腹腔镜胆囊切除术操作规范
腹腔镜肝胆胰手术操作指南（上）
腹腔镜肝胆胰⼿术操作指南（上）世界⾸例腹腔镜胆囊切除术的成功开展标志着肝胆胰微创外科时代的到来。
与传统开腹⼿术相⽐，腹腔镜⼿术具有创伤更⼩、全⾝反应更轻、术中出⾎更少、住院时间更短、发病率更低及美容效果更好等优势。
越来越多的以腹腔镜⼿术为代表的微创技术正在逐步取代传统的⼿术操作。
肝胆胰外科是腹部外科中最复杂、创伤最⼤的外科区域，腹腔镜肝胆胰⼿术操作难度较⼤。
但经过20 多年的临床实践证实，对于有着丰富肝胆外科⼿术及腹腔镜⼿术经验的外科医师来说，腹腔镜肝脏⼿术是安全、有效的。
⽬前国内外开展腹腔镜肝胆胰⼿术的难度、范围已基本处于同⼀发展⽔平，但与国外发达国家相⽐，国内开展腹腔镜肝胆胰⼿术的中⼼仍较少，地域间发展⽔平差异较⼤。
在微创观念⽇益深⼊⼈⼼的今天，⼤⼒发展、推⼴腹腔镜肝胆胰⼿术，造福更多的患者，具有重要的现实意义。
为此，原国家卫⽣和计划⽣育委员会医疗管理服务指导中⼼组织国内部分肝胆胰外科专家于2016 年 12 ⽉制定《腹腔镜肝胆胰⼿术操作指南》。
2017 年 1 ⽉⾄ 2018 年12 ⽉，经多次讨论修定，形成本指南。
以期规范腹腔镜肝胆胰⼿术，保障医疗质量和安全，对开展腹腔镜肝胆胰⼿术的外科医师提供指导。
第⼀部分总论⼀、术前准备及⿇醉(⼀)患者⼀般状况评估1．了解患者的病史，进⾏详细的体格检查;2．充分了解疾病的严重程度和患者既往腹部⼿术的情况;3．⼼、肺、肾等重要脏器评估;4．肝功能评估参照开腹⼿术。
(⼆)局部病灶的评估1． CT 或 MＲI 增强扫描，明确病变位置及周围重要管道⾛⾏;2．恶性肿瘤，还需明确有⽆癌栓及肝外转移;3．半肝切除时术前，建议⾏ MＲCP 检查，明确有⽆胆管变异。
(三)⿇醉⽅式常采⽤⽓管内插管全⾝⿇醉，也可采⽤全⾝⿇醉复合硬膜外⿇醉。
⼆、⼿术设备与器械1．设备:监视器、30°腹腔镜镜头、图像及视频存储设备、⾼流量⽓腹机、冲洗及吸引装置、腹腔镜超声设备等。
腹腔镜超声在确定肿瘤的具体边界及⾎管的详细解剖⽅⾯⾮常有价值。
腹腔镜下胆囊切除术手术配合
腹腔镜下胆囊切除术手术配合徐良1．围手术期准备同开腹胆囊切除术。
术前应放置鼻胃管引流胃内容物，以利术中手术野的暴露。
2．检查仪器检查腹腔镜各手术设备连接无误，并运转正常。
3．麻醉通常采用全身麻醉，因为全麻易于呼吸道的管理。
4．体位仰卧位、头高脚低，右侧略抬高。
5．建立气腹于脐下或脐上做一10mm横切口。
由此进入气腹针，气腹针穿刺成功之后施行气腹，腹腔内压力逐渐达到12~13mmHg之后，仔细的插入10mm套管针，由此插入腹腔镜。
首先大体观察腹腔，然后观察胆囊的外观、与周围组织的解剖关系。
6．主要操作步骤（1）建立操作孔：于剑突下1cm处切1mm的横切口，插入10mm套管针，作为主要操作孔，由此插入电凝钩。
于锁骨中线、肋缘下1cm切开5mm切口，由此插入5mm套管针，此通道为胆囊抓钳的操作孔。
于腋前线、肋缘下切开5mm切口，由此插入5mm套管针，此通道为辅助操作孔，第一助手可经此孔术中协助暴露手术野。
（2）处理胆囊三角：若胆囊与腹腔内脏器有粘连，则可用海绵棒钝性分离。
在能够分辨胆总管、肝总管、胆囊管之后，用电凝钩于胆囊壶腹处仔细的切开浆肌层。
由此向胆总管方向做钝性分离，充分显露胆总管、胆囊管、肝总管。
在确认以上解剖关系之后，分离胆囊管周围的组织，此时应注意不要灼伤胆总管。
距胆总管3~5mm处用钛夹钳钳夹夹闭胆囊管，并切断之。
于胆囊三角内侧钝性分离寻找胆囊动脉，显露胆囊动脉无误后，钳夹切断胆囊动脉。
（3）剥离胆囊：提起胆囊颈部，距肝约5mm将胆囊逐渐的从胆囊床上切下。
充分电凝处理胆囊床上的渗血。
并仔细探查确认腹腔内无活动性出血、无胆管及腹腔内其他脏器损伤之后，将胆囊置入标本袋中，再将腹腔镜移到剑突下，经脐部切口将胆囊取出体外。
（4）放出CO2，消除气腹，脐部和剑突下的切口需缝合腹直肌前鞘，创口用创可贴闭合。
【注意事项】在施行腹腔镜胆囊切除的过程中如果发现以下情况，继续使用腹腔镜行胆囊切除容易产生胆管损伤等并发症，应根据具体情况中转为开腹手术。
腹腔镜胆囊切除手术配合与腹腔镜器械仪器设备使用注意事项
消毒措施与范围
措施：
0.5%碘伏消毒手术野两遍。
范围：
上至乳头连线，下至大腿上三分之一处，两侧至 腋后线
铺无菌巾单顺序
右侧中单一块 → 术野治疗巾三块 → 上大单 → 下大单 → 两侧中单各一块 → 下中单 → 一次性防水中单一块
术中配合要点 （1）
