2011年中医助理医师考试资料：肺结核的临床分型与分期
肺结核临床分型及分期
肺结核临床分型及分期是中医助理医师考试要求掌握的内容，医学教育搜集整理相关内容供大家参考。
（一）分型由于肺结核有不同的病理改变与X线表现，1978年全国结核病防治会议将肺结核分为以下五大类型。
1.原发型肺结核（Ⅰ型）原发型肺结核是指初次感染结核菌引起的疾病，包括原发综合征和支气管淋巴结核。
人体抵抗力低时，结核菌被吸入到肺部形成局限性支气管肺炎，称为原发病灶。
结核菌经淋巴管到达肺门淋巴结而引起淋巴管炎和淋巴结炎。
肺的原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎三者构成原发综合征。
多见于儿童及人烟稀少地区的成年人，发病率低，临床症状轻，预后良好。
绝大多数病灶被吸收、液化或钙化，偶可形成干酪样坏死，出现空洞，造成结核播散。
少数肺门淋巴结结核经久不愈，甚至扩展至附近淋巴结，称为支气管淋巴结结核。
X线检查在肺部有原发灶，相应的淋巴管增粗及肺门淋巴结肿大。
机体初次受到结核菌的感染而发生的病变，是肺结核中最轻的一种。
2.血行播散型肺结核（Ⅱ型）包括：①急性粟粒型肺结核：是结核菌一次或短时间进入血液循环引起的，可以是全身播散或仅局限于肺内。
全身中毒症状重，可有高热、呼吸困难等，可并发结核性脑膜炎。
X线显示两肺均匀一致的粟粒状阴影。
早期透视不明显，不易及时诊断。
②亚急性或慢性血行播散型肺结核：在机体具有一定免疫力的基础上，由于少量结核菌多次侵入血循环引起。
临床症状具有反复性和阶段性特点，病情发展较慢。
X线表现为大小不等、新旧不一的病灶，分布不均，多在两肺上、中野。
3.浸润型肺结核（Ⅲ型）浸润型肺结核是临床上最常见的一种类型，成人肺结核以此型居多，约占肺结核的80%.感染来源主要是过去经血行播散潜伏在肺内的结核菌，重新生长繁殖（内源性感染）；其次是与排菌患者接触密切，再次发生感染（外源性感染），临床症状因病灶性质、范围及机体的反应性有所不同。
一般在初期时，中毒症状多不明显；如果病变进展，可有发热、盗汗、消瘦、胸痛、咳嗽、咳痰甚至咯血等症状。
肺结核
作用机制 不良反应 DNA合 成 神经炎， 偶肝损
利福平 R，
RFP
链霉素 S，
SM
常 用 抗 结 核 E， EMB 醇
mRNA合 肝损，过 成 敏 0.75~1.0 0.75~1.0 蛋白合成 听神经， 肾损 1.5~2.0 2~3 吡嗪酸抑 胃肠肝， 制 尿酸、关 节痛 0.75~1.0 1.5~2.0 RNA合成 视神经炎 0.45~0.6 0.6~0.9
例：
浸润型肺结核
上 上0中
涂（+） 进展 期
慢性纤维空洞型肺结核
上 上中0下
集（—）好转期
【鉴别诊断】
从以下方面考虑：①年龄、病史或原发病灶；② 临床表现，症状、体征；③实验室检查；④ 影像学检查；⑤治疗效果。 （一）肺癌 （二）支气管扩张症 （三）慢性支气管炎 （四）肺炎球菌肺炎 （五）肺脓肿 血行播散型肺结核与肺泡癌、矽肺及发热性疾 病如：败血症、伤寒等鉴别。
全球疫情：
感染人数：十七亿人受感染
患病人数：2000万
死亡人数：300万/年 新发病人：800万
我国疫情：
患病人数：约600万 菌阳患病人数：约180万
【病原学】结核杆菌
1882年Koch发现属分枝杆菌，染色具有抗酸性。 结核菌分四型：人型、牛型、非洲型及鼠型。 自然特性 喜阴湿、耐干燥，对化学药抵抗力强
肺 结 核
Pulmonary Tuberculosis
结核病是由结核杆菌引起的一种慢性
传染病，各脏器均可受累，以肺结
核最常见。
【概述】
含义：结核杆菌引起的慢性肺部传染性疾病。 病理特点：结核结节、干酪样坏死、空洞。 临床特点：慢性，低热、消瘦、咳嗽、咯血 （特殊中毒症状），病程长、易反复。 发病情况：高、严重。但正规治疗多可痊 愈。
结核病
（二）结核菌素试剂 结核感染后4-8周机体对结核蛋白产生过敏反应， 作结核菌素试验呈阳性反应。 1、常用的试验 旧结核菌素(OT) 结核菌纯蛋白衍生物( protein puritied derivative,PPD) 2、方法：常用结核菌素试验 PPD 0.1ml（含5u ） 左侧前臂掌侧中、下1／3交界处，皮内注射 使皮丘直径6 -10mm 48 -72小时看结果
据报告，全球已有19亿人感染结核菌， 每年新增病人800万，我国已有3.3亿人受 结核菌感染，约600万结核病人，每年至 少发生113万新结核病人，1991年全国第 3次结核病流调结果，0-14岁小儿平均感 染率9.6%。
病
因
• 结核杆菌感染引起。 结核杆菌属于分枝杆菌属， 具有抗酸性，为需氧菌，G+ 。 • 含 类脂质 （磷脂、脂肪酸、脂质）— 与 上 皮样细胞和结核 结节形成有关 • 蛋白质——致敏多糖——Th1淋巴细胞增生 在固体 培养基上繁殖缓慢，37℃培养需4-6周
大片炎症反应 干酪样坏死 过敏症状 全身中毒症状
反应强者 细菌毒力强菌再次进入机体
潜伏的结核病灶 原发病灶复发
外来结核杆菌
致敏的淋巴细胞
巨噬细胞趋化因子
巨噬细胞移动抑制因子 巨噬细胞活化因子
巨噬细胞
水解酶
杀菌酶 上皮样细胞
郎罕氏细胞
结核结节 干酪样坏死
• 细菌少、组织敏感性高——形成淋巴细胞、巨噬细胞、成纤维
（四）X线检查：
可检出结核病的范围、性质、类型和病灶活动或
进展情况 高分辩率CT扫描 （五）纤维支气管镜检查： 支气管内膜结核
支气管淋巴结核
（六）周围淋巴结穿刺液涂片检查：结核结节 干酪样坏死
六、治 疗
肺结核病的诊断标准ppt课件
