11不良事件报告记录
护理不良事件报告及管理制度
护理不良事件报告及管理制度【护理不良事件报告及管理制度】一、事件背景2019年11月4日晚，某市某医院内分泌科楼6楼发生一起护理不良事件。
患者王女士（女，60岁）因糖尿病入院治疗，于当晚发生不明原因腹泻，拨打呼叫器后未得到适时响应，最后因肠梗阻住院并加重，经过抢救无效死亡。
二、事件分析1.事件原因1.1 护理不当患者患有糖尿病，进食管理和药物治疗需要规律而细致的护理。
但在患者就诊期间，存在肯定程度的护理不当现象，如显现多次未适时响应患者呼叫器的情况，食物营养不均衡等。
1.2 疏忽大意护士在护理王女士的过程中发觉其腹泻，但并未重视，未适时通知医生，并对王女士的病情进行监测和护理，导致病情渐渐加重，最后显现肠梗阻。
2.管理问题2.1 护理人员缺乏专业素养护理人员在面对患者病情变化时缺少应变本领，未能立刻实行有效措施，对病情的变化也未适时向医生报告，存在明显的责任漏洞。
2.2 删除记录和遗失文书在后续调查中，发觉涉事护士恰好在事件发生后删除了护理记录，并称之前存在记录的纸张在整理时被误丢掉，文件管理的异样也被责备为管理不善的原因之一、三、对策和建议1.强化护士的职业道德和专业素养，以提高全体护理人员的护理质量和安全意识。
2.加强管理，健全护理实施规范和管理流程，并建立一套完整的不良事件管理制度。
3.完善文书记录制度，确保全部相关文件、记录的完整性和可维护性。
4.提倡多元化的患者权益保障机制，建立更为科学和完备的治疗和医疗纠纷处理机制，提高患者的权益和求医充足度。
5.开展连续教育，不断提高护士的业务素养和工作技能，以适应不断进展的卫生市场和前沿诊疗思想的变化。
四、护理不良事件管理制度建议1.报告机制医院应建立一套完全的护理不良事件报告机制，确保适时汇报不良事件，建立相应的事件档案，以备查阅。
2.责任追究制度对于发生的护理不良事件，任何涉事的医护人员都应受到责任追究。
医院应建立一套完备的责任追究制度，并加大惩戒力度，以维护医疗人员的正当权益和医疗市场公正竞争。
医疗安全不良事件报告
08
医 学 技 术 检 标本丢失、不合格；
查
未执行危急值报告制度
(04)与当事人可能相关的因素
序号
项目
01 确认
02 观察
03 能、处置
06 报告、汇报 07 身体状态
08 心理状态
09 人员配合、协调
10 病历等记录
常见实例 错误、不认真 不仔细、未观察
序号 11 12
增强医技人员的工作主动性和责 任心，并积极参与临床诊断的服 务意识，促进临床、医技科室之 间的有效沟通与合作。
为患者提供安全、有效、及时的
“危急值”报告项目
检验科：
16项
心电检查：
5项
超声检查：
8项
CT、MRI和普放： 6项
病理科：
2项
内窥镜检查： 2项
门、急诊患者报告
1.挂号室在为病人挂号时原则上 应留下最方便的联系方式。
医疗安全（不良）事件 报告制度
质量管理部
医疗安全（不良）事件--定义
前提：在临床诊疗活动中以及医 院运行过程中。
条件：
› 任何可能影响病人的诊疗结果、增 加病人的痛苦和负担，
› 可能引发医疗纠纷或医疗事故， › 以及影响医疗工作的正常运行和医
医疗安全（不良）事件报告 ---特征
医疗安全（不良）事件分级
02 药品管理
药品准备错误、静脉 13 口腔
口腔义齿、口腔填充
滴注；注射药调配与
物
管理；血液制剂
03 输血
输血前检查、实施输 14 标本采集
采集血标本、血标本
血
04 手术
开胸、开腹
15 检查
核磁、超声、眼科
05 麻醉
局部麻醉、全身麻醉 16 内窥镜
皮肤科护理不良事件
护理不良事件分析报告护理不良事件发生的经过及后果：2011年11月5日，医嘱给予氢氯噻嗪片半片bid，病人及陪人要求自服药物，责任人崔秀华发口服药时告知不清楚，病人误以为是1片bid,于当晚夜班护士查房时发现并及时改正，未发生不良后果。
分析原因：1、护士责任心不强，未严格执行工作流程及用药原则，缺乏耐心和细心。
自服药物发放到病人或病人家属手中，应严格核实病人或病人家属是否理解正确服用药物的剂量、方法等，如病人或家属提出异议应再次核对确保无误，；2、护理人员不足，发生环节疏忽：主班护士除接送入出院病人外，兼服药与治疗岗位，因工作量大，口服药健康教育未做全面、细致、通俗易懂，导致病人及病人家属误解；3、对自服口服药物的病人管理不细致，护理人员未引起足够的重视。
