常用急诊诊疗技术

第十六章常用急诊诊疗技术一、开放静脉通道（一）周围静脉穿刺术(venous puncture，VP)【目的】静脉穿刺是临床应用最广泛、最基本的护理技术操作之一，也是临床治疗、抢救病人的重要给药途径之一。

VP水平的高低直接影响急诊、危重病人抢救的成功率和临床疗效。

VP因病人年龄、疾病、治疗不同，其穿刺部位的选择也各不相同，3岁以下的小儿常采用头皮正中、额浅、颞浅等静脉，3岁以上的小儿及成人常采用四肢远端浅表静脉，在非特殊情况下，以上肢远端的浅静脉为主要穿刺部位。

一般选择容易固定的静脉，如桡侧皮静脉、尺侧皮静脉、前臂正中静脉，下肢可穿刺隐静脉。

用静脉留置导管，可避免急救和转运途中的滑脱及静脉壁损伤。

小儿要用夹板固定静脉穿刺的肢体。

【操作】静脉留置导管的穿刺方法：穿刺部位静脉的近心端扎止血带，消毒局部，轻拉穿刺静脉下方的皮肤以使其固定。

平稳进针，针尖进入血管后有血回流。

再稍进针，待外套管进入血管后拔去金属内芯，如仍有血流出，表示导管已在静脉内，再将外套管推进血管内少许，即可连接输液装置。

胶布固定之。

失败原因有：内芯和外套管之间夹有穿刺处的皮肤；虽有回血，外套管还没有进入血管内；进针或拔内芯时，内芯刺破外套管刺穿血管。

（二）锁骨下静脉穿刺插管术【目的】锁骨下静脉穿刺插管术是在穿刺基础上插管，适用于需持续补液的病人，以使病人免遭频繁穿刺浅静脉之苦，必要时也可作采血化验、插管加压输液、中心静脉压测定、放置Swan-Ganz导管、输入胃肠外营养、临时安装起搏器。

该静脉口径大，位置恒定，为深静脉穿刺之首选静脉。

【操作】下面介绍在抢救中独显优势的“三中点法”（图16－1）。

患者取舒适体位，选锁骨中点下缘为A点，胸壁和上臂形成的腋窝皱褶为B点，A 点与B点的连线中点为穿刺进针点(C点)，如腋窝皱褶点因皮下脂肪多而难以确定者，可以用该处胸大肌肌腱定位。

与胸壁呈30~40度角，朝锁骨中点方向进针，浅可在2～3cm、深可在4～5cm处即可刺入锁骨下静脉（理想部位为图中阴暗部分），Seldinger法依次置入导丝，拔出穿刺针，扩张穿刺局部皮肤后即可沿导丝插入静脉导管。

抽吸导管仍有回血，插管即告成功。

拔去导丝，固定导管。

“三中点法”锁骨下静脉通路技术与其他的静脉穿刺方法相比，有其独特的优势：①解剖位置相对固定，部位易显露，穿刺成功率高；②容易保持穿刺针口清洁，换药固定，并发症少；③输液间期用肝素封闭，患者可自由活动，立卧位均可携带；④导管视病情发展，可作长期留置。

总之，“三中点法”定位准确、操作快速、容易掌握、成功率高、各种并发症少，是目前抢救急诊危重患者值得推荐的一种安全、快速、有效的静脉通路新技术和好方法。

图16－1 “三中点法”锁骨下静脉穿刺（三）颈内静脉穿刺插管术颈内静脉可分为3段,甲状软骨上缘水平以上为上段，甲状软骨上缘水平以下再分成中、下段：上段在胸锁乳突肌内侧，中段在由胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头与锁骨所形成的三角内，下段在胸锁乳突肌的锁骨头前部的后侧。

穿刺方法有3种：1.前路穿刺穿刺点在胸锁关节和耳垂后方乳突之间连线的中点，于胸锁乳突肌的内侧缘进针，针头指向同侧乳头，针与冠状面呈30°～40°角。

2.中路穿刺在胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头与锁骨所形成的三角的顶点，颈总动脉搏动的稍外侧进针，针头指向同侧乳头，针与皮肤面呈30°角，进针约2～4cm即可。

