拔牙手术知情同意书

拔牙手术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病历号：
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有需要在麻醉下拔牙治疗。

治疗的目的及预期效果：
一、手术潜在风险和对策：
医生告之我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据病人的不同情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在有风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心，皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此次手术可能发生的风险：
1)牙折断，2)牙槽骨折断，3)上颌结节折断，4)邻牙或对颌牙折断或损伤，5)下颌骨折断，6)颞下颌关节脱位，7)牙根进入上颌窦，8)出血，9)牙龈损伤，10)下唇损伤。

11)下颌管损伤，12)颏神经损伤，13)舌神经损伤，14)舌及口底损伤，15)上颌窦底穿孔，16)拔牙术后疼痛，17)拔牙术后感染，18)干槽症，19)颞下颌关节炎，20)张口受限，21)皮下气肿，22)手术，药物和麻药的并发症，可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解如果我不尊医嘱，可能影响治疗效果。

二、特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

三、患者知情选择：
1)我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并
发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

2)我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

3)我理解我的操作需要多位医生共同进行。

4)我并未得到操作百分之百成功的许诺。

•我授权医生对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名：签名日期：年月日医生陈述：
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗或治疗后可能发生的并发证和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名：签名日期：年月日
拔牙手术知情同意书
牙齿拔除术是口腔颌面外科的常见手术。

在拔牙过程中，医生需要综合分析患者的身体状况，决定是否实施拔牙术。

因此希望患者认真填写以下事项。

在“有”上打“∨”。

如果患者隐瞒病史，造成不良后果，由患者本人负全责。

姓名:__________性别:_____年龄:_____联系电话:____________________
诊断:__________＿＿治疗方案：____________ 预计费用:_______元（人民币）。

（不包含x线牙片、消炎药等费用）
1.有无拔牙史（有无）
2.有无药物过敏史及麻醉过敏史（有无）
3.有无血液疾病（血友病，血小板减少性紫癜，白血病，贫血）（有无）
4.有无心脏病史，高血压，肝脏病，肾脏病，糖尿病，甲亢，口腔恶性肿瘤等疾病（有无）
5.是否处于月经期或妊娠期（是否）
6.是否空腹（是否）
7.是否处于急性炎症期（是否）
8.在施行牙齿拔除术，一般无并发症，但因患者个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症，晕厥，牙根折断，软组织损伤，邻牙或上牙损伤，牙槽骨或下颌骨骨折，颞下颌关节脱位，上颌窦穿孔。

下颌管损伤，拔牙后出血，拔牙后感染，皮下气肿等并发症。

如出现拔牙并发症病员应主动积极配合医生进行治疗。

9.拔牙后注意事项：
（1）咬紧棉球30~40分钟后吐出。

（2）24小时内不能刷牙漱口，不食过热的食物，不用舌头反复吮吸创口。

（3）24小时内唾液中有血丝属正常现象，如为血块应及时来就诊。

（4）拔牙后出现感染可口服抗生素或及时就诊。

上述内容患者已理解，患者愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成拔牙治疗并同意支付所需全部费用。

患者签名：________ 签字日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此签名：
患者家属（或患者委托代理人）签名：________与患者的关系：________
医师签名：________ 签字日期：年月日。