最新 门诊常见病的急救流程 课件_图文.ppt
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抢救病人的流程及用药ppt
初步处理
确保病人安全
确保病人平躺在平坦、安全的地面，
防止进一步受伤或摔倒。 01
紧急处理措施
根据初步评估，立即采取必要的紧急
处理措施，如心肺复苏、止血等。
03
紧急状况评估
快速评估病人的意识、呼吸和循环状
况，确定紧急程度。 02
02 抢救用药的原则
快速有效
用药准确
在抢救过程中，医生需要快速准确地判断病情，选择适当 的药物进行治疗。
确认病情。
诊断病因
医生根据症状和体征，结合经 验和医学知识，对病情进行初
步诊断。
呼叫急救
拨打急救电话
发现病人需要紧急抢救时，立即 拨打当地急救电话，描人员到达之前，保持冷静， 尽量采取适当的急救措施，如心 肺复苏等。
配合急救人员
急救人员到达后，详细告知病人 病情和用药情况，并配合急救人 员进行抢救。
抢救用药需要遵循药物使 用的合理原则，包括正确 的用药剂量、用药途径和 用药时间等。
03
注意药物相互作用
在抢救用药过程中，需要 注意药物之间的相互作用， 避免药物之间的不良反应 和配伍禁忌。
遵循指南
抢救用药需严格遵循专业指南，确保药物选择、 剂量和使用方法的准确性。
遵循抢救用药指南
在遵循指南的基础上，根据患者的具体情况进 行个体化用药，以提高抢救成功率。
及时处理副作用
03
一旦出现药物副作用，应立即停药，采取相应治
疗措施，保护患者生命安全。
副作用的处理
认识副作用
在使用抢救药物前， 医生应充分了解药 物的副作用，以便 及时应对。
监测副作用
在抢救过程中，医 护人员应密切观察 病人的反应，及时 发现并处理副作用。
常见急救程序ppt课件
●12导联心电图
●行心电监护、无创氧饱和度监测及自动血压监测
●床边胸部X线摄片检查
心动过缓，绝对（60＜次/分）或相对的
有无严重的症状和体征 无
Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞 或
Ⅲ度房室传导阻滞
观察
●准备经静脉心脏起搏 ●用经皮起搏作为过渡
症状：胸痛、气急、意识改变
体征：低血压、休克、肺充血、 充血性心衰、急性心肌梗死
窄
QRS波群宽
度
宽
腺苷12mg1~3秒内静推(1~2
分钟后可重复一次)
正常或升高
血
压
低或不稳定
利多卡因1~1.5mg/kg静推
异搏定2.5~5mg静推 异搏定5~10mg静推
15~30mi n
普鲁卡因酰胺20~30mg/min, 最大总量为17mg/kg
可给予：地高辛，β阻滞剂，硫氮卓酮
同步复律
利多卡因 1~1.5mg/Kg静
5~15μg/Kg/min
●如有哮喘用氨茶碱5mg/Kg ●如无休克行溶栓治疗 ●如有房颤、室上速给予地高辛 ●如药物无效行血管成形术 ●主动脉内球囊反搏（手术过渡） ●外科处理（换瓣、冠状动脉搭桥、心脏移植）
心动过缓处理程 序
●评估ABCs
●评估生命体征
●保证气道通畅
●询问病史
●给氧
●体检
●开放静脉通道
心动过速处理程序
不稳定，有
有
严重的症状
和体征
无或临界
症状：胸痛、气急、意识改变
体征：低血压、休克、肺充血、 充血性心衰、急性心肌梗死
如心率＞150次/分 ●准备立即电复律 ●根据心律情况可用药物作简单尝试 如心律＜150次/分，常不予立即电复律
医院各种抢救流程图 ppt课件
●实验室检查有3项以上异常 ●排除重症肝炎合并凝血功能异常和
原发性纤溶症
ppt课件
9
多发伤（复合伤）抢救程序
进行快速、全面的初步评估 抢救现场、急诊室
伤员
心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏
迷者保持呼吸道通畅，注意生命 体征
