呼吸机依赖的原因及护理进展_刘彦

缩唇呼吸可以防止呼气时小气道陷闭狭窄， 以利于肺泡 内的气体排出， 从而改善肺呼吸功能。腹式呼吸锻炼可增加 膈肌和腹肌活动 ， 改善呼吸功能［２６］ 。 还 可 给 病 人 做 全 身 适 当 的按摩， 鼓励病人举起双臂做前、后、上、下的 运 动 ， 病 人 无 力 时可以帮助他们做被动运动［１３］ 。呼吸肌训练时间最好选择在 上午９～１０点和下午３～４点， 因为这是病人一天中精力最好 的 时间段。随着病人耐力的增加可逐渐增加活动次数， 延长活 动 时 间［２］ 。 ２．５ 心理护理 ２．５．１ 负性情绪的干预
长 期 机 械 通 气 病 人 因 环 境 改 变 、病 情 危 重 ， 以 及 机 械 通 气 带 来 的 不 适 而 感 到 紧 张 、焦 虑 ［ １７］ 。多 次 进 行 机 械 通 气 、病 情 反复的病人， 对撤机存在着恐惧感， 得知要脱机即表现为紧 张 、恐 惧 ， 这 种 情 绪 将 影 响 病 人 的 正 常 生 理 机 能 ， 如 产 生 呼 吸、心率加快， 血压升高等， 影响脱机的实施［１８］。另外在撤机过 程中有的病人害怕自己会突然停止呼吸， 下意识地使呼吸加深 加快， 从而增加了呼吸做功和耗氧量， 不利于顺利撤机［１９］。
呼吸功能不全的病人经机械通气等综合治疗后， 缺氧和 二氧化碳潴留得到改善， 病情明显好转。此时病人便认为呼 吸机可为其提供生命安全保障， 担心拔管后可能危及生命， 呼吸机依赖倾向十分明显， 故在停机观察准备拔管期间， 表 现为焦虑不安、情绪紧张， 如呼吸、心率加快， 但ＳａＯ２无明显下 降， 造成脱机困难假象。
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中华护理杂志 ２００８ 年 ２ 月第 ４３ 卷第 ２ 期
呼吸机依赖的原因及护理进展
刘彦 周郁秋
【关键词】 通气机撤除法； 依赖； 护理 【Ｋｅｙ ｗｏｒ ｄｓ】 Ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ Ｗｅａｎｉｎｇ； Ｄｅｐｅｎｄｅｎｃｙ； Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｃａｒｅ
随 着 呼 吸 机 在 临 床 治 疗 的 广 泛 应 用 ， 机 械 通 气 （ ＭＶ） 技 术已经成为抢救各种原因引起的呼吸衰竭的主要措施之一， 并取得了显著的疗效［１］ 。但随之产生的呼吸机依赖亦成为临 床上行机械通气治疗时常见的并发症之一［２］ 。据Ｄａｓｇｕｐｔａ等［３］ 报道， 呼吸监护室的呼吸机依赖发生率为１３％。通气时间大于 ７２ｈ便可称为呼吸机依赖［４］。其判定标准为： 应用呼吸机≥７２ｈ， 脱机后情绪激动， 动脉血气异常， 血压增高＞２０ｍｍＨｇ， 心率增 快＞２０次 ／ｍｉｎ， 呼吸速率增快， 可伴胸闷、大汗等［５］。呼吸机依 赖病人撤机失败率很高， 是呼吸监护的临床难题之一。本文 对呼吸机依赖病人的原因及护理研究现状做一综述， 以期为 临床护理工作者提供参考。
对于机械通气病人， 主管护士应及时主动告诉病人进行 呼吸机治疗的重要性和必要性， 以及由此带来的诸多不适、 不便等， 以消除其紧张、恐惧情绪， 同时教 会 病 人 进 行 非 语 言 交流。与机械通气病人采用手势或书写的方式交流， 或让病 人 用 点 头 或 摇 头 来 回 答 问 话 、与 其 握 手 等 ， 以 消 除 他 们 的 紧 张情绪， 对于心理恐惧的病人效果最佳［１９］ 。向病人介绍ＩＣＵ环 境， 以减少周围消极因素的影响。医务人员不可在病人床边 议论病情［１７］ 。协助病人开展主动或被动康复锻炼可增强其自