严格无菌操作 手术野常规消毒铺巾，将冷光源、 电视摄像系统、电刀、吸引冲洗装置连接好，并 妥善固定，注意无菌操作。
胆囊解剖示意图
术前访视
手术前一天手术室旳洗手护士或巡回护士按照手 术告知单到病房访视病人，目旳是搜集病人资料 ， 对病人进行评估及确认。首先阅读病例，了解病 人旳一般情况，多种化验成果（肝炎全项、HIV、 梅毒等）然后到病房对病人评估与确认，与患者 耐心交谈了解其心理状态，简介手术室旳基本情 况，讲解手术旳措施及手术旳优点，消除患者旳 恐惊心理，待病人进入手术室时，因为有前一天 旳接触，能够消除病人旳陌生感，缓解病人旳紧 张心理，患者经过针对性旳指导，对治疗措施有 了一定旳了解，能主动主动旳配合手术前后旳治 疗与护理。
在进行腹腔镜手术前应注意，病人术前做旳乙肝 病毒与HIV检测成果，凡乙肝病毒和HIV感染者或 病源携带者，应合用专用内镜，并在最终做。
腹腔镜仪器设备操作流程
摄像系统 冷光源系统 气腹机 腹腔镜高频电刀 高压水泵
腹腔镜胆囊切除术注意事项
腹腔镜胆囊切除术注意事项腹腔镜胆囊切除术是一种常见的胆囊手术，通过腹腔镜技术进行操作。
这种手术相对于传统的开腹胆囊切除术具有创伤小、恢复快、美观等优点。
但是，在进行腹腔镜胆囊切除术时仍然需要注意一些事项，以确保手术的安全和成功。
首先，对于疑似胆囊疾病的患者，应该先进行全面的评估，确诊是否需要行腹腔镜胆囊切除术和手术的适应症。
只有符合手术指征的患者才应该进行手术。
在手术前的准备过程中，应该详细了解患者的病史和体征，进行全面的体格检查和辅助检查。
特别是要对肝功能、凝血功能和肾功能进行评估，以及评估患者的手术风险。
在手术过程中，要确保手术器械的无菌，准备齐全。
同时，手术室环境要洁净，避免感染。
手术中要注意切口的选择和定位，切口应该远离胆囊和胆管，同时要避免对肝脏造成损伤。
术前，要充分了解患者的病情，特别是了解患者是否有过敏史，是否有出血倾向，是否有重要的儿童背景史，特别是小孩夜尿时间不断，腹部疼痛时注意将腹部胀气消除，手术时注意避免气管插管时烦躁不安或气道流出液体，特别是手术初期因管理混乱导致吸氧情况不好，若高温导致全身血流动态不稳定，可适当降低尖石压力液压泵的输出压力，腹腔镜胆囊切除手术常见并发症有腹腔炎，胆肠瘘，胆漏，大出血等，需认真加以预防。
在手术操作中，要注意保持肝源性肝囊的完整性，避免露在外界，因为肝源性肝囊的存在对以盆中测压是很重要的。
在取肝时，肝源性囊好低位置选取，这样取肝时不会损伤到肝囊，使囊成为取肝途径。
在术后床上注意患者的活动，因为这样有助于手术后的恢复。
在恢复期间要注意饮食的调理，避免油腻和辛辣食物，以免刺激胆囊区域。
术后患者需要注意防止感染和出血。
术后切口要保持干燥和清洁，定期更换敷料，观察切口是否红肿、渗液等情况。
如果出现感染征象，应及时就医。
同时，术后要避免剧烈运动和重物提起，以减少切口疼痛和术后出血的风险。
此外，术后患者需要按照医生的指导进行药物治疗和饮食调理。
医生会开具一些抗感染药物和止痛药物，患者需要按照医嘱进行使用。
腹腔镜肝胆胰脾手术记录
腹腔镜胆囊切除术1、气管插管全身麻醉满意后,患者取平卧位,常规消毒、铺单。
2、于脐上做弧形小切口,以气腹针穿刺入腹腔,充入二氧化碳气体成13mmHg气腹；3、拔出气腹针,以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔,拔岀内芯,插入腹腔镜,探査腹腔,戳口无出血、腹内脏器未见损伤；4、腹腔镜明视下再作另两个套管针穿刺，右侧一个置抓钳，抓住胆囊，剑突下置各种手术操作器械；5、改头高脚低左侧卧位，把胆囊底牵向头侧，胆囊颈牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角，游离胆囊管，其远端胆囊管以两个hemolock夹夹闭分离；6、再于胆囊管近端再上一个可吸收hemolock夹，在远、近端之间切断胆囊管；7、游离胆囊动脉，近端上一个可吸收hemolock夹，远端用电凝切断胆囊动脉；8、以电凝钩自颈部向底部剥离胆囊，在完全剥离前，冲洗胆囊床并止血，放置右上腹引流管一根，放置透明质酸钠1支防术后粘连；9、取出胆囊，缝合切口；10、手术经过顺利，出血量约10mL，术中病人血压正常，麻醉效果满意，病人麻醉清醒后送病房，术后生命体征平稳，胆囊送病理检查。
