2017年慢性病随访培训资料_2
慢性病管理培训讲义 (2)
（四）分类干预
❖ 1、对血压控制满意（收缩压<140且舒张压 <90mmHg）、无药物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下 一次随访时间。
❖ 2、对第一次出现血压控制不满意，即收缩压 ≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg， 或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从 性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不 同类的降压药物，2周内随访。
❖ 空腹静脉血糖≥6.1mmol/l(110mg/dl)～＜ 7.0mmol/l(126mg/dl)称为空腹血糖受损（IFG）；
❖ 餐后2小时血糖≥7.8 mmol/l (140 mg/dl)～＜11.1 mmol/l (200 mg/dl)称糖耐量受损（IGT）。
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（二）Ⅱ型糖尿病患者服务内容
过量饮食、运动量不足、营养失衡、吸烟与饮 酒、病毒感染、自身免疫、化学毒物接触等因 素。 ❖ ◆ 精神因素：精神紧张、情绪激动及各种应 激状态
第五页，共35页
慢性病的管理
第六页，共35页
一、高血压病服务管理 二、2型糖尿病服务管理
第七页，共35页
一、高血压病服务管理
主要服务内容及要求 ❖ （一） 高血压分级 ❖ （二） 高血压患者筛查 ❖ （三） 随访评估 ❖ （四） 分类干预 ❖ （五） 健康体检
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（一） 高血压分级
血压类别 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg
理想血压
﹤120
﹤ 80
正常血压
﹤ 130
﹤ 85
正常高值
130～139
85～89
高血压 Ⅰ级
140～159
90～99
高血压 Ⅱ级
慢病知识培训内容
慢性病是指长期发展、缓慢进展的疾病，常见的慢性病包括高血压、糖尿病、心脏病、慢性肾病、慢性阻塞性肺病等。
慢病知识培训旨在帮助公众了解慢性疾病的预防、治疗和管理，提高慢病患者的自我管理能力，以下是一些常见的慢病知识培训内容：
什么是慢性病：介绍慢性病的定义和特点，区分慢性病与急性病的不同，帮助听众了解慢病的重要性和危害。
常见慢性病介绍：介绍高血压、糖尿病、心脏病、慢性肾病、慢性阻塞性肺病等常见慢性病的症状、原因、预防和治疗方法。
预防和健康生活方式：强调健康生活方式对预防慢性病的重要性，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒、保持健康体重等。
慢病的风险因素：介绍导致慢性病的主要风险因素，如高血压、高血脂、高血糖、肥胖、缺乏运动等，并指导听众如何降低风险。
早期发现和筛查：讲解慢性病的早期症状和常用筛查方法，鼓励听众定期进行健康体检，及早发现和治疗慢性病。
药物治疗和合理用药：介绍慢性病的药物治疗原则和用药常识，强调患者在用药过程中应遵医嘱，避免滥用和不当用药。
自我管理和康复护理：教授患者慢病的自我管理技巧，包括合理饮食、监测健康指标、规律运动、管理药物等，帮助患者有效控制病情。
心理健康和应对压力：关注慢病患者的心理健康，教授应对压力和焦虑的方法，鼓励积极乐观面对生活和疾病。
家庭支持和社会支援：强调家人和社会支援对慢病患者康复的重要性，鼓励家人提供关心和支持，帮助患者建立积极的生活态度。
疾病知识科普：根据听众的需求，深入讲解慢病知识，解答听众的问题，提高对慢病的认知水平。
慢病知识培训应根据听众的特点和需求进行针对性设计，注重科学性、实用性和互动性，通过培训传递正确的慢病知识，促进公众健康和预防慢性疾病的发生。
慢性病培训资料
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目录
• 慢性病概述 • 慢性病的影响因素 • 慢性病的管理与预防 • 慢性病的治疗与护理 • 慢性病的社会支持与患者教育 • 慢性病的科研进展与未来趋势
慢性病概述
01
慢性病的定义
慢性病定义
慢性病是指长期存在且需要持续治疗的疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。这些疾病通 常需要长期治疗和管理，以控制病情并预防并发症。
护理干预
护理干预是慢性病治疗的重要 环节之一，包括以下几种方式
基础护理：如定期翻身、拍背 、口腔护理等，有助于预防并
发症的发生。
康复护理：如肢体功能训练、 语言康复等，有助于提高患者 的生活质量。
家庭护理：对于需要长期卧床 的慢性病患者，家庭护理非常 重要，包括饮食调理、心理支 持等。
慢性病的社会支持
等。
非药物治疗
非药物治疗是慢性病治疗的重要手段之一，包括以下几 种方式
心理干预：慢性病患者容易出现焦虑、抑郁等心理问题 ，需要进行心理干预，如心理咨询、心理治疗等。
改变生活方式：如饮食调整、运动锻炼等，有助于控制 慢性病的进展。
中医中药：中医中药在慢性病治疗中具有独特优势，如 针灸、推拿、中药治疗等。
提供经济支持
对于因慢性病而失去工作或收入的患者，政府或相关机构 可以提供一定的经济支持，帮助他们度过难关。
患者教育
提供疾病知识 培养健康生活方式
管理药物 提供心理支持
向患者和他们的家庭成员提供关于慢性病的知识和信息，包括 疾病的病因、症状、治疗方法、护理方法等。
教育患者如何培养健康的生活方式，包括均衡的饮食、适度的 运动、充足的休息等，以减轻疾病的症状和延缓疾病的进展。
THANKS.
