小儿补液三部曲分析

1.补什么、补多少
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补液总量：
轻度失水：90-120ml/kg*d 中度失水：120-150 ml/kg*d 重度失水：150-180 ml/kg*d 补液总量是由三部分组成的:一般需按累积损失量、继续损失量和生理需要量 计算。
• 1）累积损失量：指病后(如急性脱水)减轻之体重 数量，这部分液体最主要。这部分液量可根据脱 水程度加以估计。累积损失量也可按体表面积计 算，轻度脱水为30-50ml/kg ，中度脱水为50100ml/kg，重度脱水为100-150ml/kg。 • （2）继续损失量：按实际损失补充，一般在禁食 条件下为40ml/kg/d，非禁食状态是30ml/kg。电 解质包括钠、氯及碳酸氢离子各40mmol/L。继续 损失量也可以用口服补液盐(ORS)补充。 • （3）生理需要量： 生理需要量,即 基础代谢： 60-80ml/kg/day。但是，小儿若小于10kg，通常 给以补充100ml/kg/day。
• 1/2张：有两种： • ① 1：1含钠液，由一分0.9%Nacl 和一份葡萄糖（任何浓度）组成（ 氯化钠是等张的，而葡萄糖是0张的，两者一合并：1份张力/两份液 体=1/2张）；
• ② 2：3：1含钠液，由两份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氢钠组 成的 （混合液张力=3份张力/6份总量=1/2张）。
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脉搏：增快（除外高热、哭闹、药物等因素的影响，超过该年龄正常值上限 ：2岁左右80～125次/分）
血压：略低（低于正常20mmHg）或正常，音调变弱，脉压为2.67~4kPa（ 20～30mmHg）
• 3．脱水性质：低渗性脱水（失水量未达100ml/kg，脱水程度已呈中 度偏重；当地予大量非电解质溶液；Na+115mmol/L） • 4．水电紊乱：低钠低氯血症，中度代酸（高AG型）伴呼碱部分代偿 （不是呼碱伴代酸失代偿，因为①采血时哭闹引起的呼碱不会很快代 偿；②体温不太高；③亦不具备其他引起呼碱的因素）（阴离子间隙 AG＝（Na+＋K+）－（HCO3－＋Cl－）＝19.8mmol[6]）（代酸预 期代偿公式[6]：Paco2=1.5×HCO3－+8±2，即充分代偿后，Paco2 若>23.5mmHg，则合并呼酸；Paco2若<19.5mmHg，则合并呼碱。 但该患儿无呼酸病因，故Pco2下降是代偿性的，且pH仍<7.35， Paco2<40mmHg，故为“伴呼碱部分代偿”。肾脏充分代偿需一周 ，呼吸充分代偿仅需一天。）（代偿类型：未代偿、部分代偿、完全 代偿、代偿极限、失代偿。）
• 高渗氯化钠溶液配液：常用的有3％NaCl和10％ NaCl，均为高浓度电解质溶液，3％NaCl主要用 以纠正低钠血症，10％NaCl多用以配制各种混合 液。
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几种混合液的简便配制 (ml)
溶液种类 1:1液 1:4液 2:1液 2:6:1液
5%(10%)GS 500 500 500 500
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3. 了解何为张力，如何配张力性的液体
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（1）首先，让我们来了解下我们平时用的液体都是什么张力的，什么，记不 清等张的概念了？那先到文末温习一下什么是等张等渗哦。知道的亲直接忽 略，我们继续哈。 0.9%Nacl：等张； 葡萄糖：无论浓度是多少，均没有张力； 5%NaHCO3：3.5张（4张）； 1.4% NaHCO3:等张。 10% NaCl 11张
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Na+
K+
Cl60
HCO3(mmol/L) 30
NaCl 3.5g 60 NaHCO3 2.5g 30 KCI 1.5g 20 Sugar 20g Water 1000ml 合计 90 20
20
80
30
ORS的组成
Na+
-
K+
Cl-
HCO3 (mmol/L)
NaCI 2.6g 44 枸橼酸钠2.9g 30 KCI 1.5g 20 Sugar 13.5g Water 1000ml 合计 74 20 张力2/3，K+ 浓度0.15%
• 2. 渗透压的判断： • 低渗：血清钠<130mmol/L；（初期并未有口渴症 状，但是极易发生脑水肿） • 等渗：血清钠130－150mmol/L； • 高渗：血清钠>150mmol/L。(口渴症状相当的明 显，高热，烦躁、肌张力增高)
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补液三部曲之二：补液计划