术中发现Findings(Normal+Abnormal):术中见大网膜上移至右上腹，粘连包裹胆囊，胃、十二指肠及横结肠与胆囊间多处粘连，肝脏呈脂肪肝外观，胆囊轻度肿大，约10cm×5cm 大小，胆囊壁轻度水肿炎症，剖分胆囊壁增厚，胆囊内有多枚大小不一结石及胆汁，胆囊粘膜未见明显占位性病变，胆囊三角关系欠清晰，胆总管无扩张。
胆囊内胆汁送培养。
腹腔镜胆囊切除+胆总管探查取石+T管引流术1、平卧,气管全麻,消毒铺巾。
2、于脐上做弧形小切口,以气腹针穿刺入腹腔,充入二氧化碳气体成13mmHg气腹3、拔出气腹针,以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔,拔出内芯,插入腹腔镜,探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤,4、腹腔镜明视下再作三个套管针(Trocar)穿剌,右侧二个置抓钳,分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋,剑突下置各种器械操作。
腹腔镜胆囊切除术注意事项
腹腔镜胆囊切除术注意事项1.制造气腹时的注意事项对肥胖病人进行腹壁穿刺时，两次的突破感不明显，为证实针尖确实在腹腔内，可将抽有盐水的注射器接上气腹针，若见注射器内的盐水随着重力自然地流进腹腔，说明此时穿刺针已进入腹腔。
在充气4L/min时压力不应超过13mmHg，充气时腹部均匀地隆起，肝浊音界消失。
气腹建立后，为了进一步证实脐部有无肠管粘连，可做Palmer 抽吸试验：将抽有生理盐水的10ml注射器接上18号针头，经脐部穿入腹腔，此时腹腔内的二氧化化碳气体将注射器的盐水往外推，进入针管的仅为气体，提示此处无肠管，若抽出血液或抽不出液体说明局部有粘连，若抽出肠液则提示有肠管粘连。
2.高频电刀使用注意事项在腹腔镜脏器损伤中电刀误伤胆总管和肠管是最多见的，应引起注意：（1）腹腔镜器械如电凝钩等的绝缘层应完整，有损坏时要及时更换；②术前准备要充分，要进行灌肠以消除肠胀气；③采用低压高频电凝，在200V时是安全的，在切割时不应产生电离火花；④对于肠管的损伤术者往往当时未能发现，所以操作过程中电凝器械应始终置于监视画面中；⑤术者在使用电凝钩时，用力应保持向上（腹壁），以防电凝钩反弹灼伤周围的器官。
3.解剖Calot三角主要是防止胆管损伤。
胆管的解剖异常是常见的，所以要特别小心。
在解剖时不能使用电凝以防损伤胆总管，最好只用电凝钩或分离钳细心的解剖。
在及时三角粘连很严重或充血水肿明显，胆总管分辨不清时，应及时地转为开腹手术。
4.处理胆囊管胆瘘发生原因之一是胆囊管处理不妥，胆囊管较短或胆囊管较粗，钛夹夹闭不全，常使胆囊管处理发生困难。
遇见较短的胆囊管时，尽量把胆总管侧的钛夹夹好，把胆囊侧开放，吸尽胆汁。
胆囊管断端应留有足够长度，以防钛夹滑脱。
在遇见较粗胆囊管时先用丝线结扎，然后再上钛夹。
现在已有大号钛夹对较粗的胆囊管效果较好。
5.术中胆管造影胆道术中造影的方法有多种，我们的方法是在胆道造影时，先钳闭胆囊侧的胆囊管，然后在胆囊管上剪一个小口，从腹直肌外缘的套管中放入一输尿管做导管，插入约3cm，插管的开口用固定钳夹紧，注射造影剂拍片，在操作的过程中应用腹腔镜监视。
腹腔镜胆囊切除术操作规范
• （2）血生化及常规检查：
1）血、尿常规、凝血四项、三抗体等
•
2）胸片、心电图，必要时心脏彩超及下肢静脉彩超；
3）肝肾功能及血生化。
• （3）影像学检查：
1）腹部B超：了解胆囊大小，胆囊壁的情况，结石是
否充满胆囊，胆总管是否扩大，胰腺情况；
2）常规肝胆C 】
• 2．术前谈话：向病人及家属介绍这一手术的特点和局限 性，术中有转为开腹手术的可能，家属应签字。 3．放置尿管、胃管，术前2天禁食豆类、牛奶等易产气的 食物，必要时术前灌肠。
５cm处放置闭合夹，在两夹间切断胆囊管；分离胆囊动脉， 夹闭后切断。游离胆囊，从脐部套管处取出胆囊及胆石。
【 术后处理 】
• 1．腹腔引流管：一般不放，但手术不顺利，术 后可能会出血、胆漏或感染者，可在胆囊床下放 置引流管，术后注意引流液的性质和量，如无异 常可在术后48h拔除。 2．一般术毕即拔除胃管。
• 4．术前30min肌注阿托品 0.5mg，非那根25mg，对过度 紧张者给于安定5～10mg。
【 手术方法 】
• 1．体位：仰卧位； 2．气腹：沿脐窝上缘作1.2cm切口，建立气腹。 3．穿孔位置： （1）右肋缘下锁骨中线穿刺置入5mm套管针； （2）正中线剑突下穿刺置入10mm套管针。
• 根据术中情况加用腋前线5mm穿刺孔。 • 4．手术操作：解剖胆囊三角，充分游离胆囊管，距胆总管0.