慢性病随访培训资料
慢性病患者随访培训资料培训内容：慢性病定义：慢性病是慢性非传染性疾病的简称。
是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚未确认的疾病的慨括性总称。
是一组发病率高、致残率和死亡率高，严重消耗社会资源，危险人类健康的疾病，也是可以预防和控制的疾病。
慢性病患者随访高血压、糖尿病、重性精神病患者随访流程和内容大致相同，主要包括：1、随访评估 2、分类干预 3、健康教育以高血压为例介绍慢性病随访（一）随访评估：对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，高血压，糖尿病血压控制不满意者两周内在随访，重性精神病病情稳定必须在3个月之内随访，基本稳定在一个月内随访，不稳定在两周内随访。
1、.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.、测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
4.、询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5、了解患者服药情况。
（二）分类干预。
（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
慢病随访内容及注意事项
慢病随访内容及注意事项慢病随访是指对患有慢性疾病的患者进行定期随访和管理的过程。
慢性疾病包括高血压、糖尿病、心脏病、慢性肾脏病等，这些疾病需要长期的治疗和管理，而慢病随访就是为了确保患者能够按时接受治疗，并及时了解疾病的进展情况，从而为患者提供更好的医疗服务和健康管理。
慢病随访的内容主要包括以下几个方面：1. 患者基本信息的确认。
在每次随访时，首先要核对患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等，确保患者的身份准确无误。
2. 疾病症状的询问。
随访时需要了解患者是否出现了新的症状或原有症状是否有加重的情况。
比如，对于高血压患者，可以询问是否有头痛、头晕、心悸等症状；对于糖尿病患者，可以询问是否有多尿、多饮、多食等症状。
通过了解症状的变化，可以及时调整治疗方案。
3. 体征的检查。
随访时要检查患者的体征，比如血压、血糖、心率、体重等指标的测量。
这些指标可以反映疾病的控制情况，帮助医生评估患者的健康状况。
4. 用药情况的了解。
随访时要询问患者的用药情况，包括是否按时服药、是否出现了不良反应等。
对于慢性疾病来说，规律的药物治疗是非常重要的，因此要确保患者能够正确地使用药物。
5. 生活方式的指导。
随访时要对患者进行生活方式的指导，包括饮食、运动、心理调节等方面。
对于高血压患者来说，应该限制盐的摄入、减少饮酒；对于糖尿病患者来说，应该控制饮食、定期锻炼等。
通过合理的生活方式，可以帮助患者更好地控制疾病。
6. 并发症的筛查。
随访时要对患者进行并发症的筛查，比如对于糖尿病患者来说，要检查眼底、肾功能等；对于心脏病患者来说，要进行心电图、心脏超声检查等。
通过筛查并发症，可以及早发现并治疗，从而减少并发症的发生。
慢病随访的注意事项如下：1. 随访要定期进行。
对于稳定的慢性疾病患者，一般每半年或每年进行一次随访；对于疾病控制不稳定的患者，可以根据具体情况进行更频繁的随访。
定期随访可以帮助及时发现疾病的变化，调整治疗方案。
慢性病(高血压、糖尿病)培训资料
冠心病、脑血管疾病、肾 脏疾病等。
并发症
预防措施
控制血压，积极治疗原发 病，保持良好的生活习惯 。
03
糖尿病的培训资料
糖尿病的基本概念
糖尿病是一种慢性代谢性 疾病，由于胰岛素分泌不 足或机体对胰岛素反应不 足而引起糖代谢紊乱，导 致血糖升高和尿糖阳性。
糖尿病的定 义
糖尿病的分 类
根据病因和发病机制，糖 尿病可分为1型糖尿病、 2型糖尿病、妊娠期糖尿 病和其他特殊类型糖尿病 四类。
建立家庭医生制度
社区康复中心
通过家庭医生制度，为慢性病患者提供全面 、连续的健康管理服务。
利用社区资源，建立康复中心，为慢性病患 者提供就近康复服务。
THANK YOU.
