工伤(保险)认定申请(表)2016

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工伤认定申请表模版模板

素材归纳不易，仅供学习参考编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期： 2016年月日填表说明1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏。

职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6.职业病名称按照职业病诊断证明或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点、当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10.人力资源和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

申请工伤认定须知根据《工伤保险条例》第17条规定：职工发生事故伤害或者被诊断为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或被诊断为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

单位未在规定时间内申请工伤认定，受伤职工本人、近亲属或工会组织，可以在事故伤害发生之日或被诊断为职业病之日起1年内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

按照国务院《工伤保险条例》及人力资源和社会保障部《工伤认定办法》规定，申请人提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提供下列材料：一、用人单位申请需要提供的材料(一)用人单位营业执照（企业）和组织机构代码证(机关事业)复印件（加盖单位公章）；(二)劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明（如工资单、工作证等）（加盖单位公章）(三)诊断证明书或死亡证明、初次诊疗资料、出院记录等的复印件（提供原件核对，其中出院记录原件加盖医院章），属职业病的提供职业病诊断证明书或鉴定书（提供原件核对）；(四)其他劳动者的证言及二代身份证复印件（加盖单位公章）。

单位工伤认定申请书

单位工伤认定申请书单位工伤认定申请书1劳动者在工作或视同工作过程中因操作不当或其它原因造成了对人身的侵害，为了鉴定该侵害的主体而对过程进行的定性的行为。

根据我国的相关规定，一般由劳动行政部门来确认。

一、谁可以申请工伤认定？工伤认定申请主体有三类：一是职工所在单位；二是工伤职工或者其直系亲属；三是工会组织。

（1）职工所在单位。

由于工伤保险实行的是雇主责任原则，因而在工伤保险方面，雇主承担了许多方面的责任和义务。

工伤事故发生或者职业病被确诊之后，为了及时抢救受伤职工，保障职工的合法权益，促进单位的安全生产，有必要要求职工所在单位承担首要的工伤申请义务。

工伤职工所在单位的申报时间限定为在事故发生或职业病被确诊后的30天以内。

只有在特殊情况下，经过劳动保障部门的同意，才可以将申请时间延长。

（2）工伤职工或者其直系亲属。

申请工伤认定是工伤职工的一项基本权利，是工伤职工获得工伤保险待遇的基本前提。

为了充分保护职工的合法权益，用人单位未在规定时限申报职工工伤认定的申请，工伤职工或者其直系亲属在1年内可以直接向劳动保障行政部门提出伤害性质认定申请，这一申请时限远远长于所在单位的申请时限。

（3）工会组织。

工会作为维护职工权益的群众组织，帮助受伤害职工及时进行工伤认定申请，是工会组织的一项重要义务。

二、认定工伤的七种法定情形依据《工伤保险条例》第十四条规定，应当认定为工伤的法定情形有七种：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；【认定要点】“三工”中最核心的因素的“工作原因”，是构成工伤的充分条件，“工作场所”和“工作时间”更多的是证明工作原因的辅助因素，同时也对工作原因起补强的作用。

在工作时间和工作场所内受到伤害，用人单位或者社会保险行政部门没有证据证明是非工作原因导致的，则推定为工作原因，亦可认定为工伤。

（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；【认定要点】所谓“预备性工作”，是指在工作前的一段合理时间内，从事与工作有关的准备工作。

工伤保险待遇申请表

工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式1份，由社保经办机构留存。

二、需附材料:（一）工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份；2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份；3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要)；（1）交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份；（2）交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件1份；涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份,有中药发票的需提供相关中药处方原件1份,有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份(非必要)。

涉及工伤康复的,需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份(非必要)。

4、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。

（二）伤残一次性特遇1、鉴定费发票原件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要)；2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由中请人提供)；3、劳动能力鉴定结论(包括伤线等级鉴定和护理等级鉴定)原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。

（三）一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份；2、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；3、《劳动能力鉴定结论》原件1份(当事人无高提供,由经办机构自行获取无法获取的,由申请人提供)。

（四）统等地区以外就医交通费、食宿费1、交通,住宿费用发票原件1份。

(五)一次性工亡持遇1、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；2、工亡职工死亡证明复印件1份(伤残职工在停工留薪期内死亡或一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的需提供)(非必要)。

三、上述材料中,如建筑工地农民工办理视同参保审批的,需要提交工伤人员的申报花名册(由经办机构自行取,无法获取的,由中请人提供)和劳动合同原件1(非必要)；机关工作人员需提供未享受过公伤待遇的证明(非必要)。

工伤认定申请书范文（三篇）

工伤认定申请书范文尊敬的***：我是您公司的员工***，所在部门为***，现因工作过程中遭受了一次严重事故，导致身体受伤，并且经医院诊断为工伤。

根据《中华人民共和国劳动法》和相关法律法规的规定，我特此向您申请工伤认定。

一、事故经过及原因在**年**月**日，我在执行工作任务时发生了一次严重事故。

具体情况如下：**（这里根据实际情况详细描述事故经过，包括时间、地点、过程等）**事故的发生主要原因是**（这里详细描述事故发生的原因，包括环境、设备、操作等因素）**。

二、伤情诊断及医疗证明事故发生后，我立即前往**（医院名称）**进行了相关医疗诊治。

经医生诊断并出具相关证明，我的伤情如下：**（这里列出详细的伤情诊断，包括部位、伤势程度、治疗方案等）**附上相关医疗证明材料，包括**（医院出具的诊断证明、病历、医嘱等材料）**。

