腹腔镜左位胆囊切除2例治疗体会

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实验报告

腹腔镜左位胆囊切除2例治疗体会

鲍雷高平李东吉

【关键词】腹腔镜

中图分类号：R473．6文献标识码：B文章编号：1671—8194(2008)15-0572-02

腹腔镜切除左位胆囊报道少见，2007年2月-2008年4月我院普科收治2例内脏全反位型左位胆囊结石病人。并成功施行腹腔镜胆囊切除，现将治疗体会报告如下．

1临床资料

1．1病例资料①患者，男，42岁，因“反复左上腹隐痛2年”入院，患者幼时即发现“内脏反位”，18年前行阑尾切除术；入院后查体无明显器质性病变体征，B超示：肝胆位于左上腹，胆囊大小正常，壁厚欠光滑，囊内查及多个强光团伴声影，最大一颗约O．8c m。

②患者男性，66岁，因反复左上腹痛3月入院。不伴黄疸，无畏寒发热，无恶心呕吐及腹胀。体查：左上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张．B超示：肝胆位于左上腹，胆囊肿大。胆囊壁欠光滑，囊内查及多个强光团伴声影，最大一颗约1．4cl n。均经术前准备在全麻下施行腹腔镜胆囊切除术。

1．2手术方式主操作者、助手和电视分别转换180。位置，使主操作者位于患者右侧，在脐部的冷光源及通气戳孔位置不变，先经腹腔镜直观下了解胆囊位置，以明确左位胆囊解剖变异及粘连情况及时调整，剑突下主操作孔位置不变，另两个辅助操作戳孔均取常规右位胆囊辅助孔的对称点，切除胆囊基本步骤与常规右位胆囊切除相同．患者术中可见肝脾反位，左位胆囊．1．3结果2例患者腹腔镜左位胆囊切除均顺利，术后恢复平稳，5天出院。病理报告均为：慢性胆囊炎、胆囊结石．

2讨论

胆囊变异主要可分为胆囊数量、位置变异，胆囊管变异主要为行径及开口的变异。异位胆囊可分为肝内型、左位型、横向型及后移型。其中左位型胆囊可见于内脏反位患者，亦可见于无内脏反位，仅胆囊位于肝镰状韧带左侧者．内脏反位认为是由于全身纤毛先天性缺乏轴丝臂，胆囊器官排列失常使内脏旋转不良引起Ⅲ．全内脏反位病人可无症状，仅在体格检查时发现，少数病人可伴其他心脏畸形如大动脉转位、右室双出口、单心室、法洛四联症等．该病人为全内脏反位型，胆囊位于左位，通过围手术期处理及手术治疗．笔者体会到手术指征基本同于一般的腹腔镜胆囊切除，但也有其特殊性．内脏反位少数患者可合并心肺各种畸变及内脏、管道畸形．术前应详细了解病史，包括腹部手术史、腹痛发作情况，结合仔细体检及腹部B超、C T、心电图、A K P、肝功能等指标，综合评估腹腔镜手术难度，排除胆道结石、肿瘤等合并可能，保证手术疗效。

左位胆囊腹腔镜手术作为一种特殊类型，l临床应用少，对术者要求更高，操作中需适应反方向操作的方位感，并具备良好的内镜下操作的基本功。本例患者手术中，术者站在右侧，助手及持镜位于左侧，主操作孔于剑突下稍偏左侧，其他辅助戳孔为常规戳孔以正中线为对称点，虽胆囊切除较顺利。但施术时笔者体会总觉“别扭”，较难适应胆囊、胆囊三角处位置感、距离感．对于左位胆囊患者，多伴有胆囊与胆总管汇合处变异，并因解剖变异易造成副肝管损伤．囝术中须高度重视．操作要求谨慎细致，切忌粗暴、勉强，遇有出血、解剖不清、粘连严重、可疑损伤等，应及时中转开腹手术，以策安全．

参考文献

[1]缪耀芳．原发性纤毛运动障碍[M]．国外医学放射学分册，

1989。12(1)：27．

[2]舒晔．异位胆囊的腹腔镜手术对策[J]．中国普外基础与临床杂

志，2000．06(3)．

以剧烈咳嗽为主要要症状的肺栓塞1例

窦圆

中图分类号：R563．5文献标识码：B文章编号：1671-8194(2008)15-0572-02

1病例资料

患者：女性，68岁，受凉后咳嗽2周．患者2周前受凉后干咳，无痰，不伴鼻塞，流涕，发热寒战，无咯血，胸闷，咳嗽渐加重，咳痰时间延长。l周前咳嗽持续1小时，干咳，伴憋气。双手及双上肢僵硬疼痛，伴针刺样胸背痛，发作时伴大声喊叫．

黑龙江牡丹江林业中心医院(157000)

黑龙江省牡丹江市第一人民医院呼吸内科(157000)

就诊于当地医院查体温正常，双肺闻及少量哮鸣音，血象无明显升高。胸片双下肺支气管周围炎。血气正常，予抗炎、平喘对症后减轻。5日前再次加重，予二代头孢静点，2日咳嗽减轻，入院前一日出现进食后剧烈干咳，反复出现，发病以来精神，睡眠差，因进食后咽部异物感易咳嗽，近日来畏进食，自觉消瘦。既往体健。否认血栓性静脉炎，静脉曲张病史，无肿瘤病史，发病前曾乘飞机旅行。体格检查：B P：130／70m m H g，P：83次／分，双肺呼吸音对称，吸气末可闻及高调哮呜音，心率齐，心音有力腹软双下肢不肿，血气分析：PH7．383Pc0228．1m m H g P0294m m H g SaO：97．8％肺功能正常．支气管舒张试验(一)，通气功能正常，V —_v曲线异常，符合轻度阻塞图形。左室舒张功能减低，双上下肢血管超声未见异常。D二聚体1．92f(O．1-4)．5m g／L)，T-D P纤维蛋白降解产物20(<10m g／L)部分凝血活酶时间舢盱1r27．2(28．3--36．3秒)尿常规：wBC卅、P卅。血常规：

