[诊断疾病的步骤和临床思维方法]-来超
临床思维方法与诊断步骤
临床思维方法与诊断步骤临床思维方法是指医生在诊断和治疗疾病时运用的一种思维方式和方法。
它是医生根据患者的症状和体征，通过对疾病过程的观察、分析和推理，来确定疾病的类型、病因、病理机制和治疗方案的过程。
临床思维方法通常包括病史采集、体格检查、实验室检查和辅助检查等步骤。
下面将对临床思维方法和诊断步骤进行详细介绍。
一、临床思维方法1.综合考虑：临床思维方法强调全面综合考虑患者的病史、体格检查和实验室检查等信息。
医生需要综合各种信息来判断患者的疾病类型、病程、病因等，以便制定合理的治疗方案。
2.假设与验证：医生在临床思维过程中通常会根据患者的病史和体格检查结果提出一些假设，然后通过实验室检查和辅助检查来验证这些假设的正确性。
3.过程分析：临床思维方法强调对疾病过程的分析，即医生会根据病史和体格检查结果，分析疾病的发生、发展、影响和转归等过程，以便更好地了解疾病的本质和特征。
4.归纳与演绎：临床思维方法强调归纳总结和演绎推理。
医生会根据自己的经验和观察，将疾病的常见特征和规律总结出来，然后根据这些总结来进行演绎推理，以便更好地诊断和治疗疾病。
5.反馈与修正：临床思维方法是一个不断反馈和修正的过程。
医生在进行诊断和治疗时会不断地从实践中获取反馈信息，并根据反馈信息来修正和调整自己的思维和行动，以便更好地提高诊断和治疗效果。
二、诊断步骤1.病史采集：医生通过与患者的交谈和询问来了解患者的病史，包括疾病的起始时间、症状的出现、发展和变化等。
病史采集对于确定疾病的类型和病因非常重要。
2.体格检查：医生通过仔细观察患者的体格特征，检查患者的身体各个系统的状况，以便发现异常体征和症状。
体格检查是诊断的重要步骤之一3.实验室检查：医生可以通过实验室检查来获取更多的诊断信息，例如血常规、尿常规、肝功能、心电图等。
实验室检查可以提供一些客观的指标，对于确定疾病的类型和病情有一定帮助。
4.辅助检查：如果临床症状和体征不明确，医生可以进行一些辅助检查，例如影像学检查（如X线、CT、MRI等）、内窥镜检查、组织活检等。
诊断疾病步骤与临床思维方法
临床常见诊断失误的原因：
病史资料不完整、不确切 观察不细致
检查结果误差较大
先入为主、主观臆断
医学知识不足、缺乏临床经验
其他：病情特殊、检查手段不够、不配合
临床诊断的内容和格式
病因诊断 病理解剖诊断
病理生理（功能）诊断
疾病的分型与分期
并发症的诊断
伴发病的诊断
对于一时不能确诊者，可用待查作为临床 诊断，但应提出一些诊断的可能性，按可 能性大小依次排列。如
CT检查：胰腺结构不清楚，有3×4厘米类囊性包块，考虑：
4.试验治疗诊断法
举例：患者男，因低热一月、不咳、盗汗不明显，无骨关 节肿痛。近一月消瘦4公斤。在多家医疗机构诊断不清， 曾予青霉素、头孢拉定治疗无效。胸片提示右侧胸腔少量 积液。腹部超声波检查未发现异常。住院后行全面检查除 血沉明显增快外、白细胞偏低外没有其分发现。 超声波检查下胸腔定位穿出5毫升胸水，化验介于渗出液 与漏出液之间 诊断：发热待查：结核性？自身免疫性？肿瘤性？
临床医师要尽可能的熟练阅读各种检查报告和影像检查图
片。 假阳性和假阴性问题、有无影响检查结果的因素 结果与其他临床资料是否相符？如何解释？
例如：一患者颈部淋巴结肿大一月，鼻寒流涕伴发热两天。
患者血象正常，肝肾功能正常。腹部B超无异常。颈部肿
块穿刺提示淋巴结炎，偶见个别异形细胞。如何处理？
诊断步骤——提出初步诊断
病名要规范，书写要标准
选择好第一诊断
不遗漏其他疾病的诊断
多个诊断时排序应合理（主要、急性、原发、本
科病排在先）
临床诊断步骤
疾病诊断的步骤和临床思维方法
疾病诊断的步骤和临床思维方法诊断是医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理后，对病人所患疾病提出的一种符合临床思维逻辑的判断。