药物治疗
口服降糖药物、胰岛素注射、 中医药治疗等。
生活方式干预
合理饮食、适量运动、控制体 重、心理调适等。
糖尿病的并发症及预防
急性并发症
低血糖反应、高渗高血糖综合征 、糖尿病酮症酸中毒等。
慢性并发症
大血管病变（如冠心病、脑卒中 ）、微血管病变（如糖尿病肾病 、视网膜病变）、神经病变（如 周围神经病变、自主神经病变） 等。
定期运动
康复训练
针对慢性病引起的功能障 碍，进行专业的康复训练 ，提高生活质量。
慢性病患者的健康教育和社区支持
参加健康讲座、培训班等 ，提高对慢性病知识的认 识和自我管理能力。
健康教育
社区支持
利用社区卫生服务中心、 健康俱乐部等资源，结交 病友，互相鼓励和支持。
05
慢性病的预防和控制政策
慢性病的预防策略
调整生活方式
针对慢性病患者的具体情况，指导 患者调整饮食、增加运动等生活方 式。
慢性病培训资料
引言：慢性病是指持续存在并需要长期管理的疾病，包括但不限于心脑血管疾病、糖尿病、慢性肺病、癌症等。
这些疾病对患者和社会造成了极大的负担，关于慢性病的培训资料的编写，有助于提供患者和医护人员的知识和技能，有效管理和预防慢性病。
概述：正文内容：一、慢性病的定义与分类（介绍慢性病的概念和常见分类）1.慢性病的定义：慢性病是指持续存在并需要长期管理的疾病，与急性病相对。
2.常见的慢性病分类：心脑血管疾病、糖尿病、慢性肺病、癌症等。
二、慢性病的流行病学（介绍慢性病的发病率和相关因素）1.慢性病的发病率：全球范围内慢性病的发病率逐年上升，成为全球公共卫生的主要挑战。
2.慢性病的相关因素：不健康的生活方式、遗传因素、环境因素等。
三、慢性病的预防与管理（介绍慢性病的预防和管理策略）1.慢性病的预防：健康教育、生活方式改变、接种疫苗等。
2.慢性病的管理策略：医疗管理、药物治疗、营养管理等。
四、慢性病患者的生活方式调整（介绍慢性病患者需要调整的生活方式）1.饮食调整：合理控制摄入量、均衡膳食、限制高盐高糖食物等。
2.体育锻炼：根据个人情况选择适合的运动方式和强度。
3.心理调适：积极面对疾病，寻求社会和心理支持。
4.戒烟限酒：戒烟和限制酒精摄入可以降低慢性病的风险。
五、慢性病的康复与心理支持（介绍慢性病患者的康复和心理支持）1.康复治疗：针对慢性病的特点，制定个性化的康复方案。
2.心理支持：慢性病患者应得到心理上的关怀和支持，包括情绪管理和心理咨询等。
总结：慢性病对个人和社会的健康都产生了巨大的影响，通过慢性病培训资料的编写，可以提高患者和医护人员对慢性病的认识和理解，以及有效的预防、管理和康复策略。
同时，慢性病的生活方式调整和心理支持也是非常重要的，可以帮助患者更好地应对疾病，提高生活质量。
在这个过程中，医护人员的专业知识和技能的提升也是不可或缺的。
希望通过本文的介绍，能够为慢性病的学习和培训提供一定的帮助。
慢性病培训资料
慢性病培训资料慢性病，是指病程持续较长、发展缓慢的一类疾病。
这类疾病往往不易治愈，但可以通过合理管理与控制来延缓病情进展，提高生活质量。
为提高人们对慢性病的认识与管理能力，本次培训资料将详细介绍关于慢性病的基本知识、预防措施以及日常管理方法。
一、慢性病的基本知识1. 什么是慢性病？慢性病是指病程超过3个月或需要长期治疗或追踪观察的疾病。
常见的慢性病包括高血压、糖尿病、心脏病、慢性阻塞性肺病等。
2. 慢性病的危害及影响因素慢性病对患者的生活产生极大影响，严重影响其生活质量。
常见的影响因素包括不良的生活方式、遗传因素、环境因素以及个体的免疫功能等。
3. 常见的慢性病症状不同的慢性病在临床表现上存在差异，但常见的症状包括疲劳、体重减轻、气促、血糖异常、高血压等。
了解这些症状有助于提早寻求医疗帮助。
二、慢性病的预防措施1. 健康饮食均衡营养是预防慢性病的重要措施。
合理摄入各类营养素，减少盐分、糖分和油脂的摄入，多食用蔬菜水果，可有效控制体重和血脂、血糖水平。
2. 积极锻炼适度的体育锻炼有助于预防多种慢性病，如高血压、糖尿病等。
选择适合自己的锻炼方式，例如散步、慢跑、健身操等，坚持每天锻炼30分钟以上。
3. 合理用药对于已经患有慢性病的患者，遵循医生的建议，按时服用药物，控制病情发展。
同时，应定期进行体检，确保病情得到及时控制。
三、慢性病的日常管理方法1. 定期随访患有慢性病的患者应定期进行随访治疗，定期监测生化指标，及时调整药物治疗方案，以达到控制病情的目的。
