不良事件报告记录表
医疗不良事件报告表_5
医疗不良事件报告表
1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。
包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2、潜在不良事件（potential adverse event）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。
3、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
4、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
5、中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。
6、重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。
7、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。
医院工作人员职业暴露不良事件报告表
医院工作人员职业暴露不良事件报告表
备注★为必填项
1.报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
2.Ⅰ级事件〔警告事件〕：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
3.Ⅱ级事件〔不良后果事件〕：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
4.Ⅲ级事件〔未造成后果事件〕：虽然发生的错误事实，但未给工作人员机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
5.Ⅳ级事件〔隐患事件〕：由于及时发现错误，但未形成事实。
临床试验不良事件报告表(模板)
不良事件发生时是否仍在使用试验药物？
根据不良事件发生时是否仍在用药，据实填写
不良事件发生前最后一次用药时间
填写不良事件发生前最后一次用药的具体时间
减量或停用试验药物后，不良事件是否减轻或消失？
此处填写不良事件发生后，怀疑药物是否减量或停用，如果有，那么减量或停用后不良事件的变化
危险因素
填写受试者是否存在过敏史、吸烟史、饮酒史、肝病史和肾病史危险因素及发生停止时间，备注中对存在的相关危险因素进行简单描述。如果存在其他相关危险因素可在不良事件叙述中详细描述。
试验药物信息
受试者接受试验药物商品名或通用名，本试验试验药物的适应症，批准文号（已上市药品），批号，既往使用过该药/对该药耐受情况（选择时注意避免逻辑矛盾）。
电子邮箱：
报告人
类型
☐医生☐药师☐其他医务工作者
☐消费者/非医务人员☐其他：
地址：
受试者编号：
受试者姓名缩写：
出生日期：年月日
是否妊娠
☐是☐否☐不详
性别
☐男☐女☐不详
体重(KG)：
身高(CM)：
种族：
受试者的既往病史或伴随疾病
疾病名称
发生日期
不良事件发生时是否持续
如果没有持续，终止日期
☐是☐否
☐是☐否
3.纸质版需要修改某处时，请用单横线划去要修改的记录，使原有记录仍可辨认，然后在旁边填写正确记录，并签署修改者姓名或姓名拼音首字母以及修改日期，不能使用修改液或任何其他的删改方法。
逐项说明
项目
填写要求
试验名称
据实填写本试验的名称
临床试验分类
按照本试验所属的阶段，据实填写分类阶段属性
不良事件报告表(模板)
通江县人民医院医疗安全（不良）事件报告表
填报科室：报告日期：年月日时分事件发生日期：年月曰时分接收报告职能科室：接收时间：年月曰时分接收人签名：
四、 医疗安全（不良）事件的等级
I 级事件
H 级事件
皿级事件
W 级事件
五、 医疗安全（不良）事件发生后及时处理与分析
导致事件的可能原因：
事件处理情况:
六、医疗安全（不良）事件评价及持续改进措施（主管部门填写）
医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中 疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故 行和医务人员人身安全的因素和事件。
2、事件分级
I 级事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
n 级事件：在疾病医疗过程中是因诊
疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
川级事件：有错误事实存在，给患者造成一定经济负担或心理负担，但未给病人机体与功能 造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
w 级事件：由于及时发现错误，但未形成事实。
,任何可能影响病人的诊
,以及影响医疗工作的正常运。
医院医疗安全不良事件报告表(最新版)
添加 标题
添加 标题
添加 标题
添加 标题
添加 标题
建立完善的安全管理制 加强医护人员的安全培 定期进行安全检查和隐 加强患者安全管理，提 建立有效的应急处理机
度和流程
训和教育
患排查
高患者安全意识 制，及时处理医疗安全
不良事件