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先前，我们已经了解判断了小儿脱水的基本判断方法了，那么接下来，我们 就应该了解，补什么，补多少，怎么补的问题了。
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患儿，男，16/12岁，10千克，因“发热伴呕吐腹泻2天”于02-10-25,10:00 收入院。2天前患儿无明显诱因开始发热38℃左右；伴呕吐，为胃内容物，非 呈喷射性，5～6次／日，每次量约10ml～50ml不等；继之腹泻，蛋花汤样大 便，带少量粘液，无脓血，10余次／日，每次量约30ml～50ml不等；当地予 “5％GS500ml＋丁卡0.1及中药”治疗无效，昨日吐泻加重，进食少，尿量 明星减少。PE：T 38.1℃，Bp 8/5Kpa，精神萎，皮肤干，弹性稍差，前囟 及眼窝凹陷，哭无泪，口唇干。呼吸深大，40次/分，心音稍低钝，心率150 次/分，毛细血管再充盈时间1~3秒。肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，四肢稍凉 ，神经系统无异常。 血气分析：（V血）Po2 40mmHg、Pco2 25mmHg、pH 7.25、SB 10mmol/L、AB 9mmol/L、BE -10mmol/L 电解质：K+ 3.8mmol/L、Na+ 115mmol/L、Cl－ 90mmol/L、Ca2+ 2.5mmol/L、CO2-CP 11mmol/L 病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、检查计划、治疗计划（具体诊 疗方案，重点是第1天补液医嘱）
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20
64
• 无脱水的腹泻 腹泻一开始，就要及时使用ORS Ⅲ预防脱水及治疗腹泻 母乳喂养儿：继续母乳喂养，增加喂养频次/延长单次喂养时间 混合喂养儿：母乳喂养基础上给予口服补液盐III • 人工喂养儿：补液首选口服补液盐III ORS用量建议 • 每次稀便后补充一定量的ORS III ，直到腹泻停止 • < 6个月，50 ml；
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1．初步诊断：腹泻病，急性，重型，轮状病毒感染可能
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2．脱水程度：中度脱水伴循环障碍
判断脱水程度参阅感染性休克（轻度）的四大必备指标[5]： 皮肤粘膜：面色苍白或口唇、指、趾轻度发绀，皮肤轻度发花（除外寒冷、 高热、脱水的影响） 四肢：手足发凉，毛细血管再充盈（按压指甲，松手后颜色恢复）时间为1~3 秒
• 1/3张：1：2含钠液，由一分0.9%Nacl 和两份葡萄糖组成的（混合液 张力=1份张力/3份总量=1/3张）。 • 1/5张: 1:4含钠液，由一分0.9%Nacl 和四份葡萄糖组成的 。 • 2/3张：4：3：2含钠液，由四份0.9%Nacl 和三份葡萄糖和2份的碳酸 氢钠组成的（混合液张力=6份张力/9份总量=2/3张）。
失Na+<失水，血Na+>150mmol/L
特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；
细胞外液量下降﹢渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿
细胞内脱水
循环障碍症状不明显
细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥； 神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓。
• 2. 量知道了，那么给补什么样的液体呢？ • 累计损失量的补充：根据脱水性质来给予： • 低渗性脱水：2/3张液体； • 等渗性脱水：1/2张液体； • 高渗性脱水：1/3-1/5张液体； • 注：渗透压越高，就应该给以张力越小的，以此来稀释至等渗水平， 而渗透性越低，则就给以张力大的液体。 • 继续损失量的补充： 通常给予1/3-1/2张液体； • 生理需要量：通常给予1/4-1/5张液体。
• 补液三部曲之三：补液 1. 轻度脱水 • 轻度脱水的患儿，一般在给以调节饮食、药物控 制外，只给予ORS,即口服补液盐补充水分，轻度 脱水口服补液量约是50-80ml/kg，在8-12小时内 把累积损失量补足。脱水纠正后，将ORS等量稀 释后，根据需要随意口服。 • 注意：ORS是2/3张液，故新生儿及有明显的呕吐 、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜使用。
小儿补液三部曲
卢和军
• 小儿补液是儿科医生的基本功，尤其是基层医院 ，腹泻的小儿特别多，更是要熟练掌握。补液问 题一直是困扰大家的一个问题。这里，我们将补 液中常见的问题和注意事项总结成今天的补液三 部曲。