三、工伤认定依据根据《中华人民共和国劳动法》和相关法律法规的规定，我提出以下依据申请工伤认定：1. 《中华人民共和国劳动法》第四十七条规定：“用人单位应当保证职工的劳动安全卫生，预防职业危害，减少和消除事故隐患，提供符合国家标准的劳动保护用品和设备。

”2. 《中华人民共和国劳动合同法》第四十一条规定：“用人单位违反本法规定，致使劳动者受到事故伤害的，由劳动者要求支付工伤医疗费、工伤医疗期内的工资以及因工致残的赔偿金。

”根据以上法律规定，事故的发生是因为雇主未能履行保证我劳动安全的义务，造成了我受伤。

因此，我有理由认为这是一起工伤事故，并按照相关法律规定申请工伤认定。

四、要求基于上述情况，我特向您提出以下要求：1. 对于我的伤情，请公司予以认定为工伤，并按照法律规定确保我的工伤待遇。

2. 请公司协助我办理工伤认定手续，并及时向有关部门报告事故情况。

3. 请公司按照相关法律规定，及时支付我的工伤医疗费用、工伤期内的工资以及因工致残的赔偿金。

我相信，在您的帮助下，我能够得到应有的权益保障。

(完整)工伤保险登记表

(完整)工伤保险登记表
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宁乡县建筑施工企业工伤保险参保登记表
:受理人：审核人：受理日期：。

工伤认定申请书范本(标准版)

工伤认定申请书范本
〔合同/协议书范文模板〕
甲方：***个人或公司
乙方：***个人或公司
签订日期： ****年**月**日
签订地点：**省***市***地
工伤认定申请书范本
申请人：***，
性别*，**年**月*日出生
民族*，籍贯，住***市***街
身份证号码：***，是**公司职工。

联系电话*****.
被申请人：**公司，地址：***.
法定代表人：***任**职务联系电话：***
请求事项
请求依法认定申请人在***〔时间〕受伤为工伤。

事实与理由：
申请人是***公司职工，于****年**月被招聘进入该公司，在**岗位工作。

在**年**月**日上班时间，发生**工作事故，致使申请人**部位受到严重伤害。

申请人受伤后，在**市**医院治疗，诊断为**，现已住院治疗**个月，花费医药费**元。

根据《工伤保险条例》第*条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致：
**县〔市〕劳动和社会保障局
申请人〔签字〕：**。

工伤认定申请表【模板】

宁人社工流水号〔〕号工伤认定申请表认定申请人与工伤职工关系□用人单位□本人□近亲属□工会用人单位名称用人单位类型单位地址参保单位社保证号名称单位联系人固定电话手机受伤人姓名及电话受伤人社保卡号首次参加工作时间年月日是否参加工伤保险□是□否学历□博士□硕士□本科□大专□中专□职高□技校□普通中学□初中□小学受伤时的职业/工种□单位负责人□专业技术人员□办事人员□商业服务业人员□农林牧渔水利生产人员□生产运输工人事故发生(或职业病确诊)时间年月日时分事故类别□物体打击□提升、车辆伤害□机械伤害□触电□淹溺□灼烫□火灾□坠落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它伤害伤害部位（可多选，不超过5个）□颅脑□面颌部□眼部□鼻部□耳部□口腔□颈部□胸部□腹部□腰部□脊柱□上肢□肩胛部□腕及手□下肢□髋部□踝及脚□其他职业病名称□尘肺□放射疾病□职业中毒□物理因素所致□生物因素所致□职业性皮肤病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□肿瘤□其他职业病受伤人联系人姓名联系电话XX市人力资源和社会保障局印制填表说明一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

二、认定申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

三、简述事故发生经过应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结论。

四、申请人提出工伤认定申请时，应当提交以下材料的原件及复印件：1、用人单位、参保单位的登记信息证明（如工商营业执照复印件、统一社会信用代码证书复印件等）；2、受伤人及代笔人的居民身份证正反面；3、受伤人事故发生或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；4、医疗机构出具的受伤人事故发生时初诊诊断证明书（应加盖医院的医疗专用章或医务部门章）以及就诊病历、出院记录、影像检查报告等医疗材料。

职业病患者应提交依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

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工伤认定申请表（参保）
或遇其他情形确需变更的，请另行提交书面材料申请。

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为工会组织的，在受伤害职工或近亲属意见处盖章。

3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位，诊断按照医疗资料中诊断填写。

5、诊断时间一栏，受伤或死亡的，按初诊时间填写；职业病者，按职业病确诊时间填写。

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写，不是职业病的不填。

7、受伤害经过简述，应写清事故发生的时间（如2016年3月4日15时30分左右）、地点（如在本单位某某车间、某某生产线），当时所从事的工作(如操作什么设备、生产什么产品)，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

8、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工诊断证明书等医疗资料或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）、需要报销费用的相关票据。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（1）职工死亡的，提交死亡证明；
（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的，提交工作时间证明及与预备性或者收尾性工作内容相关的证明材料。

（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交人民法院的生效裁判文书或公安等部门的证明；
（4）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交能证明因工外出的原始证明材料、人民法院的生效裁判文书或公安等部门的证明；
（5）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门等主管部门的认定书或证明、路线图、工作时间表、居住地证明；
（6）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
（7）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交县级以上民政、公安部门的证明；
（8）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交残疾军人证及劳动能力鉴定委员会旧伤复发的鉴定结论。

（9）派遣和借调人员，提交用人单位和实际用工单位之间的协议书、实际用工单位对事故的调查材料，由劳动关系所在单位申报。

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（10）近亲属、供养亲属应提交身份证和户口簿、结婚证等证明亲属关系的材料。

9、本表提交二份（社会保障行政部门、社保经办机构），申请人自留一份。

10、如与上级规定或新规定不一致的，按上级规定和新规定办理。