内科学：呼吸病例讨论(二)
呼吸系统病例讨论
患者4年前出现声音嘶哑，经本院诊断为“左侧支 气管鳞癌”而行左上肺癌切除术，术后行放、化疗。 术后恢复良好，但声嘶一直存在。原有吸烟史近30 年。
三基培训
体征查什么？
视、触、叩、听
三基培训
查体：体温36.7℃，脉搏122次/分，血压98/41mmHg， 半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑，全身皮肤湿润，皮肤巩 膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀，颈静脉无 充盈。桶状胸，左侧前胸皮肤上有一长约15cm的手术 切口愈合疤痕，后背有一长约20cm的手术切口愈合疤 痕，气管右偏，左侧语颤减弱。左肺叩诊浊音，右肺 叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，右肺 呼吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗音，左肺呼吸音消失。 心界不大，心率122次／分，律齐，各瓣膜区未闻及 病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋缘下未触及。双下肢 无浮肿。
三基培训
鉴别诊断
②化脓性胸膜炎化脓性胸膜炎为细菌感染所 致，患者高热，白细胞计数明显增高，胸 水脓性，脓细胞为主，胸水培养可有细菌 生长。与本例不符。
三基培训
鉴别诊断
③结缔组织疾病引起的胸水以类风湿性关节 炎和系统性红斑狼疮为多见,胸水为渗出液, 有结缔组织疾病的临床和实验室检查的表 现。确诊有待胸膜活检,糖皮质激素治疗有 效。与本例不符。
三基培训
此次呼吸困难的原因：
患者进食后呛咳，气管痉挛，导致哮喘样急
性发作
感染
胸腔积液 气胸？
痰堵窒息？
三基培训
真实治疗情况
氨茶碱、呼吸兴奋剂(可拉明、洛贝林)静滴，
爱全乐、博利康尼雾化吸人，每2小时—次
患者呼吸困难稍缓解，血压由98/41mmHg回
升至116／60 mmHg
20:30 化验检查回报Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸
呼吸内科疑难病例讨论
精准医疗
借助基因检测、分子诊断等手段，实现精准医疗，为患者提供更 加个性化的治疗方案。
远程医疗
借助互联网和移动医疗技术，实现远程诊疗和远程监护，为患者 提供更加便捷和高效的服务。
病例诊疗团队协作展望
团队协作能力提升
在治疗过程中，需要充分评估治疗风 险，确保患者安全。
治疗方法
针对不同的疾病类型和病情，选择合 适的治疗方法，包括药物治疗、物理 治疗和手术治疗等。
病例预后分析
预后评估
根据患者的病情和治疗情况，对 患者的预后进行评估。
康复指导
针对患者的具体情况，制定个性化 的康复计划，指导患者进行康复训 练。
随访管理
诊疗流程优化
01
通过对疑难病例的讨论，发现诊疗流程中存在的问题，并针对
性地提出改进措施，提高诊疗效率。
诊断准确性提升
02
通过集体讨论和交流，发现并纠正个别病例中存在的误诊和漏
诊，提高诊断准确性。
治疗方案完善
03
针对不同病例的特点，总结出更加完善和个性化的治疗方案，
提高治疗效果。
病例诊疗技术展望
新技术应用
02
病例分析
病例诊断分析
诊断依据
根据患者的临床表现、实 验室检查和影像学检查， 综合分析，得出诊断结论。
鉴别诊断
对于一些症状相似、容易 混淆的疾病，需要进行鉴 别诊断，以避免误诊。
诊断流程
从初步诊断、确诊到后续 治疗，每个步骤都需要严 谨的流程和规范的操作。
病例治疗分析
治疗原则
治疗风险
根据患者的病情和身体状况，制定个 性化的治疗方案，以达到最佳的治疗 效果。
呼吸二科护理疑难病例讨论记录
4.丁莉护士：支气管支架术后护理，术后禁食2小时。对于出现的异物感，有轻微咳嗽、痰中带血,嘱患者不要紧张，这属于正常现象，无需特殊处理，3-7天后症状消失。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，由于支架置入后均有不同程度的刺激性咳嗽，病变本身也会引起咳嗽、咳痰，因此治疗术后常规给予庆大霉素，地塞米松、糜蛋白酶等雾化吸入，一天两次湿化呼吸道，然后由护士指导、协助患者咳痰，指导正确的咳痰技巧。如咳血性痰较多，可静脉输入止血药物，2-3天即可缓解。
