腹腔镜下胆囊切除术手术记录
腹腔镜下胆囊切除术手术步骤及学习要点
腹腔镜下胆囊切除术手术步调及学习体会1、全麻成功后取平仰卧位，惯例消毒铺巾，接镜及装置好光源（术者左侧），接好气腹（术者左侧），电钩线及吸引器（术者右侧），在脐下做一约1.5CM弧形切口，布巾钳两把对称提取，用1CM戳卡进入腹腔（也可以气腹针进入腹腔后注入气体压力至10-12MMHG后用戳卡进入），接气腹（压力设在12MMHG），扶镜手将镜子用碘伏擦拭后进入戳卡内直到腹腔内，探查腹腔内脏器的情况，直视下在剑突下做一长约1.5CM横行切口（肝缘韧带右侧左肝下缘），腹直肌旁正中做一长约1CM横行切口。
2、体位头高左倾位，术者左手持抓钳右手持电钩进入腹腔，扶镜手将胆囊放在正中央，（解剖清晰无粘连）将电钩顶住胆囊向头侧，抓钳抓住胆囊壶腹部（若一把不克不及抓住胆囊腹壶部就交替（分离钳也可以）直至胆囊壶腹部）视术中情况抓住胆囊展开胆囊三角（也纷歧定要抓住胆囊壶腹部），左侧抓钳向头侧展开坚持胆囊管与胆总管成垂直状态最好。
3、扶镜手在胆囊三角时期底座与肝脏平行，看外三角光源线向左边偏，看内三角时向右边偏，术者在胆囊三角切缘的选择：第一、在肝十二指肠内右侧隐约可见胆总管，胆囊管也可隐约可见，在胆总管上1CM进行分离。
第二、在胆总管不成见的情况下根据肝门右切迹（内右肝管、右肝动脉及门静脉右支）上缘分离。
第三、胆囊三角炎症较重时紧靠胆囊壶腹部进行分离，在分离出胆囊管后判断三管关系。
4、分离胆囊三角：（首先电凝、电切调好暂不知）将三角浆膜（初学者）纵行切开小口，熟练时可直接用电钩烧断浆膜，电凝切断内外三角的浆膜（自觉内三角的浆膜更难切因为空间小、电钩向上难以控制，必须熟练操纵），在分离三角电钩分离组织应少量且可以看到电钩，先分离疏松的组织，致密的组织应先将电钩偏向右侧进入组织后轻微上下分离再转向左侧轻微上下分离（这样来可以更容易提取组织及防止损失后面的组织）向腹侧提取组织电钩离断，遇到条索状及上下有张力的东西一定要注意是否是血管及胆管应谨慎，因为胆管及血管变异很大，不需要特意寻找胆管及血管，逐步分离后自然而然的流露了胆管及血管，在流露胆囊管、胆总管及肝总管关系时就可以离断胆囊管（胆囊管向胆囊方向进入胆囊壶腹部可见象鼻征，再是胆囊管进入胆总管可见肝总管），胆囊动脉（有些有两支分前后两支）切断应看到血管是往胆囊方向走。
肝胆外科手术记录大全
肝胆外科常规手术记录大全一、腹腔镜胆囊切除术手术步骤:1.气管插管全麻成功后，取仰卧位，常规碘伏消毒术野，铺无菌巾。
2.沿脐下切开皮肤1.2cm，开放式进腹，置入1cm Trocar，建立CO2气腹，设定腹内压13mmHg。
改体位为头高脚低位及左侧卧位各约30度。
剑突下置入1cm Trocar,右肋缘下于腋前线上置0.5cm Trocar,分别置入腹腔镜及相应器械。
镜下探查：腹腔网膜组织与肝脏、胆囊粘连，网膜组织包裹胆囊，胆囊大小约12×6×4cm,充血肿胀，胆囊壁厚约1.0cm,内有结石一枚，大小约1.5×1.5×1cm。
肝脏大小、形态、质地正常，胃小弯等均未发现异常。
胆总管无扩张。
术中诊断：胆囊结石并慢性胆囊炎。
遂行腹腔镜胆囊切除术。
3.超声刀逐步游离粘连的大网膜。
分别游离暴露胆囊前后三角，显露胆囊管，距胆总管约0.5cm处用可吸收夹1枚夹闭胆囊管，胆囊管胆囊侧用可吸收夹1枚夹闭，予两者之间剪断胆囊管。
超声刀顺逆结合自胆囊床分离胆囊，胆囊床创面用电凝彻底止血。
反复冲洗术野干净，查无活动性出血及胆漏，清点器械纱布无误后。
留置肝下引流管一条，从腋前线Trocar孔引出并固定。
所切除胆囊装入标本袋后自脐部穿刺孔取出，排除气腹，拔除各Trocar,各穿刺口无活动性出血，缝合关闭各切口。
4.术程顺利，麻醉效果满意，术中出血约ml，术后患者血压/ mmHg,患者清醒后送回病房。
切除胆囊及结石向患者家属展示后送病检。
二、胆肠吻合术开腹：修整肝管断端,留作吻合口。
在Treitz韧带下15cm空肠分离钳分开系膜，超声刀切开系膜，直线闭合切割器切断空肠。
丝线连续缝合空肠断端加固。
超声刀游离肠系膜使空肠远侧断端可轻松提至肝门下方。
注意保护空肠血供。
在距空肠远侧断端3cm处，对系膜缘切开空肠，直径约1cm。
可吸收薇乔线间断缝合肝管断端和空肠对系膜缘切开处，用“降落伞”法间断缝合。
腹腔镜胆囊切除术手术记录
胆囊送病理.
