血尿讲座[1]

泌尿系损伤
临床征象和诊断要点 一般有明显的外伤史 病理创伤：如肾错构瘤、肾积水、肾囊性疾病、膀 胱结核可因极轻微的损伤而破裂出血。 肾盏穹窿部破裂：由于肾内压力突然增高可至肾盏 穹窿部破裂，与附近的静脉形成暂时性或永久性通 道，出现明显的肉眼血尿，可以反复发作。造影可 见该肾盏显影模糊。顽固反复出血有时需肾切除。
６．肌红蛋白尿：挤压综合症、严重大面积烧 伤、大动脉栓塞致２00ｇ以上肌肉严重受损等 情况，因大量肌红蛋白自损伤的肌细胞中释放， 经肾脏排泄而发生肌红蛋白尿。肌红蛋白尿呈 红色,均匀透明,静置后无沉淀,镜检无红细胞,潜 血试验阳性。 紫质尿：血朴啉病、铅中毒，由于朴啉代谢障 碍所致的朴啉尿，尿液放置后或日晒后可呈红 色、棕红色、或葡萄酒色。尿液均匀透明，静 置后无沉淀，镜检无红细胞，潜血试验阴性， 尿紫胆原试验阳性。
为了鉴别血尿的原发病，应做详细全 面的检查，包括：
１体格检查：全身情况，泌尿系临近器官检查，泌 尿生殖系统检查等。 ２实验室检查： 取新鲜尿液做常规检查：如比重低而固定见于肾实 质损害。含大量蛋白及管型见于肾实质病变，如肾 炎、肾盂肾炎、充血性心力衰竭、高血压性肾病等。 如含大量脓细胞、白细胞，见于非特异性感染，肾 结核、肾乳头坏死。含晶体见于尿路结石。含坏死 组织常见于肾及膀胱肿瘤。含坏死乳头者为肾乳头 坏死。含乳糜凝块者见于乳糜尿。

输尿管肿瘤：输尿管插管可以测出出血
的部位；逆行输尿管造影有时较静脉尿 路造影效果更佳。肾盂输尿管镜可以直 接观察和活检。 前列腺增生和前列腺癌可以出现终末血 尿甚至全血尿；直肠指诊、B超、血 PSA检查有助于诊断。 尿道肿瘤：可有尿道口溢血或初始血尿； 尿道触诊、尿道镜检有助于诊断。
子宫内膜异位症
临床征象和诊断要点
与月经同步的肉眼血尿。 膀胱镜下紫蓝色斑块出血。
常见发生血尿的全身疾病


血液病：白血病、血友病、再生障碍性贫 血、血小板减少性紫癜。 心血管疾病：高血压、动脉硬化、充血性 心力衰竭、心内膜炎等。 传染病：败血症、猩红热、天花、疟疾、黄热病、流行性出血热、钩端螺旋体病等。 胶原血管疾病：系统性红斑狼疮、结节性 多动脉炎、皮肌炎等。

在判断血尿时应注意几种情况
1、假阴性：如大量饮水后，血尿可因尿液中的红细 胞在低渗状态下发生裂解，而于检查时出现假阴性。 2、假血尿：在某些情况下，其他器官出血可混入 尿内而呈现假血尿。如子宫、阴道、肛门直肠疾病 出血等。 3、伪血尿：某种动机人为制造血尿。 4、红色尿：摄入某些食物或服用某些药物可使尿 液变红。食用某些食物：如甜菜根、黑酱果、红色 尿呈红色透明不混浊，静置后无红色沉淀，振荡无 烟雾状，显微镜检查无红细胞，潜血试验 阴性。
肾内科疾病





