中医护理文件书写规范[1]

三级护理
●病情依据 1、生活完全自理且病情稳定的患者；
2、生活完全自理且处于康复期的患者。
三级护理
●护理要求
1、每3h巡视患者，观察患者病情变化。 2、根据患者病情，测量生命体征。 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施 。 4、指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。 5、提供护理相关的健康指导和功能锻炼 。 6、定时通风，保持病室空气清新及环境 清洁
无效ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ未注册护士、实习学生不能单独签名。
一、护理文件书写基本要求
（五）书写过程中如需要修改时，应当用同色
笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录 清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采 用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来 的字迹。
（六）入院（转入）时间、出院时间、手术
（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的 描述都应一致。
特级护理
●
护理要点 1、严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确记录出 入量。 2、根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各 项急救措施。 3、做好专科护理，如气道护理、管道护理、压疮护理及 各种并发症的发生。 4、关注患者安全，根据患者情况采取相应的预防措施。 5、根据患者病情完成基础护理（六洁：口腔、头发、手 足、会阴、皮肤、床单元）；协助非禁食患者进食/进水 或注入鼻饲食物；协助卧床患者翻身及叩背，促进有效 咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。 6、了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康指 导。 7、严格执行危重患者床旁交接班。 8、履行告知义务，尊重患者知情权。 9、定时通风，保持病室空气清新及环境清洁。
中医分级护理及
中医护理文书书写规范
学习2012年重庆市中医护理工作会 议精神
• 一.方局长肯定过去5年护理工作的主要成绩。
1.中医护理队伍得到发展壮大。 2.中医优质护理活动全面开展。 3.中医护理特色优势得到较好发挥。 4.中医护理质量得到明显提高。
• 二.提出“十二五”中医护理工作的主要任
务 1.进一步贯彻落实《护士条例》。 2.加强中医护理管理体系建设。 3.加强中医护理人力资源建设。 4.加强临床护理中医特色优势发挥。 5.深入开展优质护理服务。 6.积极探索中医护理新模式。 7.着力改善中医护理工作环境。
护士的职责
• 照顾患者
治疗的协助者
健康教育者
协调者
卫生部出台关于加强临床护理工作 的通知
• 2.以病人为中心，改进护理服务 • 1）做好基础护理，逐步解决依赖家属或护工的想 • •
象。 2）落实护士负责的基础护理工作，加强考核 3）全面履行护士义务，落实基础护理职责——医 院可聘用少量经过培训的护理员从事生活护理， 护理员不得从事重症监护和新生儿的生活护理。
一、护理文件书写基本要求
（二）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班
护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救
完成时间和补记时间。 （三）护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹 工整，语句通顺，标点正确。
一、护理文件书写基本要求
（四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护
士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章
二级护理
●病情依据
1、病情稳定，仍需卧床的患者； 2、生活部分自理的患者。
二级护理
●护理要求
1、每2h巡视患者，观察患者病情变化。 2、根据患者病情，测量生命体征。 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4、根据患者病情需要，提供专科护理。 5、指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。 6、协助生活部分自理患者做好基础护理（六洁 到位：口腔、头发、手足、会阴、皮肤、床单元 ）；协助患者进食餐，协助卧床患者翻身及叩背 ，促进有效咳嗽、床上移动等。 7、提供护理相关的健康指导和功能锻炼。 8、定时通风，保持病室空气清新及环境清洁。
和时间，采用24小时制记录。 • 2.住院病历内容包括（护理部分）医嘱单、 体温单、手术安全核查记录、手术护理记 录、病重（病危）患者护理记录。 • 3.2010年3月1日起实行。
中医分级护理
卫生部关于印发《综合医院分级护理指导原则（试行）》 卫医政发〔2009〕49号文件，并于2009年7月1日起执行。 ●分级护理原则 确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能 力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
如何落实分级护理？
• 护理质量 • 患者满意度 • 文字记录
文字记录
• 分级护理执行记录单 • 出入量记录 • 生命体征监测记录 • 血糖监测记录
……