• 3.饮食：LC手术一般在术后48h内进食。
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2023/11/4
• （5）胆囊癌或胆囊隆起性病变疑为癌变者。 （6）肝硬化门静脉高压症。 （7）慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积小于4.5cm 1.5cm或壁厚大
于0.5cm。 （8）伴有出血性疾病、凝血功能障碍者。
腹腔镜下胆囊切除术的手术配合
手术前检 查仪器的各项使用功能，接好各种管道接头，并 检查各管道 的密气情况 。 手术开始密切观察病情变化及 ④
输液情 况，有异常及时处理 。 ２ ．４仪器设备的整理镜 头要轻拿轻放，避免碰撞 ， ．２
用 擦 拭 纸 擦洗 镜 头 ， 所 有 器 械 关 节 全 面 拆 开 ， 先 用 适 酶 浸
％ 戊 二 醛 浸 泡 １ ０ ｈ以上 。
２ ３ ２在消毒前 ， ．． 检查械各附件的完好性和灵活性 。
２３ ． ．３ 手术 前后 清点橡皮帽，术毕检查各器械的附 件有无缺失或损坏 。
２３ ． ．４ 清洁时轻 拿轻放，注意保护气腹针和穿刺锥
的锋利性，做好器械 维护和保养 。 ２３ ． ．５ 腹腔 镜下胆囊切除是一项微创手术，它需要
碳气 体，到 １ — １ｍＨ ２ ５ ｍ ｇ气 腹压 力 。 在 脐 上做 一 切 口插 入
１． 资 料 与 方 法
１ １ 般 资 料 ． 一
本组 ４ ８ ，男２ ０ ６例 ６ 例， 女 ２ ８ ０ 例，年龄在 ２ — ７ 岁， ６ ２ 平均 （３ ４ ．４± １ ． ）岁 ，Ａ Ａ １２ Ｓ 均为 ｊ Ｉ —Ｔ 级，其 中诊 断为
手 术参 加 人 员 共 同配 合 ， 悉 手 术 步 骤 ， 切配 合 医 师 ， 熟 密 做
到稳、准 、轻 、快 、巧 传递器械 。
参考文献
【 １】陈书莲 ． 电视腹腔 镜下胆囊 切除术 的手术配合 ［ Ｊ］． 中国实用 医学研究杂志 ， ２ ０ ０ ５， ４（ ２ ２１ ）： ６—２ １ ７．
３．讨 论 Ｌ 术仪器设备精密昂贵，功能复杂，护士需掌握各种 ｃ
腹腔镜 （ Ｏ ｙ ｐ ｓ ｋ ｒａ ｎ ｔ ｒ ） 如 ｌｍ ｕ 、Ａ ｅ ｍ ｎ 、Ｓ ｏ ｚ 仪器 的使用方法、 保养方法、 注意事项及其异同点， 能排除仪器的常见故障
LC手术操作步骤及方法
腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy,LC）手术操作步骤及方法2008-11-26 20:221.麻醉及体位使用气管内插管全身麻醉.病人取仰卧位,头高足低15°~20°,手术台向左侧倾斜15°,可使胃、大网膜、横结肠偏离右上腹,肝门下移,充分显露胆囊三角区.术者和第二助手位于病人的左侧,第一助手和器械护士位于病人右侧.2.建立气腹为保证清晰的手术视野和进行诊断性和治疗性腹腔镜手术操作所需的足够空间,以及维持病人的正常生理功能,需将气体灌入腹腔以造成气腹.临床上通常采用CO2充气,因为CO2的弥散系数高,是机体代谢的终末产物,能很快被机体清除.CO2也极易溶于血液和组织中,且为非燃性气体,且发生气栓的危险性最低.CO2气腹可导致心律失常.过长的腹腔镜手术操作或因CO2潴留而导致心动过速和酸中毒.由于CO2有导致高碳酸血症的可能性,所以心脏病病人宁可采用N2O气腹.造成气腹时,通常开始先在脐上缘或脐下缘作一长约10~15mm的弧形切口,切开皮肤及皮下,提起切口两侧腹壁,用穿刺针（气腹针）通过切口,垂直穿透腹壁进入腹腔.当穿刺针穿过腹壁筋膜和腹膜时,术者有两次突破感.其他进路是采用切开腹壁,在直视下经过腹膜进入腹腔.任何进入或扩张腹腔的方法都应小心谨慎.不正确的腹部穿刺和气体充入,可导致出血或气体在腹壁内弥散,以及肠损伤和穿破腹内血管,筋膜或网膜等.经证实气腹针位于腹腔内后可开始以每分钟1~2L的低流量注气,然后逐渐加大流速至每分钟5~8L,手术时腹内气压应保持在12~15mmHg,既能满足手术的需要,并发症也较少.3.建立手术操作通道建立腹腔镜胆囊切除术操作通道的常用方法为“四孔法”(图44—10),即:①A孔.气腹建立后,从脐孔处切口穿入10~llmm锥鞘,拔出穿刺锥后,将预热的腹腔镜经套鞘插入腹腔,接通充气导管保持气腹压力,连接摄像和监视系统,观察腹腔内情况并在腹腔镜监视下分别穿入另外三枚锥鞘.