王勤颖护士长：再次感谢赵晓梅护士长参与我科疑难病例讨论，给予我们有关PICC方面的相关护理指导。PICC是减少长期输液及输注刺激药物毒性药物不良反应的有效方式，但如果对了解少或护理不当很容易引起不良反应及并发症，这样就会造成患者经济上的压力和肉体上的损伤，所以身为医务人员我们一定要有高度责任心。通过今天的讨论和学习，我们大致掌握了支气管支架的相关知识，但是，我们要知道，气道狭窄严重影响了患者的通气功能甚至发生窒息，支气管支架治疗气管狭窄是较为有效的治疗手段，它能迅速解除和缓解气道狭窄,恢复正常的通气功能,为患者进一步治疗赢得时机。对于恶性肿瘤患者却是一种姑息性治疗方法，
护士长王勤颖：针对这个患者情况，我们大家一起讨论这个患者护理难2.PICC护理要点
3.支气管支架术后护理要点
呼吸内科病例讨论
团队协作精神
病例讨论需要医生之间相互协 作，共同探讨，有助于培养团
队协作精神。
患者管理效率提高
通过病例讨论，医生可以了解 更多患者管理技巧，提高患者
管理效率。
对病例的反思与改进
诊断流程反思
医生需要反思病例的诊断流程，找出可能存 在的问题和不足，并加以改进。
患者沟通技巧提高
医生需要反思与患者的沟通技巧，提高患者 信任度和满意度。
对于咳嗽、咳痰等症状，使用镇咳药和祛 痰药，如右美沙芬、氨溴索等。
非药物治疗方案
氧疗
机械通气
康复治疗
对于低氧血症患者，采 用氧疗提高血氧饱和度，
改善呼吸状况。
对于严重呼吸衰竭患者， 使用机械通气辅助呼吸，
减轻呼吸肌疲劳。
动耐力。
生活方式调整
戒烟、减少空气污染暴 露、加强锻炼等，有助
详细描述
通过排除其他可能的病因，逐 步缩小病因范围，最终确定最
可能的病因。
病例诊断依据
01
02
03
04
总结词：综合判断
详细描述：根据病例的症状、 体征、实验室检查结果等综合 判断，得出最可能的诊断结果
。
总结词：参考指南和共识
详细描述：在诊断过程中，应 参考国内外相关指南和专家共 识，以确保诊断的准确性和可
于改善呼吸健康。
治疗方案选择依据
疾病类型
根据不同的呼吸系统疾病，选择针对 性的治疗方案。
病情严重程度
根据患者的症状、体征和实验室检查 结果，评估病情严重程度，选择合适 的治疗方案。
患者情况
考虑患者的年龄、性别、基础疾病、 药物过敏史等情况，制定个体化的治 疗方案。
治疗效果和不良反应
在治疗过程中，密切观察疗效和不良 反应，及时调整治疗方案，确保治疗 效果和安全性。
内科学—呼吸系统病例分析和全面讨论
男性，60岁。有慢性咳嗽、咯痰史5年，活动后气促1 年，加重伴咯血丝痰1个月，1周前开始出现右腋下火 灼样疼痛，向右上肢内侧放射，在夜间尤甚。
若患者病理结果为鳞癌，肺功能提示用力肺活量2L， 且第一秒用力呼气容积占用力肺活量的45％，应考虑 的治疗为：
A. 手术治疗 B. 手术＋放疗＋化疗 C. 化疗＋放疗 D. 中医药治疗 E. 放疗
• 胸部X线检查示右肺门浓密。为进一步明确诊 断，首选以下哪项检查？
• A、胸部CT • B、纤维支气管镜检查 • C、血常规 • D、肝功能 • E、经皮肺穿刺活检
10
男性，40岁。因气喘、呼吸困难半年，加重1月入院。 1月前在外院诊断为哮喘，经抗炎、解痉、平喘治疗， 效果不明显。体检：双肺可闻及吸气相喘鸣音。
内科学—呼吸系统 病例分析和全面讨论
1
女性，60岁。糖尿病、高血压病史3年，3天前因牙痛予 拨牙治疗，2天来畏寒、发热。体检：左下肺可闻及湿 啰音，胸片示左下肺脓肿。
• 该患者出现左下肺脓肿与拨牙引起全身感染有 关，请问主要的原因是什么？
• A、糖尿病 • B、受凉 • C、高龄 • D、肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通 • E、高血压病
2
女性，60岁。糖尿病、高血压病史3年，3天前因牙痛予 拨牙治疗，2天来畏寒、发热。体检：左下肺可闻及湿 啰音，胸片示左下肺脓肿。
• 以下治疗应用的药物，哪项不正确？ • A、青霉素 • B、甲硝唑 • C、硝苯地平 • D、可待因 • E、胰岛素
3
女性，30岁。发热、咳嗽和咯血丝痰3天入院。体检： 左下肺可闻及湿啰音，胸片示左下肺斑点片状阴影。 请问最可能的诊断是：
最可能的诊断为： A. 肺炎链球菌肺炎 B. 干酪性肺炎 C. 肺炎克雷白杆菌肺炎 D. 肺癌并发感染 E. 吸入性肺脓肿
呼吸内科病例讨论2例
女，78岁，临床诊断“大叶性肺炎”，血常规检查结果：WBC4.2×109/L；N 0. 93, L 0.07 , RBC 4.5 ×1012/L；HBG141g/L；PLT 250×109/L, 进一步镜检结果：杆状核0.15，晚幼粒 0.10，中幼粒0.05，分叶核 0.64，淋巴 0.06；中性粒细胞约有1/3有中毒颗粒，部份伴核固缩及中性粒细胞肿胀等退行性改变。
问题：患者血常规有哪些改变？如何解释该其变化？血常规中N0.93比正常值偏高，L0.07比正常值偏低，进一步镜检结果发现核左移并有中性粒细胞有中毒性改变。