护理文件是医疗文件的重要组成部分， 是护士记录患者住院期间生命体征、病情观 察及各项护理活动等的客观资料，具有法律 效力，应严肃对待，妥善保管。中医护理文 件主要包括：
技术，轻服务的观念，夯实基础护理，丰富服务内涵，提 高护理质量 • 护士的职责：WHO2000年《护理工作范畴的报告》指出： ①照顾患者是护士的核心工作 ②护士的治疗的协助者 ③护士的健康指导者 ④护士是协调者 • 2）落实条例，规范护士行为——健全各项制度常规职责， 根据《分级护理指导原则》明确护理服务内涵、服务项目 和工作标准，包括对患者实施的病情观察、治疗和护理措 施、生活护理‘康复和健康指导，向社会公开。
存放在住院大病历内的护理文书：
体温单、医嘱单（护嘱单）、危重病人 护理记录单、分级护理执行记录单、手术护 理记录单。
不存放在住院大病历内的护理文书：
一、护理文件书写基本要求
（一）护理文件书写应当客观、真实、准确、及 时、完整。保持动态连续性。文字要简明扼要，使 用医学术语，通用的外文缩写可使用，度、量、衡 单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，时间 记录到分钟。
（八）体温曲线的绘制
3．物理降温半小时后，测量的体温用○表示， 划在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与 物理降温前的体温相连，下次体温应与降温前的体 温相连。若降温后体温无改变，则在原体温符号外 划一○；若降温后体温不降反而上升，则将●画在 两格之间的线上，下一次体温与上升体温相连；若 病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录 于护理记录单上。
实施第二次手术，则在第二次手术的次日用第二
次手术后的日数作为分子，第一次手术日数作为
分母填写，再逐日填写至14天。
二、体温单书写要求及内容
（五）在40℃～42℃间相应时间格内，用红
笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分
娩、死亡等项目，除手术、请假不写时间外， 其他各项都应写出相应时间，使用24h时间制， 要求具体到分钟。如“入院于×时×分”。
护士 2）加强护理管理，提高临床护理质量 扁平化管理，精简层级，建立落实基础护理责任 制，临床护士实行责任制，确定质量标准 3）组织领导有力，保障措施到位 医院加强领导，加大经费投入，提高护士待遇， 向临床一线倾斜实行同工同酬。
卫生部关于印发《病历书写基本规 范》的通知
• 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期
（三）填写“日期”栏时，每页第一日应填
写“年、月、日”，其余六天只填写日。如在六
天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写“年、
月、日”或“月、日”。
二、体温单书写要求及内容
（四）填写“手术（分娩）后日数”栏时， 以手术（分娩）次日为手术后第一日，用蓝笔填
写“1”连续填写14天。如果第一次手术后14天内
（七）呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑 墨水笔填写，用阿拉伯数字计数，可免记计量单 位。
2．出入量：应当记录前一日24小时的液体
及固体出入总量，用ml、g表示，分别填写于相
应栏内。入量包括食物、鼻饲、饮水、药物、液
体等。出量包括尿量、呕吐量、大便及各种引流 液量等。
（七）呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑 墨水笔填写，用阿拉伯数字计数，可免记计量单位。 3．血压、体重：应当根据医嘱和护理常规 测量，常规每周至少记录一次，入院当天应有血压、
• 4）简化护理文件书写，促进护士贴近患者 • 体温单、医嘱单、手术清点记录、病危病
重护理记录 • 如何做？①取消一般护理记录②采用表格 化护理文书③护士用于书写的时候小于半 小时
卫生部出台关于加强临床护理工作 的通知
• 3.加强管理，促进护理质量的持续改进 • 1）充实临床一线护士，严格限制非护士岗位安排 • • •
（六）病人请假或因故离院，需经主管医生同 意并履行相应的手续后，护士方可在体温单相应 处用蓝黑墨水笔注明“请假”，在离院和来院时 各测一次体温。如病人拒测体温，则在体温单相 应处用蓝笔注明“拒测”，并在护理记录单上记 录据测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、 脉搏、呼吸前后不连线。
（七）呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨
（八）体温曲线的绘制
1．体温符号：口腔温度以●表示，腋 下温度以×表示，直肠温度以○表示。相邻 的体温用蓝线相连。
（八）体温曲线的绘制
2．测量体温的频率：一般病人常规每日测量1 次，新入院病人每日测量3次、连续3天，危重病人、 手术后病人每日测量4次体温，连续测量3天，根据 病情变化，随时测量。若体温在37.5℃～38.5℃之 间者每日测量3次；体温＞38.5℃者每日测量4次， 连续3天体温正常后改为每日1次。体温＞39℃的 高热病人每日至少测量6次体温，体温正常后连续 测量3天。手术病人术前日晚8时和术日晨8时要测 量体温。
体重记录。血压用mmHg表示，体重用Kg表示。
医嘱qd、q12h测量血压者，记录在相应日期的血
压栏内。入院时或住院期间因病情不允许测量体重
时，分别用“平车”、“卧床”表示。加体温纸要 测量血压和体重。手术病人术晨要测量血压并记录。
（七）呼吸线以下各栏包括住院周数均 用蓝黑墨水笔填写，用阿拉伯数字计数， 可免记计量单位。 4．空格：作为机动，根据病情需要 记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、 人工冬眠等。
水笔填写，用阿拉伯数字计数，可免记计量单位。