②B孔.右腋中线稍前方肋缘下2~3cm(相当于胆囊底部平面)作5mm的皮肤切口,穿入5~6mm锥鞘,退出穿刺锥,经此孔插入牵拉钳.③C孔.右锁骨中线肋缘下2~3cm切开皮肤5mm,穿入5~6mm锥鞘后拔出穿刺锥,经此孔插入牵拉钳.④D孔.剑突下4~6cm（相当于右肝下缘）作l0mm的皮肤切口,穿入10~11mm锥鞘,套鞘应位于镰状韧带的右侧,取出穿刺锥,经此孔可插入转换器,切割烧灼器,剪刀,钳夹器等.4.腹腔探查探查时以脐部为中心,探查时镜身可旋转360度,了解整个腹腔情况,应仔细观察:①腹腔内有无粘连及肿块;②肝脏及脾脏的大小,色泽及质地;③胃十二指肠有无梗阻及溃疡;④腹壁的各穿刺点有无腹膜下出血;⑤胆囊的大小,炎症及粘连情况;⑥胆总管的直径及胆囊管的位置,胆总管,肝总管,胆囊动脉之间的解剖关系;⑦确定能否行胆囊切除手术.5.切除胆囊助手用冲洗抽吸管抬起肝,显露胆囊后,术者左手持抓钳提起胆囊壶腹部,充分显露肝门部.首先应确认胆囊管.确认胆囊管的安全方法是沿着Hartmann袋的中部侧面用电凝分离钩切开其腹膜反折,通过将Hartmann袋提离肝床,将胆囊管向上向前牵引,可安全地确认Hartmann袋与胆囊管交汇处,以及胆囊管,胆总管,肝总管和胆囊动脉之间的解剖关系(图44-11).当胆囊管完全解剖分离后,在靠近肝总管侧0.5cm处,与胆囊管呈90°钳夹钛夹2枚,近胆囊颈部钳夹钛夹1枚,胆囊管远近端的钛夹间距应大于1cm,在远近端钛夹之间剪断胆囊管.将已切断的胆囊壶腹侧胆囊管向外侧及头端牵引,继续用电凝分离钩分离出胆囊动脉,对胆囊动脉不宜剥离得太干净,只要看清胆囊动脉稍作分离即可,以免血管细,组织少,钳闭不牢固或钛夹脱离.胆囊动脉需钛夹夹闭并电凝切断.处理完胆囊动脉,胆囊管后,提起胆囊颈部,使胆囊与胆囊床有一定张力,用电凝分离钩从胆囊床两侧在浆膜下解剖分离胆囊床,使胆囊完全脱离胆囊床.分离时小的出血点可用电凝止血,疑为较大血管时应上钛夹.顺利分离胆囊困难时,可作逆行分离.分离胆囊后,用电凝棒灼凝整个胆囊床（注意,不要用电凝棒灼凝胆囊三角区,以防造成胆管损伤）.然后用生理盐水冲洗胆囊床,吸净后再仔细检查胆囊床区有无出血及漏胆汁.有漏胆汁者应查明原因,采取相应处理.胆囊切除后可从剑突下方或脐部戳孔拖出.取出胆囊应根据胆囊的大小,胆囊壁的厚度及胆囊结石的大小和多少,在尽可能不扩大腹壁戳孔的同时采用下列不同的方法.①直接拖出法:适应于小胆囊,胆囊息肉,l0mm以内的单个胆囊结石.经套鞘放入大抓齿钳抓住胆囊颈,将胆囊颈及部分胆囊拉入鞘内,连套鞘和胆囊一起拖出腹壁.如拖出有困难时可用大血管钳伸入戳孔,扩大腹膜或筋膜孔,再拖出胆囊（图44—12）.②缩小胆囊体积后再拖出胆囊:适用于胆囊较大,结石大于l0mm或多发结石者.可用上法将胆囊颈拖出腹壁,剪开胆囊颈吸净胆汁,或由切口伸入取石钳,夹碎并部分取出结石后再拖出胆囊（图44-13）.取出胆囊后,根据胆囊有无急性炎症,有无胆汁漏入腹腔,术中出血情况及术者经验可置放或不置放腹腔引流管.腹腔引流管可从C孔引出.6.解除气腹,缝合戳孔(1)退出器械,放出CO2气体.腹腔内操作完成后,在腹腔镜的监视下,先退出各操作孔器械,套管,然后退出腹腔镜,以免抓钳损伤腹腔内脏器或将大网膜带入戳孔,术后引起不适.在退出脐部套管前,应开放套管阀门.尽可能放净腹腔内CO2气体,因为CO2气体存留过多,可刺激膈肌,胆囊床创面,引起病人术后腰背部,肩部不适,疼痛等.(2)腹壁小切口处理.既要达到闭合戳孔,不留死腔的目的,又要使皮肤切口闭合十分美观.一般采用下述方法:A,D点切口因是10~11mm套管穿入,切口稍大,如取出胆囊时未扩大切口,各缝合1针,缝合深度应包括皮下组织,筋膜以减少死腔.B,C点切口很小,拔出套管后,腹壁肌群自然将孔道闭合,皮肤切口在无活动性出血,渗血的情况下,勿需缝合,可用创可贴或切口胶带拉紧闭合切口.正确认识和对待中转手术腹腔镜胆囊切除术中由于病变,解剖变异或技术因素必须改行开腹手术处理者称为中转手术.术者必须认识到,中转开腹手术不是腹腔镜手术的失败,而是确保病人安全,减少手术失误,减少并发症和保证手术质量的重要措施和明智之举.腹腔镜胆囊切除术中遇有以下情况时需及时中转开腹手术:①难以控制的动脉出血;②大量静脉出血难以止血,或使术野显示不清;③发现或疑有胆管损伤;④发现或疑有肠管损伤;⑤Calot三角或胆囊周围有坚固的瘢痕性粘连,难以分离者;⑥不能辨认正常解剖关系,或发现有解剖异常者.摘自：第六版外科学。