手记录
胆囊结石(经腹腔镜胆囊切除术)临床路径
胆囊结石(经腹腔镜胆囊切除术)临床路径
简介
胆囊结石是一种常见的胆道疾病，其治疗方法之一是经腹腔镜
胆囊切除术。
本文档将介绍胆囊结石经腹腔镜胆囊切除术的临床路径。
临床路径
1. 术前准备
- 医生会与患者进行详细的病史询问和体格检查，了解患者的
疾病状况和手术可能的风险。
- 患者需要进行一系列实验室检查，如血常规、肝功能、胆道
超声等，以评估手术的可行性和安全性。
- 患者需要进行术前禁食和肠道净化。
2. 手术过程
- 患者在麻醉下被撑开，医生将腹腔镜插入腹腔，通过显像系
统观察手术区域。
- 医生会在腹腔镜的引导下，将仪器插入切口处进行胆囊切除。
在手术过程中，医生将结石取出并切除胆囊。
- 手术结束后，医生会在切口处缝合伤口，完成手术。
3. 术后恢复
- 患者会被送至恢复室进行监护，直到麻醉效果消退。
- 患者需继续禁食，医生会根据患者具体情况决定何时开始进食。
- 患者需要接受术后常规抗感染治疗和疼痛管理。
4. 出院与随访
- 患者在符合出院标准后可以出院。
医生会向患者和家属提供出院指导和注意事项。
- 出院后，患者需要按医嘱继续口服药物，并定期复诊。
- 患者在术后一定时间内需注意饮食限制，如避免过油腻和刺激性食物。
总结
胆囊结石经腹腔镜胆囊切除术是一种常见且有效的治疗方法。
通过本临床路径，患者可以更好地了解手术的整个过程和术后恢复的注意事项，从而更好地应对和管理自己的疾病。
手术记录腹腔镜转开腹胆囊切除
手术记录手术日期：术前诊断：胆囊炎，胆囊结石cholecystitis，Cholecystlithiasis术后诊断：胆囊炎，胆囊结石cholecystitis，Cholecystlithiasis手术方式：腹腔镜转开腹胆囊切除 Laparoscopic to Open cholecystectomy手术人员：麻醉方式：插管全麻 General anesthesia麻醉人员：术中所见：腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连，难以松解。
其余肠道及盆腔未见明显异常。
中转开腹后见胆囊网膜粘连明显，胆囊壁炎性增厚，胆囊内5*5cm大小结石一枚，胆总管未见扩张。
手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2．于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。
腹腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺。
用解剖器稍分离，见腹腔内粘连严重，难以分离，与家属讲明情况后决定中转开腹。
3．取右肋缘下弧行切口，长约20cm，逐层进腹，探查腹腔。
4．分离胆囊与网膜间炎性粘连，胆囊穿刺得脓性胆汁，送培养。
以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和Winslow孔，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。
移去胆囊后胆囊床彻底止血。
5．冲洗腹腔，确切止血，置一200ml负压引流球于网膜孔处，清点器械无误后逐层关腹。
6．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
记录：。
腹腔镜胆囊切除术后记录
手术记录
科室床号住院号
病人姓名年龄性别
术前诊断
术后诊断
手术名称
手术医生助手
麻醉方式麻醉师
手术日期
手术经过：
镜检：肝：大小正常异常（），色（红、黄褐、灰褐色），结节样改变无有（位置：大小：），脾脏正常异常（），胃及十二指肠正常异常（），双侧腹股沟区疝无有（左：右：）。
胆囊：大小 cm× cm× cm大小，呈梨型，底、体、壶腹部及三角区解剖清楚粘连（），呈慢性急性炎性改变，张力大小，胆囊壁薄厚： cm ，囊内单发多发结石，大小 cm，腔内息肉无有（部位：大小：）胆汁颜色：黄绿色白色脓性，胆囊管： cm粗， cm长，颈部结石嵌顿：无有（大小：），Mirizzi征无有。
胆囊管开口位于胆总管右侧壁，胆囊动脉来源于肝右动脉，位于三角区内，旁淋巴结保留。
胆总管 mm粗，张力高低。
其他脏器粘连情况：无有（部位：）
经过：顺行胆囊切除，出血 ml，未行减压，无剥破，无胆漏无结石漏出，无残留结石。
胆囊管钛夹双重处理，胆囊动脉钛夹处理，胆囊动脉后支电凝处理，胆囊床电凝处理，腹腔引流管：无有（放置位置：）
合并脏器切除：无有（部位：）
并发症及处理：无有（处理：）
中转及胆道其他手术经过：无有（经过：）
术中患者生命体征平稳，输液 ml，输血：无有（输血量： ml）