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• 结核菌素试验：采用结核菌纯蛋白衍化物 （PPD），72小时（48-96）查验反应。 以局部皮下硬结为准。 • 阴性：硬结平均直径＜5MM或无反应； • 一般阳性：硬结平均直径5MM-9MM； • 中度阳性：硬结平均直径10MM-19MM; • 强阳性：硬结平均直径≥20MM(儿童 ≥15MM）或局部出现水泡、坏死及淋巴管 炎
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•Leabharlann 谢谢！3119• 2）仅培阳肺结核：同时符合下列两项者为 仅培阳肺结核病例。 • ① 痰涂片阴性； • ② 肺部影像学检查符合活动性肺结核影像 学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。 • 3）肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。
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• 临床诊断病例：凡符合下列条件之一者为临床诊 断病例（涂阴肺结核）。 • 1）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动 性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血等 肺结核可疑症状。 • 2）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动 性肺结核相符的病变且结核菌素试验强阳性。 • 3）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动 性肺结核相符的病变且抗结核抗体检查阳性。
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• 多数患者起病缓慢，部分患者早期无明显症状 • 少数患者起病急剧，特别是在急性血行播散性肺 结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时，多伴有 中、高度发热，胸痛和不同程度的呼吸困难 • 当有支气管结核时，咳嗽较剧烈，持续时间较长； 支气管淋巴瘘形成并破入支气管阻塞气道或支气 管结核导致气管或支气管狭窄，可伴有气喘和呼 吸困难；当肺结核合并肺外结核时，还可表现肺 外器官相应症状。
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• 当肺结核合并结核性胸膜炎时，早期于患 侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增 加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向 健侧移位，患侧叩诊呈浊音或实音，听诊 呼吸音减弱或消失。当积液吸收后，若有 胸膜增厚、粘连，则气管向患侧移位，患 侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受 限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。
内科学――第一章 第八节 肺结核
内科学――第一章第八节肺结核（一）病因和发病机制1．结核菌引起人类结核病的主要为人型结核杆菌，牛型少见。
2．感染途径呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，飞沫感染为最常见的方式。
只有受大量毒力强的结核菌侵袭，而人体免疫力低下时，感染后才发病。
传染源主要是排菌的肺结核患者的痰液。
感染的次要途径是经消化道进入体内。
3．人体的反应性（1）免疫与变态反应人体对结核菌的自然免疫力是非特异性的。
接种卡介苗或经过结核菌感染后所获得的免疫力则具有特异性。
能把入侵结核菌杀死或严密包围，制止扩散，促进病灶愈合。
获得性免疫强于自然免疫。
一些疾病如糖尿病或使用免疫抑制剂可使人体免疫力减低，容易发生结核病，或使原已稳定的疡灶重新活动。
结核病的免疫主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞的致敏与吞噬细胞功能的增强。
当致敏细胞再次遇到结核菌，释放一系列淋巴因子，使巨细胞聚集，吞噬杀灭细菌，后变成类上皮细胞，郎罕巨细胞，形成结核结节，局限病灶。
结核菌侵入人体后4～8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应，与T淋巴细胞释放的炎症介质、皮肤反应因子及淋巴细胞毒素等有关。
此时，结核菌素皮肤试验阳性。
(何为结核菌素试验?)属于第Ⅳ型(迟发型)变态反应。
（2）初感染与再感染机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应的现象，称为科赫(Koch)现象。
（二）结核菌感染与肺结核的发生、发展肺结核分原发性与继发性两大类。
原发性肺结核，是指结核菌初次感染而在肺内发生的病变，常见于小儿。
病灶局部反应轻微结核菌常沿淋巴管到达淋巴结。
继发性肺结核通常发生在曾受过结核菌感染的成年人。
肺内局部病灶处炎症反应剧烈，容易发生干酪样坏死及空洞。