改进措施:1、加强自服口服药的管理，提高护理人员的重视性：对于要求自服口服药物的患者，我们实行三级负责制，主班护士发放时严格核对、中夜班护士查房时严格核对、早上查房护士长严格核对，发现问题及时汇报、及时处理，抓好三个特殊：特殊病人、特殊药物、特殊时间，要求当班护士，牢记三个特殊，严格巡视病房，查看服药情况，做到心中有数；2、加用药安全知识学习：充分利用晨会时间，对常用药物及一些特殊药物的剂量、用法、以及副作用等全面学习，特别是针对新护士及从它科借入的护士；3、加强护士责任心，严格执行工作流程及安全用药原则；病人及病人家属对用药提出异议时应及时，耐心、细心的给病人解答，确定无误后方可离开；4、加强与病人沟通，做好用药健康教育：护士应经常与病人沟通，做好用药的剂量、目的，做用、注意事项等的宣教，针对不同文化素质的人采用不同的宣教方法，做到通俗易懂，使病人正确的服药。
皮肤科2011、11。
2014年第四季度(10、11、12月)护理不良事件汇总分析
菏泽市第二人民医院2014年第四季度护理不良事件汇总分析一、图表分析1、第四季度共发生不良事件16例，10月份10例，11月份3例，12月份3例，无明显发展趋势。
2468101210月份11月份12月份例数按照不良事件类型分布，输液反应2例，跌倒1例，导管堵塞 1例，未戴腕带1例，难免压疮2例，查对错误４例，设备故障1例，标本差错1例，尿道裂伤1例，烫伤1例，输血浆反应1例。
211124111111234输液反应导管堵塞难免压疮仪器故障尿道裂伤输血浆反应类型2、按照不良事件等级分布，Ⅰ级事件0例，Ⅱ级事件5例，Ⅲ级事件5例，Ⅳ级事件6例。
0556123456Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级级别3、按照不良事件发生班次分布，以白班上午时间段为不良事件高发期，其次为白班下午及中午班、最后是小夜班，大夜班。
833110123456789白班上午白班下午中午班小夜班大夜班班次不良事件发生班次分析按照不良事件发生班次分布，以白班上午时间段为不良事件高发期，其次为白班下午班及中午班、夜班。
原因为：上午工作量大，治疗护理较多，工作易出现失误，下午班工作人员减少，护士产生疲劳感，中午班值班人员少，致工作易出现失误。
4、 按照不良事件当事人层级分布，N3级护士占44％，N2级护士占44％，N1级护士占6％。
N0级护士占6%。
1, 6%1, 6%7, 44%7, 44%N0N1N2N3二、原因分析 1、查对错误事件分析第四季度共发生查对错误４件。
（1）1例是瓶签贴错，误将0.9%生理盐水瓶签贴到5%GS 瓶上，治疗班护士赵春芳又将药物加入液体，加后发现错误，未给病人造成伤害；１例是缩宫素入液体２.５Ｕ误加入５Ｕ． 及时发现未给病人造成伤害。
原因分析：未严格执行查对制度，只粗略的看了瓶签包装，液体的外包装较前更换，护士机械的凭经验、印象进行工作，未仔细看药名；上班思想不集中，加药前不严格执行查对制度，未双人核对导致发生错误。
改进措施：加强工作责任心，在加药前严格执行查对制度，树立安全用药意识，加强相关制度的培训；固定经验丰富的护士上治疗班。
发错药不良事件
不良事件讨论记录时间2014-11-11 地点：骨一科示教室主持人：张永玲护士长事件内容：药物事件（错给药）参加人员签到（手写）：一、事件的描述11月10日16：00医生为13床苏照玲开出阿司匹林口服药一盒的医嘱，主班护士姜彦宏审核后将其登记在口服药本上（登记床号、姓名），让实习同学孔娜发给13床患者。
实习同学孔娜错把13床口服药发给11床患者黄玉梅，第二日，责任护士交班时间询问13床服用药物情况时发现药品并未发送，及时查找原因，找回药品，幸好病人未服用，主动道歉解释，患者及家属未表示不满。
二、处理方式1、护士长召集全科护士会议，讨论此事件的发生原因，杜绝此类事件的发生。
2、重新调整工作流程，划分各班护士职责，由主班护士审核登记药品，责任护士发送药品到床前，看其服药到口。
3、严格带教，做到放手不放眼。
4、建议药剂科规范发药单，登记床号，姓名。
三、原因分析（参加人员发言）石青岩：主班护士工作量大，每天要执行医嘱收费，取药，发药等，每天执行长期医嘱不容易出现遗漏，开具临时医嘱后忘记转抄口服药本上，未及时取药，耽误患者服药，有时发药时患者不在，过后忘记发给病人，又未向下一班交待，致使患者漏服药。
顾风云：口服药管理松懈，医患双方重视不够。
医生开具的口服药不能中心摆药，又不能拆开包装盒，客观上造成了一定的困难。
医生认为开了医嘱，具体操作是护士的事，病人认为静脉输液治疗是主要的，口服药作用缓慢，治疗效果是辅助的，以上原因造成医患双方责任感减弱，造成发错药原因之一。
张守云：实习同学未能严格执行查对制度，核对时只问床号不问姓名，护士发药前做不到核对无误后发药。
秦明：实习同学轮转科室多，更换频繁，实习同学对环境适应能力差容易发生错误。