麻醉复苏好，安返病房。
手中所切标本送病检否：
建立气腹方法：Vernss 气腹针穿刺注气。
CO2： L。
腹腔压力： mmHg Trocar 穿刺顺序：
T A：: mm T B : mm T C: mm T D: mm。
胆囊切除术手术记录
胆囊切除术手术记录手术日期：[填写手术日期]手术时间：[填写手术时间]手术地点：[填写手术地点]患者信息患者姓名：[填写患者姓名]患者性别：[填写患者性别]年龄：[填写患者年龄]身高：[填写患者身高]体重：[填写患者体重]过敏史：[填写患者过敏史]术前准备1. 患者于手术前进行了常规术前检查，包括血液检查、尿液检查和心电图等。
2. 患者禁食禁饮时间为8小时。
手术过程1. 患者在麻醉师的监护下，采用全身麻醉进行手术。
2. 手术采用腹腔镜辅助下的胆囊切除术。
3. 手术切口为脐部小切口，通过此切口插入腹腔镜。
4. 通过腹腔镜观察、切割胆囊与胆囊管连接处，并进行与剪除。
5. 根据术中情况，决定是否行胆囊管引流术。
术后情况1. 手术顺利完成，手术时间约为[填写手术时间]。
2. 患者术后转入恢复室进行监护观察，观察至患者恢复意识清醒，生命体征稳定。
3. 术后患者无明显并发症，术后疼痛控制良好。
4. 术后第一天进行常规术后检查，包括血压、心率、血氧饱和度和伤口情况等。
出院指导1. 患者术后恢复情况良好，无特殊并发症，适当休息，遵医嘱进行进食。
2. 出院后应严格遵守医嘱，按时服用药物，定期复诊。
3. 出院后如有不适或发现异常情况，及时就医并告知医生手术情况。
结束语本次胆囊切除术手术顺利完成，术后患者恢复情况良好，达到预期效果。
患者术后应注意饮食调理和日常护理，遵守医嘱，定期复诊。
如有需要，可随时联系医院进行咨询或复诊安排。
以上为胆囊切除术手术记录。
腹腔镜下胆囊切除术手术记录
腹腔镜下胆囊切除术手术记录1. 手术前的准备1.1 心情准备在手术前的日子里，我的心情就像过山车，一会儿兴奋，一会儿又紧张得像小猫上了热锅。
胆囊这东西，虽然平时没太注意，但一旦知道它有问题，真是让人心慌啊！医生说，胆囊要切了，听着像是要去掉个坏掉的零件，心里莫名有点不安。
想想手术室里的那些大灯，还有护士们忙前忙后的样子，心里总觉得自己像个小白鼠。
不过，没办法，谁让我们为了健康而战呢！1.2 术前检查医生安排了一堆检查，像是要给我打个体检报告的感觉。
血压、心电图、各种检查，感觉自己像是变成了大实验品。
虽然有点紧张，但心里明白，这都是为了确保手术顺利。
护士小姐姐们态度好得像春风一样，跟我聊聊生活，转眼之间，紧张感就淡了不少。
就这样，准备工作渐渐走到了尾声。
2. 手术中的感觉2.1 进入手术室当我踏进手术室的那一刻，感觉就像是走进了一部科幻电影。
那里的设备、灯光，还有嗡嗡作响的仪器，让我一瞬间有点小慌。
医生们穿着整齐的手术服，脸上挂着自信的笑容，仿佛在说：“放松，我们会照顾好你的。
”我心里默默给自己加油：没事，这只是个小手术，不用怕。
2.2 麻醉的瞬间接着，麻醉医生走了过来，给我介绍了一下麻醉的流程。
他说麻醉药就像睡觉一样，让我放轻松，不会有任何感觉。
真的，刚一躺下，似乎就感受到一阵轻松，眼皮越来越重，慢慢地，仿佛进入了梦乡。
这个过程真是神奇，没过多久，就什么都不知道了，时间在此刻仿佛停滞了。
3. 手术后的恢复3.1 醒来的感觉等我再次意识到的时候，发现自己已经躺在恢复室了。
四周的护士们在忙碌，我觉得有点迷糊，像刚睡醒的猫咪，懵懵懂懂。
看着护士们亲切的面孔，我心里觉得安心，感觉自己就像是被温暖的阳光包围着，慢慢回过神来。
虽然手术后的疼痛有点小，但比起我想象中的痛苦，简直小巫见大巫。
3.2 与医生的交流术后，医生走过来，笑着跟我说手术非常成功，胆囊也顺利被切除了。
听到这个消息，我心里一下子松了口气，仿佛把心里的一块大石头搬走了。
【手术笔记】腹腔镜下胆囊切除术
【⼿术笔记】腹腔镜下胆囊切除术图⽂来源：⽆影灯下的深情腹腔镜下胆囊切除术1、定义⼀般在全⿇下进⾏，在脐部切开1cm⼩切⼝，⽤⽓腹针往腹腔内充⼊⼀定量的CO2⽓体后，插⼊10mm穿刺套管，再由此插⼊带有摄像头的腹腔镜，再把图像投射到显⽰屏上，⼿术者通过观看显⽰屏，经腹壁切开0.5cm-1.5cm的⼩切⼝2-3个，插⼊5mm、10mm穿刺套管，并使⽤腹腔镜器械完成胆囊切除。
腹腔镜下胆囊切除术2、胆囊解剖胆囊为⼀外观呈梨形的囊性器官，位于肝脏⾯的胆囊窝内，长8.0～12.0cm，宽3.0～5.0cm，容积40～60ml。
分底、体、颈三部分。
底部圆钝，为盲端。
体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨⼤，称为Harmann袋，常是胆囊结⽯滞留的部位。
胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐⾓与肝总管汇合。
肝总管、胆囊管和肝脏下缘之间的三⾓区域称为胆囊三⾓，内有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管穿⾏，是胆道⼿术易误伤的部位。
3、腔镜优势（1）、创⼝⼩：腹部微⼩切⼝，0.5cm⾄1cm，基本不留疤痕，有“钥匙孔”之称腹腔镜胆囊切除。
（ 2）、切⼝疼痛轻：⼿术需时约30分⾄1.5⼩时，患者术后⼑⼝轻微疼痛。
（ 3）、恢复快：⼤⼤减少了对脏器的损伤和对脏器功能的⼲扰，使术后恢复时间缩短。
（4）、腹部切⼝瘢痕⼩，美观。
5）、出⾎少：术中⼏乎不出⾎。
微创⼿术视野⽐较清楚，⾎管处理会更精细。
4、⿇醉及⼿术体位⿇醉⽅式：全⿇⽓管插管⼿术体位：先取仰卧位，建⽴⽓腹后，调整为头⾼⾜低位，并向左侧倾斜15°。
空间占位5、⽤物准备敷料：剖腹、中单、⼿术⾐器械：腔镜包、腔镜器械包、⼲缸、⼿术三件套⼀次性物品：输液装置⼀套、11#⼑⽚、腔镜保护套2个、吸引器连接管2个、显影纱条、穿刺器（5mm、10mm、12mm)、缝边、结扎夹、标本袋、10×20圆针、2-0太和线、伤⼝敷料（6×7cm2个、10×10cm1个）、（腹腔引流管、引流袋备⽤）仪器设备：腹腔镜仪器、⽓腹机、⾼频电⼑、负压吸引装置6、⼿术步骤及配合（1）、清点器械洗⼿护⼠提前上台，与巡回护⼠共同清点⼿术器械及物品，注意检查贵重器械有⽆损坏和配件是否在位。
手术记录：腹腔镜胆囊切除术
手术记录：腹腔镜胆囊切除术术前及术后诊断：术前诊断：胆囊结石，慢性胆囊炎。
术后诊断：胆囊结石（结石数目为5颗），慢性胆囊炎。
手术方式：手术通过腹腔镜进行，使用了高清晰度的镜头以及先进的腹腔镜设备进行胆囊切除。
麻醉方式：麻醉采用了全麻的方式，确保了患者在手术过程中完全无痛感，且在术后恢复过程中也能保持舒适。
手术经过：1.切口：手术开始于脐下建立一个10mm的切口，插入气腹针，充入二氧化碳建立气腹。
随后，分别在剑突下和右肋缘下建立两个5mm的切口。
2.胆囊抓取：通过腹腔镜的镜头，我们使用胆囊抓取器将胆囊完全抓取并移出体外。
3.胆囊切除：抓取胆囊后，我们使用电凝钩和分离钳将胆囊从肝脏上完全分离。
胆囊床进行彻底止血。
4.取出结石：将胆囊移出体外后，我们立即对其进行挤压，从而取出附着在胆囊内的结石。
5.缝合伤口：最后，我们缝合了脐下的切口，并对其他两个切口进行了皮肤贴合。
术后注意事项：1.疼痛管理：术后患者将接受适当的疼痛管理，以确保其在恢复过程中保持舒适。
2.抗生素和液体补充：患者将接受抗生素预防感染，并接受适当的液体补充以维持其水分和电解质平衡。
3.饮食和活动：术后患者将首先接受流质饮食，并逐渐过渡到正常饮食。
患者将被鼓励在术后第一天开始轻度的活动，以促进其恢复。
4.术后复查：患者将在术后第一天进行复查，以评估其恢复情况并确保没有并发症发生。
如果一切正常，患者将在术后一周左右出院。
5.健康生活方式的改变：为了促进身体恢复并降低未来患病的风险，医生将建议患者维持健康的生活方式，包括良好的饮食习惯，适当的运动和定期的体检。
6.并发症处理：如果在术后出现任何并发症，例如出血、感染等，医生将立即进行处理，以确保患者的健康和安全。
腹腔镜肝胆胰脾手术记录
腹腔镜胆囊切除术1、气管插管全身麻醉满意后,患者取平卧位,常规消毒、铺单。
2、于脐上做弧形小切口,以气腹针穿刺入腹腔,充入二氧化碳气体成13mmHg气腹；3、拔出气腹针,以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔,拔岀内芯,插入腹腔镜,探査腹腔,戳口无出血、腹内脏器未见损伤；4、腹腔镜明视下再作另两个套管针穿刺，右侧一个置抓钳，抓住胆囊，剑突下置各种手术操作器械；5、改头高脚低左侧卧位，把胆囊底牵向头侧，胆囊颈牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角，游离胆囊管，其远端胆囊管以两个hemolock夹夹闭分离；6、再于胆囊管近端再上一个可吸收hemolock夹，在远、近端之间切断胆囊管；7、游离胆囊动脉，近端上一个可吸收hemolock夹，远端用电凝切断胆囊动脉；8、以电凝钩自颈部向底部剥离胆囊，在完全剥离前，冲洗胆囊床并止血，放置右上腹引流管一根，放置透明质酸钠1支防术后粘连；9、取出胆囊，缝合切口；10、手术经过顺利，出血量约10mL，术中病人血压正常，麻醉效果满意，病人麻醉清醒后送病房，术后生命体征平稳，胆囊送病理检查。