1．原发型肺结核当人体抵抗力降低时，吸入的结核菌在肺部形成渗出性病灶，部位多在上叶底部、中叶或下叶上部(肺通气较大部位)，引起淋巴结炎及淋巴管炎，原发病灶及淋巴结均可发生干酪样坏死。
肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴结炎，统称原发综合征。
肺结核
（一）基本病理改变 渗出 增殖
1．渗出性病变
病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有 中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润， 纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞 和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆 菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、 大至肺段、肺叶的结核性肺炎
诊断标准
肺结核的诊断程序
可疑症状
胸部X线检查
痰检查
确定有无活动性 分类（传染性）
治疗
诊断要点
肺结核分型 I型 原发肺结核 II型 血行播散型肺结核 III型 继发性肺结核 IV型 结核性胸膜炎 V型 肺外结核
(一)原发型肺结核
含原发综合征及胸内淋巴结结核 原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结 胸内淋巴结结核
2.机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细 胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时， 致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多 淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的 炎症反应，甚至引起组织坏死
3.发病过程中没有抗体或补体的参与
结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节
病理改变
（四）结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,OT) 结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) 方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)48～72h 结果判断：硬结直径<5mm 阴性，5～9mm 弱阳性，10～19mm 阳性，≥20mm或水泡、硬结、坏死强阳性
35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周 入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结 核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年； 入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变， 右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂 片均找到结核杆菌
各种类型肺结核的X线特征
各种类型肺结核的X线特征摘要】结核病在发展过程中，由于人体抵抗力与免疫状态的不同，病变过程及临床表现亦有所不同。
根据病变的感染、发病以及传播途径的不同，疾病的发展过程以及X线表现各有所差异.本文将就原发性肺结核,血行播散性肺结核,,继发性肺结核这三种典型性结核病的临床X线的不同特征进行阐述。
【关键词】肺结核 X线结核病在发展过程中，由于人体抵抗力与免疫状态的不同，病变过程及临床表现亦有所不同。
根据病变的感染、发病以及传播途径的不同，疾病的发展过程以及X线表现各有所差异。
(一)原发性肺结核又称为原发综合征，为原发性结核感染而引起，胸内淋巴结结核亦属此种类型。
当机体初次受到结核菌感染所产生的病灶，主要发生于儿童和青少年，成人则较少。
其主要病变为原发病灶：结核菌侵入细支气管、肺泡内，引起炎性浸润，称为原发病灶。
多在肺上叶胸膜下处，又名为Ghon病灶，大小多在0.5～2.0cm左右，单发性，多发者较少。
其次为下叶尖段，而中叶少见。
原发病变周围有周围炎存在，原发病变向着肺门部经过淋巴管蔓延，产生淋巴管炎，使肺门、纵隔淋巴结也产生结核性淋巴结炎，淋巴结亦产生结核性坏死、干酪化。
有时原发病灶好转吸收或形成瘢痕化，而肺门、纵隔淋巴结继续恶化、肿大，形成胸内淋巴结结核。
X线表现：主要分为三部分，即原发性病灶、结核性淋巴管炎及肺门、纵隔淋巴结肿大。
(二)血行播散性肺结核结核菌进入血循环而引起，可以引起全身性的也可以限于肺部。
由于进入血循环的结核菌的数量、毒力以及次数的不同，在临床上分为急性、亚急性及慢性血行性肺结核三种。
1.急性血行性肺结核又称为急性粟粒性肺结核，多因大量的结核菌进入血循环或多次侵入而形成。
多见于儿童或青少年，成人则少见，近年来老年人中多因身体抵抗力降低，也可患粟粒性结核。
X线表现：两侧肺部广泛分布的粟粒状小斑点状阴影，每个小点状阴影比较圆，直径1～3mm。
病变最初为渗出性，小圆点的边缘比较模糊，渗出逐渐吸收则边缘逐渐清晰。
中医诊治肺结核