李雪：药剂科打印出的发药单没有床号姓名，取药后无法及时发给患者，耽误患者服药。
护士长总结：口服药发送是病人住院期间接受治疗和护理的重要部分，发药是护士一项经常性的基本工作，病人能否得到及时准确安全的药物疗效，关键取决于护士的责任心和工作质量。
【实用】医院台账-医疗安全不良事件登记本 登记表
医疗安全不良事件报告登记表
报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分
医疗安全不良事件报告登记表
1、不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
护理不良事件记录表书写模板
护理不良事件记录表书写模板
一、基本信息
1.患者姓名：
2.年龄：
3.性别：
4.住院号：
5.发生时间：
6.发生地点：
7.事件类型：
8.事件描述：
9.涉及人员：
10.处理措施：
11.处理结果：
12.原因分析：
13.改进措施：
二、事件描述部分详细说明
1.时间、地点、人物要具体，尽量用客观事实描述事件发
生、发展的过程。
如“患者于XX月XX日下午X时在病房摔倒”，而不是“患者发生了摔倒事件”。
2.描述时避免主观臆断，特别是对于事件的结果，要以事
实为依据，避免使用主观判断的语句，如“患者因护理不当导致摔倒”。
3.描述时要详细，包括事件的起因、经过、结果，以及涉
及的人员和部门等。
如“患者因地面湿滑不慎摔倒，经及时救治，未造成严重后果”。
4.对于事件的性质和原因，要在客观事实的基础上进行分
析和判断，避免主观臆断和猜测。
如“患者因自身疾病导致意识不清，不慎摔倒”。
5.对于事件的改进措施，要具体可行，有针对性，能够有
效地预防类似事件再次发生。
如“加强病房巡查，及时清理地面水渍，增加防滑垫等措施”。
不良事件报告记录
不良事件报告记录摘要：本文是关于不良事件报告记录的文档。
不良事件报告是指记录和跟踪发生在组织内的不良事件或事故的过程。
它旨在帮助组织了解并改进其运营，确保安全和质量。
本文将讨论不良事件报告的重要性，以及如何正确记录和管理这些报告。
导言：不良事件报告是一项关键性质的工作，对于任何组织来说都至关重要。
不良事件包括员工事故、设备故障、产品质量问题等。
通过记录这些事件的详细信息，组织可以及时采取适当的措施，并找出潜在的风险和改进机会。
1. 不良事件报告的重要性不良事件报告的主要目的是促进问题解决和持续改进。
以下是不良事件报告的重要性：1.1 事故预防和安全改善不良事件报告可以帮助组织发现和解决潜在的危险和风险因素。
通过监测和分析报告，可以发现造成事故的原因，并采取措施预防类似事件再次发生。
这有助于提高员工和工作场所的安全性。
1.2 质量改善不良事件报告还可以促进质量改进。
通过记录和分析产品质量问题的报告，组织可以找出造成问题的原因，并制定改进计划，以提高产品的质量和可靠性。
1.3 法律合规在某些行业，如医疗保健和食品安全等领域，不良事件报告是法律的要求。
及时准确地记录和报告事件可以帮助组织遵守相关法规，并避免潜在的法律责任。
2. 不良事件报告的内容不良事件报告的内容应该尽可能详细和准确。
以下是一些可以包含在报告中的关键要素：2.1 事件描述报告应包括对事件的详细描述，包括日期、时间、地点和相关人员。
描述应该清晰明了，以便读者能够理解事件的情况和背景。
2.2 事件原因和影响报告还应该涵盖事件的潜在原因和影响。
这有助于组织了解事件背后的根本问题，并采取适当的措施进行改进。
2.3 已采取的措施和解决方案报告应包括已经采取的措施和解决方案。
这可以是短期的应急措施或长期的改进计划。
描述这些措施是为了向读者展示组织已经采取行动来解决问题。
3. 不良事件报告的管理为了有效地管理不良事件报告，组织应采取以下措施：3.1 清晰的报告流程组织应该建立一个清晰的不良事件报告流程。
药品不良反应分析报告记录
药品不良反应分析报告记录药品不良反应是指在使用药品期间，患者出现的各种不良反应和副作用。
为了确保患者的安全和合理用药，药品不良反应分析报告便成为了必需的文件。
以下是一份药品不良反应分析报告的记录，详细介绍了药物不良反应的发生情况、影响、原因和相应的解决方案。
日期：2024年XX月XX日报告单位：XXX医院药学部报告人：XXX1.报告目的2.患者基本信息本次报告的药品不良反应事件发生在患者XXX，男性，年龄XX岁，病历号XXX。
3.药品信息药品名称：XXX药品批号：XXX药品生产日期：XXX药品剂型：XXX药品规格：XXX药品生产企业：XXX4.不良反应发生情况患者在使用药品期间出现了以下不良反应：（列举各种不良反应，比如恶心、呕吐、头晕、皮疹等）5.不良反应的影响与程度描述不良反应对患者健康状况的影响程度，并评估其危害程度及可逆性。