2. 疾病教育患者及其家属要接受相关疾病教育，了解病情、治疗方法以及如何应对疾病。
建立正确的健康观念，积极配合医生治疗。
3. 生活习惯调整改变不良的生活习惯，如戒烟、限制饮酒、规律作息等，对于慢性病患者来说尤为重要。
合理安排生活工作时间，减少精神压力，保持心情舒畅。
4. 心理支持患有慢性病的患者常常面临长时间的治疗与恢复过程，他们需要家人和社会的理解与支持。
慢性病培训资料
慢性病培训资料慢性病是指生理结构或功能缺陷引起的慢性炎症、慢性病理反应和功能异常性变，以及慢性疼痛和残疾。
与急性疾病不同，慢性病通常具有较长的持续时间，并且对个体的日常生活和健康产生重大影响。
根据世界卫生组织的数据，慢性病在全球范围内是导致大约60%的死亡的主要原因之一。
慢性病包括心脏病、中风、癌症、慢性肺病、糖尿病和慢性肾脏疾病等。
这些疾病往往具有长期的发展过程，且需要长期治疗和管理。
针对慢性病的高发和严重影响，慢性病管理的培训资料成为关注的焦点。
通过培训，医生、护士、保健员以及患者及其家属可以获得更多关于慢性病的知识和技能，以便更好地应对挑战和管理这些疾病。
慢性病培训资料的内容可以包括以下几方面：1. 慢性病的定义和分类：介绍慢性病的概念以及常见的慢性病种类，包括心脏病、中风、癌症、慢性肺病、糖尿病、慢性肾脏疾病等。
帮助受训者了解不同类型慢性病的特点和治疗方法。
2. 慢性病的病因和发病机制：介绍慢性病的病因，如遗传因素、环境因素、生活方式等，以及慢性病发生的机制。
通过了解这些，受训者可以更好地了解慢性病的本质和预防方法。
3. 慢性病的诊断和监测：介绍慢性病的常见症状和体征，以及常用的检查和诊断方法。
此外，还应包括慢性病的监测和评估指标，以便受训者能够有效地评估患者的病情和治疗效果。
4. 慢性病的治疗和管理：详细介绍慢性病的治疗方法和管理原则，包括药物治疗、手术治疗、康复和护理措施等。
同时，应该强调慢性病的自我管理意义和方法，鼓励患者积极参与自身的治疗和管理。
5. 心理健康和心理支持：慢性病患者常常伴随有心理问题，如抑郁、焦虑等。
在培训资料中应该包括心理健康的重要性和相应的心理支持措施，以提高患者的生活质量。
慢性病培训资料
慢性病培训资料慢性病是指病程较长，进展缓慢的一类疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
由于其长期状态，慢性病对患者的身体健康和生活质量有较大的影响。
为了提高患者的自我管理能力，减轻病痛和并发症的发生，慢性病培训资料成为了重要的工具。
慢性病培训资料的目的是向患者提供相关的健康知识和生活指导，以帮助他们更好地了解和管理自己的疾病。
这些资料主要包含以下几个方面的内容：1. 疾病知识：包括慢性病的定义、病因和发病机制等基本知识。
患者了解自己所患疾病的原因，可以更好地认识疾病的特点和病程，有助于他们对疾病的认识和应对策略。
2. 生活方式改变：针对不同的慢性疾病，资料中应包含相应的生活方式改变建议。
例如，对于高血压患者，建议减少盐摄入、控制体重、适量运动等；对于糖尿病患者，建议合理饮食、适量运动、定期监测血糖等。
这些改变有助于患者改善病情，减少并发症的发生。
3. 药物管理：对于慢性病来说，药物管理是非常重要的一环。
患者需要了解自己所服用药物的名称、用法、剂量等信息，并掌握正确的服药时间和方法。
慢性病培训资料可以提供对常用药物的介绍和使用指南，帮助患者正确使用药物，避免药物不良反应和不当用药。
4. 应对并发症：慢性病往往会伴随着一系列的并发症风险，如心脑血管疾病、肾功能损害等。
患者需要了解并发症的预防和应对方法，采取相应的措施进行预防和治疗。
资料中应包含常见并发症的介绍和预防指南，帮助患者保持健康。
5. 心理支持：慢性病的治疗和管理过程中，患者的心理健康也非常重要。
慢性病培训资料应包含有关心理健康的信息，提供相关的心理支持和应对方法。
患者可以通过了解相关的心理知识和技巧，更好地面对慢性疾病带来的压力和困扰。
慢性病培训资料不仅可以提供患者所需的健康知识和指导，也对医护人员的工作起到了支持作用。
通过资料的传递和培训，医护人员可以减轻患者的就诊负担，提高患者的自我管理能力，减少慢性病的复发和并发症的发生。
需要指出的是，慢性病培训资料的编写和传递需要考虑到受众的特点和需求。
慢性病防治知识培训资料
慢性病防治知识慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。