引起呼衰的原因长期得不到解决会使病人对呼吸机产 生依赖。如肺部严重病损、功能不全基 础 上 并 发 严 重 肺 部 感 染时， 机械通气虽可部分解决病人缺氧情况， 但由于呼吸道 病损严重， 易使病人产生呼吸机依赖［６］ 。心衰的存在可造成病 人对呼吸支持的需求， 撤机后产生的肺毛细血管锲压增加可 减少心室排出， 引起肺顺应性下降， 呼吸氧耗增加， 低氧血症 加重［１１］ ， 出现脱机困难表现。
２ 呼吸机依赖病人的护理 ２．１ 改善病人营养状态
护士应与医生、营养师一起根 据 病 情 计 算 出 病 人 每 日 所 需能量， 并制定出详细营养计划［２］ 。沈志坤［２１］ 对１７例病人在机 械通气期间施行全胃肠外营养（ ＴＰＮ） 或行部分肠道内和部分 肠 道 外 营 养 （ ＰＥＮＰＰＮ） ， 并 根 据 氮 丢 失 量 和 血 清 白 蛋 白 浓 度 适 当 地 输 注 人 血 白 蛋 白 或 新 鲜 血 浆 。结 果 无 一 例 出 现 呼 吸 机 依赖。邓巧荣［２２］ 和沈丽娟［２３］ 的研究结果进一步证实， ＴＰＮ能提 供 能 量 及 多 种 营 养 物 质 ， 维 持 和 改 善 机 体 器 官 、细 胞 的 代 谢 功能， 减少呼吸肌萎缩， 使机械通气病人一次脱机成功率明 显提高。Ｋｎｏｘ［２４］ 对５３例呼吸机依赖病人进行 平 均３８ｄ的 人 类 生 长 激 素 （ ＨＧＨ） 治 疗 ， 结 果８１％的 病 人 成 功 脱 机 ， 从 而 证 实 ＨＧＨ能 补 足 和 维 持 肌 肉 群 的 氮 储 备 ， 改 善 呼 吸 肌 功 能 ， 有 利 于顺利撤机 ， 缩短机械通气时间。童武 华 ［２５］ 的 研 究 结 果 也 支 持上述结论。 ２．２ 预防并控制感染
机 械 通 气 病 人 能 量 和 蛋 白 质 的 补 充 严 重 不 足 。机 械 通 气 病 人 营养不足时， 机体分解蛋白质来提供能量， 引发呼吸肌肌力 和功能下降， 呼吸作功能力减退可增加病人对呼吸机的依赖 性 ［１３］ 。
过高的营养较正常情况下消耗更多的氧气， 产生更多的 二氧化碳， 引发或加重呼吸功能不全， 最终导致呼吸衰竭。 另外， 过高的营养也会加重循环系统的负担， 导致心功能不 全 ［ １４］ 。 １．１．５ 低蛋白血症和贫血
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１．３ 撤机时机选择不当［２］ 过早脱机会加重呼吸肌负担， 导致呼吸肌疲劳而再发呼
衰 。延 迟 脱 机 又 会 因 长 时 间 使 用 机 械 通 气 造 成 呼 吸 肌 废 用 性 收缩无力， 产生呼吸机依赖， 最终导致脱机困难。
对于因习惯呼吸机辅助呼吸而不愿撤机的病人， 则要详 细地向病人讲明带呼吸机的利弊， 提高病人对机械通气的正 确认识。对这类病人应经常给予被动的四肢运动， 鼓励其进 行主动运动， 在锻炼呼吸肌的同时唤起病人对自主能力的渴 望， 并鼓励病人独立完成力所能及的事情［２８］ 。
此类病人， 应该向其讲明循序渐进 撤机的重要性， 如造成呼吸肌疲劳， 则使撤机更加困难［１９］。 ２．５．３ 充分利用亲属的情感支持作用
气管插管、气管切开及吸痰用的器械应严格消毒灭菌， 疑有呼吸机相关性肺炎者， 除每天进行痰培养外， 还应对呼 吸机管道进行细菌培养， 根据痰培养及药敏试验结果正确选 用抗生素［２］ 。另外， 加强呼吸道管理也是至关重要的。 ２．３ 积极治疗原发病
