调查问卷模板

另附：活动调查问卷

新型农村合作医疗群众调查问卷(1)

农民朋友们:

你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。

1、性别：Ａ.男Ｂ.女 2．年龄（）岁

3．家庭人口是（）个

4．家庭年收入（）元

A、〈5000元

B、5000元～１万

C、１万～２万

D、〉２万

5．你认为你和你的家人的身体状况怎么样

Ａ、.很好Ｂ、.一般Ｃ、.较差Ｄ.、很差

6．如果您生了病，一般选择怎么地方看病？

Ａ、村医Ｂ、卫生院Ｃ、市级医院

7．村里有没有相应的合作医疗保险宣传

A、有，很全面，而且是持续性的

B、有，只有在投保的时候做过宣传

C、从来没有过

D、不知道

8、是通过什么途径了解到新农村合作医疗的相关信息的？

A、村委会宣传

B、邻居说的

C、政府宣传海报

D、其他

9、为什么会参与新农村合作医疗呢?

A、反正就几块钱嘛，大家都交我们也交罗，也没想太多

B、认真读过文件，觉得值得

C、亲戚朋友介绍

D、没有参加其他的保险

10、您觉得合作医疗的报销制度怎么样。

A、太麻烦，难以顺利完成所有程序。

B、有点复杂，但是可以接受。

C、很简单，非常方便。

D、不知道

11、您觉得投保的赔率合适吗

A、太低了，没有实际意义

B、很合适，比较公正合理

C、无所谓，可以接受

D、限制因素太多，不是很方便

12、投保有没有在现实生活中上减轻您的经济负担。

Ａ、保险费用加重了经济负担 B、和原先没有区别

C、减轻了经济负担，但是效果不是很显著

D、明显减轻经济负担

13、.你是否愿意继续参加新型农村合作医疗？

A、是的

B、不是

新型农村合作医疗群众调查问卷(2)

农民朋友们：

你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。

1、性别：Ａ.男Ｂ.女

2、年龄（）岁。

3、家庭人口是（）个。

4、家庭年收入（）元。

A、〈5000元

B、5000元－1万

C、1万～2万

D、〉2万

5、你认为你和你的家人的身体状况怎么样

A、很好

B、一般

C、较差

D、很差

6、如果您生了病，一般选择怎么地方看病？

Ａ、村医Ｂ、卫生院Ｃ、市级医院

7、村里有没有相应的合作医疗保险宣传

A、有，很全面，而且是持续性的

B、有，只有在投保的时候做过宣传

C、从来没有过

D、不知道

8、你没有参加合作医疗的原因是

A、经济负担重

B、身体健康没必要

C、不知道有这回事

D、报销手续繁琐且报销太少

E、已经参加其他的

9、您打算参加新型农村合作医疗吗？

A、参加

B、不参加

C、不清楚

10、2007年中您是否存在有病未去就诊的情况？

A 、有

B 、无

11、若有，原因是（）：

A、可由其它途径得到药品

B、自我治疗

C、自认为病轻

D、没有时间

E、经济困难

F、医疗服务差

G、其它

谢谢您的合作！

对聋哑儿童受教育情况的调查问卷（老师问卷）[指导语]以下问题是关于聋哑儿童受教育情况的调查，请根据您的理解和认识依次认真作答，注意避免漏答。谢谢合作!

您的性别：①男②女您的年龄：① 20岁以下② 20～35岁③ 35～45岁④45岁以上

您的学历：①小学及以下②初中③中专及高中④大专、大学及以上

您来自：①农村②城镇您的婚姻状况：①在婚②未婚③离婚

1.您认为湛江市特殊教育学校的教育状况怎么样？（）

A. 很好

B. 较好

C. 一般

D. 不好

2.您觉得您学校教育的硬件设施怎么样？（）

A. 很好

B. 较好

C. 一般

D. 不好

3.您认为现有的聋哑儿童教育需要哪方面的改进？（）（可多选）

A. 需要增设专业

B. 扩大招生

C. 提高教学质量

D. 改善学校办学条件

E. 其他

4.您认为孩子的将来取决于:（）（可多选）

A. 命中注定

B. 教育

C. 生活环境

D. 父母影响

E. 自身奋斗

F. 其他

5.您认为家庭教育、学校教育、社会教育在聋哑儿童教育中最重要的是？（）

A. 家庭教育

B. 学校教育

C. 社会教育

D. 一样重要

E. 都不重要

6.您认为学校教育对聋哑儿童的哪些方面意义更大？（）（可多选）

A. 性格的形成

B. 学习习惯的培养

C. 知识的获得

D. 道德的形成

E. 其他

7.您觉得聋哑学生将来的最理想的职业是什么？（）

A. 老师

B. 车间工人

C. 绘画家或书法家

D. 运动员

E. 手工艺

F. 按摩师

G. 做生意 I. 其他

8.您学校有心理健康教育教师多少人？（）

A. 0

B. 1

C. 2

D. 3人或以上

9.当您的聋哑学生遇到较严重的心理问题时，您是怎么解决的？（）（可多选）

A. 耐心为其做心理辅导

B. 通过同学帮忙

C. 直接通知其父母

D. 让学生自己解决

E. 其他

10.您教的聋哑学生中有厌学情绪的吗？（）

A. 基本上都有

B. 一半学生有

C. 极少数学生有

D. 没有

11.您觉得聋哑学校的生活条件，生活设施怎样？（）

A. 很好

B. 较好

C. 一般

D. 不好

12.您觉得特殊教育学校的饭堂伙食质量怎样？需要改善吗？（）

A. 很好，不需要改善

B. 较好，希望能改善

C. 一般，需要加大力度改善

D. 不好，急需改善

E. 不清楚

13.饭堂每个月或每星期都有额外的营养餐吗？

A. 有

B. 没有

C. 不清楚

14.您对聋哑儿童教育有什么建议吗？

15.你觉得学校还有什么需要改善的吗？为什么？