hpv疫苗认知调查

人乳头瘤病毒（HPV）及预防性宫颈癌疫苗认知调查表——初中生家长ID： {id1}@# {id2}@# {id3}@###户籍：{add1}@__________________省{add2}@__________________市问卷填写日期：{date}@<yyyy/mm/dd>(年-月-日)第一部分基本信息您孩子的年龄(周岁)：{cage}@##岁您孩子的性别：{cgender}@#□1=男孩□2=女孩您孩子所在的年级(若您有多个孩子，请仅填就读于本校的孩子)：{grade}@# □1=初一□2=初二□3=初三以下填写您的个人信息1.1您的性别：{gender}@#□1=男性□2=女性1.2出生日期：{birth}@<yyyy/mm/dd>(年-月-日)1.3民族：{race}@#□1=汉族□2=其他，请注明：{other13}@__________________1.4婚姻状况：{marriage}@#□1=未婚□2=已婚□3=离婚□4=丧偶□5=其他，请注明：{other14}@__________________1.5 您和孩子的亲属关系：{relation}@#□1=父亲□2=母亲□3=爷爷/外公□4=奶奶/外婆□5=其他，请注明：{other15}@___________________1.6教育程度：{edu}@#□1=未正式上过学□2=小学□3=初中□4=高中（含中专、技校）□5=本科(含大专) □6=硕士研究生及以上1.7职业：{occupation}@#□1=机关和企事业单位管理人员□2=企事业单位专业技术人员□3=商业或服务业人员□4=运输、建筑、生产、制造等行业工人□5=农、林、牧、渔等行业务工人员□6=教育行业(老师或学生)□7=医务工作者，专业：{other177}@__________________□8=其他，请注明：{other178}@__________________□9=不详1.8家庭常住人口数：{pnumber}@#人1.9 2010年您的家庭总收入(元)：{tincome}@#□1=1万以下□2=1~3万元□3=3~5 万元□4= 5~10万元□5=10~15万元□6= 15~20万元□7=20~40万元□8= 40万元以上1.10 2010年您的个人收入(元)：{pincome}@#□1=1万以下□2=1~3万元□3=3~5 万元□4= 5~10万元□5=10~15万元□6= 15~20万元□7=20~40万元□8= 40万元以上第二部分对疫苗的认知2.1 对国家计划免疫接种项目以外的其他疫苗（如流感疫苗），您是否听说或接种过？：{gp21}@#□1=从未听说过也未接种□2=听说过但未接种□3=听说过并且接种过2.2对于一般的疫苗，您认同下列哪些说法？(多选,1.是 2.否){gp2201}@# □1=对于任何疾病，预防比治疗更重要{gp2202}@# □2=疫苗接种是预防疾病最重要的手段{gp2203}@# □3=疫苗应在婴幼儿期首次接种{gp2204}@# □4=疫苗应在儿童时期首次接种{gp2205}@# □5=疫苗价格会影响我决定是否接种疫苗{gp2206}@# □6=接种地点会影响我决定是否接种疫苗{gp2207}@# □7=接种疫苗的副作用是普遍担心的问题{gp2208}@# □8=疫苗的有效性是影响接种疫苗的关键2.3 本次调查之前，您是否听说过人乳头瘤病毒(HPV)？：{gp23}@#□1=是□2=否(转到2.5)2.4本次调查之前，您认为HPV感染后，可能会导致(多选,1.是 2.否){gp2401}@# □1=子宫颈癌{gp2402}@# □2=阴茎癌{gp2403}@# □3=肛门癌{gp2404}@# □4=性传播疾病{gp2405}@# □5=生殖器疣{gp2406}@# □6=其他，请注明：{other24}@__________________{gp2407}@# □9=不知道2.5本次调查之前，您是否听说过子宫颈癌/肛门癌/阴茎癌/生殖器疣？：{gp25}@#□1=是□2=否2.6您是否担心自己会患子宫颈癌/生殖器疣？：{gp26}@#□1=是□2=否□9=不知道2.7您认为导致子宫颈癌/肛门癌/生殖器疣因素有哪些？(多选,1.是 2.否){gp2701}@# □1=遗传因素{gp2702}@# □2=性传播疾病{gp2703}@# □3=非特异性病毒感染{gp2704}@# □4=性伴侣过多{gp2705}@# □5=细菌感染{gp2706}@# □6=卫生习惯较差{gp2707}@# □7=生活方式因素（如饮食习惯、吸烟）{gp2708}@# □8=HPV病毒感染{gp2709}@# □9=不知道{gp2710}@# □10=其他，请注明：{other27}@__________________2.8在您看来，哪些人更易患子宫颈癌/肛门癌/生殖器疣？