腹腔镜胆囊切除术操作注意事项
腹腔镜胆囊切除术操注意事项1 麻醉选择气管插管全身麻醉，以保证充分的腹肌松弛，建立和维持稳定的气腹。
2病人体位及手术人员站位病人取平卧位，置入trocar后，采取头高脚低、向左倾斜15~30度体位，以使内脏器官组织向下、左方倾斜，充分暴露Calot三角。
术者及扶镜者站于病人的左侧。
如果有第四孔，将增加一名助手立于病人的右侧。
监视器置于病人头侧右方。
3 穿刺孔的位置传统的腹腔镜下胆囊切除术多采用三孔法或四孔法。
就传统腹腔镜而言，trocar的位置往往可能会决定一次手术的成败。
以往描述trocar的位置多以体表解剖标志为主，但手术时需要因人而异，因此以腹腔镜下腹内脏器为定点更为合适。
A(观察孔)：一般位于脐部，用10mm trocar建立。
采用Veress针建立气腹是安全标准的方法，必要时可以逐层开放建立穿刺孔。
置入trocar后，必要时可用巾钳夹持trocar周围的皮肤，缩小切口，防止漏气。
B(主操作孔)：一般选在剑突下，用5mm/10mm trocar建立。
临床上选择的部位为剑突下镰状韧带右侧，平肝脏下缘水平线处。
注意点：(1)穿孔时不要习惯性的偏向病人脚侧，以免后面操作别扭;(2)当采用三孔法行LC时，该点的选址可以适当略微上移，这样可以利用右手分离钳的杆身抬起肝脏，使得在暴露前角时更为容易；(3 )注意选择的施夹钳的型号，如果选用加大型钛夹时，有时可能需要10mm的trocar通道。
C(辅助操作孔)：以5mm trocar建立，一般选在右侧肋缘下锁骨中线处，临床操作时通常选择在肋缘下正对胆囊底处。
D(第二辅助孔)：以5mm trocar建立，一般选在右侧腋前线肋缘下，临床操作时通常选择气腹建立后肋缘下气体、内脏器官交界点稍上方。
注意点：该孔不宜离C孔太近，否则器械容易打架，辅助暴露效果不佳。
4 手术操作主要步骤4. 1 获取“第一印象”进人腹腔后，不要忙于其它操作，应首先明确重要解剖标志之间的关系。
腹腔镜胆囊切除术
2.手术历史
1901-GeorgeKelling:用空气造气腹，通过“Koelioskopie" （体腔镜）观察 狗腹腔。1911-H.C.Jacobaeus:观察腹水患者的腹腔。 1918-O.Goetze:设计自动气腹针。腹腔镜胆囊切除术。 1929-HeinzKalk:设计135度视角的窥镜，运用双套管针穿刺技术。 1934-JohnRuddock:设计带有活检钳及单极电凝的腹腔镜系统。 1938-Veress:设计弹簧气腹针。 1952-Fourestier:制造出“冷光源”玻璃纤维照明装置。 1952-Hopkins:设计柱状石英腹腔镜。
2.肝动脉损伤
胆囊血管的变异是很常见的。肝右动脉也是如此。胆囊血管要一直分 离到胆囊前壁，然后再使用钛夹。如果肝动脉伤，必须马上转到开腹手 术。 3.穿刺损伤内脏 第一次穿刺制造气腹时为盲穿，要严格按照程序操作。穿好以后植入 腹腔镜，就可以检查其他穿刺区域，在直视下做其他穿刺，避免损伤。
4.脏器电灼伤 必须在直视下完成电凝，防止电灼伤。一旦灼伤胃肠壁，可能引起术后胃肠穿 孔，必要时应在灼伤处行浆肌层缝合。 5.胆囊破裂和胆石散落 找到所有的结石，连同胆囊一起放入取物袋取出，同时冲洗上腹腔，必要时置 腹腔引流。 6.术后胆漏 术后胆漏需要在 B超或CT引导下或者是腹腔镜下行胆汁引流。胆汁充分引流后， 小的漏能自动愈合。如果引流出来的胆汁量很多，表明这有可能是较严重的损伤。 ERCP术有助于明确损伤的部位，早期可行T管引流，后期可以在内镜下放支架， 降低Oddi括约肌的阻力，建立旁道（bypass）,加速漏的愈合。 7.术后阻塞性黄疸 多由于胆管被鈦夹夹闭或引起狭窄所致。早期应解除狭窄和梗阻、行T管引流， 后期可行胆肠内引流术。 8.邻近器官损伤 术中分离胆囊时应将胆囊提起，远离胃、十二指肠、结肠等脏器电凝，一般可 以避免损伤。一旦损伤应及时修补，必要时开腹修补。术后发现者根据情况引流 或手术修补。
腹腔镜胆囊切除术操作规范
腹腔镜胆囊切除术操作规范1987年，法国医生Mouret开展了世界上首例腹腔镜胆囊切除术，获得成功。
随着腹腔镜技术的不断发展，越来越多的病人及外科医生接受了这一全新的术式。
腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊良性疾病的金标准。
【适应症】（1）有症状的胆囊结石。
（2）有症状的非结石性胆囊炎，且病人能够耐受手术者。
（3）胆囊息肉样病变，分为胆固醇样息肉、良性非胆固醇性息肉样病变、息肉型早期胆囊腺癌。
【禁忌症】（1）不能耐受麻醉和腹腔镜手术者。
（2）重要脏器功能严重障碍者。
（3）妊娠小干3个月或大于6个月。
（4）严重出血性疾病。
（5）膈疝等不宜建立人工气腹等。
【术前准备】1.病史及体检详细了解病者病史，如胆石症发作史，有无黄疽，有无腹部手术史等。
2.常规检查肝功能、肝炎系列指标、肾功能、血糖、血生化、凝血系列，血尿常规。
3.影像学检查肝、胆、胰、脾B超、胸透、CT，必要时到上一级医院行MRCP。
4.皮肤准备常规清洁腹部皮肤，尤其是脐孔皮肤用二甲苯或汽油清洁。
5.肠道准备及其他术前禁饮食，便秘病人给予灌肠，进入手术室前嘱病人排尿，查血型备血。
【手术方法】1.麻醉麻醉选择气管内插管全麻或连续硬膜外麻醉。
2.病人体位，手术人员、护士站位及设备位置病人仰卧位，术者站在病人左侧，第一助手站在病人右侧，第二助手站在手术者左侧；器械护士站于第一助手右侧，监视器置于病人头端、手术台两侧，器械车置于病人足端。
手术中可将手术台头部抬高10°-20°，并向左侧倾斜，以改善手术视野。
3.套管针切口位置一般采用四孔法，其位置分别位于脐部、剑突下偏右、右肋缘下、、锁骨中线和腋前线交点处。
4.手术步骤（1）沿脐下缘做一10mm弧形切口，切开皮肤。
术者与第一助手各以布巾钳从脐两侧提起腹壁，术者以右手拇指、食指夹持Veress针，腕部用力，垂直插入腹腔，穿刺过程中针头突破筋膜和腹膜应有两次突破感。
判定Veress针是否位于腹腔内，可用玻璃注射器抽少量生理盐水接于Veress针上，打开阀门，注射器内的盐水由于重力作用自然流人腹腔，可认为Veress针位置合适。
腹腔镜胆囊切除术的操作步骤及注意事项有哪些
腹腔镜胆囊切除术的操作步骤及注意事项有哪些发布时间：2021-06-17T16:34:03.270Z 来源：《世界复合医学》2021年4期作者：徐邦有[导读] 人体内存在多种器官，胆囊便属于其中之一徐邦有成都市双流区第二人民医院四川成都 610219人体内存在多种器官，胆囊便属于其中之一，并且在消化系统中存在极大的作用，通过分泌出的胆汁能促进体内脂肪的吸收和消化，同时胆汁排空还能将一些微生物以及细菌携带出去，对人体的胆道起到一定的保护作用。
但是伴随着人们生活水平以及生活习惯的改变，导致每年新增的胆囊疾病患者人数不断上升，这让患者的生活以及生命安全受到严重的威胁。
什么情况下需要进行胆囊切除术呢？一般分为三类。
第一是有症状的胆囊疾病，例如：胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等；第二种无症状但有合并症的胆囊疾病：伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期等；最后一种是容易引起胆囊癌变的胆囊疾病。
举一个例子，临床中出现胆囊息肉样病变的患者主要是自身胆囊壁向腔内以息肉状生长，导致患者出现该病症的主要因素为胆囊炎症，绝大部分情况下慢性胆囊炎与病变症状极为相似。
现今国内医疗技术水平的不断提升，有效提升了胆囊息肉样病变的检出率，而最为主要的检出病症是胆固醇性息肉。
通常腺瘤性息肉属于单发，且常发生在患者胆囊体部以及颈部，其息肉直径较大，生长速度极快，病理学上通常为异样高柱状上皮细胞，患者出现该病症必须给予早期诊断治疗。
临床中常规的胆囊切除术(开腹胆囊切除术)不仅对患者造成的创伤较大，并且术后患者还会出现一系列并发症。
1987年，穆雷（Mouret）实施了首例电视腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜外科发展的新纪元由此到来。
在我国，内地首例腹腔镜胆囊切除术在1991年2月19日由荀祖武进行。
随后腹腔镜技术如雨后春笋一般在全国各地开展。
腹腔镜技术成为二十一世纪最耀眼的外科发展之一。