6.不良反应的可能原因分析对药品不良反应进行分析，包括药理学作用、患者个体差异、用药途径、剂量选择等方面的因素，寻找可能的原因。
7.解决方案针对不良反应的发生原因，提出相应的解决方案，包括如何调整药物剂量、调整用药时间、更换替代药物等建议。
8.结果评价针对采取的解决方案进行评价，分析其是否能够有效减轻不良反应或预防不良反应的再次发生。
9.学习和改进总结本次药品不良反应事件，提出改进医院药品管理的措施和建议，以降低类似事件的发生率。
10.安全提示对使用同类药物的患者进行安全提示，包括如何正确使用药物、如何监测不良反应、如何及时就诊等内容。
以上是一份药品不良反应分析报告的记录，该报告对药品的不良反应进行了全面的分析和处理，并提供了相应的解决方案和改进建议，以确保患者用药的安全性和合理性。
通过药品不良反应分析报告的制定与执行，可以提高医院的药品管理水平，保障患者的用药安全。
医院医疗安全(不良)事件
医院医疗安全（不良）事件一、定义医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
二、分级医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级:I级事件（警告事件）一一非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
11级事件（不良后果事件）一一在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
In级事件（未造成后果事件）一一虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
IV级事件（隐患事件）一一由于及时发现错误，但未形成事实。
三、医疗安全（不良）事件报告的原则I级和11级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及我院相关规定执行。
IILIV级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
四、医疗安全（不良）事件的报告内容（一）报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果）。
（二）报告事件类别（如治疗、护理、药物、跌倒、手术、输血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等）。
（三）事件发生后立即采取的处理措施。
（四）上报相关部门立即处置。
五、医疗安全（不良）事件的上报（一）报告形式不良事件应早发现早报告，当发生不良事件后，当事人或当事科室要积极、主动进行不良事件报告。
1、书面报告，不良事件须填写《医疗安全（不良）事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容报告相关职能部门；其中两类不良事件须填报特定报表：药品不良反应填写《药品不良反应/事件报告表》，医疗器械不良事件填写《可疑医疗器械不良事件报告表》。
不良事件报告总结
消化内科2016年护理不良事件成因分析年度总结一、2016年护理不良事件汇总2016年全年共发生护理不良事件11例：无伤害事件6例；轻度事件5例.护理不良事件发生类型图1由图1看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件,其它不良事件包括输液反应、跌倒、管路事件等.按发生不良事件当事人职称分析,发生例数最多的是低年资、低职称护士.造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强,不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的,护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情,造成了护患矛盾产生,严重影响了医疗护理安全.二、原因分析1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例.具体表现在用药查对不严,如给病人进行治疗时只喊床号,不喊姓名,更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照,致使给患者输错液体或发错口服药.2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱,错抄或漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响.