(多选,1.是 2.否){gp2801}@# □1=所有年龄段的人{gp2802}@# □2=性生活活跃者{gp2803}@# □3=已婚者{gp2804}@# □4=尚无初次性行为者{gp2805}@# □5=有多个性伴侣者{gp2806}@# □6=妇科检查结果异常者{gp2807}@# □7=有子宫颈癌家族史者{gp2808}@# □8=个人卫生习惯不好者{gp2809}@# □9=不知道{gp2810}@# □10=其他，请注明：{other28}@__________________2.9本次调查之前，您是否听说过HPV预防性疫苗？：{gp29}@#□1=是□2=否（转至2.11）2.10本次调查之前，您是否知道HPV预防性疫苗可有效预防子宫颈癌/肛门癌/生殖器疣？：{gp210}@#□1=是□2=否2.11您是否主动询问过关于HPV预防性疫苗方面的信息？：{gp211}@#□1=是□2=否（转至2.13）2.12您是从以下哪些途径获得HPV预防性疫苗信息的？(多选,1.是 2.否){gp2121}@# □1=医生咨询{gp2122}@# □2=家人或朋友介绍{gp2123}@# □3=医院/学校公开讲座{gp2124}@# □4=社会公益宣传{gp2125}@# □5=电台/电视{gp2126}@# □6=报纸/杂志{gp2127}@# □7=网络{gp2128}@# □8=其他，请注明：{other212}@__________________2.13如果HPV预防性疫苗对任何年龄人群均有效，您是否愿意接种疫苗预防宫颈癌/肛门癌/生殖器疣？：{gp213}@#□1=是□2=否2.14如果HPV预防性疫苗对任何年龄的人群均有效，您是否愿意您的伴侣接种HPV预防性疫苗？：{gp214}@#□1=是□2=否(转至2.16)2.15您愿意自己接种宫颈癌疫苗的理由(多选,1.是 2.否){gp2151}@# □1=自己/伴侣可以从中受益{gp2152}@# □2=可以使其他人受益{gp2153}@# □3=担心自己/伴侣患子宫颈癌{gp2154}@# □4=担心自己/伴侣将来感染HPV{gp2155}@# □5=担心自己/伴侣已经感染HPV（转至2.17）2.16您不愿意自己/伴侣接种宫颈癌疫苗的理由(多选,1.是 2.否){gp2161}@# □1=认为自己/伴侣没有患子宫颈癌的危险{gp2162}@# □2=认为疫苗还没有大范围推广使用{gp2163}@# □3=担心疫苗的安全性{gp2164}@# □4=担心疫苗的有效性{gp2165}@# □5=怀疑疫苗的来源{gp2166}@# □6=疫苗的价格昂贵{gp2167}@# □7=其他，请注明：{other216}@__________________2.17您是否愿意让您的孩子接种宫颈癌疫苗？：{gp217}@#□1=是（转到2.19）□2=否2.18您不愿意孩子接种该疫苗的原因 (多选,1.是 2.否){gp2181}@# □1=孩子太小，认为孩子没有患子宫颈癌的危险；孩子年龄（周岁）：{gp2181a}@##{gp2182}@# □2=认为疫苗还没有大范围推广使用{gp2183}@# □3=担心疫苗的安全性{gp2184}@# □4=担心疫苗的有效性{gp2185}@# □5=怀疑疫苗的来源{gp2186}@# □6=疫苗的价格昂贵{gp2187}@# □7=由孩子自己决定{gp2188}@# □8=其他，请注明：{other218}@__________________2.19下列哪种情况最可能促使您同意您自己或孩子接种疫苗？(多选,1.是 2.否) {gp2191}@# □1=医生强烈推荐疫苗接种{gp2192}@# □2=疫苗纳入国家免疫接种计划{gp2193}@# □3=国家健康保险可支付疫苗接种费用{gp2194}@# □4=您或家人以前曾有过宫颈疾病史{gp2195}@# □5=父母或家人强烈推荐接种疫苗{gp2196}@# □6=身边绝大多数朋友都愿意接种疫苗{gp2197}@# □7=疫苗价格降到100元以内2.20在您看来，以下哪些人应该接种宫颈癌疫苗？(多选,1.是 2.