如果这种逻辑判断符合疾病的客观存在，诊断就应该是正确的，如果不符合客观存在，则诊断就是错误的。
诊断疾病是医生最重要也是最基本的临床实践活动之一。
诊断疾病的过程是一个逻辑思维过程，也是医生认识疾病、认识疾病客观规律的过程。
只有正确的诊断，才可能有正确和恰当的治疗。
能否正确及时地诊断疾病，反映了医生的水平、能力和素质。
诊断疾病的步骤：诊断疾病的程序，应有四个步骤：①、搜集临床资料；②、分析、评价、整理资料；③、提出初步诊断；④、确立及修正诊断。
搜集临床资料：病史症状示疾病的主体。
症状的特点及其发生发展与演变情况，对于形成诊断起重要作用。
详尽而完整的病史大约可解决近半数的诊断问题。
但症状不适疾病，医生应该透过症状这个主观感觉异常现象，结合医学知识和临床经验认识和探索客观存在的疾病特点。
病史采集要全面系统、真实可靠，病史要反映出疾病的动态变化及个体特征。
体格检查在病史采集的基础上，应对病人进行全面、有序、重点、规范和正确的体格检查，所发现的阳性体征和阴性表现，都可以成为重点疾病的重要依据。
体格检查结合病史资料大约可解决半数以上的诊断问题。
在体格检查过程中要注意核实和补充病史资料。
因此，应边查边问，边查边想，使获得的资料具有完整性和真实性。
实验室及其他检查在获得病史和体格检查资料的基础上，选择一些基本的必要的实验室检查和其他检查，无疑会使临床诊断更准确、可靠。
在选择检查时应考虑①、检查的意义；②、检查的时机；③、检查的敏感性；④、安全性；⑤、成本与效果分析等。
㈡、分析、评价、整理资料：对病史、体格检查、实验室检查和其他检查所获得的各种临床资料进行分析、评价、整理，是非常重要又常常被忽视的一个环节。
疾病表现是复杂多样的，病人因受神经类型、性格特点、文化素养、知识层次、心理状态和社会因素等的影响，所述病史常常是琐碎、凌乱、不确切、主次不分、顺序颠倒、甚至有些虚假、隐瞒或遗漏等现象。
临床诊断的步骤与思维方法
（2）共性与个性 (例如,三种黄疸) （3）现象与本质 (例如:腹部移动性浊音) （4）局部与整体的关系(例如:糖尿病皮
肤感染,皮肤感染引起全身反应.)
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诊断的原则
建立诊断时的原则（1）最好能用一个 主要疾病来解释全部临床表现，但也不 能牵强附会。（2）当诊断出现几个可 能时，应考虑常见病，多发病及当时流 行病的，但也不可忽略少见病。（3） 如遇器质性疾病与功能性疾病难以鉴别 时，应首先考虑器质性疾病。
确的诊断是正确治疗的前提条件。
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2
诊断的步骤1
1调查了解收集临床资料：这是诊断疾 病的第一步。正确的诊断来源于周密的 调查研究，这包括（1）详细询问病史 （2）系统地体格检查 （3）实验室检查 和器械检查，都是对病情了解和收集资 料的手段。
在收集资料时应重视其真实性，系统性 和完整性。
临床诊断的步骤与思 维方法
建立诊断的步骤与思 维方法
诊断内容与书写方式
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诊断的步骤与思维方法
诊断就是把问诊，体格检查，实验检查 及其他各项检查所得的资料，经过分析， 综合，推理和判断作出的结论。
诊断的过程是认识疾病的客观过程。
诊断疾病经过三个步骤：1调查研究， 收集临床资料。2分析、整理资料。3形 成初步判断。4确立及修正判断。
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4疾病的分型与分期 5并发症的诊断 6伴发疾病诊断 临床上并不是所有疾病都能作出这样完
整诊断,可根据其中一,二项作出诊断.