术中发现Findings(Normal+Abnormal):术中见大网膜上移至右上腹，粘连包裹胆囊，胃、十二指肠及横结肠与胆囊间多处粘连，肝脏呈脂肪肝外观，胆囊轻度肿大，约10cm×5cm 大小，胆囊壁轻度水肿炎症，剖分胆囊壁增厚，胆囊内有多枚大小不一结石及胆汁，胆囊粘膜未见明显占位性病变，胆囊三角关系欠清晰，胆总管无扩张。
胆囊内胆汁送培养。
腹腔镜胆囊切除+胆总管探查取石+T管引流术1、平卧,气管全麻,消毒铺巾。
2、于脐上做弧形小切口,以气腹针穿刺入腹腔,充入二氧化碳气体成13mmHg气腹3、拔出气腹针,以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔,拔出内芯,插入腹腔镜,探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤,4、腹腔镜明视下再作三个套管针(Trocar)穿剌,右侧二个置抓钳,分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋,剑突下置各种器械操作。
胆囊结石手术病历病程记录范文
胆囊结石手术病历病程记录范文英文回答：I underwent a cholecystectomy for gallbladder stones. The procedure was performed under general anesthesia. The surgeon made four small incisions in my abdomen to insert the laparoscope and other surgical instruments. The gallbladder was then carefully dissected from the liver and removed through one of the incisions. The surgery lastedfor about two hours.After the surgery, I was taken to the recovery room where I woke up from anesthesia. I experienced some painand discomfort in my abdomen, which is normal after the procedure. The nurses provided me with pain medication to help manage the pain. I was also given intravenous fluidsto prevent dehydration.I stayed in the hospital for two days after the surgery. During this time, I was closely monitored by the medicalstaff. They checked my vital signs regularly and made sure I was recovering well. I was encouraged to walk around and do breathing exercises to prevent complications such as pneumonia.On the second day, I was able to start eating a light diet. I started with clear liquids and gradually progressed to solid foods. The nurses also taught me how to care for my incisions and change the dressings. They emphasized the importance of keeping the incisions clean and dry to prevent infection.I was discharged from the hospital on the third day after the surgery. The doctor prescribed pain medication and advised me to take it as needed. I was also given instructions on when to follow up with the surgeon for a post-operative check-up. The doctor explained the potential complications and signs of infection that I should watch out for.In the following weeks, I gradually resumed my normal activities. I experienced some mild discomfort and fatigue,but overall, my recovery was smooth. I made sure to follow the doctor's instructions regarding diet and exercise to prevent any recurrence of gallstones.中文回答：我接受了胆囊结石的胆囊切除手术。