中医诊治肺结核3.24是世界防治结核病日，其实传统中医对结核病早有认识和治疗手段！肺结核即肺结核、肺劳。
《慎柔五书》卷四：“肺结核热，瘦损，有虫在肺，令人咳逆气喘。
”治以五膈下气丸等方。
肺结核是具有传染性的慢性虚弱性疾病。
临床以咳嗽、咳血、潮热、盗汗及身体逐步消瘦为特征。
见于西医的肺结核病。
肺结核的诊断要点临床以咳嗽、潮热、盗汗、咳血等为特征，可伴有胸痛、疲乏、消瘦等。
常有与肺结核患者密切接触史。
X线胸部检查可发现病灶；痰涂片可找到抗酸杆菌，血沉增快等。
肺结核的辨证分析肺结核之致病因素有两个方面，一为外因感染瘵虫，一为内因正气虚弱。
病变主脏在肺脏，可累及脾肾，甚至传遍五脏。
病理性质主要是阴虚。
一般说来，初起肺体受损，肺阴受耗，表现为肺阴亏损之候，继则肺肾同病，兼及心肝，而致阴虚火旺，或因肺脾同病，导致气阴两伤，后期肺脾肾三脏虚亏，阴损及阳，可出现阴阳两虚的严重局面。
治疗当以补虚培元和治痨杀虫为原则。
补虚以滋阴为主。
火旺的兼以清火，气虚的同时补气，若阴阳两虚则当滋阴补阳。
临证还必须重视“培土生金”的治法，以助生化之源。
即使阴虚，亦当在甘寒滋阴同时，兼伍甘淡实脾之品，帮助脾胃对滋阴药的运化吸收，以免纯阴滋腻碍脾，但用药不宜辛燥，以防耗气伤液动血。
肺结核的辨证论治肺阴亏虚型【证见】干咳少痰，或痰中带血，胸痛，潮热，口燥咽干。
舌质红少津，脉细数。
【治法】滋阴润肺。
【方药】1．主方百合固金汤(汪昂《医方集解》)加减处方：百合20克，沙参18克，玄参15克，生地黄15克，熟地黄15克，山药18克，百部12克，白芍15克，川贝母10克，麦冬12克，桔梗10克，甘草6克。
水煎服，每日l剂。
若咳血者，可选加阿胶12克、三七末3克、仙鹤草20克、紫珠草30克、白及12克。
2．中成药(1)疗肺宁，每次10片，每日3次，3个月1个疗程。
(2)复方金荞片，每次4-6片，每日4次。
(3)补肺汤，每次10毫升，每日2次，3个月1个疗程。
肺结核-(2)
菌量多，毒力 强或变态反应过 强→干酪坏死→ 空洞形成
临临床床医医学学概概要要
干酪坏死
五、临床表现
（一）症状体征 1.全身症状： 午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、
月经不调、闭经
临临床床医医学学概概要要
五、临床表现
（一）症状体征 2.呼吸系统症状 ❖（1）咳嗽、咳痰 ❖（2）血痰、咯血 ❖（3）胸痛、呼吸困难
▪ 结核菌入侵人体后4-8周出现 ▪ 可引起细胞坏死、干酪性变，甚至形成空洞。
临临床床医医学学概概要要
变态反应
❖Koch现象（机体对结核杆菌再感染和初感 染表现出不同反应的现象）
Tb菌 初感染 鼠 10~14D 局部红肿、
溃烂 全身播散死亡（无免疫力）
再感染
Tb菌
鼠
2~3D 局部红肿、浅
表溃烂愈合（无播散）（具有免疫力）
副作用： ①药物性肝炎 ②流感样症候群 ③皮疹 ④过敏
临临床床医医学学概概要要
（一）化学治疗
2.常用抗结核药物 ③吡嗪酰胺（PZA，Z） 作用：巨噬细胞内酸性环境中结核菌有杀
灭作用。
临临床床医医学学概概要要
吡嗪酰胺
副作用： ①肝损害 ②高尿酸血症 ③关节痛 ④消化道症状
临临床床医医学学概概要要
（一）化学治疗
2.常用抗结核药物 ④链霉素（SM，S）
作用：对巨噬细胞外碱性环境中的结核菌 有杀灭作用。
临临床床医医学学概概要要
链霉素
副作用： ①耳毒性 ②肾毒性 ③前庭功能损害（眩晕）
临临床床医医学学概概要要
（一）化学治疗
2.常用抗结核药物 ⑤乙胺丁醇（EMB，E） 作用：抑制结核分枝杆菌繁殖。 副作用：视神经炎
结核病简答题(共88题)
26、面向密切接触者的核心信息？ 1.要督促患者按时服药和定期复查，坚持完成规范治疗。 2.如出现咳嗽、咯痰要及时就诊。 3.注意房间通风和个人防护。
27、面向流动人口的核心信息？ 1.肺结核诊治优惠政策不受户籍限制。 2.患者尽量留在居住地完成全程治疗；如必须离开，要主动告知主管
42、关于15岁以下（含15岁）学生结核病的诊断，PPD反应达到多少毫 米者拍X线胸片？ 答：≥15mm
43、县级结核病防治机构对学校结核病疫情，经过调查核实判定达到 突发公共卫生事件标准后，于2小时内向哪些单位或部门报告？ 答：学校、同级主管卫生行政部门、上级业务主管机构
44、学校结核病疫情报告工作要求推荐进一步检查的对象包括哪些？ 答：1）学生和教职工中发现有咳嗽、咳痰2周以上，或有咯血（或
35、市级结核病监测组织的任务是什么？ 答：（1）协助省级结核病监测机构实施监测工作。（2）指导、培训县 级结核病监测工作和监测人员。（3）收集、整理、分析、利用和反馈 监测信息；向市卫生局、省级结核病监测部门提交监测报告。
36、活动性肺结核发病率的公式是什么？ 答：活动性肺结核发病率（/10万）=年内新发生的活动性病例数/年初 肺部无活动性病变的观察人数×10万
构应当主动动员所有新登记的结核病病人（排除已知HIV阳性者）进行 HIV抗体检测，并进行必要的采血和送检。
艾滋病防治机构对结核病人血液标本进行HIV抗体检测，并将检测 结果反馈给结核病防治机构。 7、TB/HIV双重感染病人的治疗管理内容：
对发现的TB/HIV双重感染病人，应当根据当地的情况，确定治疗管 理机构。按照《中国结核病防治规划实施工作指南》和《国家免费艾滋 病抗病毒药物治疗手册》的要求，进行抗结核和抗病毒治疗、管理以及 随访复查，并做好病人治疗管理和转归的信息登记报告工作。 8、TB/HIV双重感染的感染控制工作内容：
肺结核
病理