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并发症,伴发症,及待诊
并发症:是指原发疾病的发展导致机体脏器进 一步损害而出现的病变.即在发病机理上与主 病有关的疾病.例如消化性溃疡并发胃穿孔,溃 疡出血,幽门梗阻,癌变.又如:心肌梗死并发乳 头肌断裂/功能障碍,心律失常,心力衰竭,心脏 破裂,心肌梗死后综合征.
诊断疾病的步骤和临床思维方法
2020年7月22日星期三
诊断是临床医生的基本实践活动， 就是把调查的材料经过分析综合、推 理判断，得出符合逻辑的结论。
诊断的过程是认识疾病客观规律的 过程.临床诊断是进一步治疗疾病的基 础和前提，是医疗工作的必由之路。
• 临床诊断治疗是一种“被动”的工作 • 疾病发生在先，诊断治疗在后
结合医生的医学理论和临床经验 进一步分析综合，将可能性较大的几 个疾病列出来，进行鉴别，提出初步 诊断。作为进一步诊断的前提或试验 性治疗的方向，为确立和修正诊断奠 定基础。
根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 治疗经过
结合：已学的理论知识 已往的临床经验
归纳临床特 点
初步诊断
三、确立及修正诊断
根据初步诊断安排必要的治疗，客 观细致的观察病情，选择必要的检查项 目，以确定、补充、修正或排除诊断。
进一步检查 诊断性治疗
• 最后确诊 •（注意检查的针对性）
临床思维方法
一、概述
• 概念：指对疾病现象进行调查研究、分析综
合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由 此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种逻辑 方法。
内因：免疫，遗传，代谢等 外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等
如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙种 球蛋白缺乏症，血友病等。 病因诊断说明疾病的本质，对疾病的发展， 转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重 要的临床诊断。
2. 病理解剖诊断：对病变部位、性质、细微结 构变化的判断。如肝硬化。
即常见误诊、漏诊的原因
1. 病史资料不完整，不确切，未能反映疾病进 程和动态，及个体特征。
2. 观察不细致或检验结果误差。 3. 先入为主，主观臆断，妨碍了客观而全面地
诊断疾病的步骤和临床思维方法
临床诊断的内容和格式
●病因诊断 ●病理解剖诊断 ●病理生理诊断 ●疾病的分型与分期 ●并发症诊断 ●伴发疾病诊断
诊断书写要求
●病名要规范,书写要标准 ●选择好第一诊断 ●不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断 ●病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先后排列
诊断思维中应注意的问题
●现象与本质 ●主要与次要 ●局部与整体 ●典型与不典型▲年老体弱患者
▲疾病晚期患者 ▲治疗的干扰 ▲多种疾病的干扰 ▲婴幼儿 ▲器官移植者 ▲医生的认识水平
诊断思维的基本原则
●首先考虑常见病与多发病 ●应考虑当地流行和发生的传染病与地方病 ●尽可能以一种疾病去解释多种临床表现(一元论) ●首先应考虑器质性疾病的存在 ●首先应考虑可治性疾病的诊断 ●实事求是对待客观事物 ●以病人为整体,抓准重点、关键的临床现象
▲主要的,急性的,原发的,本科的疾病在前 ▲次要的,慢性的,继发的,他科的疾病在后
诊 断 举 例 (一)
1.风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤维颤动 心功能III级
2.慢性扁桃体炎 3.肠回虫症
诊 断 举 例 (二)
1、消化性溃疡合并上消化道出血 2、2型糖尿病 3、慢性肾炎 4、高血压病 5、肝硬化 6、慢性结石性胆囊炎