3.后路穿刺在胸锁乳突肌外侧缘后方，锁骨上2横指处进针。

针头指向同侧胸锁关节的后面。

颈内静脉是上腔静脉系的主要属支之一，离心脏较近，当有心房舒张时管腔压力较低，故穿刺插管时要防止空气进入形成气栓。

穿刺时穿刺针进入方向不可过于偏外，因静脉角处有淋巴导管(右侧)或胸导管(左侧)进入，以免损伤。

穿刺针不可向后过深以免损伤静脉后外侧的胸膜顶造成气胸。

选右侧颈内静脉比左侧安全幅度大，且易于成功，因右侧颈内静脉与右侧头臂静脉、上腔静脉几乎呈垂直位，插管插入颈内静脉后可继续向下垂直推进也无失误的可能。

穿刺针进入静脉后可抽到回血，确认是静脉血后即可开始插管。

插管方法同前。

（四）外周置入中心静脉导管术（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）PICC广泛应用于临床近20年，其优点是只需外周穿刺，穿刺危险小、创伤小、成功率高，外周留置感染率低（<2%），留置时间长（数月至1年以上），经济有效且容易拔管，能提供稳定的静脉输液，减少护士的工作量，并易于家庭自我护理，提高病人的舒适度和满意率。

PICC穿刺包内物品齐全，由专业护士床边即可穿刺。

导管材料为硅胶，柔软、弹性好，总长度为65cm（新生儿导管长50cm），可根据个体及治疗需要预先进行裁剪，导管上的厘米刻度标记使修剪导管时更为容易、准确。

置管成功后，导管尖端位于腔静脉，可通过放射影像学确认导管及其尖端的位置。

【适应证】高渗药液；葡萄糖浓度>10%；刺激性或毒性药物治疗；长期静脉输液；静脉保护；外周静脉限制；23～30周的早产儿（极低体重儿<1.5kg）；家庭静脉治疗。