一、基本病理变化
• 渗出性病变：早期或恶化时出现。表现为充血、水肿、 白细胞侵润。病灶内易找到结核杆菌。 • 增殖性病变：结核结节形成，是结核病特征性病变。 发生在机体抵抗力强、病变恢复阶段。结核结节中不 易找到结核杆菌。 • 干酪样坏死：疾病恶化的表现，发生在结核杆菌毒力 强、菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下时。干 酪样病灶周围可形成结核球。 • 以上3种病变可同时存在，可相互转变。
结 核 球
纤 维 空 洞 型 肺 结 核
临床分型
4、结核性胸膜炎
5、肺外结核
6、菌阴肺结核（三次痰涂片及一次培养阴性）
实验室及其他检查
1、结核菌检查
痰中查到结核杆菌是确诊主要依据。
2、X线检查
诊断的重要方法，分型的重要依据。
3、结核菌素试验
阳性仅表示结核感染，不一定患病。
4、纤维支气管镜检查
鉴别诊断
1、肺癌
• 肺癌多发于40以上男性，常有吸烟史。
• 刺激性干咳、胸痛、进行性消瘦。
• X线可见病灶边缘有切迹、短细毛刺。
2、肺炎 3、肺脓肿
• 起病急，体温显著升高。 • 可突然咳出大量脓臭痰，痰中无结核杆菌。 • 白细胞数升高显著。
• 抗生素治疗有效。
并发症
• 脓胸、脓气胸
• 肺气肿、自发性气胸
头低脚高45俯卧位，拍击健侧背部；或吸出口腔、 鼻腔及咽喉部积血；必要时气管插管或切开。
毒性症状治疗
• 有严重结核毒性症状的患者，可在使用有 效抗结核药物同时加用糖皮质激素。 • 糖皮质激素必须确保在有效抗结核药物治 疗的情况下使用。
肺结核
肺外器官结核病
结核性腹膜炎
来源：大多继发于 ①溃疡型肠结核 ②肠系膜淋巴结结核 ③结核性输卵管炎 少数血行播散 分型：干型、湿型、多为混合型 湿型：浆液纤维素性渗出液→黄色混浊腹水（亦可血性） 特点：肠壁及腹膜大量结核结节，无粘连 临床：腹胀、腹痛、腹泻等中毒症状 干型：较常见 特点：腹膜结核结节、纤维素↑渗出→脏器粘连 临床：肠梗阻；坏死→瘘管
临 床：椎骨结核（第10胸椎 ~ 2腰椎）
椎体干酪样坏死→压成楔形→驼背
椎体干酪样坏死→压迫脊髓→截瘫 干酪样坏死→液化→穿破骨皮质→周围组织→冷脓肿 干酪样坏死→液化→穿破皮肤→经久不愈的窦道
肺外器官结核病
关节结核
来源：由骨结核蔓延到骨骺端→关节 病变：关节腔----浆液、纤维素渗出 关节滑膜----结核性肉芽组织 结局：机化→关节僵直 病变穿破皮肤→窦道
部位：单侧 性别：男 > 女
肺外器官结核病
肾结核病
部位：肾皮髓交界处或肾乳头 病变：
干酪样坏死→液化→结核性空洞 干酪样坏死物随尿排出→输尿管结核→狭窄→肾盂积水 干酪样坏死物随尿排出→膀胱结核→膀胱刺激征（尿频、 尿急、尿痛） 双肾受损→肾功能不全
肺外器官结核病
生殖系统结核病
浸润性肺结核（临床最常见，属活动性肺结核）
来源：局灶性肺结核发展而来 特点：中央干酪样坏死，外围渗出性病变（2-3cm） X 线：锁骨下云雾状阴影——称为锁骨下浸润 临床：中毒症状明显，低热、盗汗、食欲↓、咳血等
结局：好转---- 吸收好转期、硬结钙化期
恶化---- 浸润进展期、溶解播散期
类型及病变
第三节 结核病 tuberculosis （痨病）
结核病概论 肺结核病
肺结核——精选推荐
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目录1 拼音2 英文参考3 概述4 疾病名称5 英文名称6 肺结核的别名7 ICD号：A16.27.1 分类8 ICD号：A16.98.1 分类9 流行病学9.1 传染源9.2 传播途径9.3 人群易感性9.4 流行特征10 肺结核的病因10.1 结核分枝杆菌的形态与染色特性10.2 结核分枝杆菌的培养特性10.3 结核分枝杆菌的生化特性10.4 结核分枝杆菌的抵抗力10.5 结核分枝杆菌的变异性10.6 结核分枝杆菌的致病性10.6.1 荚膜10.6.2 脂质10.6.3 蛋白质10.7 结核分枝杆菌的免疫反应10.7.1 免疫反应10.7.2 免疫与超敏反应10.7.3 免疫学检测10.8 结核分枝杆菌的耐药机制11 发病机制11.1 免疫11.2 变态反应11.3 结核病的病理演变11.3.1 干酪样坏死11.3.2 液化和空洞形成11.4 病灶的愈合11.5 病灶的扩散12 结核病病理学特征13 肺结核的临床表现13.1 症状和体征13.1.1 全身中毒症状13.1.2 呼吸系统症状13.1.3 变态反应性症状13.1.4 体征13.2 临床类型13.2.1 原发综合征13.2.2 血行播散型肺结核13.2.3 浸润型肺结核13.2.4 慢性纤维空洞型肺结核14 肺结核的并发症14.1 气胸14.2 支气管内膜狭窄14.3 支气管扩张14.4 脓胸14.5 肺曲菌病14.6 慢性肺源性心脏病15 肺结核的诊断15.1 诊断依据15.1.1 流行病学史15.1.2 临床表现15.1.2.1 症状15.1.2.2 体征15.1.3 胸部影像学检查15.1.3.1 原发性肺结核15.1.3.2 血行播散性肺结核15.1.3.3 继发性肺结核15.1.3.4 气管、支气管结核15.1.3.5 结核性胸膜炎15.1.4 实验室检查15.1.4.1 细菌学检查15.1.4.2 分子生物学检查15.1.4.3 结核病病理学检查15.1.4.4 免疫学检查15.2 诊断原则15.3 诊断标准15.4 结核病分类15.4.1 结核分枝杆菌潜伏感染者15.4.2 活动性结核病15.4.2.1 概述15.4.2.2 按病变部位15.4.2.3 