结合临床大叶性肺炎的诊断，可以提示患者有急性化脓性细菌感染，考虑到患者的白细胞总数在正常范围内处于一个较低的水平及患者的年龄，患者可能有极重度的感染，极有可能处于大叶性肺炎的急性期。
经积极抢救，10天后血常规结果: WBC 6.8×109/L; RBC 4.7 ×1012/L; HBG 145g/L PLT 220 ×109/L; N:0.75L:0.20 E:0.02 M:0.03镜检：分类同仪器，杆状核0.05，分叶核0.7，中性粒细胞无中毒颗粒及退行性改变；动态观察实验结果。
思考原因。
治疗后患者的RBC与WBC较之前升高，N下降，L升高，并出现了少量的E与M。
进一步镜检发现核左移已经被纠正，并且中心粒细胞的中毒性改变也已经消失。
证明了病人的病情得到了改善，病症正在好转中，由急性期转为了恢复期。
由于临床的药物治疗杀灭了病原体，使进入病人体内的毒素的量大大降低，从而改善了中性粒细胞的中毒现象。
随着病情的好转，肺部的炎症减轻，机体停止增殖中性粒细胞来杀灭抗原，已经增殖的中性粒细胞也逐渐发育成熟，所以核左移消失，中性粒细胞的所占的百分比下降，淋巴细胞的含量也增加。
呼吸系统病例讨论(二)
• 镜下：赘生物由血小板和纤维素组成。
尸检摘要：
• 脑：右大脑中动脉起始见阻塞性血栓，长
1.5cm。脑实质内见多个软化灶。右基底节 及内囊部，右顶叶皮层脑实质及蛛网膜下 腔见动脉血栓栓塞，未见肿瘤转移。
• 肝、脾、肾：小动脉内血栓栓塞伴贫血性
梗死。
问题
• 根据尸体解剖可以发现哪些病变？从这些
• T37.7℃， P轻度凹陷性水肿，颈轻度强直，左 鼻唇沟变浅，伸舌左偏；左上下肢肌张力增强， 腱反射亢进。
实验室检查
• 血红蛋白Hb 120g/L, 白细胞记数WBC
11x109/L，血沉13mm/h。CT；右脑多发 性病灶。X线胸片：双肺斑片状阴影，考虑 肺炎，肺癌可能性不能排除。
病变发生的先后和相互间因果关系，作出 全面的病理诊断
• 分析主要脏器（心、肺、脑、肝、肾等）
病变的因果关系？
• 分析心瓣膜上赘生物形成可能的原因和机
理。
THANK YOU
从这些病变发生的先后和相互间因果关系作出病变发生的先后和相互间因果关系作出全面的病理诊断全面的病理诊断分析主要脏器心肺脑肝肾等分析主要脏器心肺脑肝肾等病变的因果关系
呼吸系统病例讨论（二）
病例2
• 男性，52岁，有吸烟史20余年。因一直低热而就
诊。某日早晨突然出现口角歪斜，小便失禁，左 上肢活动不灵。患者无风湿病和高血压病史。
• 患者经用多种抗生素治疗，病情无好转，
并出现末梢循环障碍，导致心跳及呼吸停 止，死亡。
尸检摘要：
• 肺：右肺下叶及中叶部分实质变硬，肺门、
纵隔和锁骨上淋巴结肿大，切面灰白。
• 镜下：右肺下叶实变区、肺门、纵隔和锁
骨上淋巴结见异型细胞排列呈巢状，浸润 性生长，部分巢中央见层状角化物。
内科学：呼吸病例讨论(二)
血气分析：PaCO2 HCO3-，BE正常
↑，PaO2
↓，PH
，
肺气肿体征:胸廓对称呈桶状，左侧呼吸 肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍
活动减弱，语颤减弱，右肺听诊过清音。 胸片：左下肺见一团块阴影，密度均
匀，略分叶，边缘清，大小约
12cm×9cm
病情分析
长期反复咳嗽咳痰，每年持续3个月以上，活动后气促
THANK YOU
心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，其部位为胸骨后且为放射 性的压迫性、发闷或紧缩性的疼痛，多为劳力后发作，疼痛持续时间 多为3~5分钟，舌下含服硝酸甘油等硝酸之类药物可缓解。
辅助检查:
A
1.胸部CT检查（可进一步诊断有无肺癌） 2.痰液检查（可培养出致病菌，进一步明确诊断，也可排除其他肺疾病） 3.痰脱落细胞检查（对诊断肺癌有意义） 4.纤维支气管镜检查（可诊断肺癌，及排除肺脓肿等） 5.肿瘤标记物检查（可诊断肺癌） 6.支气管激发试验（排除支气管哮喘） 7.心电图检查及超声心动图
血气分析: PH 7.40, PaCO2 46.3mmHg , PaO2 58mmHg, HCO3 26.8mmol/L , BE+ 2.7mmol/L
肺功能: 轻度阻塞性肺通气功能障碍
胸m
病例特点
老年男性，慢性病程，长期吸烟。 左中下肺叩诊浊音，双肺可闻散在细
慢性支气管炎
肺气肿体征
肺气肿
持续气流受限
咳嗽、咳黄稠痰、细湿罗音 WBC ↑、N↑
细菌感染、急性加重
PaCO2 ↑、PaO2 ↓
低氧血症、二氧化碳潴留
慢阻肺
左下肺见一团块阴影，密度均匀，略分叶，边缘清，大小约12cm×9cm 周围型肺癌
提示
内科学病例讨论题二
1，患者，男，62岁。
