付是一种将医疗服务按照患者的诊断、治疗和住院情况进行分类和标准化的支付方式。

在DRG支付制度下，医院根据患者所属的DRG组别，收取一种预先确定的、固定的付费金额，不同的DRG组别对应不同的付费标准。

这种支付方式旨在激励医院提供高质量、低成本，效益高的医疗服务，并促使医院更合理地配置医疗资源，增加医疗费用的透明度。

过去患者对于治疗费用的压力较大，通过实施改革，一定程度上将其转移为医院的运营压力，这对医院的运营管理提出了新的挑战，这要求医疗服务供给方进行预先谋划及安排，构建完善的管理机制，在保证医疗服务水平的前提下，最大限度控制运营成本，提高医院的效益，促进医院长远发展。

二．DRG支付下公立医院内部控制中存在的问题DRG支付方式改革为医院和患者提供了便利,同时也为医院带来了风险,本文以COSO内部控制五要素为框架，对目前医院内部控制存在的问题进行总结分析。

2024年先诊疗后付费的工作总结(2篇)

2024年先诊疗后付费的工作总结一、背景介绍2024年，先诊疗后付费成为医疗行业的主要付费模式。

这一模式的实施，为患者提供了更加便利和灵活的医疗服务，并促进了医疗机构的发展。

作为一名从业者，我积极参与了先诊疗后付费的工作，并在实践中取得了一定的成果。

本文将对我在2024年先诊疗后付费工作中的经验进行总结与反思。

二、工作内容与成果1. 推广先诊疗后付费模式2024年，我积极参与推广先诊疗后付费模式，通过宣传材料、媒体宣传等途径，向患者普及这一付费方式的好处，并鼓励他们尝试。

通过努力，我成功推广了先诊疗后付费模式，让更多的患者享受到了便捷的医疗服务。

2. 建立便捷的付费系统为了支持先诊疗后付费模式的实施，我参与了医院内部付费系统的建立和优化。

针对先诊疗后付费的特点，我提出了一些改进方案，包括更便捷的付费渠道、账单查询功能的完善等。

通过这些措施，我们成功建立了一套高效、便捷的付费系统，让患者能够轻松完成支付。

3. 加强与医保机构的合作在推广先诊疗后付费模式的过程中，我积极与医保机构进行合作，争取他们的支持和配合。

通过与医保机构的密切沟通，我们成功将先诊疗后付费纳入医保报销范围，并为患者提供了更多的经济支持。

这一方面提高了患者对先诊疗后付费的接受度，另一方面也促进了医疗机构在这一模式下的发展。

三、经验与教训1. 深入了解患者需求在推广先诊疗后付费模式时，我发现不同患者对这一模式的接受度有差异。

有些患者担心无法承担后期的高额费用，而有些患者则对这一模式持开放态度。

因此，在推广过程中，我们需要深入了解患者的需求和担忧，有针对性地提供解决方案，以增加患者对先诊疗后付费的认可度。

2. 加强内部培训与指导在工作中，我发现有些医院员工对先诊疗后付费模式的理解还存在一定的偏差，导致推广工作受阻。

针对这一问题，我们加强了内部培训与指导，帮助员工更好地理解和应用这一模式。

通过内部培训，我们提高了员工的业务水平和服务意识，为患者提供更好的先诊疗后付费服务。

河北省医疗保障局、河北省卫生健康委员会关于加强医保医疗协同推动支付方式改革提质增效的意见

河北省医疗保障局、河北省卫生健康委员会关于加强医保医疗协同推动支付方式改革提质增效的意见文章属性•【制定机关】河北省医疗保障局,河北省卫生健康委员会•【公布日期】2024.06.14•【字号】冀医保发〔2024〕6号•【施行日期】2024.06.14•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】行政法总类综合规定正文河北省医疗保障局、河北省卫生健康委员会关于加强医保医疗协同推动支付方式改革提质增效的意见>冀医保发〔2024〕6号河北省医疗保障局河北省卫生健康委员会关于加强医保医疗协同推动支付方式改革提质增效的意见各市（含定州、辛集市）医疗保障局、卫生健康委员会，雄安新区管委会公共服务局，省本级医疗保障经办机构：在省委、省政府正确领导和国家医保局、卫生健康委精心指导下，在全省各级医保部门和广大医疗机构的共同努力下，我省医保支付方式改革坚持试点引领、阶梯式推进，提前一年完成国家医保局要求的“四个全覆盖”任务，目前已经进入完善机制、提质增效阶段。

为进一步完善工作机制，加强基础建设，协同推进医疗机构配套改革，健全完善全省统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制，现提出如下意见。

一、科学编制支出预算各统筹区医保部门要以保障参保人基本医疗需求以及医疗发展刚性需求为前提，精准测算本地医疗机构前三年住院次均费用和住院人次，扣除异地就医、不纳入DRG/DIP结算等费用后，形成DRG/DIP基础预算。

同时充分考虑支持新项目、创新药品和耗材以及突发情况，合理编制医保基金支出预算并确定预算额度，切实保障参保人员基本医疗权益，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用过快增长。

要建立完善预算调整机制，根据基金实际收入，综合考虑就医人数变化、待遇政策调整等因素，在医疗机构没有降低住院标准的情况下，可按程序对医保基金支出预算进行调整，提高医保基金使用效率，保障实际诊疗需求。

必要时在确保基金安全的前提下，可动用历年医保基金结余，确保年度预算额度科学、合理、精准。

加快医保支付方式改革的对策建议

加快医保支付方式改革的对策建议作者：龚悦来源：《魅力中国》2018年第40期摘要：医保支付方式改革是我国医改工作的重要环节之一。

本文在介绍我国医保支付方式相关政策演变历程的基础上，总结典型地区的实践经验，剖析其中存在的主要问题，分别从强化对医保费用的宏观控制、加强总额控制下的创新支付方式选择、建立以DRGs为主的复合式医保支付方式及完善医保支付方式改革的相关配套措施等四方面提出优化医保支付方式改革的对策建议，从而为推进三医联动和加快医保支付方式改革理清思路。

关键词：医保支付方式；模式经验；对策建议引言医保支付指医疗保险费用支付的途径和方法，医保支付方式改革既是医保管理和深化医改的重要环节，同时也是引导医疗行为、就医行为、调节医疗资源配置的重要杠杆。

科学的支付制度是牵动医保改革乃至医疗体制改革的“牛鼻子”，唯有找准改革的“牛鼻子”，才能真正地规范医疗服务行为、保障参保人员权益、控制医疗费用的不合理增长。

通过科学、合理的支付方式能够提高参保人的就医质量，引导患者科学、理性就医，引导卫生资源合理配置，确保医疗保险基金的合理支出和有效使用。

一、医保支付方式改革的背景与动因医保支付是指医疗保险机构作为第三方代替被保险人向医疗服务提供方支付医疗费用，它随着19世纪现代医药卫生体制的产生而出现。

国际上，常见的医保支付方式主要包括总额预算制、按病种付费、按人头付费、按床日付费、按服务项目付费等，这些支付方式各有利弊，对医疗费用的支出水平、医疗机构的收入效益以及质量、管理难易程度等均有不同程度的影响。

二、医保支付方式改革中的关键问题分析（一）支付方式设计不合理，对医疗机构的约束有限不同的医保支付方式有其各自的特点，在进行医疗费用控制、提升医疗服务质量和合理配置医疗资源方面各有优势和不足。

然而当前我国医保支付方式存在简单支付与复杂支付并存的情况，对于支付方式比较简单的地区，往往只有一种或者几种付费方式，无法与复杂医疗服务形式进行匹配。

关于公立医院门诊按人头付费方式的思考

关于公立医院门诊按人头付费方式的思考作者：武杰来源：《决策探索·下旬刊》 2019年第2期随着医疗改革的深化，医疗费用上涨问题受到社会各界的广泛关注，医疗保险支付方式的调整成为医疗改革的重要部分。

为加强医保基金的管理，控制医疗付费的不合理增长，2017年起我国全面推行了按人头付费的医保支付方式，即医疗保险部门根据医疗机构签约对象的数量预先得出支付的标准，再定期向医疗机构提供标准之内的医疗费用，由医疗机构提供相应的医疗服务，一旦超出标准额度则不再进行补偿，这种方式的特点是定点就医、固定人数和时间，还能引导医疗资源的合理配置，在英国、美国、意大利等西方国家得到了广泛普及，成为基本的医疗服务方式之一，一定程度上减轻了医疗支付压力，提升了医疗服务的精准度。