急性肾炎综合症：有镜下血尿以至肉眼血尿。尿 中有大量蛋白、红细胞管型、相差显微镜下有畸 形红细胞。 特发性肾脏血尿综合症：IgA肾病、特发性灶性肾 小球肾炎；多见于男性，临床表现轻微蛋白尿不 明显且少出现红细胞管型。 遗传性肾炎。小儿发生血尿，常伴有耳聋。 急性非感染性肾小管间质性肾炎；可发生镜下血 尿以至肉眼血尿，无畸形红细胞，有时可见嗜酸 性红细胞。 肾病综合症：以蛋白尿及低蛋白血症为特征，偶 可见血尿。
血尿的诊断
具有如下特点即可确定为血尿。 肉眼观察：留取新鲜尿液呈不透明的红色混浊液体， 静置后容器底部有一层红色沉淀，震荡呈云雾状。 尿离心显微镜检查，红细胞数每高倍视野＞２个。 Addis计数 ：红细胞数≥5×10５／12ｈ，男 红细 胞数＞3×10４／1ｈ，女 红细胞数＞4×10４／1 ｈ。 尿液潜血试验：阳性。

引起血尿的主要疾病


泌尿外科疾病 全身性疾病 肾内科疾病 尿路邻近器官的疾病
泌尿外科疾病
泌尿系肿瘤
泌尿系结核 泌尿系感染
尿石症
泌尿系损伤 丝虫病 运动员血尿 肾下垂 肾血管异常 子宫内膜异位症
泌尿系肿瘤
临床征象及诊断要点：血尿多为无痛性间歇性全 血尿；应进行尿脱落细胞检查。 肾肿瘤：可能触及肾区肿块；静脉肾盂造影、 B 超、CT等可以确定诊断。 膀胱肿瘤：原位癌、浸润性癌早期可为镜下血尿， 晚期可出现尿频、尿痛；双手合诊可能触及肿块。 膀胱经可以观察膀胱肿瘤的部位和范围。同时可 以活检。B超、CT肿瘤的浸润深度和膀胱周围情 况。
后发生血尿见于肾结石、肿瘤、肾下垂、运动 性血尿，劳累、高脂餐后血尿伴乳糜快者见于 乳糜尿。
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后尿道病变。暗红色血尿见于肾脏疾病。
微镜血尿，见于尿路结石，尿路感染、 内科疾病。大量血尿，呈肉眼血尿，见 于肿瘤、损伤、前列腺增生、肾结核等。
血尿的颜色：鲜红色见于膀胱及 尿中含血量：含血量少时，呈显
出血倾向的全身性疾病
伴排尿困难尿流中断：见于膀胱尿道结石、
前列腺增生。
间歇性钝痛：见于肾积水并感染。
伴疼痛：呈腰部持续性钝痛：见于肾 盂肾炎、肾周围炎、多囊肾等。呈腰部 伴腰腹部绞痛并向会阴部放射者：见于 肾、输尿管结石或血块、乳糜凝块、干 酪性物质、肿瘤组织碎块等。 伴骶尾部疼痛者：见于膀胱、前列腺疾 病。 伴耻骨上疼痛者见于膀胱炎症、结石。 无痛性间歇性肉眼血尿：见于肾肿瘤、 膀胱肿瘤多囊肾等。
伴寒战、发热，见于肾、前列腺及附睾、睾丸
等实质性器官的急性感染。
10 血尿伴随症状
伴浮肿、高血压，见于肾炎、高血压肾病。 伴尿路刺激症状：见于肾盂肾炎、膀胱炎、肾
结核、膀胱结石及膀胱肿瘤晚期。
伴腰部肿块：单侧：肾肿瘤、肾下垂、肾积水、
肾结核等。双侧，见于多囊肾。
伴身体其他部位出血：见于血液病及其他有
血尿
Hematuria
血尿（A)
显微镜检查（B） 血尿诊疗程序 尿三杯试验（C) 初始血尿、 终末血尿（D)
全程血尿（E)
血Cr、尿蛋白、尿相差显微镜检查 尿脱落细胞、尿培养（F） 有肾功能损害 尿蛋白＞1.0g/L 尿管型和变形红细胞、高血压 及年龄＜40岁（G） 内科会诊 + 腔镜+活检 随访 由泌尿外科症状和体征或尿 脱落细胞检查（+）或尿中 均一形态红细胞 年龄＞40岁（H） KUB +IVU /US(I) CT/MRI(J)

丝虫病



丝虫病易发生乳糜尿，同时伴出血时为乳 糜血尿，乳糜试验阳性。 乳糜量很少时诊断困难，有在流行区居住 史、乳糜尿历史或有阴囊部部病变时怀疑 本病。 血尿脱落细胞检查可见较多淋巴细胞，表 明混有淋巴液。
运动员血尿