反复咳嗽、咳痰伴气促20年，冬季易发作。
近2~3年来症状加重，发作时出现心悸、下肢浮肿和不能平卧。
I0天前受凉后咳嗽，气喘症状加重，咳黄痰，心悸，夜间不能平卧。
吸烟史30年，每日I0支，否认饮酒史。
体检:T38.1℃,PI20次/分，BP14/8kPa。
慢性病容，营养中等，神志清晰，端坐呼吸，口唇发紺。
颈静脉怒张。
桶状胸，肋间隙增宽，两肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，可闻散在较多干湿啰音。
心尖搏动位于剑突下，心率I20次/分，律齐，心音低远，三尖瓣区闻及2级收缩期吹风样杂音，P2﹥A2。
腹软，全腹无压痛，肝肋下2cm，剑突下5Cm，质软、光滑，肝颈回流征阳性。
脾肋下未触及，双下肢凹陷性浮肿。
无杵状指(趾)。
血常规:血红蛋白156g/L，红细胞4·8×I012/L，白细胞14.0×109/L，中性粒细胞0·86，淋巴细胞0·I4。
血清K+ 4·2mmol/L，Na+136mmol/L,Cl-I00mmol/L。
胸部X线片，两肺透亮度增高，纹理增多呈网状，肋间隙增宽，右下肺动脉干横径I8mm，右前斜位肺动脉圆锥凸起。
ECG:窦性心动过速，肺型P波，电铀右偏十I20°。
动脉血气pH7.35,PaCO，7.20kpa (54mmHg),PaO25·60kPa(42mmHg)(吸空气)。
2，患者，男，26岁。
发热、咳嗽3天。
3天前淋雨受凉后突发寒战、高热、咳嗽、咳痰，伴有右胸痛，并出现疲乏、头痛、全身肌肉酸痛，遂收治入院。
既往史、家族史和个人生活史等无特殊。
体检:神志清楚，稍气促，T39.5℃，P110次/分，R26次/分，BPI4/ 8kPa(I05/60mmHe)。
口唇可见疱疹，咽部充血，颈软，胸廓无畸形，胸壁无压痛，右下肺叩诊稍浊，语颤增强，右下肺闻及湿啰音和支气管呼吸音，语音传导增强，未闻及胸膜摩擦音。
完整word版,内科病例分析二详细解析(呼吸部分)
内科病例分析二详细解析(参考) 1．病史摘要：夏××，男，78岁。
主诉：反复咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。
患者近50年来反复发作阵发性咳嗽，咳痰，多为白色黏液痰，有时痰中带血丝，曾诊断为“慢性支气管炎”，经“青霉素”及止咳药物后可缓解，但每遇天气变凉或冬春季节常反复发作。
近10年来在咳嗽、咳痰反复发作的基础上出现活动后（如爬楼梯、快步走等）感心悸、气促，休息后可缓解。
本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黄色脓痰、量不多，伴明显气促、心悸和双下肢浮肿，在当地医院先后给予“头孢哌酮、洛美沙星，氨茶碱”等药物治疗后，病情改善不明显，走平路亦感气短，夜间不能平卧，尿量减少，有低热、体温波动在“37.5℃~38.0℃”，无盗汗、胸痛及咯血，以”慢性支气管炎，肺气肿，肺心病并呼吸衰竭”收入院。
既往体健，有55年吸烟史，每日20~30支，于1995年戒烟；无饮酒嗜好。
2．病史分析：(1)病史采集应重点强调咳嗽性质、发生时间，有无咳痰、痰量、痰液颜色、气味和性状，有无呼吸困难、心悸、浮肿等，以及上述症状的演变过程。
通过对病史的仔细询问，大致可以确定为慢性支气管炎并肺气肿导致的肺心病，但仍需要与冠心病、风心病、扩心病等心脏病鉴别。
(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。
(3)病史特点：①老年男性，有吸烟史，受凉后或天气变化时发病。
②反复发作咳嗽、咳痰50年，症状逐渐加重，发作频繁。
③在咳嗽、咳痰反复发作的基础上，渐起活动后心悸、气促，近10天上述症状再发加重。
体格检查1．结果：87％(吸氧)。
T 38.0℃，P120次／分，R 32次／分，Bpl35／80mmHg，Sa02发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮肤及巩膜无黄染，口唇发绀；浅表淋巴结无肿大；颈静脉怒张；桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱、肺底可闻及细湿啰音和少许哮鸣音；心前区无隆起，剑下见心脏搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心率120次／分，律齐，P2亢进，三尖瓣区可闻及III级收缩期杂音；腹平软，肝肋缘下3cm、剑突下5cm、质中、边缘钝、轻触痛、肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性；双下肢明显凹陷性水肿。
