脑血管解剖

脑血流量与脑血流阈
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CBF
脑缺血
电衰竭阈 值
脑缺血
膜衰竭阈值
脑梗死
影像表现、CBF和脑组织改 变的关系
•• 影像学 血流量
正常
50-55
急性脑缺血
正常
TIA
脑梗死
(ml ·100mg ·min)
/ PENUMBRA
25
20
15
8
脑组织
正常
血流
异常
细胞 电衰竭 膜衰竭 死亡
血液动力学改变
•rCBF=rCBV/MTT, •
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••
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脑动脉体系
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颈内动脉系统 椎基底动脉系统
脑动脉体系
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正常颈内动脉DSA表现 （右侧）
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正常颈内动脉DSA表现 （左侧）
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正常颈外动脉DSA表现
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正常椎动脉DSA表现 （左侧）
••
正常椎动脉DSA表现 （右侧）
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脑血管DSA时项 （动脉期）
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10
1
2
3
小时
脑血流与缺血损伤的关系
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45 无症状性 血流减少 25 10 低灌注 缺血症状 缺血半暗带 缺血核心
脑缺血影像检查
• • 脑缺血的三个阶段
血流下降

细胞功能异常
组织结构破环
影像检查与缺血阶段
脑血流 —— 大血管：MRA，CTA，DSA 微循环：脑灌注MR，PET，ECT 细胞功能——脑弥散MR：细胞膜钠钾泵功能异常 MRS：细胞代谢异常 组织结构——Flair, T2
DWI高信号疾病
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偏头痛 脑脓肿 脑肿瘤 多发性硬化等 与急性脑梗死鉴别： DWI病灶更亮一些， ADC值却没有下降
ADC/DWI
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判定脑梗死的分期，以决定是否进行溶栓 治疗 急性脑梗死：病灶区ADC值下降，DWI上 出现高信号 亚急性期、慢性早期：ADC值开始回升， DWI图上仍可出现不同程度的高信号
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大脑后动脉分布区
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大脑后动脉的皮质分布
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大脑后动脉的皮质分布
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大脑后动脉的皮质分布
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大脑后动脉的功能分布
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PCA
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卒中辅助检查
• • 1. 脑结构学检查（CT、 MRI） 2. 脑血管检查（Dupplex、 TCD、CTA、MRA） 3. 灌注影像检查（CT-P、 MR-PWI） 4. 其他脑影像检查
正常超声图像
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颈内动脉狭窄
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严重病变的超声图像
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RMCA
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血管成像方法
CTA：受操作人员技术影响，周围骨质剪影处 理困难，可观察血管外情况 MRA：间接成像，无创，图像细腻，成熟筛 选技术 DSA：真实血管成像，金标准，可进一步介入 治疗
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CTA
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MRA
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脑血管解剖
血管分类
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弹性动脉（大动脉） 肌性动脉（中小动脉） 微动脉 毛细血管 微静脉 静脉（小、中、大）
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CTA
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MRA
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正常主动脉弓造影
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脑动脉组织学特点
•• 脑动脉的主干和分支均位于脑的腹侧面，然后 再绕到背侧面 脑动脉分为皮层支、中央支，二者间吻合甚少， 皮层支间吻合丰富，中央支间较前者差 脑动脉为肌型动脉，血管周围没有支持组织 脑动脉内膜有丰富的内弹力膜，中、外膜薄， 没有外弹力膜脑动脉几乎无搏动 脑实质内外动脉均有神经纤维分布
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MRA
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CEMRA与DSA
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CEMRA与DSA
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DSA
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CTA MRA
卒中辅助检查
• • 1. 脑结构学检查（CT、 MRI） 2. 脑血管检查（Dupplex、 TCD、CTA、MRA） 3. 灌注影像检查（CT-P、 MR-PWI） 4. 其他脑影像检查

脑梗塞的MR表现
• • 梗塞后数分钟：脑弥散和灌注MR显示缺血 6小时：T2像可见高信号，T1等信号，灰白 质交界面模糊不清 24小时-3天：水肿明显，长T1长T2信号，增 强扫描可见血管强化 亚急性期：水肿更明显，占位加重，脑回样 强化，脑回样T1高信号 慢性期：与脑脊液信号相似，T2像边缘可有 低信号
ADC变化与临床
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ADC变化与临床症状及血管再通不平行 大脑中动脉闭塞后3分钟ADC值下降，若 大脑中动脉在闭塞30分钟内再通，则ADC 值可在1h内恢复正常；再通后2.5-4h， ADC值又再次出现下降；而实验动物的体 征却在进行性好转 72h时ADC值可再次正常化。若闭塞30-60 分钟再通，则72hADC值不能完全恢复
头CT
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头颅MRI
• •