王 春 宝 等 ［２０］ 对 心 功 能 差 、停 用 呼 吸 机 有 困 难 的 病 人 ， 采 用 脱 机 前 控 制 心 衰 、改 善 心 脏 负 荷 等 综 合 治 疗 ， 消 除 心 功 能 不全对脱机困难的影响， 使脱机拔管成功。 ２．４ 呼吸肌训练
由于对康复的渴望， 常致使病人对病情及转归有不正确 的认知和评价， 认为使用呼吸机代表病情严重， 难以康复， 表 现为悲观失望， 这种消极情绪不 利 于 脱 机 ［１８］。 还 有 些 病 人 由 于 病 情 重 、治 疗 时 间 长 ， 导 致 承 受 力 下 降 ， 对 治 疗 失 去 信 心 ， 不配合治疗［６］ 。 １．２．２ 依赖心理［２０］
作者单位： ２４１０００ 安徽省芜 湖 市 皖 南 医 学 院 护 理 系 （ 刘 彦 ） ； 哈 尔 滨医科大学大庆校区护理系（ 周郁秋）
通讯作者： 周郁秋 刘彦： 女， 硕士， 讲师， Ｅ－ｍａｉｌ： ｌｉｕ＿ｔｄｃｑ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ ２００７－０５－１４ 收 稿
１．１．４ 营养失衡 Ｋｙｌｅ等［１２］对住院病人的营养状况进行了调查， 结果表明，
低蛋白血症和贫血一直被认为是呼吸机依赖和拔管失 败 的 重 要 原 因 ［１５］ 。Ｄａｓｇｕｐｔａ等 ［３］ 分 析 了 在 呼 吸 监 护 病 房 接 受 治疗的２１２例机械通气病人， 发现 能 够 顺 利 脱 机 的 病 人 血 清 蛋白水平均较高， 而低蛋白血症则是机械通气病人死亡的重 要因素之一。Ｋｈａｍｉｅｅｓ等［１６］ 认为， 血红 蛋 白 低 于１０ｇ ／ｄｌ， 呼 吸 机依赖的危险性是正常者的５倍。 １．２ 心理因素 １．２．１ 负性情绪
加强与病人家属的沟通， 了解病人的生活习惯， 给病人 适当的生活照顾， 放宽探视制度， 增加探视时间。撤机时请家 属陪护， 与其谈心， 分散注意力， 可增加病人的安全感， 有利 于顺利撤机［２７］ 。 ２．６ 掌握撤机的时机和模式
目前， 临床上多以呼吸机的参数和临床症状来确定脱机 时机， 国外也有学者建议用呼吸 参 数 来 做 为 判 断 标 准 ［３１］。 动 脉 血 气 分 析 结 果 是 指 导 合 理 撤 机 的 客 观 指 标 ［ １９］ 。但 脱 机 时 不 能 只 依 据 血 气 分 析 指 标 ， 应 将 病 人 的 身 体 状 况 、心 理 承 受 能 力、肺部感染控制程度等因素综合考 虑 。 一 般 病 人 可 实 施 过 渡 脱 机 、间 断 脱 机 方 式 。停 机 时 间 最 好 选 在 病 人 状 况 好 、在 班 医务人员多的时间， 以上午９～１１点或下午３～５点为宜。对仅因 心理因素引起的呼吸机依赖者， 在做好充分的心理护理后， 可选择性地应用强制性撤机方式。对一般状况较好的病人， 可 采 用 序 贯 性 机 械 通 气 方 式 （ ＢｉＰＡＰ模 式 ） ， 即 在 有 创 机 械 通 气 ２ｄ 后 ， 根 据 病 人 感 觉 及 临 床 表 现 改 为 无 创 机 械 通 气 ［２］。 Ｃｏｓｔａ［３２］认为， 应用ＢｉＰＡＰ可改善慢性阻塞性肺疾病（ ＣＯＰＤ） 病 人的呼吸肌力量。我国学者何萍［３３］ 和梁慧梅［３４］ 的研究结果均 进一步证明： 呼吸机依赖病人应用ＢｉＰＡＰ后， 临床指标和血气 结 果 均 明 显 改 善 ， ＢｉＰＡＰ脱 机 是 呼 吸 机 依 赖 病 人 的 一 种 有 效 脱机模式。 ２．７ 停机时的监测