一、什么是高血压？高血压是一种常见的心血管疾病，指在安静休息时血压增高，收缩压高于140毫米汞柱、舒张压高于90毫米汞柱，并伴有一定的临床症状。
1、如何预防和控制高血压？实行科学的生活方式和自我料理是预防和控制高血压的有效方法。
（1）安排好既有规律又富有活力的生活；（2）自我控制精神情绪；（3）适量运动，健身强体；（4）少吃盐，合理饮食与营养；（5）患病者严格执行医嘱，坚持长期合理用药。
二、什么是冠心病？“冠心病”是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，主要症状是心绞痛。
1、容易引起冠心病的因素有哪些？主要有：长期的血压升高，血液里脂肪含量增高，血糖高，经常吸烟，长期精神紧张、容易冲动，体型肥胖，缺少体力活动等。
2、如何预防冠心病？（1）预防高血压，高血压是冠心病的主要危险因素。
（2）合理饮食，不要吃太甜太咸的食物，应多吃富含维生素的食品。
（3）坚持体育锻炼，适量运动。
（4）保持精神愉快，性格开朗。
（5）要治疗高脂血症、糖尿病等可能加重冠心病的疾病。
三、脑卒中是怎么回事？脑卒中即脑血管意外，俗名中风，系急性脑血管病，是中老年人常见的疾病。
一般可分为两大类：一类为缺血性中风，是由于脑部动脉本身的病变所致；一类为出血性中风，如人们熟悉的脑溢血、蛛网膜下腔出血。
1、脑卒中有哪些先兆？（1）突然头晕；（2）肢麻、面麻和舌发麻；（3）说话吐字不清，流口涎；（4）突然一侧肢体活动不灵活或无力，有的出现肢体抽筋或跳动；（5）头痛程度突然加重；（6）原因不明的跌跤；（7）精神状态发生变化；（8）全身无力伴出汗；（9）恶心、呕吐伴呃逆；（10）嗜睡，整天想睡觉，但呼之就醒；（11）一时性视物不清。
2、如何预防中风？（1）凡中老年患有高血压或冠心病，以及有中风家族史者，都属于中风的易患对象，应定期体检，防患于未然；（2）长期控制和治疗高血压；（3）消除导致中风的种种因素；（4）合理安排生活和工作，劳逸结合。
慢性病培训资料
培训主题：慢性病管理相关知识培训时间：主讲：白永建培训内容：一、慢性疾病的种类：1、高血压病； 2、糖尿病；二、公共卫生项目管理服务的种类： 1、原发性高血压； 2、糖尿病；高血压病管理（原发性高血压）一、血压形成的因素:心脏因素、血管因素、血管内容物的因素。
二、高血压病的诊断1、规范血压的测量：血压测量规范化，血压计的选择要求，医疗常用的汞柱台式血压计，符合国际标准的上臂式电子血压计。
被测者至少安静休息5分钟，并取坐位，测压时安静，肢体放松，袖带大小合适紧缚右上臂，肘弯上2.5CM处，听诊器胸件置于肘窝肱动脉明显搏动处，上臂和血压计放置应与心脏同一水平，听诊以柯氏音第Ⅰ时相为收缩压（SBP）。
以柯氏音第Ⅴ时相（消失音）为舒张压（DBP），12岁以下儿童、孕妇、严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相（变调音）做为舒张压（DBP）记录。
两次血压测量间隔时间1—2分钟，每次测得值不同时，取平均值记录，水银柱血压计计数以偶数，读数精确到2mmHg。
使用水银计血压计则以显示的血压读数为准。
2、慢性病高危人群标准：（1）血压水平为130—139/85—89mmHg；（2）现在吸烟者；（3）空恢复血糖水平为<=FBG<=L;（4）血清总胆固醇水平为<=TC<=L;（5）体重指数（BMI）>24kg/m2，或男性腰围>=90cm，或女性腰围>=85cm；三、高血压的筛查1、目标人群: 35岁以上人群为筛查病人对象，辖区内常住居民.4次/年测量血压，对第一次发现SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg的人群在去除可能引起血压升高的因素，后预约，非同日3次测得的血压高于正常，可初步诊断为高血压，同时登记、采集信息、开展一般体检、填制随访表、并作健教指导、建立个人档案、纳入管理，如有必要可建议转上级医院确诊，2周内主动随访转诊结果并记录。
慢病随访内容及注意事项
慢病随访内容及注意事项慢病随访是指针对患有慢性疾病的患者进行定期的随访与管理。
通过慢病随访，可以及时了解患者的病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案，提高患者的生活质量和健康管理水平。