对医嘱执行的时间不严格,包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药,有的做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等.3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程,如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM.工作随意性太强,随意简化流程,如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡,到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上.4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视,没有认真落实病人交接班制度,健康教育没有告知清楚,对有可能发生的不良后果无预见性,如：不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,卧床病人翻身不及时造成褥疮.5、由于低年资护士较多,工作经验不足,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固,工作流程不熟悉,查对制度落实不认真,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生.6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠,与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生.7、护士长现场督导力度不大,对一些经常犯的错误重视程度不够,如：非抢救病人时护士不能执行口头遗嘱,我们的护理人员虽然都知道,但在实际工作中还是有随便执行口头医嘱的现象,所以护士长应经常提醒,警钟长鸣.三、整改措施1、严格执行护理不良事件报告制度,护士在工作中出现不良事件,应立即通知医生和护士长,并逐级上报,讨论后制定整改措施,防止类似事件再次发生.2、加强护理人员核心制度学习,严格执行医嘱查对制度.医生下达医嘱后,护士先对医嘱进行认真检查,对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理.发放口服药要让家属签字,执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度,确保医嘱执行准确无误.科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程.因为只有人人掌握了流程、标准,才可能正确的执行.3、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床,悬挂安全警示卡,防止因护理人员疏忽大意而发生意外.4、各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、冻伤和褥疮的发生,降低护理风险.5、提高护士综合素质,包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质,是做好护理工作的保证.6、科室加强对新上岗人员的培训,科室重点加强对本科疾病的常规培训,制订专科疾病护理常规,定期组织培训学习,不定时抽查护士对相关知识的掌握.。
供应室不良事件报告
供应室不良事件报告篇一：最新护理不良事件报告表护理不良事件报告表1通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。
2.无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
3.轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
4.中度伤害：需额外的照护、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。
5.重度伤害：除需要额外的照护、评估或观察外，还需住院或延长住院时间或会诊等特别处理。