• 补液三部曲之一：确认病情 • 首先，我们必须先判断患儿的病情到底如何 ，属于哪种脱水程度，以知道我们下一步的 补液计划。
弹性稍差
唇黏膜略干 稍凹 有泪 稍少 正常
弹性较差
唇干燥 明显凹陷 泪少 明显减少 四肢稍凉
干燥、弹性极差
唇极干 深度凹陷 无泪 极少或无 四肢厥冷、脉弱、休克
根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种
1
：
等渗性脱水（isotonic dehydration）
常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。 水和Na等比例丢失，血Na在130～150 mmol/L之间。 特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液 无变化。
• • •
2. 中度及重度脱水 中度及重度的患儿一般采用静脉补液。 ⑴第一天的补液：补液量及补液种类，在第二曲已经说过了。在这里需要强 调的是：如果患儿中度脱水，出现明显的循环障碍了，那么必须先扩容，方 法如下： 1）用2：1等张含钠液 20ml/kg，30～60分内静脉推注或快速滴注。 2）以补充累积丢失量为主的阶段：若无微循环障碍，补液从此阶段开始，如 以扩容，累积丢失量应减去扩容量。 累积量=总量÷2--扩容量，8～12小时滴入，8～10ml/kg.h。 3） 维持补液阶段：余量于16～18小时或5ml/kg.h输注。
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6个月~2岁，100 ml；
2~10岁，150 ml； > 10岁，能喝多少给多少
• 疗效 补液又止泻，能够安全有效地治疗90%以上 的各种腹泻 • 安全性 降低了钠浓度，避免高钠血症 • 口感 减少钠、葡萄糖含量，口感淡甜，儿童喜欢 • 使用方便 每盒配 250ml量杯，准确配制，随冲随 喝
1/3张液 1/4张液
100
100 100
2
3 2.5
1/5
1/3 1/4
• 混合液组成及用途 • 5%GS 0.9%NaCl 1.4%SB 渗 透 压 用 途 • 2:1含钠液 2 1 等 张 重度脱水扩容纠 酸 • 2:3:1溶液 3 2 1 1/2张 等渗性 脱水 4:3:2溶液 3 4 2 2/3张 低渗 性脱水 2:6:1溶液 6 2 1 1/3张 高渗 性脱水
皮肤弹性下降：
脱水程度及表现
轻度 失水量 （占体重） 神志精神 皮肤 黏膜 前囟眼窝 眼泪 尿量 末梢循环 ＜50ml/kg ＜ 5% 精神稍差 略烦躁 皮肤略干 中度 50～100ml/kg 5%～10% 萎靡 烦躁 皮肤干燥苍白 重度 100～120ml/kg ＞10% 极萎靡 淡漠、昏睡昏迷 皮肤发灰、发花
10%NaCl 20 10 30 10
5%SB
47 16
•
•
2:3:1液
4:3:2液
500
500
15
20
25
33
• 液 体 • • 2∶3∶1 4∶3∶2
G S （ml） 100 100
盐 5%SB 张力 3 4 5 6 1/2 2/3
•
•
2∶1
1 ∶1
100
100
6
5
10
等张
1/2
Leabharlann Baidu
•
• •
1∶4
脱水 （dehydration）
由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体
液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水
。 由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造 成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。 按脱水程度分：轻、中、重度脱水 按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。
眼窝凹陷、眼裂不能闭合：
口唇干燥、皲裂
• （2）各张力的液体都是由何配制的呢？（混合液 张力=张力份数/混合液总份数） 为了适应临床不同需求，张力配制比较灵活，儿科 医生常会配制2：1溶液，等张液，1/2张、2/3张、 1/3张、1/5张等含钠量不同的溶液。临床配比时要 考虑机体自身的调节水电解质平衡的能力，所以不 必苛求精确。 生理盐水配液： 等张：2：1含钠液，由 0.9%Nacl 和1.4%NaHCO3 组成 （两种都是等张的液体，所以当然合并起来也 是等张的， 至于2：1，是指氯化钠两份，而碳酸氢 钠一份）。
2
低渗性脱水（ hypotonic dehydration ）：
细胞外液减少﹢渗透压下降 水向细胞内转移—脑细胞内水肿 （头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）
细胞外液明显减少
血容量明显减少 休克—四肢凉、脉弱、尿少或无尿
3
高渗性脱水（ hypertonic dehydration）： 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。