下面将介绍慢病随访的内容和注意事项。
一、慢病随访的内容1.基本信息登记：随访时，首先要对患者的基本信息进行登记，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
这样可以方便进行后续的随访工作。
2.疾病治疗情况：了解患者的疾病治疗情况，包括目前所用的药物、剂量和用法等。
同时，还要了解患者是否按时用药，是否有药物不良反应等情况。
3.症状和体征：询问患者当前是否有症状出现，如头痛、胸闷、气短等。
同时，还要对患者的体征进行检查，如血压、心率、体重等。
4.生活方式：了解患者的生活方式，包括饮食习惯、运动情况、吸烟和饮酒等习惯。
根据患者的生活方式，提供相应的健康指导和建议。
5.心理状况：关注患者的心理状况，了解患者是否有焦虑、抑郁等情绪问题。
通过心理疏导，帮助患者积极面对疾病，保持良好的心态。
6.并发症筛查：对患者进行并发症的筛查，及早发现并进行干预治疗。
如糖尿病患者要进行眼底检查、肾功能检查等。
7.健康教育：向患者提供相应的健康教育，包括疾病的相关知识、预防和控制方法等。
帮助患者树立正确的健康观念，积极参与自我管理。
8.随访记录：将患者的随访情况进行记录，包括病情变化、治疗调整等。
这样可以为随后的随访提供参考，做到有的放矢。
二、慢病随访的注意事项1.定期随访：慢病患者需要定期进行随访，一般为3个月或6个月一次。
要确保患者按时到医院进行随访，避免病情的恶化。
2.随访方式：可以采用门诊随访、电话随访、家庭访视等方式进行随访。
根据患者的实际情况，选择合适的随访方式。
3.专业团队：慢病随访需要由专业的医疗团队进行，包括医生、护士、营养师等。
他们需要具备相应的专业知识和技能，为患者提供全方位的服务。
4.个性化管理：针对不同的患者，要进行个性化的管理。
慢病随访培训计划
慢病随访培训计划随访的目的：了解病情变化,调整治疗计划,患者教育培训的目的：提高医护人员对慢病随访的认识和重要性, 掌握慢病随访的技能, 提供更好的服务和支持。
培训内容：第一部分：慢病相关知识1、慢性病的定义和分类2、常见慢性病的特点和治疗方法3、慢病管理的目标和原则4、患者教育的重要性5、随访的目的和意义6、随访工具和方法的介绍7、慢病随访的注意事项第二部分：随访技能的培训1、有效问诊和沟通技巧2、随访记录的填写和管理3、危险因素的评估和分析4、治疗方案的调整和指导5、心理支持和患者教育6、危急情况的处理和转诊第三部分：操作实践1、随访流程的演练和实践2、阅读和分析真实病例3、模拟随访和反馈4、评估和总结5、自我反思和提高培训的方法与活动：1、课堂讲授：通过专家授课、知识点讲解和案例讨论等方式，学习和掌握慢病相关知识。
2、小组讨论：分组讨论慢病随访中可能遇到的问题和解决方法，提高解决问题的能力。
3、角色扮演：模拟患者随访过程，提高医护人员的沟通技巧和应变能力。
4、实践操作：实地观摩、随访实践，熟练掌握随访工具和流程。
5、考核评估：进行随访技能考核和综合评价，促进提高与进步。
培训时长：为期5天，每天8小时，共40小时。
培训对象：医院内各科室的医生、护士、药师，社区卫生服务人员，以及其他慢性病管理相关人员。
培训标准与要求：1、达到培训要求及格者颁发培训合格证书。
2、培训过程中，要求学员认真听讲，积极参与讨论和实践，完成培训任务。
3、学员需要在培训结束后提交培训心得和体会，加强对培训内容的理解和消化。
4、培训结束后，医院要建立慢病随访技能考核机制，不定期检查学员的随访技能，促进技能提高和进步。
培训期望达到的效果：1、医护人员了解慢性病的相关知识和重要性，提高对慢病管理的认识和态度。
2、医护人员掌握慢病随访的基本技能和方法，提高随访效果和服务质量。
3、医护人员能够有效的与患者沟通和交流，提高患者的满意度和依从性。
慢性病培训2017年
指收缩压＜140 mmHg 和舒张压＜90
mmHg（
65 岁及以 上患者收缩压＜150mmHg 和
舒张压＜90mmHg）,即收缩压和舒张
压同时达标。
1、 1、若失访，在随访日期处写明失访 原因；若死亡，写明死亡日期和死 亡原因
随访记录 生活方式指导
2011年版
2、如果是超重或是肥胖 的高血压患者要求每次随 访时测量体重，并指导患 者控制体重； 正常体重人群可每年测量 一次体重及体质指数
2、可初步诊断为高血压。如有必要， 建议转诊到上级医院确诊。 3、建议高危人群每半年至少测量一次 血压，并接受医务人员生活方式指导