否){gp2201}@# □1=所有年龄段的人{gp2202}@# □2=性生活活跃者{gp2203}@# □3=已婚者{gp2204}@# □4=尚无初次性行为者{gp2205}@# □5=性生活混乱者（如有多个性伴侣者）{gp2206}@# □6=妇科/男科检查结果异常者{gp2207}@# □7=有子宫颈癌/肛门癌/阴茎癌家族史者{gp2208}@# □8=个人卫生习惯不好者{gp2209}@# □9=不知道{gp22010}@# □10=其他，请注明：{other220}@__________________2.21已知HPV相关疾病是通过性行为传播的，如果现有的宫颈癌预防性疫苗可以很好的预防HPV相关疾病（如宫颈癌，肛门癌，生殖器疣等），您觉得接种该疫苗是以下哪组人群的社会责任？：{gp221}@#□1=男性□2=女性□3=二者均接种□9=不知道2.22您认为更适合在以下哪个机构接种宫颈癌疫苗？：{gp222}@#□1=疾病预防控制中心□2=社区卫生服务中心/当地诊所□3=妇幼保健院□4=综合性的医院□5=学校□6=任何公共卫生机构□9=不知道2.23您认为接种宫颈癌疫苗的最佳时期是？：{gp223}@#□1=初次性生活前□2=初次性生活后□9=不知道2.24如果在学校内接种，您认为在以下哪个阶段最为适合？：{gp224}@#□1=小学□2=初中□3=高中期间（含中专、技校）□4=大学期间（含大专）□9=不知道2.25您认为接种宫颈癌疫苗的最佳年龄段是：{gp225}@#□1=10岁以前□2=10-12岁□3=13-15岁□4=16-18岁□5=19-21岁□6=22-25岁□7=其他，请注明：{other225}@__________________□9=不知道2.26您认为接种疫苗后，是否还需要进行常规的妇科/男科筛查？：{gp226}@#□1=是□2=否□9=不知道2.27如果国外宫颈癌疫苗(目前国外定价约为2400元)进入中国，您愿意承受的最高价格是：{gp227}@#□1=100元以下□2=100~300元□3=300~500元□4= 500~1000元□5=1000~2400元□6= 2400元以上□7=其他，请注明：{other227}@__________________2.28目前我国也在积极研发宫颈癌疫苗，如果国产宫颈癌疫苗上市，您愿意承受的最高价格是：{gp228}@#□1=100元以下□2=100~300元□3=300~500元□4= 500~1000元□5=1000~2400元□6= 2400元以上□7=其他，请注明：{other228}@__________________2.29如果国内外均生产成功宫颈癌疫苗，且效果相仿，您会选择哪一种疫苗？：{gp229}@#□1=国外疫苗□2=国产疫苗□3=均可以□9=不知道2.30您对将来宫颈癌疫苗在国内推广接种的态度如何？(多选,1.是 2.否){gp2301}@# □1=赞成，疫苗可以有效预防子宫颈癌的发生{gp2302}@# □2=赞成，但建议政府进行价格调控和资金补贴，您认为政府应进行财政补贴的百分比例(%)：{gp2302a}@###{gp2303}@# □3=中立，疫苗价格太高，视百姓负担能力而定{gp2304}@# □4=中立，疫苗的远期效果和副反应仍需要评价{gp2305}@# □5=反对，它可能导致社会性混乱现象更加严重{gp2306}@# □6=其他，请注明：{other230}@__________________第三部分性健康教育等相关问题的态度3.1您性成熟（首次遗精/月经初潮）的年龄(周岁)：{gp31}@##3.2您对婚前性行为的态度：{gp32}@#□1=支持□2=反对（跳至3.4）□3=中立□9=没想过（跳至3.5）3.3 您支持婚前性行为的原因(多选,1.是 2.否){gp3301}@# □1=该行为是平等自由的{gp3302}@# □2=爱情产物，可加深了解并增进感情{gp3303}@# □3=同伴压力{gp3304}@# □4=正常生理行为{gp3305}@# □5=其他原因,请注明：{other33}@__________________3.4 您反对婚前性行为的原因(多选,1.是 2.否){gp3401}@# □1=未采取任何保护行为的婚前性行为会对当事者的身体产生危害{gp3402}@# □2=婚前性行为会对当事者的心理产生影响{gp3403}@# □3=婚前性行为是不道德的行为，对社会风气不利{gp3404}@# □4=不能对婚前性行为负责{gp3405}@# □5=其他原因,请注明：{other34}@__________________ 3.5您认为父母是否应该对子女开展性健康教育？：{gp35}@#□1=是□2=否 (转至3.7)3.6您认为对子女开展性健康教育的最佳年龄：{gp36}@#□1=10岁以前□2=10-12岁□3=13-15岁□4=16-18岁□5=其他，请注明：{other36}@__________________3.7 通过填写问卷，您对HPV和HPV预防性疫苗是否有进一步的了解？：{gp37}@#□1=是□2=否。