随着腹腔镜清晰度的提高，自动气腹机的问世和相关手术器械的改进，腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快和手术时间短的优势渐渐显露，与常规切除术相对比，腹腔镜下胆囊切除术患者治疗后住院时间、手术时间、术后排气时间显著缩短，且术中出血量显著减少，在临床中得到了一致好评。
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腹腔镜胆囊切除术操作规范
【适应证】
1．有症状得胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）。
2．无症状但伴有糖尿病得胆囊疾病（结石直径>2cm、陶瓷胆囊等）。
【绝对禁忌证】
1．伴有严重脏器功能不全而无法耐受麻醉、气腹与手术者。
2．出现严重并发症得急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。
3．伴急性胆石性胰腺炎者。
4．伴急性重症胆管炎者。
5．胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。
6．慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积<4、5cm*l、5cm，壁厚>0、5cm(B 超测量)。
7．肝硬化伴门静脉高压者。
8．中、后期妊娠者。
9．伴有腹腔感染、腹膜炎者。
10．伴凝血功能障碍者。
11．伴膈疝者。
【相对禁忌证】
1．结石性胆囊炎急性发作期。
2．慢性萎缩性结石性胆囊炎。
3．胆总管结石病梗阻性黄疸。
4．Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。
5．既往有上腹部手术史。
6．病态肥胖。
7．腹外疝。
在开展腹腔镜胆囊切除术得初期应选择较简单得病例，尽量避免选择有相对禁忌证得病人。
在取得充分得经验之后，可逐渐得将相对禁忌证并为手术适应证。
【操作方法及程序】
1．围手术期准备同开腹胆囊切除术。
术前应放置鼻胃管引流胃内容物，以利术中手术野得暴露。
2．检查仪器检查腹腔镜各手术设备连接无误，并运转正常。
3．麻醉通常采用全身麻醉，因为全麻易于呼吸道得管理。
4．体位仰卧位、头高脚低，右侧略抬高。
5．建立气腹于脐下或脐上做一10mm横切口。
由此进入气腹针(Veress针)，气腹针穿刺成功之后施行气腹，腹腔内压力逐渐达到12～13mmHg之后，仔细得插入10mm套管针，由此插入腹腔镜。
首先大体观察腹腔，然后观察胆囊得外观、与周围组织得解剖关系。
6．主要操作步骤
(1)建立操作孔：于剑突下lcm处切10mm得横切口，插入10mm 套管针，作为主要操作孔，由此插入电凝钩。
于锁骨中线、肋缘下lcm 切开5mm切口，由此插入5mm套管针，此通道为胆囊抓钳得操作孔。
于腋前线、肋缘下切开5mm切口，由此插入5mm套管针，此通道为辅助操作孔，第一助手可经此孔术中协助暴露手术野。
(2)处理胆囊三角：若胆囊与腹腔内脏器有粘连，则可用海绵棒钝性分离。
在能够分辨胆总管、肝总管、胆囊管之后，用电凝钩于胆囊壶腹处仔细得切开浆肌层。
由此向胆总管方向做钝性分离，充分显露胆总管、胆囊管、肝总管。
在确认以上解剖关系之后，分离胆囊管周围得组织，此时应注意不要灼伤胆总管。
距胆总管3～5mm处用钛夹钳钳夹夹闭胆囊管，并切断之。
于胆囊三角内侧钝性分离寻找胆囊动脉，显露胆囊动脉无误后，钳夹切断胆囊动脉。
(3)剥离胆囊：提起胆囊颈部，距肝约5mm将胆囊逐渐得从胆囊床上切下。
充分电凝处理胆囊床上得渗血。
并仔细探查确认腹腔内无活动性出血、无胆管及腹腔内其她脏器损伤之后，将胆囊置入标本袋中，再将腹腔镜移到剑突下，经脐部切口将胆囊取出体外。
(4)放出C02，消除气腹，脐部与剑突下得切口需缝合腹直肌前鞘，创口用创可贴闭合。
【注意事项】
在施行腹腔镜胆囊切除得过程中如果发现以下情况，继续使用腹腔镜行胆囊切除容易产生胆管损伤等并发症，应根据具体情况中转为开腹手术。
1．术中发现胆囊三角处胆总管、胆囊管、肝总管有难以分离得粘连、解剖结构难以分辨者；
2．胆囊管开口过高接近肝门，分离胆囊管困难；
3．胆囊管过短<3mm、过粗(直径>5mm)而无法施夹；
4．胆囊管与肝总管或胆总管并行；
5．胆囊动脉变异。
另外，如果术中发现已经出现血管损伤而造成活动性出血、胆管损伤、胆管壁电灼伤以及十二指肠等脏器损伤也应及时地中转开腹手术，以便处理这些损伤。