目前我国基层医疗机构的门诊服务补偿中已经在逐步推广这种按人头付费的新方式，天津作为试点城市之一在2014年已经开展了糖尿病门诊的按人头付费工作，且取得了良好的效果。

2017年，天津市在总额预付制的基础上，进一步探索了按人头付费与门诊慢性病管理相结合的方法。

因此，本文结合天津公立医院门诊按人头付费方式的实施经验，总结其存在的问题并提出相应的建议，为完善公立医院补偿机制、增强医疗服务质量和医保保障水平提供参考。

一、按人头付费方式在公立医院门诊中的应用优势按人头付费是在指定的时间之内（通常为一个自然年），医疗保险机构根据医疗服务机构（本文指公立医院）提供的参保人数和补偿水平来拨付一定额度的费用，按照超支分担、结余奖励的原则统筹支付，在指定的时间之内（如一个自然年）公立医院根据参保人数来提供医疗服务的支付制度。

医院的收益与实际发生的医疗费用关系不大，与参保人数和额度标准有直接关系。

第一，门诊首诊制度能够确保医疗行为的有序性。

按人头付费是预付制的一种，借助了基层门诊来实现定点就医。

通过指定的定点医院门诊，核算具有相应资质的患者纳入到按人头付费的范围。

定点医院就诊的方式有助于对参保患者的人数统计和病情管理，实现医疗资源的有效利用，建立与患者固定的关系，为患者提供更有针对性的健康服务工作。

DRG支付改革对医院经济管理的影响与对策

DRG支付改革对医院经济管理的影响与对策摘要：随着医疗改革的不断深化，迫使公立医院加快了转型步伐，从以往的追求规模扩张到现在追求质量效益的改变。

在这些改变的同时，需要公立医院提高内部的成本管理能力，在新医疗制度改革下适应愈加严峻的医疗现状。

在我国的医疗改革中，医保付费改革是我国在医疗改革中的重要工作内容，为此国家先后颁布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国发办〔2017〕55号）和《关于推进按病种付费工作的通知》（发改价格〔2017〕68号）两个文件，要求公立医院进行相应改革，同时要求对320个病种实施特殊的按病种付费。

随着医保支付改革的推进，将按病种付费的政策不断地深入落实到每个公立医院中，从而实现对按病种付费政策的绩效考核，在利用好现代化的信息技术后，能够确定好按病种付费的科学评估标准。

关键词：DRG支付改革；医院经济管理；影响与对策引言医院与人们的身心健康息息相关，为人们提供优质的医疗资源和服务，而近些年我国政府开始关注医疗支付方式的改革优化，借此满足更多居民的医疗需求。

DRG支付方式是当前国际上公认的付费制度，也是我国医保制度改革的关键构成，并且DRG支付方式与传统支付方式对比优势更加明显，不但能对医疗费用展开预算，同时也有助于对医疗费用进行管理。

在医疗领域中，DRG支付方式将病例组合作为依据，考虑了病例的个体特征包括性别、年龄、临床诊断、疾病严重性、并发症等因素，将临床相近或费用消耗相近的病例划分到一个组进行管理，以组为单位制定医疗费用标准，因此在支付方式改革下，医院成本管理也需要作出转变。

1.DRG支付原理概述疾病诊断相关分组，简称DRG(diagnosis related groups),是20世纪70年代末美国学者研发的一种管理工具，以出院病例为依据，综合考虑患者主要诊断和主要治疗方式，结合个体特征如年龄、合并症与并发症等因素，将临床治疗过程相近、资源消耗相当的病例分到同一个组(DRG)中。

DRG支付方式下医院管理模式新思考

DRG支付方式下医院管理模式新思考摘要：我国于2019年，正式提出基于病种分组开展DGR付费试点，这也对医院管理工作提出更高要求，需要医院充分了解DGR支付方式对医院管理带来的各种影响，并采取行之有效的管理对策应对挑战，本文将提出几点行之有效的管理模式创新对策，旨在为促进医院健康长远发展贡献一己之力。

关键词：DGR支付；医院；管理模式；创新引言：新时期，我国医疗卫生体制改革持续深入，全国各地也积极开展DGR医保支付试点，也就是从传统“后支付”转变为“预支付”，这一形势下，多元化支付方式应运而生，包括按病种支付、按人头支付、按床日支付等，这也在一定程度上影响了医院的运营管理。

想要更好地适应GDR支付方式的改革，就要医院不断创新管理模式，通过核算病种成本、加强病案管理等方式，切实改进医院管理模式，进而为医院提高工作质量和服务水平奠定基础。

一、DGR支付方式概述所谓DGR支付，就是疾病诊断相关分组的英文简称，也就是在了解患者实际情况的基础上，包括性别、年龄、疾病类型、严重程度、临床诊断等信息，将临床症状相似，或消耗医疗资源接近的患者分为一类，按照类别打包确定价格保准、收费标准和医保支付标准。

可以看出，DGR支付就是以提供更好的医疗服务为前提，通过制定医保支付标准，避免病人过多支付医疗费用[1]。

这种支付方式最早是引进国外成功经验，并根据我国基本国情优化制定而来的。

二、DRG支付方式下医院管理模式创新策略（一）准确核算病种成本医院在传统付费模式下，很少关注成本核算工作，导致很多医疗费用增长异常。

而在GDR支付改革背景下，医疗保险机构可以结合完整的数据信息，对疾病组的医保补助标准进行准确测算。

这一形势下，医院在为患者提供正常服务的情况下，只有严格控制病种成本，确保低于医保结算标准，才能够取得理想收益。

如果病种成本控制不当，则会导致医院面临巨大亏损。

所以，医院需要基于DGR支付方式做好病种成本核算工作，也就是根据DGR分组的基本原则，收集与成本核算相关的数据信息，构建同类病例的临床服务模式，并对服务流程进行优化和改进，如此能够为支付标准的制定提供合理依据。