排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象 初步控制窒息、休克、大出血后行进一步评估
30~40滴/分钟为宜 △体温监护:降至38 ℃即终止降温,
但不让体温回升 △血压监护:收缩压维持在90mmHg
以上,以防脱水 △血气分析,电解质,肾功能监测
对症处理：
△惊厥:巴比妥类及降温药物改为
冬眠Ⅰ号
△脑水肿
△DIC
△肺水肿
△休克
见相关程
序
△肾衰
△感染
△诱发心律失常
ppt课件
1
医院各种抢救流程图
中暑的急救程序
诊断
高温或烈 日暴晒环境中 引起体温调节 功能紊乱，以 高热、无汗及 中枢症状为主 的综合征。
现场急救 急诊室
△立即脱离高温环境， 置阴凉处休息
△补充含盐饮料
△评估ABC
△开放静脉通路
SPO2监护 △保持呼吸通畅
△评估生命体征
△吸氧
△评估神志、瞳孔、肢体活动及各种反射
△心电监护及
△空调房间20~25℃ △物理降温
◎头部置水帽 ◎大血管处置冰袋 ◎冷水擦身 ◎酒精擦浴 ◎冰水灌肠 △药物降温 ◎氯丙嗪20~50mg加入冰5%
GNS中静滴 ◎消炎痛栓塞肛 ◎激素治疗：Dxm,氢化可的松 △中暑痉挛：用10%葡酸钙10~20 ml 稀释后静注
△密切观察神志,瞳孔,生命体征 △病室宜阴凉通风,控制室温22~25 ℃ △保持呼吸道通畅，合理给氧 △静脉输液速度:5~10分钟宜慢,以
原发性纤溶症
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多发伤（复合伤）抢救程序
进行快速、全面的初步评估 抢救现场、急诊室
伤员
心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏
迷者保持呼吸道通畅，注意生命 体征
排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象 初步控制窒息、休克、大出血后行进一步评估
30~40滴/分钟为宜 △体温监护:降至38 ℃即终止降温,
但不让体温回升 △血压监护:收缩压维持在90mmHg
以上,以防脱水 △血气分析,电解质,肾功能监测
对症处理：
△惊厥:巴比妥类及降温药物改为
冬眠Ⅰ号
△脑水肿
△DIC
△肺水肿
△休克
见相关程
序
△肾衰
△感染
△诱发心律失常
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医院各种抢救流程图
中暑的急救程序
诊断
高温或烈 日暴晒环境中 引起体温调节 功能紊乱，以 高热、无汗及 中枢症状为主 的综合征。
现场急救 急诊室
△立即脱离高温环境， 置阴凉处休息
△补充含盐饮料
△评估ABC
△开放静脉通路
SPO2监护 △保持呼吸通畅
△评估生命体征
△吸氧
△评估神志、瞳孔、肢体活动及各种反射
△心电监护及
△空调房间20~25℃ △物理降温
◎头部置水帽 ◎大血管处置冰袋 ◎冷水擦身 ◎酒精擦浴 ◎冰水灌肠 △药物降温 ◎氯丙嗪20~50mg加入冰5%
GNS中静滴 ◎消炎痛栓塞肛 ◎激素治疗：Dxm,氢化可的松 △中暑痉挛：用10%葡酸钙10~20 ml 稀释后静注
△密切观察神志,瞳孔,生命体征 △病室宜阴凉通风,控制室温22~25 ℃ △保持呼吸道通畅，合理给氧 △静脉输液速度:5~10分钟宜慢,以
常见急诊120急救步聚PPT课件
休克的处理
快速识别、及时救治
总结词
急性心肌梗死是一种严重的心血管急症，需要立即进行救治。患者应立即平卧休息，保持安静，并拨打急救电话。在等待急救人员到来的过程中，应避免随意搬动患者或自行送往医院，以免加重病情。急救人员到达后应尽快进行心肺复苏和溶栓治疗。
详细描述
急性心肌梗死的处理
总结词
争分夺秒、尽早救治
使用三角巾进行包扎，根据伤口部位选择合适的包扎方法，如头部帽式包扎、手部指式包扎等。
