腹腔镜胆囊切除术操作规范

腹腔镜胆囊切除术操作规范

【适应证】

1．有症状得胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）。

2．无症状但伴有糖尿病得胆囊疾病（结石直径>2cm、陶瓷胆囊等）。【绝对禁忌证】

1．伴有严重脏器功能不全而无法耐受麻醉、气腹与手术者。

2．出现严重并发症得急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。

3．伴急性胆石性胰腺炎者。

4．伴急性重症胆管炎者。

5．胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。

6．慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积<4、5cm*l、5cm，壁厚>0、5cm(B 超测量)。

7．肝硬化伴门静脉高压者。

8．中、后期妊娠者。

9．伴有腹腔感染、腹膜炎者。

10．伴凝血功能障碍者。

11．伴膈疝者。

【相对禁忌证】

1．结石性胆囊炎急性发作期。

2．慢性萎缩性结石性胆囊炎。

3．胆总管结石病梗阻性黄疸。

4．Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。

5．既往有上腹部手术史。

6．病态肥胖。

7．腹外疝。

在开展腹腔镜胆囊切除术得初期应选择较简单得病例，尽量避免选择有相对禁忌证得病人。在取得充分得经验之后，可逐渐得将相对禁忌证并为手术适应证。

【操作方法及程序】

1．围手术期准备同开腹胆囊切除术。术前应放置鼻胃管引流胃内容物，以利术中手术野得暴露。

2．检查仪器检查腹腔镜各手术设备连接无误，并运转正常。

3．麻醉通常采用全身麻醉，因为全麻易于呼吸道得管理。

4．体位仰卧位、头高脚低，右侧略抬高。

5．建立气腹于脐下或脐上做一10mm横切口。由此进入气腹针(Veress针)，气腹针穿刺成功之后施行气腹，腹腔内压力逐渐达到12～13mmHg之后，仔细得插入10mm套管针，由此插入腹腔镜。首先大体观察腹腔，然后观察胆囊得外观、与周围组织得解剖关系。

6．主要操作步骤

(1)建立操作孔：于剑突下lcm处切10mm得横切口，插入10mm 套管针，作为主要操作孔，由此插入电凝钩。于锁骨中线、肋缘下lcm 切开5mm切口，由此插入5mm套管针，此通道为胆囊抓钳得操作孔。于腋前线、肋缘下切开5mm切口，由此插入5mm套管针，此通道为辅助操作孔，第一助手可经此孔术中协助暴露手术野。

(2)处理胆囊三角：若胆囊与腹腔内脏器有粘连，则可用海绵棒钝性分离。在能够分辨胆总管、肝总管、胆囊管之后，用电凝钩于胆囊壶腹处仔细得切开浆肌层。由此向胆总管方向做钝性分离，充分显露胆总管、胆囊管、肝总管。在确认以上解剖关系之后，分离胆囊管周围得组织，此时应注意不要灼伤胆总管。距胆总管3～5mm处用钛夹钳钳夹夹闭胆囊管，并切断之。于胆囊三角内侧钝性分离寻找胆囊动脉，显露胆囊动脉无误后，钳夹切断胆囊动脉。

(3)剥离胆囊：提起胆囊颈部，距肝约5mm将胆囊逐渐得从胆囊床上切下。充分电凝处理胆囊床上得渗血。并仔细探查确认腹腔内无活动性出血、无胆管及腹腔内其她脏器损伤之后，将胆囊置入标本袋中，再将腹腔镜移到剑突下，经脐部切口将胆囊取出体外。

(4)放出C02，消除气腹，脐部与剑突下得切口需缝合腹直肌前鞘，创口用创可贴闭合。

【注意事项】

在施行腹腔镜胆囊切除得过程中如果发现以下情况，继续使用腹腔镜行胆囊切除容易产生胆管损伤等并发症，应根据具体情况中转为开腹手术。

1．术中发现胆囊三角处胆总管、胆囊管、肝总管有难以分离得粘连、解剖结构难以分辨者；

2．胆囊管开口过高接近肝门，分离胆囊管困难；

3．胆囊管过短<3mm、过粗(直径>5mm)而无法施夹；

4．胆囊管与肝总管或胆总管并行；

5．胆囊动脉变异。

另外，如果术中发现已经出现血管损伤而造成活动性出血、胆管损伤、胆管壁电灼伤以及十二指肠等脏器损伤也应及时地中转开腹手术，以便处理这些损伤。