按病原学检查结果15.4.2.4 按耐药状况15.4.3 非活动性结核病15.4.3.1 非活动性肺结核病15.4.3.2 非活动性肺外结核病16 实验室检查16.1 痰结核杆菌检查16.2 血清学检查16.3 结核菌素试验16.3.1 结核菌素皮肤试验方法16.3.2 查验反应16.3.3 结核菌素皮肤试验的假阴性反应16.3.4 结核感染判断标准17 辅助检查17.1 影像学检查17.2 纤维支气管镜检查17.3 穿刺物涂片检查17.4 活组织检查18 肺结核的诊断19 鉴别诊断19.1 慢性支气管炎19.2 大叶性肺炎19.3 支原体肺炎和病毒性肺炎19.4 支气管扩张19.5 肺癌19.6 肺脓肿19.7 影像呈浸润表现的肺结核鉴别19.8 肺结核球鉴别19.9 血行播散性肺结核鉴别19.10 支气管淋巴结结核鉴别19.11 肺结核空洞鉴别19.12 结核性胸膜炎鉴别19.13 肺结核与非结核分枝杆菌肺病鉴别20 肺结核的治疗20.1 针灸治疗20.2 支持疗法20.3 对症疗法20.4 抗结核药物治疗20.4.1 化疗原则20.4.2 化疗方法20.4.3 常用药物20.4.4 标准化疗方案20.5 糖皮质激素疗法20.6 中西医结合治疗20.7 免疫疗法20.8 局部治疗20.9 外科治疗20.9.1 肺切除术前准备20.9.1.1 胸部X线检查20.9.1.2 痰结核菌及耐药性试验20.9.1.3 鉴别诊断20.9.1.4 肺功能检查20.9.1.5 心功能检查20.9.1.6 肝肾功能检查20.9.1.7 补充营养、纠正贫血20.9.2 肺切除手术方式的选择20.9.2.1 病灶挖出20.9.2.2 楔形切除20.9.2.3 肺段切除20.9.2.4 肺叶切除20.9.2.5 全肺切除20.9.2.6 双侧肺切除20.9.3 肺结核肺切除术后处理20.9.4 肺切除术后并发症20.9.4.1 结核病灶管状播散20.9.4.2 支气管胸膜瘘20.9.4.3 肺切除残腔形成20.9.4.4 术后脓胸20.10 护理20.11 复工标准及随访20.12 疗效考核标准20.12.1 结核菌检查结果20.12.2 病变改变情况（与治前相比）20.12.3 空洞改变情况（与治前相比）20.13 综合疗效标准21 预后22 肺结核的预防22.1 控制传染源22.2 切断传播途径22.3 接种卡介苗22.4 化学预防23 参考资料附：1治疗肺结核的穴位2治疗肺结核的方剂3治疗肺结核的中成药4肺结核相关药物5古籍中的肺结核1 拼音fèi jié hé2 英文参考pulmonary tuberculosistuberculosis lungsphthisis[21世纪英汉汉英双向词典][返回]3 概述肺结核（pulmonary tuberculosis）是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变[1]。
原发结核与继发结核
原发性肺结核为结核菌初次侵入人体后发生的原发感染。
是小儿肺结核的主要类型。
包括原发综合征（ｐｒｉmａry complｅx）和支气管淋巴结结核（tuberculosis of bronchiallymｐｈnoｄｅs），二者无原则区别，只不过前者乃肺部原发灶和局部肿大淋巴结同时存在，后者以胸腔内肿大淋巴结为主，而肺部原发灶或因范围极小或因已经吸收致Ｘ线检查无法查出，而被忽视。
此外，干酪性肺炎和渗出性胸膜炎是儿童原发结核发展过程中所常见，基本属于原发结核范畴。
（一）原发综合征和支气管淋巴结结核二者在临床上难于区分，只是在Ｘ线检查时有不同表现。
肺初染病灶的结核菌由淋巴管引流到局部淋巴结。
气管旁和支气管淋巴结彼此间有淋巴管相连结，如发生结核炎变，不仅与肺部病灶同侧的引流淋巴结肿大，且对侧的也能受染（图２０-7）。
有时一处淋巴结病变已硬结而另一处的病变仍活动。
胸腔内淋巴结结核的痊愈过程一般较肺部初染病灶为长，临床痊愈后有时可能因身体抵抗力减弱而重趋活动。
因此，支气管淋巴结结核远较原发综合征为多见。
临床表现最轻者可全无症状，只是在Ｘ线检查下才被发现。
稍重者以结核中毒症状为主，起病缓慢，有不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏等，多见于年龄较大儿童。
重者可急性发病，似流感、肺炎或伤寒，多见于婴幼儿。
高热可达３８～４０℃，持续２～３周（图２０-8），后降为低热，可持续很久。
但一般情况较好，与发热不相称。
常伴结核中毒症状。
高度过敏状态小儿可出现结节性红斑和疱疹性结膜炎。
如果支气管淋巴结高度肿大，可出现压迫症状：支气管交叉处淋巴结肿大可出现类似百日咳的痉挛性双音咳嗽；压迫支气管或支气管穿孔时可引起哮喘、呼气性或吸气性困难甚至窒息；压迫喉返神经可致声音嘶哑；压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。
体格检查可见全身浅层淋巴结轻或中度肿大，肺部可无阳性体征，如原发灶范围较大可叩诊浊音，听诊呼吸音减低或有管状呼吸音。
Ｘ线检查在原发综合征可见肺内有典型的哑铃状双极阴影（图２０-9）。
肺结核影像诊断
浸润型肺结核
浸润型肺结核好 转时可以完全吸收， 或者发生纤维化或钙 化。如果病人抵抗力 差或未得到及时治疗， 病变可继续发展，坏 死物质经支气管排出 可形成急性空洞，甚 至发生支气管播散。 如空洞经久不愈，则 可发展为慢性纤维空 洞型肺结核。
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春 芽 征