三角巾包扎
使用医用纱布进行包扎，先清洁伤口，再覆盖纱布，然后用胶布固定。
纱布包扎
如止血带、安全别针等，根据需要选择合适的材料进行包扎。
其他材料
包扎的材料和步骤
清洁伤口
松紧适度
定期更换
观察血液循环
包扎的注意事项和要点
脑卒中的处理
0及和教育
急救知识宣传
通过媒体、网络、宣传册等多种渠道，向公众普及急救知识，提高公众对急救重要性的认识。
学校急救教育
在中小学和大学开展急救知识课程，让学生掌握基本的急救技能，培养他们的自救和互救能力。
社区急救培训
组织社区居民参加急救培训课程，教授基本的急救技能，如心肺复苏、止血等，提高居民的自救和互救能力。
徒手搬运法
利用器械将伤者从一处搬运至另一处，如使用铲式担架、轮式担架等。
器械搬运法
适用于伤者不能走动或处于昏迷状态，采取多人协同搬运，确保伤者安全。
卧位搬运法
在搬运过程中，对伤者的骨折部位进行固定，以减少二次损伤。
固定搬运法
搬运的方法和技巧
确保转运过程中伤者的安全，避免二次伤害。
安全第一
平稳行驶
保持伤者舒适
心肺复苏术
应急预案及流程ppt课件
历。
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5
患者突然发生病情变化时的应急流程
重大抢救或重要人物抢救 病情变化
通知值班医生
医务部、护理部或院总值班 做好抢救准备 通知患者家属
配合抢救工作
做好各种记录
可编辑版课件
6
患者发生误吸时的应急预案
1、日常做好危重患者、患儿及其家属的安全指导，根据病 情制定相应的护理措施。
2、发现患者误吸时，立即置患者俯卧头低足高位，叩拍其 背部，尽可能使吸入物排出，同时通知值班医生。
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应急预案及流程
枣庄市立医院急诊科 姜艳春
可编辑版课件
1
目录
1、患者突然发生病情变化时的应急预案与流程 2、患者突然发生呼吸心跳骤停时的应急预案与流程 3、患者发生误吸时的应急预案与流程 4、输液过程中出现发热反应的应急预案及流程 5、输液过程中出现空气栓塞的应急预案及流程 6、输液过程中出现肺水肿的应急预案及流程 7、患者发生输血反应的应急预案及流程 8、导管滑脱的防范、应急预案及流程 9、气管插管或者套管意外脱管应急预案及流程 10、抢救时无法完成静脉穿刺时应急预案及流程 11、中心供氧突然停氧的应急预案及流程 12、使用中设备故障的应急预案及流程
•
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2
患者突然发生呼吸心跳骤停时应急预案
• 1、迅速判断病人呼吸心跳停止，呼叫医生及其他护理人员。 • 2、迅速将患者去枕平卧于硬板床或硬地板上，普通床可在患者背下垫一长木
板。 • 3、松开患者衣扣、裤带。 • 4、胸外心脏按压：操作者将一手掌跟部按在患者胸骨下1/3段，另一手掌与
之重叠，肘关节伸直，前臂与胸骨垂直，利用上身力量垂直下压，使胸骨下 陷至少5cm，按压的频率至少100次/分，按压与放松时间比为1:1。 • 5、清除患者口鼻腔分泌物，取下活动的假牙。 • 6、将患者颏部向前抬起，使患者头后仰，保持呼吸道通畅。 • 7、立即实施口对口人工呼吸或简易呼吸器辅助呼吸，气管插管后给予呼吸囊 或呼吸机辅助呼吸。 • 8、心脏按压与人工呼吸比单、双人均为30:2。 • 9、抢救过程中需密切观察患者生命体征变化，及时、准确做好病情和抢救记 录。 • 10、复苏无效时应经家属确认并遵医嘱撤去抢救仪器及物品，再进行尸体料 理。
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患者突然发生病情变化时的应急流程
重大抢救或重要人物抢救 病情变化
通知值班医生