1、对辖区内 35 岁及以上常住 居民，每年为其免费测量一次 血压（非同日三次测量） 2、可初步诊断为高血压。建议 转诊到有条件的上级医院确诊 ，并取得治疗方案。 3、对高危人群做了6项指标的 详细描述
且舒张压
<9 0 m m H g
高危人群
非高危人 群
建 议 其 至 少 每 半 年 测 量1 次 血 压 ，并 接 受 医 务 人 员 的生活方式指导
建 议 其 至 少 每 年 测 量1次 血 压
四、服务要求
（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按 照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（ 站） 医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
无变化
（三）分类干预
服务流程 服务要求
2011年版
对血压控制满意（收 缩压<140且舒张压<90 mmHg ）
第三版
对血压控制满意（ 一般高血压患者 血压降至 140/90 mmHg 以下；≥65 岁 老年高血压患者的血压降至 150/90 mmHg 以下，如果能耐受，可进一步 降至 140/90 mmHg 以下；一般糖尿病 或慢性肾脏病患者的血压目标可以 在 140/90 mmHg 基础上再适当降低）
慢性病培训资料
要点二
保障患者的生命权和 身体权
慢性病患者享有与其他公民相同的生 命权和身体权，任何人不得侵犯。同 时，患者有权获得相应的医疗保健服 务，并得到相应的治疗。
要点三
保障患者的平等权
慢性病患者在医疗保健服务中应享有 与其他公民相同的平等权，包括平等 接受诊断、治疗、护理、康复等。任 何医疗机构或医护人员不得歧视、排 斥或拒绝提供医疗保健服务。
康复训练可以帮助慢性病患者增强肌肉力量、改 善心肺功能、提高平衡和协调能力，并减轻疼痛 和不适。
详细描述
康复训练包括运动疗法、作业疗法、言语疗法、 物理疗法等多种形式，针对不同慢性病的特点和 需求进行个性化的制定和实施。
注意事项
在康复训练过程中，应注意患者的身体状况和运 动强度，避免过度劳累和意外伤害。
预防并发症
密切关注病情变化，预防并发症的发生， 如出现异常情况及时就医。
重视心理健康
慢性病患者容易出现心理问题，应关注心 理健康状况，必要时寻求心理帮助。
社区与家庭的支持与帮助
社区服务
社区提供慢性病相关的宣传教育、 咨询指导等服务，帮助居民更好地 管理慢性病。
家庭照顾
家庭成员可以给予慢性病患者必要 的照顾和支持，提供情感上的支持 和帮助。
THANKS
在心理干预过程中，应注意保护患者的隐私 和自尊心，尊重患者的意愿和选择，以及避 免过度依赖药物治疗。
睡眠与饮食的调整
总结词
睡眠与饮食是慢性病康复过程中 重要的生活习惯和健康管理措施 。
详细描述
良好的睡眠习惯可以帮助慢性病 患者减轻疲劳、改善免疫力和促 进身体恢复；合理的饮食则可以 为患者提供全面的营养支持，控 制病情发展和减轻药物副作用。
慢性ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ培训资料
慢性病(高血压、糖尿病)培训资料
慢性病管理培训资料根据《国家基本公共卫生服务规范（2009年版)》，为了做好慢性病患者医疗卫生管理服务工作,将慢性病（高血压、糖尿病，)管理纳入乡镇卫生院，和村卫生室管理工作内容,由于村卫生室医生的业务水平参差不齐，并受各种条件因素的限制，为了全面落实国家新医疗政策,指导村医疗卫生机构做好慢性病管理防治工作，切实提高慢性病的知晓率、治疗率和控制率.针对目标人群开展健康教育，指导健康生活方式，提供便民的检测筛查服务，对高危人群开展针对性干预，指导患者规范化治疗，定期随访咨询工作，因此而开展本次慢性病管理服务项目培训工作.一、项目目标:1、指导辖区内居民控制血压、血糖水平，对明确诊断者进行登记规范管理。
2、掌握个体高血压、糖尿病、患者情况建立健康档案，规范管理。
3、在中心卫生院的指导下，对慢性病患者进行随访治疗和康复指导服务。
二、服务对象：辖区内原发性高血压和糖尿病患者及诊断明确患者。
三、服务内容:筛查、建档、规范管理、随访指导治疗开展健康教育，提供康复技术知识服务。