常规MRI（T1、T2和质子相）在脑缺血发生的数小时内能发现病 灶的不到50%；
DWI在症状发生的数分钟就可以发现缺血区（敏感性88-100%， 特异性95-100%），PWI可以对脑的血流动力学状态进行测量；

缺血半暗区—DWI和PWI mismatch？超出溶栓时间窗的患者是否 还可以接受溶栓治疗？在某些情况下，DWI显示的缺血区也是可 逆的； 局限：对急性颅内出血的发现不能令人满意；时间长、费用高、 有心脏起搏器或金属物植入的无法检查。
卒中辅助检查
•• 1. 脑结构学检查（CT、 MRI）
2. 脑血管检查（Dupplex、 TCD、CTA、MRA）
3. 灌注影像检查（CT-P、 MR-PWI） 4. 其他脑影像检查
头颅CT
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头颅CT可以发现绝大部分颅内出血，有助于 鉴别出现神经系统体征的非脑血管病，如脑肿 瘤； 头颅CT对于怀疑脑血管病的患者应作为首选 的影像学诊断手段； 头颅CT对于脑血管病早期或较小的皮层或皮 层下梗塞不敏感，尤其是后颅窝病变；除非怀 疑肿瘤、炎症或行CTA，增强扫描一般意义不 大。
脑梗死的CT影像表现
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CT早期脑梗征象
溶栓治疗的要求，影响治疗决定； • • 包括以下表现：大脑中动脉高密度影—提示该 区域有栓塞或血栓形成；皮层或豆状核灰白质 分界模糊（特别是岛叶外侧缘）；脑沟消失 （水肿或占位效应）； 大脑中动脉供血区的梗塞约82%（？）在症状出 现6小时内可以发现上述早期征象，提示预后可 能不良； 如果头颅CT有分布广泛的早期脑梗征象（>1/3 大脑中动脉分布区），溶栓治疗后症状性颅内 出血的危险增加。但如果发病时间明确在3小时 以内，还是推荐进行溶栓治疗。
PWI诊断急性脑梗死的原理
•• PWI是利用快速增强扫描技术，根据造影剂信号 强度改变的大小描述脑组织灌注情况 通常用脑血流（CBF）、脑血容量（CBV）平均 通过时间（MTT）参数来表达 rCBV是最直观的指标 在急性脑梗死发作早期，PWI显示病灶中心血流 灌注严重减少，而周围血流灌注逐渐增加。
急性期脑梗死
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急性期脑梗死
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卒中辅助检查
• 1. • 脑结构学检查（CT、 MRI）
2. 脑血管检查（Dupplex、 TCD、CTA、MRA）
3. 灌注影像检查（CT-P、 MR-PWI） 4. 其他脑影像检查
常用的ICA狭窄率测量方法：
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正常CCA, ICA, ECA 血流图
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DSA
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传统MRA的不足
wk.baidu.com••
饱和效应（慢血流，远端血管，信号降低， 消失） 失相位效应（湍流：狭窄远端，分叉处， 无信号） 长的扫描时间
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CE-MRA的临床应用
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几乎所有的大血管系统可利用CEMRA成 像，最常见的包括颅外颈动脉，胸腹主动 脉及其主要分支及外周动脉
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颅内前组动脉造影
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大脑中动脉
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大脑中动脉的皮质分布
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大脑中动脉分布区
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大脑中动脉的功能分布
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MCA分段
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MCA
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MCA
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MCA
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MCA
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ACA分段
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ACA
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ACA分布区
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大脑前动脉的皮质分布
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大脑前动脉的功能分布
急性脑缺血的影像检查
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急诊临床评估 平扫CT
CTA 脑卒中MRI •DWI •FLAIR •梯度回波T2* •2D PC MRA •灌注成像 •T1增强扫描
一般MRI DWI FLAIR 2D PCMRA
选择治疗方案 静脉或动脉t-pA 神经保护 抗凝剂 处理高血压 保守治疗/ASA
CT灌注成像－图像后处理
脑梗塞的CT表现
• • 12小时之内可无明显异常改变 12-24小时病变密度略降低，轻度占位效应 2-3天病变密度明显降低，呈楔形，占位效应明 显，可有脑回状出血 4-7天增强扫描出现强化，脑回状 2-8周，强化可持续至第8周，占位效应减退 陈旧梗塞