LC手术记录腹腔镜胆囊切除术
医院手术记录单手术日期Operating Date：主刀医生Operating surgeon：第一助手First Assistant：第二助手Second Assistant：麻醉方式Anesthesia Type：插管全麻麻醉人员Anesthesiologist:术前诊断：胆囊结石，慢性胆囊炎Pre－operative Diagnosis：Cholecystolithasis, Cholecystitis术后诊断：胆囊结石，慢性胆囊炎Post－operative Diagnosis：Cholecystolithasis, Cholecystitis手术名称：腹腔镜胆囊切除术Procedure Performed：Laparoscopic Cholecystectomy术中发现Findings（Normal＋Abnormal）：手术经过Description of Operative Procedure：1．平卧,气插全麻，置下肢气压带，消毒铺巾。
2．于脐上作弧形小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg 气腹。
3．拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面未见异常。
4．腹腔镜明视下再作三个套管针穿刺，右侧二个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊，剑突下这个置各种操作器械。
5．改头高脚底左侧卧位，把胆囊底牵向头侧，胆囊颈牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角，游离胆囊管，其远端近胆囊颈以钛夹夹闭，近端可吸收夹夹闭，切断之。
医院手术记录单（续）6．游离胆囊动脉，上二个钛夹后切断，残端留1个可吸收夹。
7．以电凝钩/电凝铲自颈部向底部剥离胆囊，在完全剥离前，冲洗胆囊床并止血。
8．取出胆囊，缝合切口。
9．手术过程顺利，出血量约ml，术中病人生命体征稳定，麻醉效果满意，病人送PACU。
胆囊作病理检查。
冰冻切片诊断Rapid Frozen Section Telephone Diagnosis：手术标本Specimens Removed：失血量Blood Loss：血、血制品使用Blood Products Administered：PRBC FFP Plates手术切口分级Surgical Site Classification：Ⅰ清洁切口Ⅱ半污染切口Ⅲ污染切口Ⅳ感染切口手术医生签名：日期：Signature of Operating Surgeon Date ＆Time。
普外科电子病历模板——胆囊切除术后
住院病历病史主诉:右上腹痛1天，伴恶心现病史:该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
既往史:既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。
无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，有子女，配偶体健。
月经史:患者为男性。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
腹腔镜胆囊切除术记录
腹腔镜胆囊切除术记录患者信息：患者姓名：XXX患者性别：男/女 (可根据具体情况填写)患者年龄：XX岁手术日期：XXXX年XX月XX日手术前准备：在手术前，患者完成了必要的检查，并且接受了全面的术前准备。
患者在麻醉科评估后，被安排进行腹腔镜胆囊切除手术。
手术过程：1. 麻醉：在手术开始前，患者被送入手术室，完成了全身麻醉。
麻醉医生根据患者的病情和身体状况，选择了适宜的麻醉方式。
2. 体位：患者被安置在仰卧位，双下肢稍屈曲，腹部裸露和消毒。
对患者进行彻底的消毒过程，以减少手术中的感染风险。