6.极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍，甚至死亡。
7.讨论分析形式：Ⅰ级事件：鱼骨图加文字描述；Ⅱ级、Ⅲ级事件：根本原因分析法（RCA），用文字描述记录原因分析及整改措施。
2篇二：机动护士督查-供应室(不良事件)护理部督查表篇三：护理不良事件报告单许昌县医院护理不良事件报告单填报科室：————填报日期：年月日病人基本信息：科室：床号：姓名性别: 年龄: 住院号:-在下面项目合适的□内打“√‰1．年月日时分2．不良事件类型：1）□不良治疗（给药错误、数学错误、医院爆发感染、手术身体部位识别错误、体内遗留手术器械物品、输液输血反应） 2）□意外事件（坠床、走失、烫伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良） 3）□医患沟通事件（医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为） 4）□饮食、皮肤护理不良事件（误吸、窒息、咽入异物、医源性皮肤损伤、院内压疮）5）不良辅助诊察、病人转运事件（身份识别错误、标本丢失、检查或运送病人中或运送后病情突变或意外） 6）管道护理不良（管道滑脱、意外拔管） 7）职业暴露（针刺伤、割伤）8）公共设施事件（医院建筑损伤、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露） 9）医疗设备器械事件（医疗材料、仪器、设备故障或不符合无菌要求）10）供应室不良事件（消毒物品不达标、热源实验阳性、操作中发现器械包内物品不符或数量不足、漏消毒器械包或消毒不及时影响工作） 11）其他：3．不良事件发生前诊断：5．不良事件发生24 h内用药：□无□利尿剂□尼古丁/镇静□抗高血压□抗抑郁□其他：6．不良事件发生前采取的特殊预防措施：□无□陪伴□已告知□床边扶栏□设备□标识□床边便器□躁动约束□其他：7．不良事件发生地点：□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外□其他：8．不良事件发生原因：□病患生理因素 (□年老体弱□久病不愈□病情恶化) □病患心里因素(□情绪不稳□精神失常) □人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关□其他：9．损伤认可：□无明显外伤□擦伤□撞伤□烧伤／烫伤□关节脱位□骨折□出血□刺伤□挫伤□溃烂□其他：10．不良事件目击：□无□有，目击者：11．不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况)：112．是否通知家属：□是于时分通知家属。
11、药品不良反应(事件)报告制度
药品不良反应报告和监测管理制度一、为加强药品监管，规范药品不良反应报告和监测，及时、有效控制药品风险，保障公众用药安全，特制定本制度。
二、药品不良反应，是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。
三、医疗机构获知或者发现可能与用药有关的不良反应，应当通过国家药品不良反应监测信息网络报告。
报告内容应当真实、完整、准确。
建立并保存药品不良反应报告和监测档案。
四、报告与处置（一）个例药品不良反应1、医疗机构应当主动收集药品不良反应，获知或者发现药品不良反应后应当详细记录、分析和处理，填写《药品不良反应/事件报告表》并报告。
2、新药监测期内的国产药品应当报告该药品的所有不良反应；其他国产药品，报告新的和严重的不良反应。
进口药品自首次获准进口之日起5年内，报告该进口药品的所有不良反应；满5年的，报告新的和严重的不良反应。
3、医疗机构发现或者获知新的、严重的药品不良反应应当在15日内报告，其中死亡病例须立即报告；其他药品不良反应应当在30日内报告。
有随访信息的，应当及时报告。
（二）药品群体不良事件1、医疗机构获知或者发现药品群体不良事件后，应当立即通过电话或者传真等方式报所在地的县级药品监督管理部门、卫生行政部门和药品不良反应监测机构，必要时可以越级报告；同时填写《药品群体不良事件基本信息表》，对每一病例还应当及时填写《药品不良反应/事件报告表》，通过国家药品不良反应监测信息网络报告。
2、医疗机构发现药品群体不良事件后应当积极救治患者，迅速开展临床调查，分析事件发生的原因，必要时可采取暂停药品的使用等紧急措施。
五、医疗机构应当对收集到的药品不良反应报告和监测资料进行分析和评价，并采取有效措施减少和防止药品不良反应的重复发生。
不良事件种类及上报流程
护理不良事件当事者
立刻
立刻
3天内
医 生