医务部、护理部或院总值班 做好抢救准备 通知患者家属
配合抢救工作
做好各种记录
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患者发生误吸时的应急预案
1、日常做好危重患者、患儿及其家属的安全指导，根据病 情制定相应的护理措施。
2、发现患者误吸时，立即置患者俯卧头低足高位，叩拍其 背部，尽可能使吸入物排出，同时通知值班医生。
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应急预案及流程
枣庄市立医院急诊科 姜艳春
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1、患者突然发生病情变化时的应急预案与流程 2、患者突然发生呼吸心跳骤停时的应急预案与流程 3、患者发生误吸时的应急预案与流程 4、输液过程中出现发热反应的应急预案及流程 5、输液过程中出现空气栓塞的应急预案及流程 6、输液过程中出现肺水肿的应急预案及流程 7、患者发生输血反应的应急预案及流程 8、导管滑脱的防范、应急预案及流程 9、气管插管或者套管意外脱管应急预案及流程 10、抢救时无法完成静脉穿刺时应急预案及流程 11、中心供氧突然停氧的应急预案及流程 12、使用中设备故障的应急预案及流程
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患者突然发生呼吸心跳骤停时应急预案
• 1、迅速判断病人呼吸心跳停止，呼叫医生及其他护理人员。 • 2、迅速将患者去枕平卧于硬板床或硬地板上，普通床可在患者背下垫一长木
板。 • 3、松开患者衣扣、裤带。 • 4、胸外心脏按压：操作者将一手掌跟部按在患者胸骨下1/3段，另一手掌与
之重叠，肘关节伸直，前臂与胸骨垂直，利用上身力量垂直下压，使胸骨下 陷至少5cm，按压的频率至少100次/分，按压与放松时间比为1:1。 • 5、清除患者口鼻腔分泌物，取下活动的假牙。 • 6、将患者颏部向前抬起，使患者头后仰，保持呼吸道通畅。 • 7、立即实施口对口人工呼吸或简易呼吸器辅助呼吸，气管插管后给予呼吸囊 或呼吸机辅助呼吸。 • 8、心脏按压与人工呼吸比单、双人均为30:2。 • 9、抢救过程中需密切观察患者生命体征变化，及时、准确做好病情和抢救记 录。 • 10、复苏无效时应经家属确认并遵医嘱撤去抢救仪器及物品，再进行尸体料 理。
临床常见急救流程ppt
ICU急救流程
在ICU病房对患者进行高级生命支持和治 疗。
DSA急救流程
在数字减影血管造影术DSA下进行介入 手术，急救流程包括术前准备、术中操 作和术后处理。
02
心脏骤停急救流程
心脏骤停的识别
突然意识丧失
呼吸停止
心脏骤停发生时，患者会突然失去意识，呼 之不应。
心脏骤停后，患者通常会出现呼吸停止或不 规则呼吸。
遵循急救规范
在进行急救时，应遵循国际心肺复苏指南的规范，以保证急救的有效性和安全性。
注意患者保暖
在急救过程中，应注意患者的保暖，以免患者在急救过程中出现低体温和寒战等不良反应 。
03
呼吸困难急救流程
呼吸困难的识别
呼吸困难表现
患者可能出现呼吸急促、胸闷、气短、咳嗽等症状，严重时 可能出现紫绀、三凹征、呼吸窘迫等症状。
呼吸困难分类
根据病因和病情，呼吸困难可分为吸气性呼吸困难、呼气性 呼吸困难和混合性呼吸困难。
呼吸困难的急救步骤
01
畅通呼吸道
保持患者平卧，头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物和异物，保持呼
吸道通畅。
02
给予吸氧
给予患者吸氧，根据病情选择合适的吸氧方式，如鼻导管吸氧、面罩
吸可以使用一些紧急药物，如舒喘灵、氨茶碱等，以
休克的急救步骤
摆放体位
将患者平放在地面上，头部和腿 部略低于心脏水平，以增加回心 血量。
建立静脉通道