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干酪为主型
①结核球 表现为圆形或椭圆形 好发于尖后段与背段 多数为单发少数多发 大小多为2cm～3cm 其轮廓多较光滑整齐 密度较高而且较均匀 空洞者则以厚壁多见 可见环形或斑点钙化 与胸膜间可见粘连带 邻近的可见卫星病灶
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急性粟粒性肺结核
肺内阴影出现 的时间较临床症状 晚1—3周，病灶或 为增生性的，或为 渗出性的，多数渗 出性病灶可融合形 成两肺弥漫阴影。
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急性粟粒性肺结核
在不同病例， 病灶发生变化或 吸收所需的时间 不同，短者为3— 5 周 ， 长 者 需 7— 27 个 月 ， 大 多 数 病 例 需 16 个 月 左 右。
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肺结核—临床分期
好转期： --病变较前缩小；--空洞闭合或 缩小；-- 痰菌转阴连续3个月，每月至少 一次涂片或集菌法检查。
稳定期：-- 病变无活动，空洞闭合，痰 菌连续6个月以上阴性；-- 空洞仍存在， 痰菌连续阴性一年以上。 属于临床治愈。 再2年，连续阴性，则为临床痊愈。
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肺结核的基本X射线影像
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. 右包裹性积液
肺结核的不常见影像表现
1．直径大于4cm的结核瘤：
巨大的干酪性病灶 部分呈分叶状边缘 邻近胸膜可见粘连 可伴放射冠状索条 较容易误诊为肺癌
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2．肺段或肺叶阴影：
孤立的肺段或肺叶影 多见于尖后段或背段 也可见于中叶或舌叶 密度较均匀或不均匀 有时可见空洞或支扩 肺段或肺叶体积缩小
十、肺结核
十、肺结核肺结核是一种由结核杆菌引起的常见呼吸道传染病。
常在人体抵抗力低下时，因感染结核菌而发病。
肺结核临床以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、胸痛、消瘦、食欲缺乏等为主要表现，多伴有肺部体征的改变，X线摄片可见肺结核病灶，痰涂片及培养结核菌多呈阳性。
本病是一种慢性传染病，若不及时、彻底地治疗，常常在人群中造成传播、流行，对广大人民群众的健康影响甚大，严重者甚至危及生命。
本病一般属中医学“肺痨”范畴。
【中医经验集成】（一）辨证论治1．气阴亏耗(1)主症咳嗽无力，干咳少痰，或咳唾黏白，或痰中夹血如丝如缕，或有潮热，手足灼热，胸痛，口燥咽干，畏风自汗，盗汗，声嘶失音，饮食减少，气短懒言，神疲乏力。
舌红，少苔，脉细数或虚大。
(2)处方人参、黄芪各30g，白术、白茯苓、当归、生地、熟地、白芍、赤芍、天冬、麦冬、知母、五味子、地骨皮、柴胡、赤茯苓、黄柏、陈皮、厚朴、甘草各10g,咳嗽较剧者，加紫菀、款冬花各lOg;食少便溏者，加扁豆、薏苡仁、蔻仁各10g，并酌情减地黄等滋腻之品；自汗畏风者，加防风10g，浮小麦12g;潮热盗汗者，加鳖甲10g，麻黄根9g；咳血者，加三七粉15g，仙鹤草12g。
(3)方法每日l剂，水煎取汁，分次服用。
2．肺阴不足(1)主症干咳，咯少量白黏痰，咳声短促，痰中有时带血，午后手足心热，皮肤干灼，口燥咽干，甚则喉痒音哑，胸部隐隐闷痛，饮食不佳，疲乏无力。
舌边尖红，苔薄少津，脉细而数。
(2)处方生地、熟地、天冬、麦冬、沙参各12g，贝母、桑叶、菊龙、百部、獭肝、广三七、阿胶、茯苓、山药各10g.咳甚者，加杏仁、桑白皮各10g;盗汗者，加糯稻根12g;肺阴虚象较著者，加百合、玉竹、羊乳各IOg;痰中带血较著者，加白及、仙鹤草、藕节各12g以收敛止血，或白茅根、茅根花各10g以凉血止血，或蛤粉炒阿胶10g以滋阴止血；低热较甚者，可配银柴胡、功劳叶、地骨皮各lOg.(3)方法每日l剂，水煎取汁，分次服用。
肺结核
第八节肺结核重点辅助检查方法和治疗原则护理措施临床表现以病例形式出现概述由结核杆菌侵入人体引起的肺部慢性传染性疾病。
结核菌可累及全身多个脏器，但以肺结核最常见。
1、结核菌：属分枝杆菌；2、涂片染色具有抗酸性，故又称抗酸杆菌；3、分型：结核菌分为人型、牛型及鼠型等种类，人型是人类结核病的主要病原菌。
病因及发病机制（一）结核菌特点1、生长条件与速度：结核菌为需氧菌，结核菌在培养基上4～6周才能繁殖成菌落；2、对外界抵抗力较强：在阴湿环境能生存5个月以上，但在烈日下曝晒2～7小时、70%酒精接触2分钟或煮5分钟可以被杀灭。
将痰吐在纸上直接焚烧是最简易的灭菌方法。
病因及发病机制（一）结核菌特点3、菌体三种成分有不同的生物活性：结核菌菌壁含有类脂质、蛋白质和多糖类三种成分。
（1）蛋白质可引起过敏反应；中性粒细胞和大单核细胞浸润（2）菌体类脂质能引起单核细胞、上皮样细胞和淋巴细胞浸润而形成结核结节；（3）多糖类则引起某些免疫反应（如凝集反应）。
病因及发病机制（一）结核菌特点4、耐药性：耐药性有两类（1）先天耐药：结核菌在自然繁殖过程中，由于基因突变而出现的少量天然耐药菌；（2）继发耐药：结核菌与抗结核药物接触一定时间后逐渐产生的耐药，如单用异烟肼治疗3个月，痰菌约有70%耐药。