科 主 任护 士 长1.院OA内网平台上报： 实名上报：用户名和密码登录； 匿名上报：用户名blsjnmsb，密码 blsjnmsb登录； 2.护理部外网邮箱yyhlb@ 3.必要时打电话汇报
妥善保管 原始记录、 药品、器 械、病人 标本等
采取紧急 抢救措施
立刻
立刻或24小时内
科护士长
护理部质量控制科
组织护理人员讨论分析发 生原因、提出防范措施
分管院长 与相关部门领导 申请协同解决
收集、分析和总结，组织 典型案例讨论，提出处理 意见及防范措施，形成决 议，并持续改进
护理不良事件的种类有哪些？你知道吗？
根据日常工作内容将不良事件分为11类34 种情况 1.治疗：包括给药错误 2.意外事件：包括跌倒、坠床 3.医患沟通事件：包括争吵、打架 4.饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/ 窒息、院内压疮等、 5.不良辅助诊查、病人转运事件：含识别 患者错误、标本采集错误等
不良事件如何进行上报
（1）上报方式： 1.院OA内网平台上报： A实名上报：用户名和密码登录； B匿名上报：用户名blsjnmsb，密码 blsjnmsb登录； 2.护理部外网邮箱yyhlb@
（2）根据事件类型选择上报途径：跌倒， 非计划拔管，护理，压力性损伤 （3）护理部反馈上报者、护士长及科护士 长，科室上报者、护士长及科护士长3日 内处理反馈。 （4）科护士长于一周内组织科内进行讨论 分析 （5）针对典型不良事件，护理部联合相关 部门每月进行讨论分析，形成决议，反 馈科室及科护士长，护理部、科护士长 督查科室整改情况。
必要时打电话汇报标本等采取紧急抢救措施科护士长护理部质量控制科组织护理人员讨论分析发生原因提出防范措施分管院长与相关部门领导申请协同解决收集分析和总结组织典型案例讨论提出处理意见及防范措施形成决议并持续改进立刻立刻或24小时内立刻3天内立刻
公司不良事件报告模板
公司不良事件报告模板
事件概述
该报告详细记录了发生在公司内部的一起不良事件。
本报告将首先介绍事件的背景和发生的时间地点，然后详细描述事件的经过，最后给出应对措施和预防措施。
背景信息
公司名称：[公司名称]
事件发生日期：[事件发生日期]
事件地点：[事件地点]
事件经过
（此处详细描述事件经过，包括事件起因、事件发展过程和事件结果）影响分析
（此处分析事件对公司产生的影响，包括财务影响、声誉影响等）
应对措施
（此处描述公司为应对事件而采取的应对措施，包括承担责任、整改措施等）
预防措施
（此处描述公司在未来预防类似事件发生的措施，包括提高员工素质、
加强内部管理等）
结论
（此处总结并强调公司将从事件中吸取教训，加强内部管理，建设良好的企业形象）
后续措施跟进
（此处记录公司对该事件后续措施的跟进情况，包括监督检查、追责问责等）
签字
报告编写人：
日期：
参考链接
（此处可添加事件相关的外部链接，如新闻报道等）
本报告将作为公司内部和相关部门之间的沟通工具，不得外传，仅供内部参考。
护理异常不良事件报告的内容
护理异常不良事件报告的内容1. 异常不良事件概述本报告旨在记录和总结护理工作中出现的异常不良事件，以便及时识别问题，改进工作方法和流程，提高护理质量和安全水平。
2. 事件背景和描述事件发生时间：2022年1月10日晚上10点事件地点：XX医院XX病房事件涉及人员：护士A，患者B事件描述：护士A在进行患者B的输液时，由于疏忽操作，输液管道连接不严密，导致溶液外泄，患者B感到疼痛和不适，随即报告给护士A。
3. 事件识别和报告患者B的疼痛和不适引起了护士A的注意，护士A当即停止了输液，并向护士长汇报了事件。
护士长随即对患者B进行了评估，并要求护士A 填写护理异常不良事件报告。
4. 事件分析4.1 事件原因分析通过对事件的分析，我们可以找到以下潜在原因：- 护士A在进行该项操作时可能存在疲劳，没有专注于工作，导致疏忽。
- 护士A可能缺乏相关操作知识和技能，没有掌握正确的连接方法。
- 工作环境可能存在嘈杂和分散注意力的因素，影响护士A的操作。
4.2 事件后果分析由于输液管道连接不严密，溶液外泄，患者B感到疼痛和不适，需要中断输液，并重新接入新的输液装置。
此外，患者B的血管可能受到了刺激和损伤，需要对该部位进行相关处理和监测。
4.3 事件严重程度评估根据《医疗事故及不良事件报告与处理办法》，我们将该事件定性为一级事件，即对患者造成了轻度伤害。
5. 教训和改进措施5.1 教训总结通过对事件的分析，我们可以得出以下教训和改进方向：- 护士应当严格按照操作规程进行操作，不得疏忽工作。
- 护士应接受相关培训和教育，提高自身操作技能和知识水平。