●根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标 准和诊断条件
●经验再现
十条临床思维程序
●从解剖的观点,有何结构异常? ●从生理的观点,有何功能异常? ●从病理生理的观点,提出病理生理和发病机制的可能性 ●考虑几个可能的致病原因 ●考虑病情的轻重 ●提出1-2个特殊的假说 ●检验该假说的真伪,权衡支持与不支持的症状体征 ●寻找特殊的症状体征组合,进行鉴别诊断 ●缩小诊断范围,考虑诊断的最大可能性 ●提出进一步检查及处理措施
诊断疾病的步骤和思维方法
一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则
❖先考虑器质性疾病 ❖先考虑可治性疾病 ❖实事求是对待客观现象 ❖以病人为整体,抓准重点及关键的临床现象
临床思维的误区
➢病史资料不完整,不确切,失真 ➢观察不细致,检查结果误差大 ➢先入为主,主观臆断 ➢医学知识不足,缺乏临床经验 ➢其他 病情不典型,诊断条件不具备,社会原因
临床诊断的 内容和格式
分析检查结果时注意： 假阳性和假阴性 误差 影响结果的因素（标本采集、饮食、患者状态） 结果与临床资料是否相符
提出初步诊断
病史资料 医学知识 →可能性疾病→鉴别诊断→初步诊断 临床经验
★ 初步诊断有主观臆断的成分
建立及修正诊断
初步诊断正确与否需在实践中验证 验证方法：1 进一步观察病情
2 复查一些检查项目 3 进行必要的特殊检查 4 治疗中观察病情变化
体格检查
全面 有序 体格检查 重点 有意义的阳性和阴性体征 规范 正确 ★ 同时要核实并补充病史资料
实验室及其他检查
在病史和体格检查基础上选择必要 的相关检查
选择时要考虑：目的 时机 敏感 性和特异性 安全性成本与效果
分析评价整理资料
分析、评价、整理→获得的临床资料：真实性、 系统性和完整性，才可作为诊断依据
应注意的问题
现象与本质 现象能反映本质，二者统一 主要与次要 主要资料与次要资料 局部与整体 局部病变与全身改变 典型与不典型 临床表现典型或不典型及不典型的
因素
诊断思维的基本原则
先考虑常见病与多发病 考虑当地流行和发生的传染病与地方病 尽可能用一种疾病解释多种临床表现
诊断思维的基本原则
诊断的内容
✓病因诊断 ✓病理解剖诊断 ✓病理生理诊断 ✓疾病的分型与分期 ✓并发症 ✓伴发疾病
临床诊断的步骤与思维方法
临床诊断的步骤与思维方法临床诊断是医生通过患者述说症状、体格检查以及实验室检查等一系列操作，对患者的疾病进行推断和确定的过程。
临床诊断的步骤和思维方法是指医生在进行临床诊断时所采取的具体方法和思考方式。
以下是一般的临床诊断步骤和思维方法：1.了解病史：医生首先应详细询问患者病史，包括症状的出现时间、病程、发作频率、伴随症状等。
同时，还要了解患者家庭病史、过去病史和用药史等，以便对症状进行全面评估。
2.进行体格检查：医生根据患者的症状进行体格检查，观察患者的面色、体型、呼吸状态、心率等。
通过听诊、触诊和敲诊等方法，检查患者的心、肺、腹部、四肢等部位，以了解患者的体征。
3.制定诊断假设：医生在了解病史和体格检查的基础上，对患者的疾病进行初步推测。
医生根据病史和体征，制定可能的诊断假设，并按照一定的优先级进行排序。
4.进一步检查和实验室检查：为了验证或排除初步诊断假设，医生可能需要进行进一步的检查和实验室检测。
例如，抽血检查、影像学检查、组织活检等。
5.分析诊断结果：医生将收集到的病史、体征和实验室检查结果进行综合分析，进一步缩小诊断范围。
医生要思考哪些疾病最符合患者的症状和检查结果，并排除其他不可能的诊断。
6.确定最终诊断：根据分析结果，医生最终确定最有可能的诊断。
同时，医生还要考虑患者的疾病病程、预后以及治疗方法和措施。
1.演绎法：从整体到个别，根据患者的病史、体征和实验室检查结果，逐步进行分析和推断，最终得出诊断。
这种方法适用于明确诊断的情况。
2.归纳法：从个别到整体，根据患者的症状和体征，结合临床经验，寻找与之匹配的疾病信息，从而形成初步诊断的思路。
这种方法适用于复杂多样的疾病情况。