3. 切口：在手术区域，进行局部麻醉，并进行腹腔镜手术所需的切口。
通常，术中会使用三个切口，分别用于插入腹腔镜和工作器械。
4. 气腹：切口建立后，使用CO2气体进行腹腔充气，以创造一个操作空间。
通过一个特殊的针管连接到腹腔，将CO2气体缓慢注入，以使腹腔后视。
5. 视觉化和器械插入：在腹腔镜的引导下，医生可以观察到腹腔中的器官，包括胆囊。
通过其他切口，插入腹腔镜和操作器械，以进行相关操作。
6. 结扎胆囊动脉和囊管：在视觉化下，通过器械进行胆囊动脉和囊管的结扎。
这是手术中的关键步骤，它确保了胆囊的供血和引流的切断，以便安全切除胆囊。
7. 切除胆囊：结扎完胆囊动脉和囊管后，医生使用腹腔镜和器械小心地将胆囊从肝脏和胆囊床上分离。
一旦胆囊完全分离，医生小心地将其取出。
8. 结束手术：在确认没有出血和胆漏的情况下，医生将所有的器械和腹腔镜逐个拔除，然后将切口处进行缝合。
手术区域进行消毒和覆盖，结束手术。
术后情况：患者在手术后转入恢复室，并进行密切监护。
监护人员密切注意患者的生命体征、疼痛程度和饮食摄入情况。
患者术后第一天进行口服液体摄入，并逐渐过渡到普通饮食。
术后第二天，患者进行活动训练，并进行术后检查。
在确认恢复顺利的情况下，患者于第三天出院。
结论：腹腔镜胆囊切除术是一种常见的胆囊疾病治疗方法。
通过腹腔镜技术的应用，可以减少创伤和术后疼痛，加快患者康复速度。
胆囊腹腔镜手术记录
xxx医院
手 术 记 录
姓名：闫玉珍科室：外科住院号：20140878
年龄：53岁性别：女手术日期：2014年5月30日15点00分～16点20分
手术前诊断：胆囊炎、胆结石。
手术后诊断：胆囊炎、胆结石。
手术名称：电视腹腔镜胆囊切除术（LC）
施手术者： 王光荣助手：马波
方法：全麻用量：见ຫໍສະໝຸດ 醉单手术指征：反复发作性右上腹疼痛3年，加重一周。查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕，右上腹有深压痛，尤以胆囊区明显，反跳痛阴性，莫菲氏征阳性，其余腹区无压痛，未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肝区有叩痛，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。手术指征明确，无手术禁忌症，患者及家属要求并选择LC手术。
术中麻醉满意，病人支持佳，无明显出血。术后剖开胆囊，内见囊内结石，最大直经约17mm。标本交家属过目。术后麻醉成功，安返病房。
记录者签名：
2014年05月30日
手术术后小结
手术术后小结手术术后小结本次手术是一例胆囊切除术后，患者术后恢复良好，未出现明显并发症。
以下为术后小结：手术主要过程：本次手术采用腹腔镜胆囊切除术，手术时间约1.5小时，术中未出现明显出血和器官损伤。
手术操作规范，术中注意局部解剖结构保护，操作技巧熟练，顺利完成了胆囊切除。
术后恢复情况：患者术后恢复良好。
术后观察期间，患者无伤口红肿、渗液和感染等明显不适症状，局部伤口愈合良好，无皮肤疼痛和压痛。
患者恢复期内，注重休息，避免剧烈运动，饮食清淡，且少量多餐，逐渐恢复了饮食习惯。
患者术后未出现恶心、呕吐、腹胀等消化不良症状，大便通畅，无明显腹泻和腹痛等相关症状。
并发症预防及处理：在手术过程中，术者注重消毒隔离措施，严格遵守手术操作规范，使手术风险降至最低。
在术后观察期间，护理人员根据患者病情进行适当的护理措施，保持伤口清洁，定期更换伤口敷料。
并在观察期间询问患者身体状况，细致记录并及时处理患者出现的不适症状和并发症。
术后康复指导：根据患者病情，提供了相关的术后康复指导。
首先，术后患者需要保持伤口干燥，避免伤口感染。
其次，患者需要逐渐恢复正常饮食，饮食宜清淡、易消化且少量多餐，并避免辛辣食物和油腻食物。
同时，患者需注意肠胃保养，适量进食高纤维食物，促进肠蠕动，避免便秘等消化不适症状。
结论：本次手术是一例胆囊切除术后，患者术后恢复良好，未出现明显并发症。
手术操作规范，术中顺利完成了胆囊切除。
患者术后恢复期间，遵循医嘱，注意休息和饮食调理，伤口愈合良好。
术后康复指导得当，患者对康复措施配合度较好。
整体手术效果满意，术后病情稳定。
后续随访期间需继续观察患者病情，严密监测并发症的发生。
手术记录：胆囊切除术
手术记录：胆囊切除术术前及术后诊断：患者张三，男，48岁，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”入院。
入院后，经过全面的体格检查、实验室检查和影像学检查，确诊为胆囊结石伴慢性胆囊炎。
患者的主要症状为右上腹疼痛，并伴有恶心、呕吐等消化道症状。
手术方式：患者张三接受的手术方式为“腹腔镜胆囊切除术”。