呼吸内科病例讨论
治疗：
1.糖皮质激素：甲泼尼龙40mg qd 静滴→甲泼尼龙32mg qd 口服 【抑制炎症及免疫过程】 2.抗性肺纤维化：吡非尼酮胶囊(艾思瑞) 100mg tid（应注意防止 光敏反应、监测ALT、AST及胆红素等） 3.抗氧化剂：乙酰半胱氨酸（富露施）0.6g bid 口服【减慢肺功能 恶化程度】 4.抗感染：哌拉西林他唑巴坦（邦达）3.375g q8h 静滴→左氧氟 沙星（可乐必妥）500mg qd+ 头孢噻肟舒巴坦钠（新治君）3g q8h 静滴
疗效：2015-11-12
• (2015-11-12)行CT(胸部)检查提示：两肺间质性肺炎；两 肺气肿、多发纤维增殖灶；主动脉及冠脉多发钙化。
• 未明显好转 • 预后很差？
• 预后：诊断后中位生存期为2-3年 • 影响因素：
呼吸困难 肺功能下降 HRCT纤维化和蜂窝样改变 6min步行试验
呼吸内科病例讨论
• 患者，男，84岁 • 主诉：反复咳嗽咳痰20余年，胸闷气急加重3月
• 现病史：患者20年前无明显诱因下出现反复咳嗽咳痰，
痰液呈白色粘液状，量少，偶有胸闷气急，当地医院确诊 为慢性阻塞性肺病。 • 3月前，咳嗽、胸闷气喘加剧，有痰不易咳出，痰液呈白 色，少数为黄色。至东阳市人民医院就诊，（2015-09-02） 胸部CT示：慢性支气管炎、肺气肿伴两肺感染，可见双 下肺网格状影。予抗感染、平喘化痰等治疗，无好转。
5.治疗类风关：雷公藤多苷片 1片 bid 6.化痰平喘： 布地奈德混悬液（普米克令舒）1mg＋异丙托溴铵500ug雾 化吸入 盐酸溴己酸4mg bid静滴 多索茶碱0.2g bid静滴 7.高血压：硝苯地平控释片30mg qd、厄贝沙坦片150mg qd、 辛伐他丁片40mg qn 8.护胃：泮托拉唑钠（泮立苏）40mg qd静滴 9.百令胶囊2g tid
呼吸系统病例讨论(学生)
呼吸系统临床病例讨论患者张XX，男46岁，慢性咳嗽咳痰15年，每遇受凉感冒、气候寒冷时症状加重。
口服消炎、止咳、感冒药后好转。
近6年出现活动后气短，逐年加重，间断口服平喘药，尚能从事一般家务活动。
2周前受凉后出现流涕、咽痛、咳嗽、咳黄痰，口服头孢氨苄及感冒胶囊无好转，咳嗽加重，活动后喘憋，偶有痰中带血。
无发热及盗汗，无胸痛。
食欲下降，无腹痛及腹胀，无恶心及呕吐，尿量正常，睡眠欠佳，为进一步诊治到我院入院。
既往史:吸烟史25年，近10年每天20支。
否认高血压、糖尿病、冠心病病史。
否认药物、食物过敏史。
未到过役区。
无有害粉尘接触史。
家族史：母亲患有肺气肿肺心病。
查体:血压120/70mmHg 脉搏82次/分呼吸24次/分体温37.80C一般状态尚可，神志清醒，语言流利，扶入病房，呼吸稍促，自由体位，查体合作。
口唇发绀，咽部充血，扁桃体无肿大，颈静脉充盈，桶状胸，双肺呼吸运动减弱，叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音，双肺底可闻及细小水疱音。
心界不大，心率102 次/分，律齐。
腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。
问题1：该病人你初步考虑什么病？问题2：你需要给病人做哪些检查？血常规乙丙肝尿液分析：结果未见异常血型：B肝功肾功离子血糖项目结果单位参考值项目结果单位参考值钾K 4.06 mmol/L 3.5-5.5钠Na 141 mmol/L 135-145氯Cl 109 mmol/L 96-108 钙Ca 2.25 mmol/L 2.1-2.6丙氨酸氨基转移酶ALT 30 U/L 0-40门冬氨酸转移酶AST23 U/L 0-40谷草/谷丙0.8谷氨酸转肽酶GGT23 U/L 7-50碱性磷酸酶ALP 61 U/L 42-141总蛋白TP 59 g/L 60-82白蛋白ALB 38.5 g/L 35-55白球比A/G 1.90球蛋白GLB 20.3 g/L 20-35总胆红素TBIL 14.6 mmol/L 3-25直接胆红素DBIL 4.8 mmol/L 0-6.8间接胆红素IBIL 9.8 mmol/L 1.7-15尿素UREA 5.92 mmol/L 1.7-8.5肌酐CRE 79.6 mmol/L 22.1-104尿酸UA 232.8 mmol/L 142-416二氧化碳CO2 29.4 mmol/L 22-31血糖GLU 4.97 mmol/L 3.9-6.1糖化血清蛋白GSP 1.23 mmol/L 1.08-2.2心电图胸部X线片：胸廓对称，肋骨平行，肋间隙增宽，气管居中，双肺透过度增强，肺纹理稀疏，双下肺可见斑片状及条索影，双肺门影不大，心影不大，双侧膈肌底平，双侧肋膈角锐利。