3.比较法：将患者的病史、体征和实验室检查结果与不同疾病的特点进行比较，对比各种可能性，找出最符合患者情况的诊断。
4.层次法：将问题层层推进，逐渐缩小诊断范围。
根据一系列的推理和判断，逐渐深入分析，最终得出最有可能的诊断。
诊断疾病的步骤和临床思维方法本科
一、临床思维的两大要素
临床实践：通过各种临床实践活动，如病史采集、
体格检查、诊疗操作等，细致而周密地观察病情发现 问题，分析问题，解决问题。
科学思维 是对具体的临床问题比较、推理、判断
的过程，在此基础上建立疾病的诊断。临床医生得到 的资料越翔实，知识越渊博，思维过程就越快捷，越 切中要害，越接近实际，也就越能尽早作出正确的诊 断。
西安医学院附属医院
主要与次要
临床表现复杂，应抓住主要矛盾才 能得到正确诊断。主要矛盾有：反 映发病本质，威胁生命矛盾，应抓 住主要矛盾兼顾次要矛盾。
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局部与整体
局部可影响整体，整体也可以表现 在局部。
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典型与不典型
不同疾病可以有相同征象，即 共性。这些疾病又有各自特点为个 性。典型与不典型是相对的。
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二、思维方法
1、推理：
2、根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多 的诊断依据。
3、根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标 准和诊断条件。
4、经验再现，即根据医生临床工作的经验来 判断疾病的方法，但必须和其他思维方法结合 应用。
西安医学院附属医院
1、推理
是医生获得临床资料或诊断信息之后到形成结 论的中间思维过程。
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我国著名血液病老 专家邓家栋教授指 出:能不能成为好的 临床医生、成为出 色的专家,关键在于 有没有科学的临床 思维方式。
希波克拉底（Hippocratic） 是古希腊的著名医学家， 被后人尊称为西方“医学
之父”，他曾说“医学家 就是哲学家”。
临床思维方法
搜集资料很好但是思维方法不正确，也不能得 出正确的诊断。也就是说诊断是临床医生的基 本实践活动，就是把调查的材料（无论是问诊、 体检、还是实验室及辅助检查取得的资料）经 过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。
诊断疾病的步骤和临床思维方法
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诊断疾病的步骤和临床思维方法四Fra bibliotek临床思维的误区
即常见误诊、漏诊的原因
1. 病史资料不完整，不确切，未能反映疾病进 程和动态，及个体特征。
2. 观察不细致或检验结果误差。 3. 先入为主，主观臆断，妨碍了客观而全面地
搜集和分析 资料。 4. 医学知识不足，缺乏临床经验。
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诊断疾病的步骤和临床思维方法
对漏诊原因分析应以医生自身因素为着眼点 “没有百诊百中的神医” • 医生职业才富有挑战性的探索 • 医生职责才崇高而神圣
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诊断疾病的步骤和临床思维方法
误诊的出现是医生病态心理作祟 （医疗条件提高，误诊率不降）
• 干扰型心理障碍 • 草率型心理障碍 • 印象型（偏执型）心理障碍 • 人际关系心理障碍
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诊断疾病的步骤和临床思维方法
临床判断的三维性