建立风险评估与预警机制
定期进行风险评估， 识别潜在的医疗安全
风险
建立预警机制，及时 发现和处理医疗安全
良事件，减少其对患者 和医院的影响。
强化医疗设备维护与管理
建立医疗设备使用和维护 的规章制度，确保设备使 用规范
加强医疗设备操作人员的 培训，提高操作技能和维
护意识
定期检查和维护医疗设备， 确保其正常运行
建立医疗设备故障报告和 处理机制，及时处理设备
故障，减少安全隐患
05 医疗安全不良事件预防措施
医院医疗安全不良 事件报告表
汇报人：
目录
01
医疗安全不 良事件概述
02
医疗安全不 良事件报告 表设计
03
医疗安全不 良事件案例 分析
04
医疗安全不 良事件应对 策略
05
医疗安全不 良事件预防 措施
06
医疗安全不 良事件未来 展望
01 医疗安全不良事件概述
医疗安全不良事件：指在 医疗过程中发生的，对患 者造成伤害或潜在伤害的 事件。
加强医疗安全培训，提高医护人员安全意识 完善医疗安全制度，建立有效的风险防范机 制 加强医疗安全监管，确保医疗安全事件的及 时处理
推广医疗安全新技术，提高医疗安全水平 加强医疗安全文化建设，营造良好的医疗安 全氛围
感谢观看
汇报人：
加强患者安全教育
不良事件报告表(模板)
通江县人民医院医疗安全（不良）事件报告表
填报科室：报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分
医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
2、事件分级
Ⅰ级事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件：有错误事实存在，给患者造成一定经济负担或心理负担，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件：由于及时发现错误，但未形成事实。
.。
不良事件报告表
医疗安全（不良）事件报告表﹡报告日期：年月日时分﹡事件发生日期：年月日时分A．患者资料﹡1.姓名：2.年龄：3.性别: ? 男?女4.诊疗时间：年月日时分5.临床诊断：6.在场相关人员或相关科室:B．不良事件情况﹡7．事件发生场所： ? 门诊 ? 住院部 ? 手术室 ? 医技部门 ? 行政后勤部门 ? 其它8．不良后果：? 无 ? 有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿9. 事件经过(可另加附页):C．不良事件类别﹡? 信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误? 治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件? 方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等? 药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件? 输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件，输血反应? 设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件? 导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等? 医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等? 基础护理事件：如输液反应、摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等 营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等非预期事件：医疗并发症，非预期重返ICU或延长住院时间等? 医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件；不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件其它事件：非上列之异常事件。
不良事件报告表
XXXXX医院医疗安全（不良）事件报告表报告时间：年月日时分事件发生时间：年月日时分2.性别：男女2. 性别：男女4.身份：医护技工人其他6.职称：正高副高中级初级助理无8．事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它: D．不良事件类别一般事件严重事件病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。
检验、病理、放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件。
手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。
麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。
医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。
呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
管路事件：如管路滑脱、自拔事件。
输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件。
药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
医疗风险评估：患者病情复杂，医生或患者对医疗风险和预后估计不足引起相关不良事件。
特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。
患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验、检查结果判读错误或沟通不良。
不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。
检查，治疗或手术后神经受损事件。
严重输血反应：如溶血反应、细菌污染等情况导致的明显严重不良症状，需要医生进行处理的输血反应。
严重药物不良事件：严重的药物不良反应及毒副反应，需要医生进行处理。
重大用药错误：违反医疗原则、使用配伍禁忌药物、超剂量用药、给药途径错误等情况，导致不良后果和/或引起医疗纠纷。
重大手术前后诊断不符合：术前诊断与术后诊断在疾病部位、性质、病理明显不符合。
护理不良事件报告记录表
□遗失□损坏且不能修复□其它___________
病人出走
□病人获经同意后外出□病人未经同意擅自外出
□员工未意识到病人已外出□其它___________
病人行为
□攻击性的□破坏性的□不恰当的□不合作的
□有自杀或自杀倾向的□其它___________
人际之间的冲突
□病人与其家属之间□家属与员工之间□病人与员工之间
□员工与员工之间□其它_______
其它
事情经过
纠正措施
科室负责人签名_________
□序列号___________
□损坏□功能失常□不能及时提供□报警问题□其它___________
知情同意□手术麻醉□输血和成分输血
□实验性临床医疗□其它______
□未给知情同意□未签名□没有书面记录
□手术计划外的器官切除□其它___________
治疗计划外的再次手术
□出血□感染□阻塞□异物存留□伤口裂开□其它___________
治疗/手术操作
□错误的病人□未遵循无菌技术□并发症□错误的时间□数目清点不正确
□耽搁□错误的部位□结果报告不正确□未做
□未开医嘱□错误的治疗/操作□其它___________
标本
□未贴标签□标签错误□错误的病人□收集方法不正确□结果耽搁
□不正确的结果□标本遗失□未做□其它___________
仪器和设施□名称________
类别
详细信息
药物（除静脉输液外）
□未开医嘱□医嘱未送达病房□输入医嘱错误□药房发径□错误的时间
□无给药记录□药物过期□其它________
输液□中心静脉□外周静脉
□动脉
□未按规定更换输液装置□错误的速度□错误的液体□皮管扭曲或脱开
(完整版)医院医疗安全不良事件报告表(最新版)
医疗质量安全（不良）事件报告表
事件发生日期：年月日时分
报告日期：年月日时分
备注：
1、本表A、B、C、D项和G项最后一栏由报告人填写，其余项目由相关职能科室填写。
2、不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
3、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
4、Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
5、Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
6、Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
7、Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
8、把选择的项目前☐变成☑。
医疗不良事件报告表
医疗不良事件报告表医疗不良事件报告表事件编号：XXXXX 报告日期：XXXX年XX月XX日报告人：XXX 职务：XXX事件概述：本次事件发生在我院XX科室，在进行XX手术过程中，患者出现了不良反应。
患者信息：姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁住院号：XXX 病区：XXX诊断：XXX 手术日期：XXX事件描述：在手术过程中，患者出现了XX症状，表现为XX。
当时医护人员立即停止手术并采取相应的紧急处理措施，包括XX。
经过一段时间的抢救治疗，患者的症状逐渐缓解，并最终稳定。
事件分析：经过初步调查和分析，初步判断本次不良事件是由于XX原因导致的。
可能的原因包括：不良反应，药物过敏等等。
详细分析如下：1. 不良反应经过查阅患者的病历和手术记录，以及相关的医学资料，发现XX手术存在一定的风险和并发症。
患者可能对手术过程中使用的麻醉药物或手术器械等产生不良反应，从而出现了不适症状。
2. 药物过敏患者有过XX过敏史，可能针对某些药物具有过敏反应。
由于手术过程中会使用一些药物（如麻醉药物、镇痛药物等），存在一定的过敏风险。
这可能导致了本次不良事件的发生。