浅析ＤＩＰ支付方式改革对医院营运

浅析ＤＩＰ支付方式改革对医院营运管理的影响林㊀慧(广东省东莞市中医院ꎬ广东㊀东莞㊀５２３１２７)摘㊀要:现阶段ꎬ随着我国医疗技术发展的逐渐成熟ꎬ以医保支付为主体的支付方式是目前国内医改制度推行出的核心ꎮ该项支付方式主导的制度对医院整体发展具有显著的指导性价值ꎬ同时从宏观与微观角度上来说ꎬ对医院定位㊁未来发展规划以及形象的树立与管理起到直接影响作用ꎮ文章围绕医保支付方式对其支付路径与相关制度体系进行了简单梳理ꎬ并结合了支付过程㊁企业管理的多个角度出发对ＤＩＰ支付改革在医院中具有的地位进行了简要分析ꎬ以提高卫生部门与医保管理部门的协同性ꎬ同时为医疗体系内部医保支付方式的改革提供了新的思路ꎮ关键词:ＤＩＰꎻ支付管理ꎻ制度ꎻ医改中图分类号:Ｆ２７２㊀㊀㊀㊀文献标识码:Ａ㊀㊀㊀㊀文章编号:１６７１－６７２８(２０２２)２４－０００５－０４㊀㊀医疗保险改革的进一步推行与深化是现阶段医改中的重要组分之一ꎮ经长期的实践结果表明ꎬ支付路径改革在规范化㊁医护工作者行为均衡㊁医疗资源配置等方面已经取得了突出的成就ꎮ截止至２０１７年ꎬ我国国务院办公厅下发的相关文件已经明确指出ꎬ医疗保险支付环节在新医改中具有指导性价值ꎬ同时进一步强调支付方式改革的深化与医疗系统规范化中存在的关联ꎬ进而通过控制支付方式达到管理成本㊁管控医疗资源分布同时完善医改的目的ꎮ文章不仅总结了当前我国医保在支付方式上所产生的改革现状ꎬ同时以地区中所存在的付费现象为基础ꎬ结合了医院管理中的各项流程ꎬ对支付方式在医院管理中具有的影响与指导性价值进行了简要分析ꎬ同时给出了相应解决策略ꎬ旨在为医院医保支付方式管理改革提供新的思路ꎮ详细内容如下ꎮ一㊁医保支付途径的发展与改革路线从宏观角度出发ꎬ医保支付的路径主要分为以数量为主导的付费㊁以质量为主导的付费㊁以价值为主导的付费三个阶段ꎮ第一种以数量为主导的付费阶段是指将医疗单位主体作为核心ꎬ以就诊患者数目㊁次数㊁所就诊项目㊁检查项目为目标进行收费ꎮ以质量为主体的付费则是指以患者就诊疾病种类所属难易度为主其目的在于降低医疗资源的不合理消耗并避免形成医疗技术服务过当的局面ꎮ以价值为主导的付费是指美国实行医改期间所主要推行的医保支付方式ꎮ其核心在于将患者所产生的评价与定价作为服务中心使得患者享有医疗服务定价的权利ꎬ同时对基本体验与治疗成效能够有足够的话语权使得以政府为中心的定价与医疗机构疗效评定的发言权被患者群体所取缔ꎬ并逐渐向以人为本的理念靠近ꎮ在过去的几十年中ꎬ我国将以数量为主导的支付方式作为医疗保险支付的主要路径ꎬ同时也发现在部分地区ꎬ以医疗服务内容项目为主导的付费方式是造成医疗费用支出增加的主要原因ꎮ截至２０１７年ꎬ据我国卫生部门统计ꎬ在过去的３０年中我国医疗系统中形成的费用平均增加了约１４％ꎮ在这一时期内ꎬ医疗资源分布密度不均匀ꎬ级别较高的医疗体系占据多数优势医疗资源ꎬ是该时期内的主要特点ꎮ新落实作者简介:林慧(１９８１—㊀)ꎬ女ꎬ汉族ꎬ湖南常德人ꎬ高级会计师ꎮ主要研究方向:财务㊁审计ꎮ的医改政策中将医疗保险的支付方式作为改革的主体与核心ꎬ同时加强支付方式的分类改革ꎮ这就表明该收费模式已经成为我国医疗保险服务收费的主体ꎬ但同时也造成了住院患者住院时间的缩减㊁术前检查环节顺序错乱等局面ꎬ为医院精细化管理以及运营工作的开展形成了严峻挑战ꎮ二㊁ＤＩＰ支付改革在医疗单位中的落实我国于２０世纪８０年代末期已经开始着手在ＤＩＰ领域开展相关研究ꎬ但一直未与居民就医付费路径进行联系ꎬ其成因主要在于该种模式下的支付模式缺失编码的标准型㊁病案首页信息填写的精准性㊁诊断等医疗活动编码的准确性以及信息技术支撑的缺乏等ꎮ医疗体系中支付方式改革的贯彻落实使得组织的整体架构㊁医院管理结构㊁运营管理等均形成变化ꎬ医院推行ＤＩＰ支付方式改革具体分为准备阶段及实施阶段可将其划分为准备阶段㊁模拟运行阶段以及正式实施阶段ꎮ(一)准备阶段在准备阶段ꎬ医院层面高度重视ＤＩＰ政策的推行ꎬ深刻理解ＤＩＰ政策的推行关键在于医院管理水平和管理能力ꎬ具体包括以下几方面ꎮ第一ꎬ从思想层面上认识ＤＩＰ支付改革对医院形成的挑战ꎬ从顶层设计上明确需要医保办㊁医务科㊁质控办㊁设备科㊁财务科㊁信息科㊁药学部㊁采购办和各临床科室等多部门全面参与ꎮ第二ꎬ领导重视ꎮ成立以院领导为首的ＤＩＰ医保支付改革管理领导小组ꎬ统筹全院ＤＩＰ下的医疗和管理工作ꎬ在战略层面来看待医保支付改革工作ꎮ第三ꎬ推进精准管理ꎮ统筹和协调全院资源ꎬ在保证医疗质量安全的情况下做到合理检查㊁合理治疗㊁合理用药㊁合规收费ꎮ第四ꎬ积极参与改革ꎮ积极参与医保局组织的各种培训㊁会议ꎬ提出合理化建议ꎬ推动ＤＩＰ支付改革的落地ꎮ(二)模拟运行阶段成立管理领导小组ꎬ统筹㊁管理ＤＩＰ支付改革ꎬ需要医保办㊁医务科㊁质控办㊁设备科㊁财务科㊁信息科㊁药学部㊁采购办和各临床科室等多部门全面参与执行ꎬ各部门的工作职责及具体落实措施包括建立院㊁职能科室㊁临床科室的三级管理体系ꎻ深入研究ＤＩＰ政策文件ꎬ正确解读ꎬ把握政策要点ꎻ利用信息系统ꎬ及时向临床医生反馈病人的分值费用情况ꎻ及时将对超额严重的科室㊁病种ꎬ相关数据反馈至相应的部门ꎻ积极参与医保局的会议ꎻ做好院内政策宣传ꎬ将文件㊁分值库㊁培训资料等发至各科室ꎻ坚持定期在院内开展监督检查ꎬ探索多种监管医保基金合理使用的途径ꎬ持续改造医院ＨＩＳ系统ꎬ进一步使用科技的手段不断提醒临床医生审视自身行为是否符合医保相关规定ꎻ要求临床科室严格按照医保政策ꎬ做好参保患者身份核实㊁社保资料及时完整填写ꎮ(三)医务科的工作职责及落实阶段①提升质量ꎮ主要以最大限度节约医疗成本为目的ꎬ开展围绕保障患者手术安全性以及手术指标等措施ꎬ以达到使得医院在ＤＩＰ支付改革中获得更高的经济㊁社会效益的目的ꎮ②规范行为ꎮ诊疗行为标准化和规范化是ＤＩＰ实施的重要基础ꎬ从临床路径入手ꎬ推动诊疗行为更趋规范ꎮ③优化结构ꎮ优化病种结构在合理结余的基础上更好地推动医院建设和发展ꎮ④加快效率ꎮ引导医保办加快整体运行效率ꎬ使医院在ＤＩＰ实施中处于优势地位ꎮ(四)加强管理推进ＤＩＰ支付方式在ＤＩＰ支付方式下ꎬ医院需建立ＤＩＰ政策下的病案质量控制体系和工作流程ꎬ在病案内涵质量管理㊁病案首页质量管理㊁ＩＣＤ编码质量管理和协助推进ＤＩＰ目录完善等方面开展工作ꎬ推动医疗机构病案质量的持续提升ꎮ①组织质控科和病案统计室全员学习和培训按病种分值付费(ＤＩＰ) 改革相关制度措施ꎬ熟悉ＤＩＰ相关运行规则和文件要求ꎮ②按ＤＩＰ相关要求ꎬ做好病案首页编码工作ꎮ一«国家病证分类与代码»«国家临床疾病编码２.０»和«国家临床版手术操作编码３.