- 医护人员应创造良好的工作环境，避免干扰和分散注意力的因素。
5.2 改进措施为了避免类似事件再次发生，我们将采取以下改进措施：- 加强对护士的培训和教育，提高其操作技能和知识水平。
- 组织专门的培训班，定期对护士进行操作方法的巩固与强化。
- 加强团队合作和沟通，提高工作效率和质量。
对不良事件报告范文
对不良事件报告范文一、报告事件概述时间：YYYY年MM月DD日地点：XXXX公司总部事件类型：XXX不良事件二、事件描述2.1 事件背景在YYYY年MM月DD日，我们公司的XXX部门发生了一起不良事件。
该事件是由于XXX原因导致的，给公司的正常运营和声誉带来了一定的负面影响。
2.2 事件发生过程事件发生在上午9点左右，在该部门工作人员XXXX进行XXXX操作时出现了XXXX的问题。
问题是XXXX，导致了XXXX影响。
2.3 事件影响该事件对公司造成了以下影响：1. 影响公司产品的质量和生产效率；2. 对客户的信任产生了负面影响，可能影响到公司的市场形象和销售额；3. 员工的工作积极性受到一定程度上的影响。
三、事件分析和评估3.1 事件分析根据对事件的调查和分析，我们得到了以下结论：1. 事件发生的主要原因是XXXX；2. 在事件过程中，存在着XXXX；3. 事件的影响主要体现在XXXX。
3.2 事件评估我们认为该事件的风险程度为XXX，主要原因如下：1. 事件的影响范围较广，涉及到产品质量、市场形象和销售额等多个方面；2. 事件发生后需要投入一定的人力和财力进行修复和弥补。
四、控制和解决措施4.1 风险控制为了避免类似事件再次发生，我们将采取以下控制措施：1. XXX部门需要对相关人员进行培训，提高其专业知识和操作技能；2. 加强对工艺流程和操作规程的管理，确保规范执行；3. 建立和完善质量管理体系，加强对产品质量的监控和检测。
4.2 事件解决为了尽快解决该事件带来的影响，我们将采取以下解决措施：1. 针对受影响的产品，我们将立即启动召回和修复工作；2. 加强与客户的沟通，积极回应客户的关切，并提供合适的解决方案；3. 对员工进行心理疏导，提高其工作积极性和团队凝聚力。
五、事件总结和启示通过此次事件，我们深刻认识到质量管理的重要性和规范操作的必要性。
我们需要从以下几个方面进行总结和启示：1. 加强对员工的培训和教育，提高其专业知识和操作技能；2. 将质量管理作为公司的核心竞争力，注重建立和完善质量管理体系；3. 加强与客户的沟通，及时回应和解决客户的问题和关切；4. 不断优化工艺流程和操作规程，确保规范执行；5. 持续改进和创新，推动公司的可持续发展。
不良事件报告登记本
不良事件报告登记本一、背景介绍不良事件报告登记本（Adverse Event Reporting Form）是用于记录和汇总发生在某一特定领域（如医疗、药品、食品等）的不良事件的一种文件。
不良事件指的是与该领域中的产品或服务相关的、对患者或使用者造成或可能造成伤害的任何不良反应、事故或疑似问题。
二、登记本的重要性1. 提供准确信息：登记本是收集和记录不良事件的重要工具，能够准确收集到各种事件的详细信息，包括事件的性质、发生的时间、地点、人员等相关资料，为后续的分析和调查提供真实可靠的数据。
2. 保证追溯性：登记本的使用可以确保不良事件具有追溯性，即可以追踪到事件的发生、处理以及后续的改进措施。
通过分析登记本的数据，可以及时发现和解决问题，避免类似事件再次发生。
3. 改进质量管理：登记本反映了产品或服务中存在的问题和风险，有助于组织进行全面的质量管理。
利用登记本的记录，实施改进措施，提高产品和服务的质量和安全性水平。
4. 法规合规要求：在许多领域，如医疗、药品等，登记本的填写是法规要求的一部分。
遵守法规要求，确保及时、准确地报告不良事件，是保证领域安全和可靠的重要步骤。
三、登记本的内容1. 事件描述：详细描述不良事件的性质、发生的过程和影响，包括相关产品或服务的名称、型号、规格等信息。
2. 事件时间和地点：记录不良事件发生的具体时间和地点，有助于确定事件发生的背景和环境。
3. 受影响人员信息：包括患者或使用者的姓名、年龄、性别、联系方式等，以便与其进一步沟通和获取更多信息。
4. 报告人信息：记录报告不良事件的人员的姓名、单位、联系方式，以便后续的跟进和处理。
5. 相关文件附件：如有相关的照片、视频、报告等，可以附在登记本上，便于后续的调查和验证。
四、登记本的使用流程1. 填写登记本：发生不良事件后，相关人员应及时填写登记本，尽量详细、准确地描述事件，并提供事件相关的资料。
2. 提交报告：填写完登记本后，将其提交给负责处理不良事件的部门或个人，确保及时上报。