措施及建议：针对本次不良事件，我院将采取以下措施并提出建议：1. 加强医务人员培训和交流通过组织相关的培训和学术交流活动，提高医务人员对于药物过敏和不良反应的认识和识别能力，增强其应对不良事件的处置能力。
2. 完善药物治疗方案和流程在制定手术方案和药物治疗方案时，要充分考虑患者的过敏史和特殊情况，并在手术前进行充分的评估和准备工作。
同时，建立起严格的药物使用流程和记录制度，确保患者用药安全。
3. 加强医患沟通与交流在手术前对患者进行详细询问和检查，了解其过敏史和特殊情况，并耐心解答患者的疑问和顾虑，消除患者的紧张和恐惧情绪，促进医患关系的良好发展。
4. 强化质量管理和监督检查加强对医务人员的质量管理和监督检查，发现和纠正医疗不良事件，追究相关责任人的责任。
同时，加强对医疗设备和耗材的管理，确保其安全可靠。
最新护理不良事件报告表
护理不良事件报告表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院时间：年月日发生时间：年月日时分发生场所：上报时间：年月日时分讨论时间：年月日时分责任人：发现人：上报人：入院诊断：护理不良事件的分类：1类，不良治疗：□给药错误□输血错误□医院感染暴发□手术身份部位识别错误□体内遗留手术器械□输液输液反应2类，意外事件：□跌倒/坠床□走失□烫伤/烧伤□自残/自杀□火灾□失窃□咬破体温表□约束不良3类，医（护）患沟通事件：□医（护）患争吵□身体攻击、打架、暴力行为4类，饮食、皮肤护理不良事件：误吸/窒息咽入异物□院内压疮□医源性皮肤损伤5类，不良辅助诊查、病人转运事件：身份识别错误标本丢失□检查或运送中或后病情突变或出现意外□6类，管道不良事件：管道滑脱病人自拔7类，职业暴露：针刺伤、割伤8类，公共设施事件：□医院建筑毁损□病房设施故障□蓄意破坏□有害物质泄露9类，医疗设备器械事件：□医疗材料故障□仪器故障□器械不符合无菌要求10类，供应室不良事件：□消毒物品未达到要求□热原试验阳性□操作中发现器械包物品不符/清洁不彻底□器械包漏消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术时间其它事件：与护理相关的异常事件。
护理不良事件的分级：□Ⅰ级（严重伤害事件）□Ⅱ级（不良后果事件）□Ⅲ级（未造成后果事件）□Ⅳ级（隐患事件）不良事件造成的后果：无伤害轻度伤害中度伤害重度伤害护理不良事件定性非惩罚性惩罚性惩罚性护理不良事件分级：□A级□B级□C级事件主要经过及立即采取的措施：根因分析：持续改进措施：护长签名：日期：年月日科护士长意见：签名：日期：年月日备注：1.护理不良事件（medical adverse event）是指在护理工作中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。
2.无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
不良事件报告表
医疗平安〔不良〕事件记录本科室年份来安县中医院来安县中医医院医疗平安不良事件报告表殊情况，可在72小时内交至医务科，但需注明原因，另一份科室保存。
姓名性别住院号主要诊断事件调查情况：原因分析：整改措施：科主任签字：记录人签字：记录时间：来安县中医院医院医疗平安〔不良〕事件主动报告制度医疗平安〔不良〕事件报告是发现医疗过程中存在的平安隐患、防范医疗事故、进步医疗质量、保障患者平安、促进医学开展和保护患者利益的重要措施。
为到达卫生部提出的病人平安目的，落实建立与完善主动报告医疗平安〔不良〕事件与隐患缺陷的要求，鼓励全院各科室、每位职工可以及时、主动、方便地报告影响病人平安的不良事件或潜在风险，结合卫生部评审标准要求，特制定本制度。
一、目的标准医疗平安〔不良〕事件的主动报告，对不良事件进展全面报告，可增强全院职工风险防范意识，及时发现不良事件和平安隐患，及时并有效防止医疗过失与纠纷，保障病人平安；通过将获取的医疗平安信息、不良事件进展分析，有利于发现存在的缺乏，提出改良措施，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进展有针对性的持续改良；进步对错误的识别才能，不断汲取经历教训，防止此类事件的再次发生。
二、适用范围适用于在医院发生的与患者平安相关的不良事件与隐患、缺陷、凡医院内与患者平安相关的部门、科室、人员均适用。
医院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。
三、医疗平安〔不良〕事件的定义和等级划分〔一〕定义不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身平安的因素和事件。
〔二〕等级划分医疗平安〔不良〕事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件〔警告事件〕——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件〔不良后果事件〕——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
医疗器械不良事件报告记录(表格模板、doc格式)
C．医疗器械情况
12.产品名称：
13．商品名称：