０»为国家医保病案分类编码原则ꎮ③提升病案首页质量ꎬ按照ＤＩＰ管理要求ꎬ适时修订病案首页质控制度和病案首页质控工作流程ꎬ规范临床科室首页填写相关要求ꎮ④按照ＤＩＰ管理要求ꎬ把好病案质量关ꎮ⑤按照ＤＩＰ管理要求ꎬ培训病案编码员ꎬ提高病案质控和病案首页质控能力ꎮ⑥按照ＤＩＰ管理要求ꎬ培训院级和科级质控员ꎬ由院级和科级质控员培训其所在科室医生ꎬ提高全院医生病案质控和病案首页自查自纠能力ꎮ⑦加强质控科和病案统计室与各临床科室的沟通㊁协调ꎬ及时完善病历内容ꎬ规范病案首页填写ꎬ不断提高病案首页数据质量ꎮ三㊁ＤＩＰ支付方式改革的影响(一)对医院职能部门的影响从宏观角度出发ꎬＤＩＰ支付改革的主要作用在于推动分级诊疗㊁提升医保精细化管理㊁完善医院信息建设㊁促进医院成本管理以及开展临床路径等ꎮ经济目标的制订㊁发展方向㊁发展趋势以及发展任务定位均会对医院管理产生一定的影响ꎮ现阶段医疗体系内服务质量管理及其与经济目标之间存在的关联在医院内部整体管理中具有显著的指导性价值ꎬ同时也是该领域需要重点关注的主要问题之一ꎮ医院运营管理部门㊁财务管理部门面临的主要挑战置于就是ＤＩＰ管理模式下的支付方式的改革ꎬ同时面向服务群体时应将现有的有限医疗资源进行合理利用ꎬ并将医疗技术㊁医疗服务质量以及质量管理进行全面提升ꎬ以达到合理控制医疗资源的调配并保证患者的就医质量ꎬ达到寻找医疗服务提供者与接受者之间的平衡关系的目的ꎮ在初始阶段ꎬ医院等医疗体系多会呈现出成本控制难度较大同时相应政策缺乏的现状ꎬ对支付方式以及基于ＤＩＰ模式下的医疗服务支付路径的改革产生了限制ꎮ可支付方式的改革将医院等医疗体系中的成本控制的强度进行了激发ꎬ同时将医疗活动的开展㊁患者就诊等费用的收取更加规范化与合理化ꎬ从而将ＤＩＰ数据分析评价的模式在医疗体系人力与物力的消耗等环节中将病种的获取所承担的费用进行了系统化㊁科学化地分析ꎮ为了达到确保医疗活动保障机构以及相关工作人员㊁院内相关部门以及组织的运行的有效性ꎬ应加在医保支付方式改革的同时应以信息的标准化获取以及成本控制为目的建立信息化数据库ꎬ保证信息实时更新的同时确保信息的更新速度能够满足各项工作的开展需求ꎮ同时对医院等医疗体系的管理部门来说ꎬ应建立符合当前人员工作性质㊁医院发展趋势的激励制度ꎬ并对奖励机制进行灵活调整ꎬ通过定期调查人员对奖励机制的满意度达到逐步完善该项制度的目的ꎮ在医保制度方式的改革中应不断调整部门的数量ꎬ在改革制度实行初期可将部门数量的增加作为主要发展趋势ꎬ适当进行运营管理部门的催生财务管理部门的定位ꎮ此外ꎬ医院等医疗体系内已经将任务指标的完成进行有目的的划分并加强对指标建设体系的重视ꎬ从而达到对运营管理级别有限的指标进行重点关注的目的ꎮ(二)对监督管理部门的影响医保支付模式的政策性是其在医院管理中体现最明显的特性之一ꎮ其具体表现为医保支付路径改革与否都将围绕所在地区的社保管理方案以及医疗提供者与接受者之间所签订的协议进行开展与执行ꎮ在这整个过程中都需要监督管理制度㊁管理部门人员介入并将数据以信息化的途径进行管理ꎮ在ＤＩＰ付费方式的实行过程中需要在完成日常付费监督的基础上将患者医疗保险基础信息㊁参保人的基础信息进行核实ꎬ并使得参保人知情同时监督临床对医疗保险协议的执行现状进行监督ꎮ支付方式改革相较其他模式下的支付方式对医疗质量监管部门的要求相较其他部门更为严格ꎬ因此相关监管部门应对信息的监督执行进行更高的自我要求ꎬ如严格规范医生的就医行为准则㊁加强各环节的控制与监管ꎬ此外在医疗活动开展期间应将信息化技术作为动态监控的基础ꎮ临床责任医师㊁主任医师等高级医师在参与患者的医疗活动期间ꎬ对病案中诊断填写的准确性㊁编码填写的准确性在整个医疗活动环节中具有重要的指导性价值ꎬ同时也是影响ＤＩＰ支付模式下主导的支付方式能否实践成功的重要前提ꎮ(三)围绕ＤＩＰ支付改革具有的影响支付方式改革在为医院等医疗体系的发展带来便利与创新的同时ꎬ也使得医院管理面临着较为严峻的挑战ꎬ其面对的问题主要可分为三大类ꎮ其一ꎬ在医院管理中如何在保证患者就医的基本核心(即前文所提到的可及性㊁安全性以及可支付性)的同时ꎬ贯彻落实我国现阶段推行并要求贯彻落实的健康中国理念ꎮ其二ꎬ在医保支付改革期间如何保证医院的发展同时保证竞争力能够持续提高ꎮ其三ꎬ医院等医疗体系中如何合理的建立不同模式下的评价机制ꎮ对医院成本控制及精细化管理提出更高的要求ꎬ才能保证ＤＩＰ支付结算的稳步推进ꎬ保证医院高质量的发展适应社会的需求ꎮ四㊁结语基于现状下的管理建议应以保障人民群众的财务支持工作为基础大力宣传银行支付改革模式的推行ꎬ同时适当建立补偿机制ꎬ以达到促进医疗保险机构在新医改的推行下能够可持续性发展ꎮ同时上级政府部门应领头建立区域信息化协同平台ꎬ以达到更加均衡地进行资源分配的目的ꎮ此外ꎬ卫生行政部门应与医保管理部门建立起管理的协同性ꎮ卫生行政管理部门作为医院等医疗体系中的直接管理部门ꎬ掌握并控制着医院等医疗体系内部管理中的发展规划㊁立项㊁财政调拨以及薪酬制度等重要环节的发展ꎬ应以医保部门下发的改革机制为主实施以医疗卫生行政部门与医保管理部门为主的协同工作模式ꎮ同时ꎬ应以卫生行政部门制定的制度为准并将其作为支付制度改革的最终任务以期为支付方式的改革起到促进作用ꎬ同时达到多方协同院内管理的目的ꎮ参考文献:[１]苏丽华ꎬ杨翼帆ꎬ胡亚楠ꎬ等.ＤＩＰ支付方式下的医院医保沟通机制和流程管理研究[Ｊ].中国卫生产业ꎬ２０２１ꎬ１８(１９):７３－７７.[２]李海龙.ＤＩＰ支付下病例成本在公立医院成本管控中的应用[Ｊ].财务管理研究ꎬ２０２１(９):１３２－１３６.[３]曹坤ꎬ蔡双宁ꎬ陈维敏.基于ＤＩＰ的医院运营精细化管理[Ｊ].中医药管理杂志ꎬ２０２１ꎬ２９(１５):１７９－１８１.[４]杨兆伟ꎬ王兴龙ꎬ程介.ＤＩＰ助力医共体精细化管理[Ｊ].中国卫生ꎬ２０１９(１１):３０－３３.[５]张燕.论开展ＤＩＰ对ＩＣＤ编码工作的要求[Ｊ].中国城乡企业卫生ꎬ２０１９ꎬ３４(３):２２９－２３０.[６]张燕.开展ＤＩＰ对病案首页数据质量要求[Ｊ].中国城乡企业卫生ꎬ２０２０ꎬ３５(１２):２１９－２２１.[７]孙鹏南ꎬ李璐.ＤＩＰ支付改革对医院经济管理的影响与对策[Ｊ].中国卫生经济ꎬ２０２２ꎬ４１(２):８０－８２.[８]薛萌.ＤＩＰ支付方式下医院管理模式探索[Ｊ].中国卫生产业ꎬ２０２１ꎬ１８(１９):７８－８１ꎬ１８５.[９]辛筱茗.ＤＩＰ支付方式改革下医用高值耗材精细化管理策略[Ｊ].中国医疗器械信息ꎬ２０２２ꎬ２８(５):１４０－１４３.[１０]周菊香.ＤＩＰ支付方式下医院的管理应对策略[Ｊ].中国总会计师ꎬ２０２２(４):１８３－１８５.[１１]杜彬.ＤＩＰ支付方式改革下医院财务管理应对策略研究[Ｊ].现代经济信息ꎬ２０２２ꎬ３７(１):６４－６６.[１２]张森琳ꎬ杨燕绥.ＤＩＰ支付方式改革对医院管理的影响分析[Ｊ].中国医药科学ꎬ２０２０ꎬ１０(１７):１８９－１９２.[１３]任毅ꎬ李风芹ꎬ于蔚ꎬ等.ＤＩＰ支付方式下医院成本管理特征㊁路径选择与策略[Ｊ].中国卫生经济ꎬ２０２０ꎬ３９(９):８４－８７.[１４]张钰婉ꎬ谈在祥.ＤＩＰ支付背景下公立医院运营管理问题与对策研究[Ｊ].中国医院管理ꎬ２０２２ꎬ４２(１):４９－５２ꎬ５６.[１５]杨翼帆ꎬ王淑慧ꎬ杨凡ꎬ等.ＤＩＰ支付方式下医院管理模式探索[Ｊ].中国卫生标准管理ꎬ２０２１ꎬ１２(３):２５－２８.[１６]王晓曼ꎬ周琼ꎬ朱海珊ꎬ等.医保支付方式改革背景下公立医院存在的问题及对策[Ｊ].医学与社会ꎬ２０１８(３):５０－５２.。