尽快为患者建立至少两条静脉通 道，以便快速输血和补液。
保持呼吸道通畅
立即清除患者口腔和呼吸道内的 异物和分泌物，确保呼吸道畅通 。
注意保暖
休克患者容易发生低体温，应注 意保暖。
给药
根据患者病情给予相应的急救药 物，如多巴胺、去甲肾上腺素等 血管活性药物。
抢救病人的流程及用药ppt
实践操作演示
急救技能培训
展示专业的急救技能培训和现 场操作指导，如心肺复苏和急
救包扎等。
实际病例演示
通过实际病例演示，展示在抢 救病人过程中如何正确进行实
践操作和用药。
操作技巧讲解
讲解急救实践操作中的技巧和 方法，提高抢救病人的效率和
质量。
操作中可能出现的问题及应对方法
1
药物过敏反应
若病人出现过敏反应，立即 停药并注射抗过敏药物，同
03 等待急救人员到来
在等待急救人员到来的过程中，可以进行一些基本的急 救措施，如心肺复苏、保持呼吸道通畅等。
实施基本急救措施
确保病人呼吸道畅通，清除口腔、 鼻腔、喉部的异物或分泌物。
对于心跳骤停病人，应立即进行心 肺复苏，包括胸外按压和人工呼吸。
在紧急情况下，应根据病人情况快 速使用相应的急救药物，如肾上腺 素、抗心律失常药等。
02
生命体征
检查患者的呼吸、脉搏、 体温和血压等生命体征， 以评估病情严重程度。
03
伤害情况
检查患者是否有外伤、出 血或骨折等伤害，并采取 相应的急救措施。
紧急呼救
01 发现紧急情况
当发现病人出现紧急情况，如心跳骤停、呼吸困难等， 应立即启动抢救流程。
02 呼叫急救人员
迅速呼叫急救人员，如医护人员或急救中心的救援人员， 并告知病人情况和所在位置。
药物调整与后续治疗
根据病人的病情变化和急救流程的发展，适时调整药物使用方 案，并与后续治疗计划相协调。
急救流程与用药的安全保障
流程规范
遵循急救流程，确保每一步操作都准
确无误，减少用药错误的风险。 01
人员培训
急救人员应接受专业培训，熟悉急救
急诊常见各种疾病的抢救常规和流程PPT课件
外科急腹症
• • • • • • • •
常见急腹症 急性阑尾炎 胆囊炎与胆石症 胃十二指肠溃疡穿孔 急性肠梗阻 急性胰腺炎 上消化道出血 胆道急性感染 胆道蛔虫症
对症处置 1）测量生命的体征 2）保持患者体位 3）建立静脉通道 4）指导辅助检查 5）送至相关科室进一步 治疗
止血方法
加压包扎止血法 指压止血法 加垫屈肢止血法 止、减少污染、固 定敷料、帮助止血 常用的材料是绷带、三角巾、四头带及 其它临时代用品，如衣裤、巾单等裁开 作包扎用 包扎法均要求包好后固定良好和松紧适 度 方法包括：绷带卷包扎法，三角巾包扎 法
脑出血
应急处置 1）测量生命体征 2）制动防止躁动引起再次外伤 3）防止呕吐物误吸 4）应用降压药物减轻脑水肿 5）护送影像学检查
急诊常见各种疾病的抢救常规和流程
急性中毒的救治
• • • • • • • • • • • • • • • • • • 临床表现 （1）皮肤黏膜 烧灼伤-- 强酸碱直接接触 发绀-- 亚硝酸盐、麻醉剂等 黄染-- 毒蕈、鱼胆、四氯化碳等 潮红-- 一氧化碳、酒精、阿托品类 干燥无汗 --阿托品类 多汗潮湿– 有机磷 （2）眼部 瞳孔缩小--有机磷、吗啡类、巴比妥、毒蕈等 瞳孔扩大--阿托品类、乙醇、麻黄碱等 视力障碍--甲醇、苯丙胺等 （3）呼吸系统 呼吸气味： --苦杏仁味：氰化物 --大蒜样味：有机磷杀虫剂 --酒味：乙醇、甲醇 呼吸困难--亚硝酸盐、一氧化碳等
冠心病的救治
冠心病的急性发作一般是有三个方面 的症状，心绞痛，心肌梗赛，急性心 衰和心源性休克。 对症处置：
1.测量生命体征 2.标测心电 3.平卧位，禁止活动 4.通常呼吸道 （吸氧）（气管插管） 5.根据医嘱对症用药 如：1）5%葡萄糖250ML+消心痛20ML静脉输液 2） 5%GS500ML+硝普钠50MG静脉输液等
常见病现场急救 ()ppt课件