病因及发病机制（二）感染途径1、呼吸道感染是肺结核的主要感染途径；2、飞沫感染为最常见的方式；3、传染源主要是排菌的肺结核病人。
病因及发病机制（三）人体的反应性1、免疫力人体对结核菌的免疫力有两种。
非特异性免疫力（先天或自然免疫力）特异性免疫力（后天性免疫力）：通过接种卡介苗或感染结核菌后所获得的免疫力，其免疫力强于先天免疫2、变态反应结核菌侵入人体后4～8周，机体对结核菌及其代谢产物所发生的过敏反应称为变态反应，属于Ⅳ型（迟发性）变态反应病因及发病机制（四）分型肺结核分原发性与继发性两大类1、原发型肺结核此型多发生于儿童或初次进城市的成年人。
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肺结核的临床分型与分期是中医助理医师考试要求掌握的内容，考试资料网搜集整理相关内容供大家参考。
（一）分型
由于肺结核有不同的病理改变与X线表现，1978年全国结核病防治会议将肺结核分为以下五大类型。
1.原发型肺结核（Ⅰ型）原发型肺结核是指初次感染结核菌引起的疾病，包括原发综合征和支气管淋巴结核。
人体抵抗力低时，结核菌被吸入到肺部形成局限性支气管肺炎，称为原发病灶。
结核菌经淋巴管到达肺门淋巴结而引起淋巴管炎和淋巴结炎。
肺的原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎三者构成原发综合征。
多见于儿童及人烟稀少地区的成年人，发病率低，临床症状轻，预后良好。
绝大多数病灶被吸收、液化或钙化，偶可形成干酪样坏死，出现空洞，造成结核播散。
少数肺门淋巴结结核经久不愈，甚至扩展至附近淋巴结，称为支气管淋巴结结核。
X线检查在肺部有原发灶，相应的淋巴管增粗及肺门淋巴结肿大。
机体初次受到结核菌的感染而发生的病变，是肺结核中最轻的一种。
2.血行播散型肺结核（Ⅱ型）包括：①急性粟粒型肺结核：是结核菌一次或短时间进入血液循环引起的，可以是全身播散或仅局限于肺内。
全身中毒症状重，可有高热、呼吸困难等，可并发结核性脑膜炎。
X线显示两肺均匀一致的粟粒状阴影。
早期透视不明显，不易及时诊断。
②亚急性或慢性血行播散型肺结核：在机体具有一定免疫力的基础上，由于少量结核菌多次侵入血循环引起。
临床症状具有反复性和阶段性特点，病情发展较慢。
X线表现为大小不等、新旧不一的病灶，分布不均，多在两肺上、中野。
3.浸润型肺结核（Ⅲ型）浸润型肺结核是临床上最常见的一种类型，成人肺结核以此型居多，约占肺结核的80%.感染来源主要是过去经血行播散潜伏在肺内的结核菌，重新生长繁殖（内源性感染）；其次是与排菌患者接触密切，再次发生感染（外源性感染），临床症状因病灶性质、范围及机体的反应性有所不同。
一般在初期时，中毒症状多不明显；如果病变进展，可有发热、盗汗、消瘦、胸痛、咳嗽、咳痰甚至咯血等症状。
病变多在上叶尖、后段或下叶的背段，故在两侧锁骨上下区或肩胛间区有时可听到湿啰音。
X线检查可见大小不等、密度不均、模糊斑片状阴影，其间可有条索状阴影。
病变进展可形成空洞，常经支气管播散至两肺其他部位。
如机体免疫力显著低下，同时对结核菌变态反应异常增高时，可以形成大片状或小片状多发的干酪样坏死，称为“干酪性肺炎”。
X线表现为大片浓的致密阴影，可出现蚕食样空洞。
如机体免疫力好转、增强时，渗出性或干酪坏死灶被纤维包围，或空洞引流造成支气管阻塞，致空洞内干酪样物干涸，凝集成球状。
称为结核球。
4.慢性纤维空洞型肺结核（Ⅳ型）是肺结核病晚期表现。
由于肺结核空洞长期不愈，随机体免疫力高低而改变，使病灶吸收、修复或恶化反复交替出现，导致病变广泛，纤维化病变较多，形成慢性纤维空洞型肺结核。
其临床特点是：①病程长，疾病消长过程中，表现为好转与恶化反复出现；②由于空洞长期不愈，经常排菌，成为主要的传染源；③X线显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及病灶广泛纤维化、代偿性肺气肿和胸膜肥厚。
临床常表现呼吸困难，容易并发感染及大咯血使病情更趋于恶化，体征多样，多死于呼吸循环衰竭。
5.结核性胸膜炎（V型）是胸膜感染结核菌或对结核菌过敏反应所致，常见于青壮年，临床分为干性及渗出性两种。
（1）干性胸膜炎病变侧胸膜有纤维素渗出，渗出液少，故胸膜粗糙，随呼吸与咳嗽产生胸痛。
听诊时有胸膜摩擦音，X线检查无明显异常。
（2）渗出性胸膜炎胸膜内有不同程度的渗出液。
发病急，高热、胸痛、咳嗽、气促。
体征有患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、气管向健侧移位，触诊语音震颇减低，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。
X线显示患侧为均匀一致的阴影，外侧上缘呈弧形升高。
此
型胸膜炎临床较常见。
（二）分期
肺结核的分期是用来判断病灶活动性及转归情况的。
综合病人的临床表现、肺内病变、有无空洞及痰菌等情况决定，分为以下三期。
1.进展期凡具备以下一项者为进展期：①新发现的活动性病变；②病情较前恶化、增多；③新出现空洞或空洞增大；④痰菌转为阳性。
2.好转期具备以下一项者为好转期：①病情较前好转；②空洞闭合或空洞缩小，或完全吸收钙化；③痰菌转为阴性。
3.稳定期病灶无活动，空洞闭合，痰菌连续阴性（每月至少查一次）均达6个月以上。
如空洞仍然存在，则痰菌需连续阴性1年以上。
进展期或好转期均属活动性，需要治疗；稳定期为非活动性肺结核，属临床治愈。