呼吸病案讨论14组
第14小组呼吸病案讨论呼吸病案第一题1、该慢性支气管炎患者出现了哪些脏器损害？该患者主要出现了支气管、肺及肺血管、右心的损害。
2、导致了何种呼吸功能障碍？目前存在阻塞性通气功能障碍，慢性呼吸衰竭。
3、从生理学角度分析产生上述症状和体症的原因。
该患者支气管炎症使得非弹性阻力中的气道阻力增大，呼气费力；肺肿大，肺总量增加，弹性阻力减小，弹性阻力是肺呼气的动力，导致呼气费力。
胸膜腔内压=负肺回缩压。
这位患者支气管炎症致肺气肿或肺囊肿，胸廓内压负值减小，功能余气量增加，也导致呼气费力。
该患者由于肺呼吸膜有效面积减小影响了肺换气；并且因为通气障碍进一步导致了通气／血流比值失调，肺换气效率受到极大影响，表现出缺氧和二氧化碳潴留并以缺氧为主。
病情发展，出现肺动脉高压，右心室泵血加重，右心室心肌代偿性增多，右心室肥大，心室腔扩大，心率加快，并出现早搏。
最终可导致右心衰。
第二题慢性支气管炎对肺通气和肺换气的影响1、对肺通气的影响：①肺通气阻力包括弹性阻力和非弹性阻力。
慢性支气管炎是由支气管的粘膜增厚或者弹性差所导致，使得非弹性阻力中的气道阻力增大，呼吸费力；②胸膜腔内压=—肺回缩压。
慢性支气管炎症导致了肺气肿或分流不畅的肺囊肿，胸廓内压负值减小，肺的功能余气量增加，导致了呼气费力；③长时间呼气费力导致气体潴留，使得肺肿大，肺总量增加，弹性阻力减小，因为弹性阻力是肺呼气的动力，所以也会导致呼气费力。
2、对肺换气的影响：影响肺换气的生物因素主要包括：呼吸膜的厚度、呼吸膜的面积、通气/血流比值慢性支气管炎导致肺呼吸膜有效扩散面积减小，进而影响到了肺换气；并且因为肺通气障碍进一步导致了通气/血流比值失调，肺换气效率受到极大影响，表现出缺氧和二氧化碳潴留，且主要为缺氧。
第三题试分析慢性支气管炎患者，肺通气的气道阻力增加的原因。
气道阻力来自气体流经呼吸道时气体分子之间和气体分子与气道壁之间的摩擦。
气道阻力主要受气流速度、气流形式和气道口径等因素的影响。
大内科病例讨论呼吸科[可修改版ppt]
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肺CT（2010-7-8）
2008-10-1
肺CT（2010-7-8）
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肺CT（2010-7-8）
肺CT（2010-7-8）
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化验检查
• 支气管镜检查
• 镜下未见明显异常，右肺下叶基底段行支气管肺泡灌洗（ BALF）及刷片，送检细胞学分类及病原学检查。并进行右 下叶外后基底段开口粘膜活检及透壁肺活检。
大内科病例讨论呼吸科
现病史
患者1月前无明显诱因出现发热，体温多波动于37.5-38.3℃，多于傍晚开始出 现，晚上10点左右可自行降至正常，伴咳嗽、咳白粘痰，量不多，可咳出，无痰 中带血，伴右肩关节疼痛，活动明显受限，无关节红肿，无其他关节肿痛，无畏 寒、寒战，无打喷嚏、流涕、咽痛，无胸闷、胸痛，无喘息发作，无乏力、盗汗 ，无尿急、尿频、尿痛，无腹痛、腹泻、恶心、呕吐，于社区医院查胸片示右肺 下野内中带可见斑片影，右肋膈角消失，血常规示：白细胞10.7×109/L、中性粒 细胞为0.624，予抗感染治疗11天（左氧氟沙星4天，青霉素5天，莫西沙星2天） ，咳嗽、咳痰有所好转，但体温无明显变化，为进一步诊治收入院。患者自发病 以来，精神可，饮食睡眠好，大小便正常，体重下降5公斤。
化验检查
自身免疫病及血管炎相关检查
–抗核抗体、抗ds-DNA抗体阴性； –自身抗体十一项均阴性； –抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子抗体（APF）、抗环
状瓜氨酸肽抗体（CCP）均为阴性； –抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性；
化验检查
• 肺高分辨和平扫描CT提示：右上肺尖段可见结节状钙化及索条 影，右下肺胸膜下可见少许磨玻璃影，另可见索条影与胸膜粘 连，余肺野内未见明确病变。右侧胸膜肥厚并可见钙化斑，右 侧胸腔内可见少量积液；
呼吸系统疾病病例讨论(第2组)
的癌细胞构成，癌细胞大小、形态呈明显的多 形性，可见瘤巨细胞及多核瘤巨细胞，癌细胞 散在分布，无明显癌巢，肿瘤内可见明显的出 血坏死。
2020/3/16
5、胸腔积液（脓性、血性）
病理检查： 2月11日出现胸闷，胸片示左胸积液，量较多。
纤维素已经机化最终形成瘢痕组织，图上可见瘢痕组织收缩使病 灶表面下陷。梗死因出血性呈暗红色。