• 临床判断主要包括临床诊断、治疗、愈后 三个内容。
• “生物（躯体）—心理（神经质）—社会（环 境）”医学模式，即临床判断的三维性。
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诊断疾病的步骤和临床思维方法
根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 治疗经过
结合：已学的理论知识 已往的临床经验
归纳临床特 点
初步诊断
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诊断疾病的步骤和临床思维方法
三、确立及修正诊断
根据初步诊断安排必要的治疗，客 观细致的观察病情，选择必要的检查项 目，以确定、补充、修正或排除诊断。
疾病诊断步奏和临床思维方法
一、概述
从认识到治疗疾病的全部过程，都贯穿着医 生的思维活动，如何使我们的主观思维符合客观 实际，是每一位临床医生必须倾毕生精力去追求、 去探索的最高境界。临床思维是一多学科综合性 的学问，人们在医疗实践中常自觉不自觉地总结 经验，摸索、体验正确的思维方法，到目前为止， 没有、也不可能有一套现成的、固定的思维模式 适应所有的临床医生、所有的病人、所有的疾病。 今天所谈内容只起到抛砖引玉的作用，如何正确 的思维还需大家在今后的学习、工作中不断的体 验，不断的提高。
四、临床思维的步骤
➢ 解剖上有何结构异常？ ➢ 生理上何功能改变？ ➢ 有何病理生理变化？ ➢ 病因有哪些？ ➢ 一系列临床现象中塾轻塾重？ ➢ 提出假说。 ➢ 验证假说。 ➢ 找出特征性的表现，进行鉴别。 ➢ 缩小诊断范围。 ➢ 提出进一步检查及处理措施。 ➢ 修正诊断
疾病诊断步骤
信息补充
逻辑思维
检等基本技能的操作，近些年培养的学生基本 功能力差已经引起广泛关注。
七、批判性思维与循证医学
批判性思维就是有意识地用怀疑甚 至否定的态度去审视和分析一切事物， 除非拿到确切的、肯定的证据。把这一 观点引入到医学领域，即为循证医学。
循证医学（Evidence-Based Medicine） 直译就是以证据为基础的医学，这一概念于 1992年由加拿大流行病学家Sackett提出，后 来很快就被美国医学会和英国医学杂志所引用
三、循证医学临床应用
循证医学是一种有系统地寻找现代研究 成果、评价并应用于临床决策的过程，它 是临床流行病学、现代信息学、临床医学 有机结合的典范。循证医学适用于临床诊 断、治疗、预防、公共卫生、护理、医药、 临床科研以及卫生决策等多个领域。
四、循证医学的基本步骤
2022诊断疾病的步骤和临床思维方法精选ppt
2 . 临床诊断的几种思想方法
〔1〕推理→〔a〕演绎推理 〔b〕归纳推理 〔c〕类比推理
〔2〕根据所发现的诊断线素和信息去 寻觅更多的诊断根据。
〔3〕根据病人的临床表现去对照疾病 的诊断规范和诊断条件
〔4〕阅历再现
广博的医学知识、灵 敏的思想、符合逻辑的分 析和评价，是正确诊断疾 病必要的条件。
5. 并发症的诊断：是指原发疾病的开展或在 原发病的根底上产生和导致机体脏器的进 一步损害。
6. 伴发疾病诊断：指同时存在，与重要诊断 的疾病不相关的疾病，其对机体和主要疾 病能够发生影响。如：肠蛔虫症，龋齿。
7. 对难以明确诊断，临床上经常用主要病症
或体征的缘由待诊作为临床诊断，如：
分析、评价、整理资料。
4 . 确立及修正诊断
初步诊断能否正确，需求在临 床实际中验证。 〔1〕提出初步诊断后给与必要的 治疗。 〔2〕客观细致的病情察看。 〔3〕必要的特殊检查。
二、临床思想方法
临床思想方法是医生认识疾 病，判别疾病和治疗疾病等临 床实际过程中所采用的一种逻 辑推理方法。
1 . 临床思想的两大要素：
3 . 肠蛔虫症。 在分析、评价、整理资料的根底上，结合医生掌握的医学知识和临床阅历，将能够性较大的几个疾病陈列出来，逐一进展鉴别，构成
初步诊断。 ⑦ 检验假说的真伪，权衡支持与不支持的病症体征。 在分析、评价、整理资料的根底上，结合医生掌握的医学知识和临床阅历，将能够性较大的几个疾病陈列出来，逐一进展鉴别，构成 初步诊断。 分析、评价、整理资料。 诊断思想的根本原那么。