边界清楚的低密度，似脑脊液密度 局部脑沟增宽，脑室扩大
rCBV图和MTT图
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反应缺血脑组织的自身调节状态
脑缺血表现为MTT延长，rCBV正常或升 高


灌注压下降，血流变缓 在脑血流下降时，MTT延长可维持脑血容量 rCBV正常或升高说明脑缺血的代偿状态
缺血脑组织失代偿，脑血容量明显下降或无
脑梗死rCBV下降，MTT延长或MTT消失，

CBF
=rCPP/rCVR
rCBV
rCBF：相对脑血流量 rCBV：相对脑血容量 MTT ：平均通过时间 rCPP：相对脑灌注压 rCVR：相对血流阻力
MTT
OEF
120 90
60
30
0
灌注压(mmHg)
脑缺血的可复性
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与缺血时间和缺血程度有关
ml/100g/min
20
可恢复脑缺血
不可恢复脑缺血
PWI的参数
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rCBF对于确定缺血半暗带具有活力，是最 有效的指标 缺血半暗带具有活力的阈值为rCBF>0.59 和MTT<1.63 缺血半暗带在该条件时是可逆的，积极救 治可恢复正常，溶栓效果好。
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CT 灌注成像
••
脑灌注MR评价急性脑缺血
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脑血流 MTT ，rCBV 无症状? 有症状?
MTT ，rCBV
脑血流
rCBV ， MTT 或消失
脑梗死
正常灌注MR表现
•• rCBV图
皮层>基底节> 白 质 高信号代表rCBV增加，低信号 rCBV降低
MTT图
白质>基底节>皮层 高信号MTT延长，低信号MTT较 短或MTT消失
脑梗死超急性期DWI
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DWI图像上呈高信号 ADC图像上呈低信号 随梗死时间的延长，DWI信号强度呈下降 趋势，而ADC值呈上升趋势。
脑梗死
•• DWI反映的是细胞毒性水肿 T2WI反映的是血管源性水肿，血管源性水肿的 出现比细胞毒性水肿的出现晚6-12h CT反映的是脑组织的坏死和水肿 6h内在病灶的确认上，DWI明显优于头颅CT和常 规MRI。
DWI诊断急性脑梗死的原理
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DWI是基于平面回波成像（EPI）技术， 在体外对组织水的移动能力进行测量的一 种手段 ADC值反映的是水分子在组织内的弥散运 动能力 DWI图像的获得可通过测量近似弥散系数 （ADC）来完成
DWI图像
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弥散运动相对快的区域（如csf）暗于正常 脑组织，正常脑组织暗于比正常弥散更慢 的脑缺血损伤区
功能性磁共振技术
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弥散加权成像（DWI） 灌注加权成像（PWI）
ADC与缺血时间
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动物试验 ADC值下降可持续24小时左右，低信号 48－72小时，ADC值可恢复到正常，等信号 96－168小时梗死区可出现ADC值 增加。高信号
人脑缺血的弥散系数变化慢于动物实验 48小时之内ADC逐步下降，低信号 4-10天恢复到正常，等信号 2周左右ADC增加，高信号
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FMRI对急性脑梗死诊断及溶 栓治疗的价值
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常规MRI、CT对于脑梗死6h后的诊断 是非常有价值的，但对于最有治疗机会的 梗死后6h内，这些方法的使用表现出其局 限。功能性磁共振技术，在急性脑梗死的 诊断和治疗中有其特有的敏感性和特异性。
FMRI
•• 明确病变是出血性还是缺血性，是新发性还是 陈旧性，是持续性还是短暂性，只有对于新发 的持续性缺血性中风才可以进行溶栓治疗 明确病灶是否有缺血半暗带，有缺血半暗带才 有溶栓的价值 明确发生溶栓后出血的危险性 DWI/PWI明显优于传统的MRI和常规CT
脑血管DSA时项 （毛细血管期）
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脑血管DSA时项 （静脉期）
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脑血管DSA时项 （静脉窦期）
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Willis环
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构成： 经前交通动脉连接双侧前循环 经后交通动脉连接前后循环
Willis环
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WILLIS环:
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脑动脉病变的病理学
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颈总动脉造影
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ICA分段：