2020/3/16
1月22日
无诱因发 生右下肢 静脉血栓
2月6日
再次出现 左下肢深 静脉血栓
2月11日
胸闷排胸 液抗结核 抗炎治疗
病程回顾
3月18日
患者再次突发呼吸困 难；查体肺部体征无 明显改变；X线胸片 示左下肺团块状影
2020/3/16
1、 休克早期： 这时中枢神经系统的反应是兴奋性提高，患者表现为精神紧张、兴奋或烦
躁不安。 血容量减少的症状还不是很明显，患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心
跳呼吸加快、尿量减少等症状。
2、 休克期： 这时病人出现出冷汗、四肢冰凉、皮肤很明显的苍白、尿少或根本无尿、
口唇肢端发青，严重时全身皮肤粘膜都明显发青等症状。 神经系统由兴奋转为抑制，表现为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识
加重肺循环淤血。
2020/3/16
2、 肺组织疏松 肺组织较疏松，梗死初期疏松的组织间隙可容纳多量漏出的
血液，当组织坏死吸收水分而膨胀时，也不能把漏出的血液挤出 梗死灶外，因而梗死灶多为出血性。
3、 血栓栓塞 下肢静脉形成的血栓脱落，随血液方向运行至右心，进入肺
主动脉干，引起栓塞。 病灶呈锥形，尖端朝向肺门，底部靠近肺膜，膜表面渗出的
7呼吸系统疾病病例讨论
诊断要点：
复习：肺炎的治疗原则
（1）一般治疗：
病人应卧床休息，注意摄入足够的蛋白质、热量和维生素 等，观测呼吸、心率、血压及尿量，注意可能发生的休克。 镇咳； 中等或重症患者应给氧； 鼓励每日饮水1~2L； 高热者以物理降温为主，持续高热可用阿司匹林等退热； 明显胸痛可给少量可待因、去痛片等止痛。 确定为细菌感染，应立即开始广谱抗菌药物治疗，不必等 待细菌培养结果。 对肺炎球菌肺炎，青霉素G为首选。
9
（2）对症治疗：
（3）抗菌药物治疗：
病例讨论2
一、病历摘要
男，20岁，3天前开始发热，体温38℃左右，伴咽喉痛、 鼻塞及咳嗽，无呕吐与腹泻。 体检：体温37.8℃，咽部充血。心律齐，心率80次/分， 无杂音闻及。两肺呼吸音清晰。腹平软无压痛。肝脾未 扪及。
二、问题
1.根据病历摘要作出初步诊断。 2.作出上述初步诊断的依据是什么？ 3.是否需要进一步检查？如需要，请写出检查内容。 4.假设初步诊断正确，请写出治疗原则。
二、问题：1.初诊；2.初诊依据；3.进一步检查；4.治疗原则。
1
问题详述
1.根据病历摘要作出初步诊断。 （简称“初诊”）
2.作出上述初步诊断的依据是什么？ （简称“初诊依据”） 3.是否需要进一步检查？如需要，请写出检查内容。 （简称“进一步检查”） 4.假设初步诊断正确，请写出治疗原则。 （简称“治疗原则”）
16
复习：急性上呼吸道感染的治疗原则
（一）治疗原则
1.对症治疗：解热镇痛抗炎、抗过敏 2.抗感染治疗：抗病毒治疗、抗菌治疗
（二）药物治疗要点 1.抗病毒治疗：目前尚无特效抗病毒药物。
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鉴别诊断
1、哮喘 慢阻肺多为中年发病，症状缓慢进展，多有长期吸烟史。哮喘多
为早年（如儿童期）发病，每日症状变化快，夜间和清晨症状明显， 也可有过敏史、鼻炎和湿疹，可有哮喘家族史。大多数哮喘患者的气 流受限具有显著的可逆性，合理使用吸入糖皮质激素等药物常能有效 制病情，而慢阻肺则为持续性气流受限，不完全可逆性。 2、稳定型心绞痛
呼吸病例讨论(二)
病例还原 p4
现病史：患者，男性，67岁，退休工人，反复咳嗽咳痰20余年，咯血丝痰1月，加重伴气促3天，于6月8日入院。患者于20 年前起反复出现咳嗽，咯白色泡沫状痰，每年于冬春季节易发，累计每年发病超过三个月，间断在当地医院服药，予以中 药，抗菌素，平喘药等处理，症状反复，活动后稍气促，一月前应受凉后咳嗽加重，痰中带血丝，以晨起及夜间明显，偶 有低热（体温不详）自服中药及感冒药症状不能缓解，逐渐出现左侧胸痛，咳剧时尤其，痛无放射，三天前检查症状加重， 痰黄稠，带血丝，伴气促，心悸，夜间不能平卧，无夜间阵发性呼吸困难，到我医院门诊就诊，胸透检查显示：“左肺阴 影性质待定”，给予消炎，对症处理，无好转而手入院进一步诊治。起病以来，消瘦，明显体重下降约10斤，精神，胃纳 差，乏力，二便无特殊。
既往史：否认“高血压，糖尿病”以及“肺结核”史，无食物，药物 过敏史，无外伤史 。 个人史：生于广州，嗜烟30余年，每日15-20支，不嗜酒 。 婚姻生育史：30岁结婚，婚后育一子，健康，爱人健在。 家族史：家族史无类似病患者，无遗传疾病史。
病例还原 p4
体格检查