医保支付方式改革下的医院运营管理模式研究

医保支付方式改革下的医院运营管理模式研究发布时间：2022-10-22T10:02:30.190Z 来源：《科学与技术》2022年12期作者：孟莹[导读] 我国医保支付改革是深化医疗卫生体制改革的关键环节孟莹淄博市医疗保障服务中心摘要：我国医保支付改革是深化医疗卫生体制改革的关键环节，医保支付方式的转变对医院运营管理工作产生了一定的影响。

为发挥医疗保险基金的积极作用，推动医院等医疗机构的健康、稳定发展，需要做好医保支付方式的优化与改革工作，进而提升我国整体医疗服务质量和水平。

因此，本文深入探讨医保支付方式改革对医院运营管理带来的影响，提出医疗保险改革下医院运营管理的应对措施，为医院提升内部管理水平提供借鉴和参考。

关键词：医保支付方式改革；医院运营管理；应对措施引言近年来，我国医疗卫生事业取得了长足的进步，但仍存在医疗费用不断增加的显著问题。

医疗保险制度的不断完善，在全民医保的时代背景下，医保支付方式对医院运营管理产生了重要的影响。

因此，需要制定完善的医疗政策，不断降低医疗改革成本、提升医疗服务质量，才能进一步推动医疗保险支付方式的深入发展，从而发挥正向的引导作用。

1医保支付方式概述医保支付方式的创新是随着近年互联网信息技术的大力发展为基础的一种新型模式，这种模式对医疗服务的供给行为产生了直接影响，会制约和抑制医疗费用、资源配置、服务质量等。

按病种付费是一类按照医保类型支付的方式，能够明显减少医疗费用上涨，还可以对过度医疗进行有效遏制，从而使患者的医疗负担得以减轻，并能够促进医保基金得到合理使用，是确保医疗事业健康长远发展、完善医疗保障机制的有效方式，目前我国已经在全国范围内大力推行医保支付方式，这是我国医疗体系发展的一次深远变革，无论是对医院的日常经营、管理以及学科建成都造成了很大的影响。

医保支付方式的目的是推动医院不断加强医疗服务质量，从而积极鼓励医院主动降低医疗成本，最大限度地提高医院整体运营的效率，并进一步降低提医药费用增长的速率，使得医疗保险基金支出的压力得以减少。

院内支付方式改革工作联席会议制度

院内支付方式改革工作联席会议制度随着我国医疗保障制度的不断完善和发展，院内支付方式逐步成为当前医保制度改革的重点之一。

为了进一步推进院内支付方式改革工作，提高医疗服务质量和效率，各级政府和医疗机构在全国范围内开展了广泛的研究和实践探索。

其中，建立院内支付方式改革工作联席会议制度，具有一定的理论和实践意义。

院内支付方式改革工作联席会议制度是指由政府相关职能部门、医疗机构管理部门、第三方支付机构和医保机构等各方共同参与的会议制度。

该制度的目的是加强各方之间的沟通与协调，促进医疗服务价格合理化和效率提高，减轻患者负担，提高医院管理水平和效率。

一、研究院内支付方式改革的原则和方针院内支付方式改革的核心目标是实现医疗服务价格合理、效率高、质量优，同时降低患者的负担和医疗保险基金的支出。

为了实现这一目标，需要制定一些原则和方针。

首先，要充分考虑医疗服务的社会属性和公共性，保证医疗服务价格的公平、合理、透明，防止价格过高、虚高，同时保障医疗服务机构的正常运作和发展。

其次，要注重医疗服务质量和效率的提高，建立合理的医疗服务绩效评价机制，防止医疗服务机构因价格下调而陷入质量下降的恶性循环。

第三，要重视医保基金的有效管理和使用，加强医院内部费用控制和财务管理，防止医疗服务机构为追求经济效益而弄虚作假或者不重视治疗效果和患者健康。

二、制定院内支付方式改革实施方案建立院内支付方式改革工作联席会议制度后，各方应当制定相应的实施方案。

实施方案需要明确改革的目标、工作内容、时间节点、具体措施和责任分工等。

1、明确改革的目标需要明确改革的目标是什么，既要遵守当前医保政策和规定，又要考虑患者的实际需求和医疗服务机构的正常运作和发展，同时要兼顾医保基金的有效管理和使用。

改革目标应该在政府、医疗机构管理方、第三方支付机构和医保机构之间达成共识。

2、确定工作内容工作内容主要包括制定方案和措施、组织实施和监督评估等。

要以实现改革目标为导向，结合具体医疗服务的特点和问题，制定出切实可行的改革方案和措施，同时要根据实际情况及时调整和完善。

DRG支付方式改革视域下的医院财务管理分析

ACCOUNTING LEARNING49DRG 支付方式改革视域下的医院财务管理分析陈彩霞杭州市临安区第一人民医院摘要：近年来，随着我国医疗卫生体制改革工作的全面深化，各级医院的财务管理模式与医保支付方式均发生了一系列的创新变动。

同时，应用医疗保险基金为患者购买医疗服务的 DRG 支付方式应运而生，这种医保支付方式凭借其自身特有的多元化优势，不仅为我国各级医院高效开展医保支付工作提供了必要的技术支持，更是未来医保支付方式创新改革的必然发展方向，对于改善医院财务管理工作效果以及避免财务风险问题均能起到一定的积极作用。

基于此，本文围绕DRG 支付方式与医院财务管理的相关概述展开研究，深入分析DRG 支付方式改革下的医院财务管理创新策略，希望能为相关医院提供一些可供参考的合理化建议。

关键词：DRG 支付方式；医院；财务管理引言在我国全面推行DRG 支付方式的时代背景下，财务管理在医院运营发展进程中的重要作用愈发显著。

对于现代医院建设管理而言，积极响应DRG 支付方式改革发展要求，基于医院自身发展实际采取行之有效的财务管理策略，可以在保证医院各项医疗卫生活动和财务活动高效开展的基础上，不断提高各项资金资源的利用效率，进一步增加医院的经济效益和社会价值，促使医院朝着高质量、高效化的方向变革发展。

由此可见，加强对DRG 支付方式改革背景下的医院财务管理分析极具现实意义。

一、DRG 支付方式与医院财务管理的相关概述（一）DRG 概念所谓的DRG 主要是指基于统计控制理论基础上衍生的一种能够结合不同疾病类型对医院病人进行分类管理的方法。

从本质上来讲，DRG 支付方式属于一种综合性的病例组合分类管理方案，即医院根据医疗患者的年龄、疾病类型、病情诊断情况、治疗方式、并发症、档案资料转移等因素，将具有类似病情或相同情况的患者划分到若干诊断组实施综合化的分类管理。

在这一管理模式下，医院财务管理部门可以基于医院的实际情况和财务管理现状，合理采取行之有效的应对措施，高效完成财务管理规划，不断提高财务管理水平与总体质量，进一步增强医院的综合实力和核心竞争力，从而努力推动医院的健康可持续发展。