W BC l0．5×10饥。中性粒细胞百分比74．7％．心电图：电轴左偏，余无异常，最后查增强C T示，右下肺外基低段可见小片状高密度影，边界显示欠清，双下肺及双上肺肺动脉及远端分支内造影剂充盈欠佳，可见充盈缺损样改变，考虑双侧肺动脉栓塞，诊断：肺栓塞，予低分子肝素0．6m l12小时一次皮下注射8天．用低分子肝素6天后予华法令3m g／日口服，病人在用低分子肝素两天后患者咳痰明显减轻，间断有单声干咳，无痰不伴喘憋，胸闷，半月后咳嗽症状消失出院。

2讨论

肺栓塞是呼吸系统常见疾病之一，其发生率仅次于冠心病和

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高血压，其死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死，占综合医院死亡人数的15％，发病人数估计约为650000人，年，不经治疗死亡率20-30％．经诊断明确并经治疗者死亡率可降至8％，临床表现为呼吸困难占90％，胸痛占88％，咯血占30％，惊恐占55％，咳嗽占50％，晕厥占13％，腹痛与膈肌刺激有关，休克，烦躁，恶心，呕吐出冷汗等症状。单纯表现为咳嗽的患者比较少见，但结合本例病人曾有乘飞机史，需考虑到本病。查动脉血气分析，低氧血症，低碳酸血症并存，胸部x线检查显示区域性肺血管纹理增多(血流分布不均)，肺动脉高压征象：右心增大，肺动脉段突出，肺动脉增宽等。心电图，电轴右偏，S1Q3TI U，胸前导联vl叫4T 波倒置，出现类似冠状T波改变D一二聚体升高，超声心动图示肺动脉高压，右心肥厚，扩大，肺动脉造影是诊断肺栓塞最可靠的方法．

引起咳嗽的原因很多．常见疾病有：①感染后咳嗽，患者多在受凉后出现咳嗽症状，血象升高；②气管支气管病变，患者咳嗽伴憋气，吸气未可闻及高调哮鸣音，Sat h轻度下降；③咳嗽变异性哮喘，患者发作性咳嗽，憋气，发作时可闻及吸气末哮鸣音，咳嗽变异性哮喘需考虑可行支气管舒张试验，查过敏源等检查；

④反流性食道炎，患者平卧位时咳嗽明显，既往多存在胃病史；

⑤鼻后滴漏综合征，病人多存在鼻炎病史，以上疾病可以引起顽固性咳嗽，我们在l临床工作中常会考虑到，不易漏诊，但我们也需要考虑到肺栓塞单纯引起咳嗽症状这样的少见病例，考虑肺栓塞可进行相关实验室及影像学检查，如查D---聚体，心电图，超声心动图。胸片及肺动脉造影等检查以免漏诊．

关于穆棱市兴源镇东胜村布病暴发的调查报告

纪树贵

中图分类号：R516．7文献标识码：B文章编号：1671-8194(2008)15-0573-02

布鲁氏杆菌病简称布病，本病是由布鲁氏菌引起的急性或慢性人畜共患传染病，人类接触带菌动物或食用病畜及其乳制品，均可被感染。2007年3月牡丹江市穆棱市东胜村发生了一起人布鲁氏杆菌病疫情，我们对该起暴发疫情进行了调查处理，现将调查结果报告如下：

1资料方法

执行G B l5988—1995国家标准．

2结果

2．1基本情况

东胜村位于八面通镇西南约50公里，现有住户139户，人口498人。全村以农业为主，养殖户有80户，其中养羊22户，养牛(耕牛)58户，只有一户王海涛家为养羊大户(其120余只羊现已卖)，其余均为散养，现羊存栏42只、牛存栏126头．

2．2疫情分布

2006年以前，该村未追溯到既往人、畜间患病的记载．首诊病例房里兵，男，30岁，农民(有家畜牛)，2007年2月23日发病，3月15日经牡丹市传染医院确诊布病。此后，该村王海涛，男，27岁，2007年3月10日发病，3月25日在牡丹市传染医院确诊．调查显示，房里兵家住在王海涛家房后，两家一道之隔，道宽8米．

穆棱市疾控中心于2007年4月4日对东胜村进行了流行病学调查与血清学监测，检测暴露人群310人，虎红试验阳性6人，试管凝集试验抗体滴度l：100以上4人，l：50的有2人．6名阳性者陆续到牡市传染医院就诊，原抗体滴度l：50的2人(马政永、王梓毓)己上升到l：100，由牡丹市传染医院确诊并报告为布病。经我们核实诊断，按G B l5988～1995国家标准判定．6人均确诊为布病．至此，东胜村已发生布病8人(见下表)．发病的潜伏期为1--3周，一个潜伏期内，局部地区或一个集体单位内发生3例以上病人为暴发．根据东胜村患者发病时间，2月17日q 月3日，15天内发病5人。判定此次人间布病疫情为暴发．

牡丹江市疾病预防控制中心(157000)