疼痛、肿胀、关节活动不利等 ,痛是必然出 现的症状 ,肿及皮肤青紫、关节不能转动 , 都是扭伤的常见表现。
关节扭伤的处理
立即停止运动 ,首先是冷敷 ,最好用冰块。 但没有条件时 ,可用净水代替。局部冰水中 冷敷 15分钟左右 ,然后用冷湿布包敷。 用枕头把患肢垫高 ,促进静脉回流 ,瘀血消 散。 24~48小时后可以用热毛巾外敷(皮肤破损 不严重 ) 。 （3）腰扭伤者最好睡硬板床 ,扎宽腰带 , 并锻炼腰背肌。
动物咬伤现场急救
首先应用浓度为20％的肥皂水冲洗伤口， 因为肥皂水含碱，碱对狂犬病毒有破坏作 用；如果没有肥皂水，可就地用清水冲洗 伤口，时间为10－20分钟。，再用碘酒、 酒精冲洗伤口．伤口深者，应选用不带针 头的大注射器反复、彻底冲洗其深部。然 后到医院进一步处理。伤口不宜包扎、缝 口，开放性伤口应尽可能暴露，有利于毒 素引流。
2．现场救护原则
（1）令病人平卧，松解患者衣领和腰带，打 开室内门窗，便于空气流通，另外将头部 稍低，双足略抬高，保障脑部供血。 （2）如有心脏病史，并可疑是心脏病变引起 的晕厥时，应取半卧位，以利呼吸。 （3）可针刺或用手指掐病人的人中、内关、 合谷等穴，促使苏醒。
（4）注意对病人身体的保暖，随时观察病人 呼吸，脉搏等情况。 （5）待病人清醒后，可给病人服用温糖水或 热饮料。（在晕厥时忌经口给予病人任何 饮料及药物） （6）经处理仍未清醒者，应及时进行呼救或 妥善送往附近医院。
2．症状
病人胸前区突然出现压榨性的疼痛，常向 左或右上肢、下颌、上腹部、后背等放射， 疼痛一般持续几分钟，多不超过十多分钟。 如病人表现为：近期心绞痛发作频繁、剧 烈，口含硝酸甘油片无效，病人发病后还 出现气短、烦躁不安、大汗，皮肤湿冷、 面色苍白等症状，则说明心胶痛有可能在 向心肌梗死方向发展。
各种抢救程序(流程图)PPT课件
糖尿病酮症酸中毒的抢救程序
诊断 酮症酸中毒
有糖尿病病史（特别是胰岛胰依赖型 病人） 有诱发因素存在：感染、胰岛素治疗 中断或不适当减量，饮食不当，创伤 手术，妊娠和分娩 早期仅有多尿、口渴、多饮、疲倦等 糖尿病症状加重或首次出现；进一步 发展出现食欲减退、恶心、呕吐、极 度口渴、尿量显著增加，并常伴有头 痛、嗜睡、烦燥、呼吸深快，呼气含 有烂苹果味；后期出现尿量减少，皮 肤干燥，弹性差，眼球下陷，眼压低 ，声音嘶哑，脉细速，血压下降，四 肢厥冷，甚至各种反射迟钝或消失， 昏迷 血糖↑ 在300~600mg/ dL，高时达 1000 mg/dL以上；血酮体↑，可达50 mg/dL 以上 尿糖：尿酮体强阳性，水电解质，酸 碱平衡失调
连 枷 胸
加压包扎 使用呼吸机气道内固定 纠正反常呼吸
进一步诊断
张 力 性 气 胸
患侧胸部第2-3肋间与锁骨中线 交点处用粗针头（16-18号）穿 刺排气减压 胸腔闭式引流
抢 救 措 施
开 放 性 气 胸 心 损脏 伤大 血 管
①就地取材，用无菌敷料封闭伤 口 ②胸腔闭式引流 ③抗休克治疗 ④手术准备 ①抗休克 ②解除心包填塞 ③紧急开胸手术
急救措施
处理诱发病和并发症
监护与护理
补液： △[Na+]正常，使用等渗液 △[Na+]＞155mmol/L，用0.45% 氯化钠 溶液 △2小时内输入1000~2000ml (注意心功 能) 第2~6h内输入1000~2000ml 第1天总量约4000~5000ml,严重者可 达6000~8000ml。并根据Bp、Hb、 每小时尿量、末梢循环、CVP情况 作调整 △必要时可给予胶体及其它抗休克措施 △血糖降至250mg/dL左右时，可开始输 入5%GS（每3~5g葡萄糖加1U胰岛素 ） 胰岛素治疗： 首剂：20U 静推 以后用每小时每公斤体重0.1U维持 纠正酸碱、电解质平衡失调
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