【调研问卷模板】女性对于HPV认知情况调查问卷

【调研问卷模板】女性对于HPV认知情况调查问卷

各位广大女性朋友，你们好。为了调查广大女性对于HPV及疫苗的认知度，我们进行了此次问卷调查。您问卷中所填所有信息仅用于科学调查，我们承诺绝对不会泄露您的个人隐私，希望您能够如实填写，谢谢您的配合。

1.年龄

A.20岁以下

B.20~30岁

C.30~40岁

D.40~50岁

E.50岁以上

2.生活区域

A.一线城市

B.二线城市

C.三线城市

D.城镇农村

3.月工资或生活费水平

A.2000元以下

B.2000~ 5000元

C.5000~10000元

D.10000~20000元

E.20000元以_上

4.学历水平

A.小学及以下

B.初中及中专

C.高中及职业高中

D.专科，本科及以上

5.所学专业或从事职业

A.医学类

B.教育类

C.理工类

D.经济类

E.教育类

F.文学及艺术类

G.新闻及影视类

H.手工业者及劳动力工作者

I.其他

6.是否有过性生活

A.有过

B.没有

7.是否了解hpv (即人类乳头瘤病毒，主要通过性传播，可引起宫颈癌及尖锐湿疣等多种疾病，80%以.上的女性都曾经或正在感染低危或高危类型)

A.从未听过

B.了解不多

C.比较了解

D.非常了解

8.你通过什么方式了解HPV

A.新闻媒体

B.网络

C.相关书籍

D.周围人的科普，聊天中了解

F.学校讲座，老师科普

G.之前从未听过

9.是否了解宫颈癌及其症状(宫颈癌是全球妇女中第三常见的恶性肿瘤，HPV感染是其主要病因;前期症状有阴道排液、阴道流血,某些疣体可能引起癌变)

A.不了解

B.听说过，但不太了解

C.比较了解

D.非常了解

10.你通过什么方式了解宫颈癌

A.新闻媒体

B.网络

C.相关书籍

D.周围人的科普，聊天中了解

E.学校讲座，老师科普

G.之前从未听过

11.是否了解HPV疫苗(可以有效预防HPV病毒及宫颈癌;分为= _价，四价，九价，价型越高可预防病毒种类越多)

A.从未听过

B.听过一些但不多

C.比较了解

D.非常了解

12.通过各种方式了解HPV疫苗

A.新闻媒体

B.网络

C.相关书籍

D.周围人科普，聊天中了解

E.学校讲座，老师科普

F.以前从未听过

13.是否有意向接种HPV疫苗(二价两千以下，四价两千至三千，九价五千左右)

A.不想

B.有想法，仍在考虑

C.会去接种

D.已经接种过了

14.影响你接种疫苗的因素有哪些[多选题]

A.价格过高

B.接种地点不方便

C.时间不方便，太忙

D. 年龄限制

E.妊娠或备孕中

F.自认为不会患病

15.是否定期做妇科检查

A.没有做过

B.次数很少

C.能每年都定期做检查

D.太忙不能做到规律检查

16.你希望政府给予什么帮助或施行什么措施（多选题]

A.学生免费妇科检查

B.学生疫苗接种优惠

C.疫苗加入医保

D.低收入人群可给予相应疫苗接种补助

E.相应降低疫苗价格

F.政府大力推广疫苗

G.政府采取措施推广相应知识

H.提高大众预防意识

H.其他

17.对此次调查有什么意见或者不足之处 ____________