基于DRG

2024年第1期现代商贸工业Modern Business Trade Industry基于DRG/DIP时代下医院精益运营管理体系构建探讨肖㊀笑1,2,3(1.山东省职业卫生与职业病防治研究院,山东济南250062;2.山东第一医科大学,山东济南250062;3.山东省医学科学院,山东济南250062)摘㊀要:新医改深化发展,按照病种诊断进行诊疗分组的DRG/DIP支付手段被广泛应用于各大试点医院,并取得了显著成效㊂DRG/DIP支付不仅是一种医保结付手段,也是医院规范各科室诊疗行为,提高医疗服务质量的重要管理手段㊂DRG/DIP时代的到来,引导了医院对医疗价值与运营管理模式的思考㊁对医疗成本控制的需求㊂本文基于DRG/DIP时代背景下对医院精益运营管理体系构建进行探讨,以期助力医院实现高质量转型与可持续发展㊂关键词:DRG/DIP时代;医院精益运营;管理体系构建中图分类号:F23㊀㊀㊀㊀㊀文献标识码:A㊀㊀㊀㊀㊀㊀doi:10.19311/ki.1672-3198.2024.01.042㊀㊀近几年来,伴随着我国社会经济的飞速发展,人们的医疗需求不断增加㊂为了切实解决看病难㊁就医贵问题,我国制定并深化落实了全民基本医疗保障制度㊂不仅缓解了人们的就医经济压力,同时也有效控制了医疗服务费用的不合理增长现象㊂2021年我国医保局制定并发布了‘DRG/DIP支付方式改革三年行动规划“㊂这就意味着在十四五期间我国医保支付方式改革将步入到拓展深化阶段㊂因此,如何顺应DRG/DIP时代发展趋势,抓紧发展机遇,充分利用起DRG/DIP管理工具实现精益运营管理已经成为现代医院所面临的重大课题㊂1㊀DRG/DIP支付方式对医院精益运营管理的影响1.1㊀有利于医院重新进行发展目标和战略定位我国所制定颁发的每一项医疗政策都对各大医院的运营模式㊁发展前景产生极大影响,DRG/DIP支付改革也是如此㊂DRG/DIP时代是一个注重医保结付盈余的时代㊂在这一时代特点下,医院所应用的传统粗放式㊁扩张式发展模式已经无法满足医院精益管理及高质量发展需求㊂基于此,医院只有不断强化自身的核心竞争力,才能够在激烈的市场竞争中占据竞争优势地位,进而实现高质量转型发展㊂因此,基于DRG/DIP时代背景下,各大医院纷纷开始结合实际运营情况㊁市场发展趋势,充分进行发展定位及战略性发展目标重构㊂此外,医院也将经营侧重点由原来的争占市场份额㊁增加经济效益转变为加强内部精益运营管理上㊂通过设立特色诊疗科室㊁加强全面预算管理与成本控制㊁调整绩效考核管理模式等不断强化医疗服务水平㊂这就极大程度上提高了医院市场竞争实力,有利于医院高质量可持续发展㊂1.2㊀有利于推进医院信息化建设与发展DRG/DIP时代背景下,多数医院都在运营过程中深化落实了DRG/DIP支付管理手段㊂而DRG/DIP支付手段是基于互联网㊁计算机技术㊁云计算㊁大数据技术等基础上形成和运行的㊂因此,医院在落实DRG/DIP 支付模式过程中不断完善了内部信息化系统建设,并加强医院信息系统与当地医保信息系统之间的衔接㊂如更新了HIS等信息系统㊂此外,医院还基于DRG/DIP 时代背景下优化了医疗服务平台,并在医院内部构建了数据信息资源整合平台㊁病案数据库等,持续对各部门数据信息进行收集统计㊁分类管理㊂在一定程度上推动现代医院信息化建设与DRG/DIP支付方式改革,促使医院朝着现代化㊁智能化方向发展㊂1.3㊀增加了医院运营经济风险DRG/DIP时代给医院带来了巨大的经济影响㊂在实际医院运营与发展进程中,一旦病种费用超过了DRG/DIP支付的限定标准,那么超出部分将无法得到医保补偿,需要医院方自行承担经济损失㊂因此在DRG/DIP支付改革初期,部分医院无法掌控和协调好DRG/DIP支付标准与医疗服务费用之间的关系,导致少数医院在推进DRG/DIP支付改革与落实过程中,经常处于医保结付亏损状态,增加了医院的运营经济风险,不利于企业实现高质量可持续发展㊂2㊀基于DRG/DIP时代下医院精益运营管理中存在的问题本文主要以S省某大型公立医院作为研究对象,该医院自2018年逐步推进了高质量发展转型与升级,并于2020年成为了区域DRG/DIP支付改革实验医院㊂在此期间,前后建立了DRG/DIP支付改革小组㊁DRG/ DIP专业培训㊁调整了人员绩效考核方案等,为DRG/㊃921㊃现代商贸工业Modern Business Trade Industry2024年第1期DIP支付方式深化落实营造了良好环境㊂笔者从该医院病案数据库中调取了2021年第一季度的患病病案资料,并将病案资料㊁医院运营情况㊁病种结构㊁绩效考核等方面进行深化分析,进一步探讨该医院基于DRG/DIP 时代背景下运营管理中存在的问题㊂2.1㊀数据结果深化分析2.2.1㊀病案数据情况分析本文所选用的样本医院2021年第一季度内累计病案资料40790份,其中包含了22425份正常倍率的病案㊁988份高倍率病案㊁3320分低倍率病案㊂根据医疗中心制定的病案核算方式低倍率病案点数=该病案中发生的不合理医疗费用ː全部住院付费ˑ100;高倍率病案点数=对应的DRG/DIP基点ˑDRG/DIP差异数额+核算追加基点㊂综上,样本医院在实际病案费用结付中损失了部分资金㊂2.2.2㊀医院总体运营情况分析以样本医院2021年第一季度内的病案资料以数据基础,结合医院结余㊁平均住院时间㊁所消耗的医疗材料㊁公共卫生耗材等进行深化研究㊂样本医院2021年第一年度的病例亏算达到了7300份,每月的医保结余状态都为亏损㊂由此可见,样本医院的整体运营情况呈现亏损状态;样本医院第一季度患者的平均住院时间为7.5天,相比于上个年度下降了约10%;药品损耗占比发展趋势较好,但是二月份的卫生耗材占比较高㊂2.3㊀DRG/DIP时代背景下医院改革与运营中存在的问题2.3.1㊀病案首页填写管控力度不足数据资料显示,S省样本医院于21年第一季度内所产生的正常倍率病例占比为57%㊁55%㊁53%,占据了当月病案总数的近一半㊂这就表明样本医院病案首页管理中存在诊断㊁手术信息遗漏㊁诊断填报信息与实际诊疗情况不符合等问题,最终导致上传的病例被纳入到了高倍率病例中㊂而事实上很多医院不仅临床医疗团队忽视了病案首页填写规范的重要性,其他科室也未针对这一问题构建完善的管理机制,进而导致这一问题持续存在,甚至泛滥成灾㊂严重影响了医院疾病入组管理以及患者正常医保结算效率,不仅降低了患者对医院的好感度和认可度,同时还给医院带来了巨大的经济损失㊂2.3.2㊀临床医疗团队缺乏DRG/DIP意识与学习积极性就S省某公立医院的病案资料进行研究分析中可以发现,样本医院的DRG/DIP入组率较低,并且各诊疗团队针对同一病种在诊疗环境㊁技术相同的情况下所产生的医疗时间及医疗费用损耗各不相同,存在明显的差异性㊂这主要是由于部分临床医疗团队不注重病种时间管理,成本管控意识不足,造成了不必要医疗资源浪费问题㊂而临床医疗团队是深化落实DRG/DIP支付方式,并结合实际情况进行改革的排头兵 ,是医院进行良好成本控制的核心要素㊂因此,临床医疗团队对于DRG/DIP支付方式的认识与重视度直接关乎着DRG/ DIP应用效果,在一定程度上影响着医院精益管理水平与高质量发展进程㊂2.3.3㊀运营管理缺乏精细化就当前各大医院总体运营情况分析,在DRG/DIP 支付改革并深化落实后,医院的整体住院时间和药品及医疗耗材的控制效果较为可观,整体呈现下降趋势㊂但是医院对于各科室及病种的消耗时间㊁医疗成本费用㊁医疗药品及设备损耗等管控力度仍有不足㊂在这一环境下,即使针对同一病种开展诊疗工作,不同科室在住院时间㊁医疗费用㊁医疗耗材上仍然存在较大差异化㊂对此,医院管理部门应该深入了解好DRG/DIP支付改革的要求标准,并将其深化落实到各科室㊁各工作内容中,进而强化医院精益化管理水平,助力医院高质量可持续发展㊂2.3.4㊀绩效考核体系缺乏合理性和科学性基于DRG/DIP时代背景下,医院传统的绩效考核模式已经无法满足医院精益管理发展需求,应用过程中弊端逐渐突出㊂首先,现阶段医院虽然有针对各部门制定绩效考核指标,考虑到DRG/DIP时代背景,却没有考虑到病种的复杂程度,最终导致医院绩效考核结果缺乏真实性和客观性,无法如实反映基于DRG/DIP时代背景下各科室的诊疗行为与业务效果;其次,传统的绩效考核体系中并未针对不同科室的实际运营情况进行如实反映与分析,严重忽视了内科㊁外科㊁急诊科㊁中医药等各科室医疗收费结构以及费用额度的差异性㊂因此,医院绩效考核结果也不能够精准体现出医院各科室的医疗服务价值㊂基于DRG/DIP时代背景下医院要想实现精益管理,谋求高质量发展,需要对当前所应用的绩效考核管理体系进行优化改革㊂3㊀基于DRG/DIP时代下医院精益运营管理体系的构建策略3.1㊀基于DRG/DIP时代下做好医院发展定位首先,经济较为发达地区的医院,由于具有较为突出的医疗技术㊁先进的医疗设备㊁专业化的医疗队伍等㊂因此这类医院应该将发展定位在医学生疑难杂症的研究㊁临床诊疗技术创新㊁前沿科技医疗成果转化㊁高质量医学人才培养等;其次,中等发展水平的市区级医院,应该将自身的发展目标定位为患者小病不出县㊁大病不出省 ,将解决好当地90%的医疗疾病作为发展目标㊂同时还应该强化医院专有医疗技术,补充当地医疗空白及短板问题上;最后,针对基层卫生医疗机构,应该构建紧密型公共医疗体系,以乡镇为枢纽,完善公共医疗救治体系㊂㊃031㊃2024年第1期现代商贸工业Modern Business Trade Industry3.2㊀基于DRG /DIP 时代下明确医院精益运营管理重点要想基于DRG /DIP 时代背景下强化医院精益运营管理水平与效果,并非短期内可以实现㊂需要医院结合自身实际情况㊁市场中的医疗需求及患者反馈做好战略定位与战术选择㊂只有明确好精益运营管理重点,才能够保障各项制度㊁措施㊁战略战术深化落实,进而提高医院精益运营管理效果㊂首先,在DRG /DIP 支付方式改革初期阶段,医院的精益运营管理重点应该放置于管理理念转变㊁内部组织结构调整等上㊂在管理理念转变上,医院应该打破传统粗放式刻板化的运营管理思维,深化研究DRG /DIP 时代对医院医保结付的影响,进而从抢占医疗市场份额转变为优化病种结构㊁由项目式绩效管理转变为工作质量绩效管理㊂在内部组织结构调整上,医院应该集合DRG /DIP 支付改革的发展方向统筹部署工作岗位,加强各科室之间的沟通与合作深度及广度㊂其次,在DRG /DIP 支付方式改革中期阶段,医院应该将精益运营管理目标放置于成本控制上㊂其中成本控制有两个主体对象:其一, 人㊂医院应该就如何激发医务人员的工作积极性,促使其在DRG /DIP 时代背景下提高工作质量为核心,完善较好绩效激励机制与奖惩制度;其二, 物㊂医院还应该基于DRG /DIP 时代背景下做好固定资产㊁流动资金的管理工作,进而切实提高DRG /DIP 支付运营效率㊂最后,在DRG /DIP 支付方式改革后期,医院应该把精益运营管理的重点设置为自身功能定位与优化升级上㊂积极利用DRG /DIP 大数据不断优化病组/病种医疗成本控制,并制定精细化管理策略,探寻一条医疗服务质量保障-成本有效控制㊁经济效益及社会效益最大化的医院精益运营与发展道路㊂3.3㊀开展病组/病种分级化管理基于DRG /DIP 时代背景下,医院应该对全院所产生的病组/病种进行深度分析,以医疗优势和特色为导向,积极推进病组/病种结构转型,合理配置医院内部资源㊂首先,医院应该结合DRG /DIP 运营数据明确好病组/病种㊁优势与特色病组/病种㊁普通型病组/病种㊁超支型病组/病种,四类管理模式,不断推进病组/病种结构转型;其次,医院应该注重病组/病种运营管理的大数据分析㊂其一,院长层面应该着重关乎各科室的病组/病种医疗服务能力㊁服务质量㊁服务效率㊁医保结算等;其二,管理部门应该注重病组/病种的收支盈亏以及成本结构,深化分析病例数量㊁费用结构㊁超支原因等;最后,医院还应该充分利用DRG /DIP 大数据分析科室的成本管控效果㊁医疗服务能力等,强化医院精益运营管理水平㊂3.4㊀强化医疗行为监管首先,医院管理层应该深入研究和分析‘医疗保险基金使用监管条例“㊁本地的医保政策㊁国家制定的DRG /DIP 技术使用规范等,对医院的医疗行为进行管控;其次,医院应该加强医疗收费管控,对重点医药品如麻药㊁医疗耗材㊁接入治疗等成本进行实时监管;最后,医院还应该注重第三方赋能,建立完备的医疗行为监管系统,并将重点科室㊁重点病区㊁重点医疗项目㊁重点病组/病例进行监管,强化医院精益运营管理效果,助力医院高质量发展㊂4㊀结束语综上所述,DRG /DIP 时代背景下,医院的运营模式与发展规划发生了一定转变㊂需要优化内部组织结构㊁完善业务流程,还需要进行成本控制㊁全面管理㊁能力提升及信息化建设等㊂只有这样医院才能基于DRG /DIP 时代背景下实现高质量发展转型,为患者提供更为优质化的医疗服务㊂参考文献[1]高申.DRG 背景下公立医院精细化成本管理策略研究基于对L 市15家公立医院的调查[D ].贵州:贵州大学,2022.[2]赵玉虹.大数据治理助推公立医院精益运营[J ].中国卫生人才,2021,(10):10-14.[3]王子栋.DRG 支付环境下医院阿米巴模式应用研究以天水市X 医院为例[D ].兰州财经大学,2021.[4]杨敏.DRG 管理思路下主诊医师组医疗服务评价指标体系研究[D ].广东:南方医科大学,2020.[5]张尔婉.医院医用耗材成本控制优化研究[D ].广西:广西师范大学,2022.[6]张兴旺.互联网时代DRG 支付方式下的医院经营策略思考[J ].知识经济,2021,578(15):75-76.[7]张钰婉,谈在祥.DRG 支付背景下公立医院运营管理问题与对策研究[J 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DRGs支付方式实施的政策建议