〔1〕发热缘由待诊 ① 从解剖学的观念，有何构造异常？
〔1〕景象与本质：景象是临床表现，本质是疾病的病理改动。 在分析、评价、整理资料的根底上，结合医生掌握的医学知识和临床阅历，将能够性较大的几个疾病陈列出来，逐一进展鉴别，构成 初步诊断。
最新 疾病诊断步骤和临床思维
一、 医生正确诊断疾病的条件
1.良好的职业态度； 要具备：
同情心; 关心和爱心； 责任心; 不断进取心。
2.过硬的专业理论和技能
（1）扎实的医学知识； （2）熟练的临床技能； （3）正确的临床思维方法； （4）丰富的临床经验。
二、临床思维方法概念
临床思维方法指医生经过对疾病现象进行 调查研究、分析综合、判断推理等一系列的思 维活动，达到认识疾病、诊断疾病，做出正确 决策的一种逻辑思维方法，也就是医生将其掌 握的疾病的一般规律运用到判断特定患病的个 体的逻辑思维过程。
思考步骤
1、特征性表现？
心尖部舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂 音Ⅲ级， 脉搏短绌 咯粉红色泡沫痰 发热及球结膜出血点 右半身瘫痪
2、与某种疾病相吻合？ 思考步骤
舒张期杂音 →二尖瓣狭窄 →风湿性心脏病 脉搏短绌 →心房纤颤 咯粉红色泡沫痰 →急性肺水肿
的线索（或特征性的）来推导出其诊断结论。
归纳推理——医师根据所收集到的个别或特殊
的诊断线索，来对照某一疾病的诊断标准。
类比推理
是根据两个或两个以上疾病在临床上有某些
相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴
别、推论而确定其中一个疾病的方法，称为类
比推理，即临床上的鉴别诊断。是逻辑思维中
的基本思维形式。
4、用所诊断的疾病解释所有的表现
进行性加重的劳力性呼吸困难，咯血丝痰 肺动脉高压、肺淤血进行性加重 发热、咯粉红色泡沫痰 感染诱发急性肺水肿 肝肿大、肝颈静脉回流征（+） 右心功能不全 球结膜出血点、脾肿大 细菌栓子脱落 突发头痛、偏瘫、意识障碍 左心房附壁血栓或赘生物脱落→脑栓塞 肌张力减弱，Babinski征阴性。 脑梗塞急性期
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讨论1
• 艺高人胆大？ 观点1 只有较全面掌握医学理论知识才敢于放开手 脚，大胆诊断、治疗 观点2 医学是不确定的科学，越是掌握知识、经验 丰富，越变得“胆小”，谨慎小心
答案
按照医学原则诊断、治疗
不能抛开原则，仅靠经验诊断治疗
如脑梗死时高血压的处理原则 如脑出血手术还是保守治疗
讨论2
• 术业有专攻，“专” 还是“博”？ 观点1 现在社会各行业均需专业性非常强的人才，医学 也不例外，现在医学正向着越来越专，越来越细 分的方向发展，如“大拇指外科” 观点2 随着电生理、分子生物学的发展，医学越来越从 整体考虑，甚至从社会角度思考疾病发生和发展。 并且随着横向联合增多，医学界需要能够掌握跨 学科人才和跨专业科室，如“老年病科”
答案
• “专” 和“博”都是每一位医生在医学生涯 中共存的两个方面，任意割裂二者的关系 是错误的。 • 要有“专”，有一技之长，在医学某一领 域达到较高的层次，更好的为患者服务。 • 要有“博”，要对横向联系学科达到一定 程度的掌握，从而减少误诊的可能，开阔 眼界，发现新的创新领域。
[诊断疾病的步骤和临床思维方法]
——山东大学第二医院神经内科来超
• [目的要求]
• （一）掌握诊断疾病的步骤。 （二）了解常用临床诊断思维方法。 （三）掌握临床诊断思维的基本原则。 （四）熟悉常见误诊、漏诊的原因。 （五）掌握临床诊断的种类、内容和格式。
诊断疾病的步骤
四个步骤 • 搜集临床资料 • 分析、评价、整理资料 • 提出初步诊断 • 确立及修正诊断
临时诊断—主要症状体征
• 发热原因待诊：（1）伤寒（2）恶性组织 细胞病待排 • 黄疸原因待诊： （1）药物性肝内胆汁瘀积 性黄疸（2）毛细胆管型肝炎待排
诊断书写要求