该手术是通过在腹壁上打几个小孔，插入腹腔镜和其他手术器械，在电视监视下进行胆囊切除。
该手术具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻等优点。
麻醉方式：患者张三接受的麻醉方式为“全身麻醉”。
在全身麻醉下，患者被给予镇静、镇痛和肌肉松弛药物，使患者处于无意识状态，手术过程中能够更好地忍受手术疼痛。
手术经过：手术在全身麻醉下进行。
首先，在患者腹壁上打三个小孔，分别插入腹腔镜、手术器械和抽吸器。
通过电视监视，医生可以清晰地看到胆囊及其周围的情况。
接着，医生将胆囊与周围组织分离，胆囊三角区的结构清晰可见。
在分离胆囊过程中，医生特别注意避免损伤胆总管和肝脏。
然后，医生用抽吸器吸出胆汁和结石，将结石放入标本袋中保存。
最后，医生用腹腔镜将胆囊切除并取出体外。
术中出血量少，未使用输血。
术后注意事项：术后，患者张三返回病房接受治疗和护理。
以下是术后注意事项：1.饮食：术后第一天给予清淡流质饮食，如稀饭、汤类等。
随后逐步过渡到正常饮食。
2.药物：根据患者情况，医生开具抗生素以预防感染和止痛药以缓解疼痛。
3.活动：患者术后需休息一段时间，可以适当翻身、半卧位休息等。
术后第一天可在床边活动，术后第二、三天可逐渐增加活动量。
4.复查：术后定期进行血常规、肝功能等实验室检查以及B超等影像学检查，以观察患者恢复情况。
若出现异常情况应及时就医。
5.并发症处理：虽然腹腔镜胆囊切除术的并发症较少，但术后可能出现如伤口感染、腹腔出血、胆漏等并发症。
如出现并发症，需及时诊断和治疗。
经过周密的术前准备和手术实施，以及严格的术后治疗和护理，患者张三已顺利出院并恢复正常生活和工作能力。
腹腔镜下胆囊切除术操作流程及操作体会
腹腔镜下胆囊切除术操作流程及操作体会
腹腔镜下胆囊切除术操作流程：
1. 手术准备：进行全身麻醉，患者进行消毒，然后将患者摆放在仰卧位上。
2. 制作操作孔：通过在脐部进行切口，插入腹腔镜与其他操作工具。
3. 观察胆囊位置：将腹腔镜引入腹膜腔内，观察胆囊的位置。
4. 清除脂肪组织：清除脂肪组织，以展示胆囊的部位。
5. 切开胆囊：胆囊的部位清晰后，利用操作器夹住胆囊进行切开。
6. 切除胆囊：将胆囊切除。
7. 缝合切口：将操作孔处进行缝合。
操作体会：
腹腔镜下胆囊切除术相比传统的切除方法，对患者的创口更小，术后恢复时间也更快。
在实际操作中，需要注意以下几点：
1. 液体管理：在手术前，要做好患者液体管理，术中要及时补液。
2. 操作技术：很多时候要进行高难度操作，需要具有熟练的操作技术才能保证操作的安全和成功。
3. 团队配合：胆囊切除术需要一个高效协同的团队，包括手术医生、护士等。
只有通过良好的团队配合，才能使手术顺利进行。
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***医院
***HOSPITAL 手 术 记 录
姓名：*** 住院号：***
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姓名***，性别***，年龄50岁，病室***，床号28。
手术日期: [手术时间] 至 [手术时间]
术前诊断:1.***
术中诊断: 1.***
手术名称:[手术名称]
手术指导者：[手术指导者]
手术者：[手术者] 助 手：[助手]
麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者]
手术经过、术中出现的情况及处理：麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒术野，铺巾。
脐下切开皮肤1.2cm ，气腹穿刺针建立CO2气腹。
脐下及剑突下置1.1cm Trocar ，右肋缘下于锁骨中线上置0.5cm Trocar ，分别置入腹腔镜及相应器械。
镜下探查：肝脏色泽、大小、质地正常，胃小肠等均未发现异常。
胆囊约8ｘ4ｘ3cm ，与周围轻度粘连，无明显充血、肿胀，胆总管无扩张。
超声刀分离粘连，游离胆囊管及胆囊动脉，胆囊动脉用超声刀移行凝闭，胆囊管上血管夹夹闭后切断；超声刀继续分离胆囊床，完整剥离胆囊，胆囊床创面用超声刀彻底止血。
所切除胆囊自剑突下穿刺孔取出。
反复冲洗术野干净，查无活动性出血，清点器械纱布无误后，排除气腹，拔除各Trocar ，各穿刺口无活动性出血，缝合关闭各切口，腹壁无皮下气肿。
手术顺利，术中出血少，麻醉效果好，术后病人送PACU 。
给予补液对症治疗。
标本肉眼检查：胆囊壁不厚，胆囊内见息肉样病变，约1.5ｘ1cm ，并内胆汁正常。
胆囊标本交家属过目后送检病理。
术者签名：[术者签名]
记录者：[记录者]
日期：[日期]。