军事训练和剧烈运动可使约50%的人员尿 检出现镜下血尿。 拳击运动员最易发生镜下甚至肉眼血尿。 运动姿势使右肾压向前下方而深静脉淤血， 甚至肾盏穹窿破裂。 田径运动员还可以引起膀胱出血。
肾下垂


肾下垂时肾蒂受牵拉导致静脉淤血长期站 立工作者可以发生。 绝对卧床一段时间或用肾托可缓解。 站立位肾动态扫描有时可以发现血流和尿 流通障碍。
肾血管异常
病因和诊断要点
肾血管畸形、动脉瘤、动静脉瘘、海绵
状血管瘤、肾静脉栓塞、肾梗塞等 ，肾 动脉造影有助于诊断。 肾盂粘膜的微小血管瘤、肾乳头、肾盂、 输尿管、膀胱以及尿道的静脉曲张都可 以发生肉眼血尿。需内腔镜检查发现并 同时处理。

泌尿系感染



急性肾盂肾炎或肾实质感染常伴发热及患 侧腰痛。膀胱刺激症状不定。 糖尿病患者或常服止痛药者可出现肾乳头 坏死，肾乳头脱落出血明显，可以发生梗 阻加重感染症状 ，造影类似瘤。 女性三角区尿道炎可以出现剧烈的膀胱刺 激症状和终末血尿而无脓尿。
男性出现膀胱刺激症状及发热常为急性
前列腺炎，直肠指诊前列腺压痛，尿中 可有红、白细胞。 尿道口红肿：有血性脓液流出考虑淋病。 慢性感染可表现反复发作，不犯病时可 完全缓解，也可无明显症状，尿中有红、 白细胞，或逐渐出现肾功能障碍，应注 意有无诱因；如结石、畸形、膀胱输尿 管返流等。
泌尿系结核
临床征象及诊断要点： 80%以上肾结核为膀胱受侵犯的症状 ——尿频、 尿急、尿痛和终末血尿，病程顽固。 除血尿外并有脓尿。尿沉渣涂片可能查到抗酸 杆菌。 约5%肾结核病人以血尿为首发症状。而无膀胱 刺激症状，但可能查到结核菌。 后期肾结核可因输尿管梗阻，膀胱症状自行缓 解，尿检亦转阴性。只有追问病史和造影才确 诊。 双肾结核或对侧肾积水的晚期病人可因尿毒症 就诊。
尿石症
临床征象及诊断要点： 肾盏结石常无症状于体检时查出，尿中有时可 见红、白细胞，小管微结石可出现肉眼血尿。 肾盂结石常有腰部隐痛或绞痛发作，可出现运 动和颠簸后血尿。 输尿管结石常发生绞痛伴镜下血尿或肉眼血尿。 结石所在部位有压痛。下端结石可有尿频。 膀胱结石常见于男性小儿或老人，常有排尿困 难或排尿中断。
尿路邻近器官疾病：
如急性兰尾炎、结肠炎、输卵管炎、盆
腔炎、盆腔肿瘤等也可以偶尔发生血尿。
血尿的鉴别诊断

很多疾病都可以发生血尿，血尿的鉴别诊断就 相当重要，可从以下几方面考虑。
１发病年龄：小儿血尿常见于肾小球肾炎、 尿路先天性异常、非特异性感染、结核、膀胱 结石等。 青少年、中年血尿，常见于肾结核、泌尿系结 石、非特异性感染、损伤、乳糜尿、肾炎及运 动性血尿等。女性常见于尿路感染、肾下垂、 肾结核、乳糜尿。中年以上，常见于肿瘤、前 列腺增生、尿路感染、结石。 ２ 性别：女性常见尿路感染、肾结核。男 性常见尿路结石、肾结核、前列腺炎、前列增


有关病史：
有肺结核：应考虑肾结核。有排石史应考虑尿 路结石。有外伤史应考虑肾及尿路损伤。无痛 性血尿反复发作应考虑肿瘤。小儿有反复尿路 感染史应考虑先天异常。男性有尿路感染者应 注意检查有无梗阻。丝虫病流行区应注意乳糜 血尿。 性出血性毛细血管扩张。