• • • • 1 病名规范 书写标准 2 选择好第一诊断 3 避免遗漏其他疾病的诊断 4 病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先后 排列
临床思维方法
• 临床思维的两大要素
临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊 疗作，发现问题、解决问题的方法。 科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合 的过程。
临床诊断的几种思维方法
• 推理：演绎、归纳、类比（鉴别诊断） • 临床资料—分析—初步印象—进一步搜集 临床资料及信息—确诊 • 临床表现与诊断标准对照 • 经验再现
临床思维误区—常见诊断失误的原因
• • • • • 病史资料不完整、不确切 观察不细致或检查结果误差较大 先入为主，主观臆断 阑尾炎vs 隐睾破裂 医学知识不足，缺乏临床经验 其他
• 医学是一种不确定的科学和什么都可能的 艺术，任何一种疾病的临床表现都各不相 同。
注：本图片资• • • • • 病因诊断：结核性脑膜炎 病理解剖诊断：二尖瓣狭窄与关闭不全 病理生理诊断：心功能Ⅲ级 疾病的分型与分期：代偿期肝硬化 并发症：慢性肺部疾病并发肺性脑病 伴发症：肠蛔虫
临床诊断的内容与格式—例
• 诊断：1、风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤维颤动 心功能Ⅲ级 2、慢性扁桃体炎 3、肠蛔虫病
诊断疾病的步骤—搜集临床资料
• 病史 • 体格检查 • 实验室及其他检查 (意义、时机、敏感性特异性、安全性、成 本效果分析)
诊断疾病的步骤—分析、评价、整理资料
• 疾病表现复杂多样 偏头痛 腹痛
• 病人对疾病的描述受经历、生活习惯、教育程度 的影响 阑尾炎 植物神经功能紊乱 • 假阴性、假阳性 宫外孕妊娠试验 结核病 • 误差 茶水发炎事件 • 有无影响检查结果的因素 血糖测定 • 结果与其他临床资料是否相符，如何解释 心电图 与临床
5A程序—了解
• • • • • Ask 提出问题 Acquire 寻找问题证据 Appraise 评价证据 Apply 应用证据 Assess 评价结果
临床思维程序
• 从解剖的观点，有何结构异常？ • 从生理的观点，有何功能改变？ • 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可 能性。 • 考虑几个可能致病的原因。 • 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 • 提出1~2个特殊的假说。 • 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 • 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 • 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 • 提出进一步检查及处理措施。
诊断疾病的步骤—提出初步诊断
• 提出几种可能的诊断 • 鉴别 例子 急腹症 • 内科 急性胃肠炎、胆囊炎、上消化道出血、 肠系膜上动脉栓塞、腹主动脉瘤夹层、糖 尿病酮症酸中毒等 • 外科 急性胃穿孔、急性阑尾炎、肠梗阻等 • 妇产科 宫外孕破裂等
诊断疾病的步骤—确立及修正诊断
• • • • •
认识的过程 必要的治疗 客观细致的观察 检查、复查 查阅文献、展开讨论 神经病理讨论
诊断思维中应该注意的问题
• • • • 现象与本质：临床表现与病理改变 主要与次要 脑梗死 下肢静脉曲张 局部和整体 糖尿病周围神经病 糖尿病 典型与不典型 老年患者细菌感染后白细胞变化
诊断思维的基本原则
• • • • • • • 首先考虑常见病与多发病 应考虑当地流行和发生的传染病与地方病 出血热 尽可能以一种疾病解释多种临床表现 首先考虑器质性疾病的存在 植物神经功能紊乱 首先考虑可治疾病的诊断 变性病 实事求是对待客观现象 不要轻易否认症状体征 中毒 以病人为整体，抓住重点 （非常难）