14.生产企业名称：
.生产企业地址：
生产企业联系电话：
15..型号：
规格：
注册证号：
产品编号：
批号：
16.操作人：□专业人员□非专业人员□患者□其它
17.有效期至：年月日
18.停用日期：年月日
19.植入日期(若植入)：年月日
20.事件发生原因分析：
21.企业采取补救措施：
省级ADR中心意见陈述:
24.国家ADR 中心意见陈述:
医疗器械不良事件报告表
报告来源：生产企业□经营企业□使用单位□单位名称：
联系地址:联系电话：
报告日期：
A．患者资料
1．患者姓名：
2．年龄：
3.性别：□男□女
4．预期治疗疾病：
5．并发疾病：
6.既往疾病:
B．不良事件情况
7.事件后果
□死亡（时间）□危胁生命
□残疾□出生缺陷□其它
8．事件发生日期：年月日
9.事件报告日期：年月日
10．不良事件的发生地点：□医院□家庭
□门诊诊断□门诊治疗□其它
11.事件的陈述：
不良事件报告表
2.输血事件：
□输血错误 □备血错误 □输血反应
□病人错误 □血型错误 □血液制品种类错误 □其它
3.手术事件：手术名称：
□病人错误 □手术部位错误 □器械、敷料清点错误 □标本遗失 □标本错误
□体内遗留手术器械、敷料 □其它
4.医院感染暴发事件：
Ⅱ类，意外事件：
□跌倒/坠床事件：跌倒/坠床风险评估是否高危 □是 □否
事件发生后的紧急处理要点：
□保护现场 □封存实物 □给予关心支持 □加强安全防范 □监测生命体征 □伤口处理 □急救
□其它
四、当班护士资料
姓名：
年龄： 性别：□男 □女 工作年限： 学历：□中专 □大专 □本科 □研究生
职称：□主任医师 □副主任医师 □主管护师 □护师 □护士 □护士分管病人数：
五、病人/家属/护士对该事件的反应（截止报告时）
□走失 □烫伤 □烧伤 □自残 □自杀 □火灾 □失窃 □咬破体温表
□约束不良 □婴儿被盗 □其它
Ⅲ类，医患沟通事件：
□医患争吵 □身体攻击 □打架 □暴力行为 □投诉 □其它
Ⅳ类，饮食、皮肤护理不良事件：
□压疮（院内可控新发压疮）事件：
本次入院后是否填报高危压疮申报表 □是（难免压疮） □否
□误吸/窒息 □咽入异物 □医源性皮肤损伤 □噎呛 □其它
初步定性： 九、护理部/护理质量安全管理委员会意见
最终定性： 十、事件最终结果和持续改进情况
护士长签名： 年月日
签名： 年月日
签名： 年月日
Ⅴ类，不良辅助诊查、病人转运事件：
□身份识别错误 □标本丢失 □检查或运送中或后病情突变或出现意外 □其它
Ⅵ类，管道护理不良事件：
□管道滑脱 □病人自拔 □意外拔管 □其它
护理安全(不良)事件报告表
护理安全（不良）事件报告表
填表日期：
科室：床号：姓名：性别：年龄：诊断：
住院号：
一、不良事件基本情况
1、不良事件发生时间
年月日时分
2、不良事件类型
护理缺陷医嘱护理缺陷服药发放缺陷
注射、输液缺陷护理处置缺陷
病情观察、记录缺陷消毒处置缺陷
用药错误跌倒坠床走失自杀输液反应窒息烧伤烫伤误吸针刺伤
报告人签名：护士长签名：报告日期：年月日时分
备注：此表一式两份，由当事人或知情人填写，护士长核实后3天内组织护理人员进行讨论、分析、制定整改措施并签名，一份于事件发生3天内交护理部，另一份科室保留。
XXXX医院
护理不良事件名
性别
年龄
不良事件类别
发生时间
上报时间
参加讨论人员
管路滑脱静脉炎其他
3、不良事件发生的地点
病房治疗室走廊厕所手术室
其他
二、不良事件陈述（包括不良事件发生的原因、经过、处理、结果）
三、不良事件处理
1、是否通知家属
是于时分通知家属
否原因：
2、不良事件发生后的报告时间
立即通知医生：于时分通知医生
立即报告：护士长科主任
3、不良事件发生后报告部门
护理部办公室
发生经过
原因分析
改进措施
效果评价
签名年月日
不良事件报告表
不良事件报告表
1. 填写时间和地点
填写不良事件报告表的第一步是记录事件发生的时间和地点。
这可以帮助我们更好地了解事件的具体情况，并能够及时采取措
施减少损失。
2. 报告人信息
在报告表中，需要填写报告人的信息，包括姓名、联系电话、
电子邮件地址等。
这些信息可以帮助我们更好地与报告人联系，
并及时了解事件的进展情况。
3. 事件描述
在不良事件报告表中，需要详细地描述事件的具体情况。
这包
括事件发生的原因、过程以及对公司造成的影响。
在描述事件时，应该避免使用模糊的词语，而要准确地描述事件的实际情况。
4. 事件分类
在不良事件报告表中，需要对事件进行分类。
事件可以分为产品质量问题、安全问题、环境问题等。
对事件进行分类可以帮助我们更好地处理事件，并能够更好地了解我们在不同方面的运营情况。
5. 相关文件附件
在不良事件报告表中，如果有相关的文件或附件，应该将其附在报告表中。
这些文件可以是照片、视频、证据材料等。
附上这些材料可以更好地证明事件的实际情况，并方便我们更好地处理事件。
6. 处理措施
在不良事件报告表中，需要详细地记录我们在事件中采取的处理措施。
这包括我们的应急措施、如何控制事件的扩散、如何恢复生产等等。
记录这些措施可以帮助我们更好地处理事件，并能够更好地预防和应对类似事件的发生。
总的来说，在填写不良事件报告表时，需要注意有关各方面的详细信息，记录事件的全过程，采取措施并归档。
这样可以帮助我们更好地了解我们的业务状况，并及时采取措施减少损失，同时也可以保护我们的合法权益。