金融观察Һ㊀ＤＲＧｓ支付方式实施的政策建议梁耀尹摘㊀要：文章基于医保支付方式改革的背景，通过对比各国的实际开展情况以及我国的发展现状，总结出在我国实施ＤＲＧｓ支付方式可能存在提升医院效率不明显㊁医疗机构推诿重症患者㊁医生的道德风险等问题，继而提出需从健全立法㊁完善保障体系和补偿机制着手的政策建议㊂关键词：ＤＲＧｓ；医保支付方式；政策建议一㊁引言２０１６年，国务院‘关于印发十三五深化医药卫生体制改革规划的通知“，明确提出深化医保支付方式改革，全面推行按病种付费为主，按人头㊁按床日㊁总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，鼓励实行按疾病诊断相关分组付费（ＤＲＧｓ）方式㊂２０１９年６月，国家医保局㊁财政部㊁国家卫生健康委和国家中医药局五部委联合印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单，确定了３０个城市作为ＤＲＧ付费国家试点城市㊂这也是国家机构改革，重新整合职能成立国家医保局后的一个大动作，按照我国政策出台的规律：第一年试点㊁第二年扩大试点㊁第三年全面推行，ＤＲＧｓ支付方式的实施已是必然趋势㊂二㊁ＤＲＧｓ支付方式出现的背景医疗保险费用支付作为医疗保险的基本职能之一，它的支付方式改革一直是医药体制改革的重要组成部分㊂随着疾病谱和人口结构的变化㊁新诊疗技术和药品材料的涌现，加之人们对医疗服务需求的不断提高，医疗费用的快速增长成为世界各国卫生管理部门共同关注的问题㊂传统的按项目付费方式，从世界各国的经验来看，都容易造成诱导需求㊁过度医疗等问题㊂为了控制医疗费用的过快增长㊁提高医保基金的使用效率，各国开始积极探索更加有效的医保支付方式㊂美国是最早提出ＤＲＧｓ支付方式的国家㊂ＤＲＧ全称是按疾病诊断相关分组，它根据患者的年龄㊁性别㊁住院天数㊁临床诊断㊁病症㊁手术㊁疾病严重程度㊁合并症与并发症等因素把病人分入不同的诊断相关组㊂ＤＲＧ与医保支付结合，形成ＤＲＧｓ－ＰＰＳ制度，以组为单位打包确定医保支付标准㊂第一代ＤＲＧｓ系统于１９７６年由耶鲁大学ＲｏｂｅｒｔＢ．Ｆｅｔｔｅｒ及其团队开发，在美国新泽西州的支付制度试点改革中应用，该支付方式的应用对控制医疗费用支出㊁缩短住院天数发挥了积极作用㊂其后，世界各国在此基础上结合本国实际进一步开发，形成了各自的ＤＲＧ付费制度㊂我国在医疗体制改革的过程中也做了许多探索，近年来各地在积极试点按病种付费㊁总额预付等模式，但开展范围不广，实际应用并不多㊂２０１８年全国基本医疗保障事业发展统计公报显示：截至２０１８年，我国参加全国基本医疗保险１３４４５９万人，参保率稳定在９５％以上，基本实现人员全覆盖㊂随之而来的是医保基金收支规模的逐年扩大，基金结余率逐年下降㊂２０１２年２０１８年，我国职工医保次均住院费用和统筹基金支出都在持续增长㊂因此，借鉴其他国家ＤＲＧｓ支付方式应用的成功经验，汲取各自存在的问题，对我国接下来新医保支付模式的实施具有重要意义㊂三㊁国外ＤＲＧｓ发展状况美国自ＤＲＧｓ实施后经过几次修订完善，已经成为医院质量管理的重要工具㊂美国四十多年的实践肯定了其在控制医疗费用不合理增长㊁提高医院的效率㊁缩短住院天数，并加强医院各个部门协作等方面的作用㊂因为在此付费方式下，医院必须提高医疗质量和工作效率，才能保证患者在最高限额内满意出院且同时有所结余㊂澳大利亚从１９８４年开始实行全民医疗保险计划，免费医疗服务使得国家负担加重，于是在１９８８年开始引进ＤＲＧｓ用于医院内部评估和医院间评估㊂在对美国和澳大利亚等国家的系统进行深入研究后，德国决定借鉴澳大利亚的ＡＴＲ－ＤＲＧｓ开发出Ｇ－ＤＲＧｓ系统㊂此外，葡萄牙㊁瑞典㊁爱尔兰㊁冰岛㊁挪威和瑞士等欧洲国家都在研究ＤＲＧｓ方式，且其对于调节医疗服务质量所起的作用，在欧洲许多国家都已得到一定评价㊂日本在１９９８年开展了基于疾病诊断分组的按人次住院定额支付方式的试点工作，逐步形成了日本特色的ＤＰＣ体系㊂这些国家基本上都是基于医疗费用持续增长，医疗保险基金危机的情况下开始探索ＤＲＧｓ支付方式的应用，并且的确取得了一定成效，遂作为一种管理手段，广泛应用于医疗质量评价和费用控制领域㊂四㊁国内ＤＲＧｓ研究现状我国在２０世纪８０年代末也开始了关于ＤＲＧｓ在医院管理中的应用探索㊂（黄慧英，１９９４）联合了北京地区１０家三级综合性医院，引入美国当时ＤＲＧｓ最新版本ＡＰ－ＤＲＧｓⅧ，对北京市１０家综合医院的１０万份病例进行ＤＲＧｓ分组研究，最终认为推广ＤＲＧ的方案不仅对提高北京地区医院管理水平是可行的，而且有其实际应用价值㊂（马骏，１９９４）提出，通过ＤＲＧｓ对病种费用进行控制可以实现医疗质量的提高㊂（张力等人，２０００）从临床诊疗分型的基础上提出四型３７三线的病例组合方式，旨在建立病例质量管理指标体系㊂中国台湾健保署于２０００年开始引进和研究ＤＲＧｓ，通过相关法律规章明确主管机关和经办机构权责，同时也明确了医疗保险各利益相关方共同协商确定医疗保险支付政策，这些都保证了ＤＲＧｓ支付体系乃至台湾的医保支付制度能够更好地有序地进行㊂这些研究基本上都是基于医疗质量管理层面的，但也由此可以看到，随着国外ＤＲＧｓ支付方式实施效果的日益浮现，国内学者和管理者也意识到现存医保支付制度的弊端和改革的迫切性㊂随着医疗体制改革的不断深化，引进ＤＲＧｓ支付并改进使其适应中国特色的卫生体制和保障制度，以控制不断上涨的医疗支出，保障国民享有基本医疗保障的权利，逐渐消除因病致贫㊁因病返贫现象具有现实意义㊂五㊁ＤＲＧｓ实施中存在的问题从世界各国的实践经验来看，ＤＲＧ制度的实施在一定程度上抑制了过度医疗，通过规范医疗行为提高了医疗服务质量，促使医疗机构自发地进行成本控制㊂但是没有哪种支付方式是完美的，实施ＤＲＧｓ制度也存在以下几点不足㊂（一）提高医院效率的效果不明显在意大利㊁奥地利㊁美国（弗吉尼亚和新泽西），以及德国的研究都显示，医院效率并未得到提高，且应用该制度需要专业人员负责资料的核对提交，提高了医院的管理成本㊂在我国，以三级公立医院为中心的体系形成了相对垄断的医疗市场，医院在执行的过程中更多的是被动接受，实施动力不足㊂（二）衡量患者疾病轻重㊁拒收重症患者在ＤＲＧｓ付费机制引导下，医疗机构作为理性经济人做出最佳利益决策，就会衡量不同路径下的患者收治将带来的经济利益流入和投入是否合算，可能拒收那些重症患者，或者关闭亏损部门㊂（ＤｉＧｉａｃｏｍｏ等人，２０１７）研究了医院对ＤＲＧ价格调控的外源性变化的反应，发现即使是公立医院也可能对市场激励措施敏感，并注意平衡预算㊂尽管在我国，政府通过强制力要求医疗机构不得以任何理由拒收患者，但是这种背离市场机制的选择可能最终导致公立医院面临运营风险㊂（三）医生的道德风险医生在选择诊疗路径时可能选择支付费用更高的而非更适宜的，就极端例子来说，一位因意外断指的患者，若通过及时缝合可以保住手指，但对于医生来说需要花费较长时间㊁投入较大精力，不如直接选择截肢省事且费用支付更高㊂尽管大多数医生还是会遵守职业道德，但是这种支付方式也的确可能导致医生的道德风险㊂六㊁我国实施ＤＲＧｓ支付方式的建议近年来，我国在积极推进临床路径管理和单病种支付方式的探索，且在医疗卫生体制改革过程中将这些作为医院的考核指标，但是实际落实效果在不同类型㊁等级的医院里存在较大差距，由于没有相关法律规章的支撑㊁住院病案首页的质量普遍不高㊁价格补偿机制不健全㊁全国医保体系不统一等问题都为ＤＲＧｓ在我国的实施增加了难度㊂（一）建立健全相关制度既要建立健全相关法律规章，为ＤＲＧｓ的实施提供依据和保障，同时，也要成立部门进行专业化管理，参与多方谈判，形成科学合理的预付机制㊂（二）完善医疗保障体系由于我国地域广阔，各地区经济情况也存在差距，故在实施过程中必须因地制宜㊁逐步推开㊁确保稳定㊂同时，要尽快破除医疗保险在地域㊁城乡之间的不平衡，逐步建立统一的支付模式，确保公平㊂（三）完善公立医院补偿机制我国现行医疗服务价格存在严重背离成本的现象，医院在没有定价权㊁谈判权的情况下，若一味地强调其公益属性，同时，又要求其无条件承担指令性公共卫生任务，加重了公立医院的负担，也不利于其提高自身服务水平㊂医院补偿的重点在于理顺价格机制，实行成本定价，同时，完善医院薪酬制度，让公立医院也自发地加入市场竞争，引导其进行精细化管理，以确保公立医院在ＤＲＧｓ实施过程中保持公益性，避免道德风险㊂参考文献：［１］ＤｉＧｉａｃｏｍｏ，Ｍ．，ｅｔａｌ．，ＤｏｐｕｂｌｉｃｈｏｓｐｉｔａｌｓｒｅｓｐｏｎｄｔｏｃｈａｎｇｅｓｉｎＤＲＧｐｒｉｃｅｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ？ＴｈｅｃａｓｅｏｆｂｉｒｔｈｄｅｌｉｖｅｒｉｅｓｉｎｔｈｅＩｔａｌｉａｎＮＨＳ［Ｊ］．ＨｅａｌｔｈＥｃｏｎｏｍｉｃｓ，２０１７（２６）：２３－３７．［２］李鹏锟．国外ＤＲＧｓ对我国借鉴作用的研究［Ｄ］．北京：北京中医药大学，２０１１．［３］郭富威，任苒．ＤＲＧｓ在美国的发展及在我国的应用对策［Ｊ］．中国医院管理，２００６（２）：３２－３５．［４］孟开等，日本医疗费用支付方式对我国建立预付费体系的启示［Ｊ］．中华医院管理杂志，２００７，２３（１２）：８５４－８５７．［５］黄慧英．诊断相关分类法在北京地区医院管理中的可行性研究［Ｊ］．中华医院管理杂志，１９９４（３）：１３１－１３６，１４９．［６］马俊．ＤＲＧｓ系统新模式的研究［Ｊ］．中国医院管理，１９９４（９）：１０－１３．［７］张力，董军，马健．病例组合方法的研究［Ｊ］．解放军医院管理杂志，２０００，７（２）：１０８－１１１．［８］林倩，王冬．中国台湾ＤＲＧｓ支付制度介绍及借鉴［Ｊ］．中国卫生事业管理，２０１７，３４（９）：６４３－６４５．［９］王留明，郎文，陶红兵．德国疾病诊断相关分组支付体系的利弊及启示［Ｊ］．医学与社会，２０１３，２６（１１）：４４－４７．作者简介：梁耀尹，杭州市西溪医院㊂４７。