T37.2℃、P 92次/分，R 26次/分，BP 120/60mmHg，发育正常，营养欠佳，神志清，对答切题，慢性病容，呼吸稍促，自动体位， 检查合作，全身皮肤巩膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及，头颅五官端正，双瞳孔等圆等大，对光 反射存在，唇无发绀，咽无充血，双扁桃体不大，颈软，气管居中，双甲状腺无肿大，颈静脉回流症（-），胸廓对称呈桶状，左侧呼 吸活动度减弱，语颤减弱，左中下肺叩诊浊音，右肺叩诊过清音，双肺可闻及散在细湿啰音，以左肺为显，未闻及胸模摩擦音，心前区 无隆起，无异常搏动，无触及震颤，心界不大，心率92次/分，律整，各辫膜未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未及，双肾区及输尿管 行程无压痛，腹水征（-），肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动如常，双下肢无浮肿，可见轻度杵状指，生理反射存在， 未引出病理神经反射，肛门外生殖器未检。
慢性支气管炎
肺气肿体征
肺气肿
持续气流受限
咳嗽、咳黄稠痰、细湿罗音 WBC ↑、N↑
细菌感染、急性加重
PaCO2 ↑、PaO2 ↓
低氧血症、二氧化碳潴留
慢阻肺
左下肺见一团块阴影，密度均匀，略分叶，边缘清，大小约12cm×9cm 周围型肺癌
提示
初步诊断
1、慢阻肺 慢性支气管炎 肺气肿
2、慢性肺源性心脏病(代偿期)？ 3、周围型肺癌？
心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，其部位为胸骨后且为放射 性的压迫性、发闷或紧缩性的疼痛，多为劳力后发作，疼痛持续时间 多为3~5分钟，舌下含服硝酸甘油等硝酸之类药物可缓解。
辅助检查:
A
1.胸部CT检查（可进一步诊断有无肺癌） 2.痰液检查（可培养出致病菌，进一步明确诊断，也可排除其他肺疾病） 3.痰脱落细胞检查（对诊断肺癌有意义） 4.纤维支气管镜检查（可诊断肺癌，及排除肺脓肿等） 5.肿瘤标记物检查（可诊断肺癌） 6.支气管激发试验（排除支气管哮喘） 7.心电图检查及超声心动图
长期反复咳嗽咳痰，每年持续3个月以 上，活动后气促。
湿啰音，以左肺为显。可见轻度杵状 指。
本次症状为一月前咳嗽加重，痰中带 实验室及辅助检查：
血丝，晨起夜间明显，偶有低热，3天 血常规：WBC ↑，N↑，RBC↓，Hb↓
前心症悸状，加夜重间。不痰能黄平稠卧，，带无血夜丝间，阵伴发气性促呼， 吸困难。
THANK YOU
血气分析: PH 7.40, PaCO2 46.3mmHg , PaO2 58mmHg, HCO3 26.8mmol/L , BE+ 2.7mmol/L
肺功能: 轻度阻塞性肺通气功能障碍
胸片: 左下肺见一团块阴影，密度均匀,略分叶,边缘清, 大小约12cm×9cm
病例特点
老年男性，慢性病程，长期吸烟。 左中下肺叩诊浊音，双肺可闻散在细
血气分析：PaCO2 HCO3-，BE正常
↑，PaO2
↓，PH
，
肺气肿体征:胸廓对称呈桶状，左侧呼吸 肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍
活动减弱，语颤减弱，右肺听诊过清音。 胸片：左下肺见一团块阴影，密度均
匀，略分叶，边缘清，大小约
12cm×9cm
病情分析
长期反复咳嗽咳痰，每年持续3个月以上，活动后气促
实验室及辅助检查
血常规: WBC 14.1*10^9/Lg，N （中性粒） 86%， RBC 3.90*10^12/L，Hb 97g/L 尿常规 : 正常 大便常规: 正常 生化检查: 肝肾功能正常
参考值：
WBC：（4~10）*10 ˆ9/L N%： 50~70% RBC： ♂ （4.0~5.5）*10 ˆ12/L Hb： ♂ （120~160）g/L pH：7.35~7.45 PaCO2：35~45 mmHg PaO2：80~100mmHg AB： 21.4~27.4mmHg BE：-3~+3mmHg
急性加重期治疗原则：
确定急性加重原因，病情严重程度评估 控制感染 应用支气管扩张剂、糖皮质激素 祛痰 控制性氧疗 维持水、电解质平衡 并发严重呼吸困难时给予机械通气治疗 积极治疗伴发病和并发病
治疗措施:
A
1.戒烟。 在疾病的任何阶段戒烟都 有助于防止慢阻肺的发生 和发展。
B
2.急性加重期治疗 (1)沙丁胺醇1000μg加异丙托溴 铵250μg，每日3-4次。 (2)口服泼尼松龙30-40mg/d。 (3) 头孢曲松钠2.0g+生理盐水 iv (4)祛痰。溴己新8mg,每日3次。 (5)低流量吸氧。用鼻导管吸氧或 者文丘里面罩吸氧。