【禁忌症】肘部静脉血管条件差；穿刺部位有感染或损伤；乳腺癌术后患侧臂静脉。

【操作】PICC穿刺静脉的选择：1）贵要静脉为PICC插管的首选。

此静脉直、粗、静脉瓣较少，当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下无名静脉，达上腔静脉。

90%的PICC 放置于此。

2）肘中静脉PICC的次选。

此静脉粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。

理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下无名静脉，达上腔静脉。

3）头静脉PICC的第三选择。

此静脉前粗后细，且高低起伏。

在锁骨下方汇入腋静脉，进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管插入。

【术后护理】1）换药：PICC穿刺术后的护理，最关键的就是换药。

穿刺后第一个24小时更换一次敷料。

以后每周常规换药3次。

操作时应注意沿导管方向向上揭去敷料，以免将导管拔出。

2）更换肝素帽：每周一次。

3）封管：注意正压封管，用10~100 u/ml稀释的肝素封管，2~5 ml/次；每12小时封管一次，限用5~10 ml注射器封管。

4)记录：进行动态记录。

5)拔管：轻缓地将导管拔出，注意不要用力过度，拔管后24小时内要用无菌敷料覆盖伤口，以免发生拔管后静脉炎。

（五）静脉切开法【目的】休克或循环血量减少时周围静脉瘪陷，致使静脉穿刺困难，此时应积极行静脉切开。

因为中心静脉穿刺便捷和实用，常代替静脉切开。

【器材】静脉切开包，这是急救室必备的器材。

静脉切开部位：选择血管粗、易固定的部位，通常选在下肢内踝前行走的大隐静脉处。

【操作】切开处静脉近心端可扎止血带。

消毒铺洞巾，必要时加局麻。

在选定的静脉处横行（或纵形、斜行）切开皮肤1～2cm。

用蚊式钳钝性分离静脉周围组织后，用血管钳挑出静脉。

在静脉下引出两条结扎线，两线之间最好有1cm以上的静脉段。

结扎远端的线，提起近心侧的线，在其间用眼科剪刀斜行剪开静脉直达内腔。

直视下向静脉腔内插入导管数厘米后，结扎牵引线以固定导管。

接输液装置，缝合皮肤，覆盖敷料。

【技巧】剪开血管时，难以掌握剪口的大小。

可用6号注射针头横行刺穿静脉，并稍向上挑起静脉，用尖刀片沿注射针划断其上方的部分，即可切开部分静脉壁。

切开口的大小，决定于针头穿过静脉横断面的位置，一般以穿过静脉断面的1/2为宜。

二、动脉穿刺术和置管术（一）动脉穿刺术【目的】抽取动脉血液标本进行各种实验室检查如血气分析等。

【器材】2～5ml带针头的干燥无菌注射器，隔绝空气用的橡皮塞，肝素液（浓度为1000U/ml）。

【操作】抽取肝素液湿润注射器针头和针管壁，排出空气和多余的肝素液。

确定穿刺动脉的部位，可选择桡动脉、肱动脉或股动脉。

触摸动脉搏动并固定动脉，消毒穿刺部位皮肤。

针头与皮肤成45度角进针，对准搏动的血管刺入。

进入血管时可有脱空感，并有血液流进注射器内。

也可稍加抽吸看有无回血。

抽取2～3ml动脉血后，拔出针管，立即用橡皮塞封堵针头口。

在两掌间搓揉针管数分钟以使肝素与血液混匀。

按压穿刺部位5～10min以防出血。

冰箱保存标本或立即送检。

（二）动脉置管术【目的】持续精确地监测动脉压；多次获取动脉血标本；测定心输出量；血液净化的通路；经动脉输液、输血。

1.股动脉置管【器材】带内芯的穿刺针，导丝，留置动脉内的导管。

【操作】穿刺点在腹股沟韧带下方2cm股动脉搏动处，备皮、消毒局部，置无菌巾，术者戴消毒手套。

手指触摸动脉搏动确定位置后，固定血管，在触摸动脉的两手指之间进针。

穿刺点可加局部麻醉。

以45度角刺入皮肤和动脉，见到回血后拔出针芯，放入导丝，将导丝留于动脉内，拔出穿刺针。

动脉导管内腔穿过导丝，在导丝的引导下，插进动脉内。

必要时可用动脉扩张导管扩开穿刺的隧道，以利导管顺利插入。

导管位置合适后，拔出导丝。

连接导管接头。

缝扎固定导管于皮肤上，局部消毒包扎。

2.桡动脉置管在桡骨远端近腕关节处触摸桡动脉搏动，消毒置无菌巾，局部麻醉。

局部可作小切口，或直接穿刺。

操作同上述。

3.足背动脉置管先阻断足背动脉，检查有无苍白、甲皱循环充盈缓慢等足趾缺血征象。

证实除足背动脉外还有侧支动脉供血后，即可进行穿刺。

方法同上述。

【并发症】血栓形成；栓塞；出血；感染等。

三、气管插管术、气管切开术、气管内吸引（一）气管插管术【目的】①保持呼吸道通畅，防止呕吐物、分泌物流入气管及随时吸除气管内痰液或血液，防治患者缺氧或二氧化碳潴留。

②进行有效的人工或机械通气。

③便于吸入全身麻醉药的应用。

【适应证】1.全身麻醉原因有：①全麻时患者神志消失，不能保持呼吸道通畅；②全麻中用药皆对呼吸有不同程度的抑制；③全麻时多复合应用肌松药，致使呼吸肌力抑制或完全无力；④使麻醉管理更为安全有效；⑤胸外科手术有时需将两肺“隔离”，可将导管经声门插至隆突以下的支气管内，称为支气管内插管；⑥手术短小，全麻过程中麻醉者能明确保证患者呼吸道通畅，能进行口罩法人工通气者，可以不行气管插管。

2.危重病人的抢救主要用于以下情况：①严重呼吸衰竭患者需要进行有创机械通气治疗；②心肺复苏：在不影响心脏复苏情况下，插管愈早愈好；③误吸患者：插管吸引，必要时作肺冲洗术；④药物中毒；⑤新生儿严重窒息。

【禁忌证】①怀疑颈锥有骨折。

②明显喉头水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿、口底蜂窝组织炎（Ludwing,s angina）或声门及声门下狭窄、下呼吸道梗阻者。

③颞下颌关节固定，张口困难，下颌骨骨折或上颌骨骨折，口腔上下牙以固定；咽腔软腭，扁桃腺、咽旁间隙肿物如神经髓鞘瘤、神经瘤等，喉镜下不进去，不宜经口气管插管。

④舌癌不宜经口气管插管。

⑤胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者，应百倍谨慎。