培训内容一、慢性疾病的种类：1、高血压病；2、糖尿病；二、公共卫生项目管理服务的种类：1、原发性高血压; 2、糖尿病；高血压病管理（原发性高血压）一、血压形成的因素：心脏因素、血管因素、血管内容物的因素。
二、高血压病的诊断1、规范血压的测量: 血压测量规范化，血压计的选择要求，医疗常用的汞柱台式血压计，符合国际标准的上臂式电子血压计.被测者至少安静休息5分钟，并取坐位，测压时安静，肢体放松，袖带大小合适紧缚右上臂，肘弯上2。
5CM处,听诊器胸件置于肘窝肱动脉明显搏动处，上臂和血压计放置应与心脏同一水平,听诊以柯氏音第Ⅰ时相为收缩压(SBP）。
以柯氏音第Ⅴ时相（消失音)为舒张压（DBP)，12岁以下儿童、孕妇、严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相（变调音)做为舒张压（DBP)记录。
两次血压测量间隔时间1—2分钟，每次测得值不同时，取平均值记录，水银柱血压计计数以偶数，读数精确到2mmHg.使用水银计血压计则以显示的血压读数为准。
慢病知识培训内容
慢病知识培训内容慢性疾病，也被称为慢性病或慢性非传染性疾病，是指病程长、发展缓慢的一类疾病。
目前，慢性疾病已成为全球范围内的重要公共卫生问题。
为了提高人们对慢性疾病的认识和应对能力，慢病知识培训成为越来越重要的课题。
一、慢病知识的重要性慢性疾病包括心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、癌症等。
这些疾病的发病率和死亡率逐年上升，给人们的健康和生活质量带来了巨大的威胁。
慢病知识的普及和培训可以帮助人们了解疾病的病因、发病机制、预防方法和治疗手段，提高人们对慢性疾病的认识和防范意识，从而减少慢性疾病的发生和发展。
二、常见慢性疾病的知识培训1. 心血管疾病：心血管疾病是目前最常见的慢性疾病之一，包括高血压、冠心病、心肌梗死等。
心血管疾病的预防和治疗包括控制血压、控制血脂、戒烟限酒、保持适当的体重和均衡的饮食等。
2. 糖尿病：糖尿病是一种以血糖升高为主要特征的慢性疾病。
糖尿病的预防和治疗包括合理饮食、适量运动、药物治疗和定期检查等。
3. 慢性呼吸系统疾病：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一类以气流受限为主要特征的慢性呼吸系统疾病，包括慢性支气管炎和肺气肿。
慢性呼吸系统疾病的预防和治疗包括戒烟、避免空气污染、合理用药和呼吸康复等。
4. 癌症：癌症是一类以异常细胞增殖为主要特征的慢性疾病，包括肺癌、乳腺癌、胃癌等。
癌症的预防和治疗包括避免致癌物质暴露、定期体检、早期发现和早期治疗等。
三、慢病知识培训的形式慢病知识培训可以通过不同的形式进行，如健康讲座、培训班、宣传册等。
健康讲座是一种常见的形式，通过专家的讲解和互动交流，向大众传递慢病知识和预防措施。
培训班则可以提供更系统、深入的学习机会，培养专业人士或慢病管理人员。
宣传册可以在医院、社区、学校等地发放，向公众普及慢病知识。
四、慢病知识培训的目标群体慢病知识培训的目标群体主要包括患者及其家属、医务人员、健康管理人员、社区居民等。
对于患者及其家属来说，慢病知识培训可以帮助他们更好地了解疾病，掌握自我管理的方法，提高生活质量。
慢性病培训资料
慢性病培训资料慢性病是指长期存在、发展缓慢且进展缓慢的疾病，在全球范围内已成为健康领域的一大挑战。
为了提高公众对慢性病的认识和管理能力，培训成为常见的宣教方式之一。
本文将介绍慢性病的定义、常见类型以及管理方法，帮助参与培训的人员更好地了解和处理慢性病问题。
一、慢性病的定义及常见类型慢性病是一类病程长、发展缓慢的疾病。
与急性病相比，慢性病患者需要长期治疗和定期随访。
常见的慢性病包括心脏病、高血压、糖尿病、慢性肺病以及慢性肾病等。
1. 心脏病心脏病是指各种引发心脏功能异常的疾病集合。
常见的心脏病有冠心病、心肌病和心律失常等。
导致心脏病的原因有高血压、高血脂、肥胖等。
预防心脏病的关键是保持健康的生活方式，如适量运动、饮食平衡和减少不健康习惯。
2. 高血压高血压是指静脉压力持续增高的一种疾病。
高血压可导致心脏、血管和其他器官的损害。
预防和管理高血压的措施包括定期测量血压、保持正常体重、限制盐的摄入、戒烟和限制饮酒等。
3. 糖尿病糖尿病是一类以血糖升高为主要特征的慢性疾病。
糖尿病分为1型和2型，前者由胰岛素分泌不足引起，后者由胰岛素抵抗引起。
定期监测血糖、合理饮食、适量运动和使用胰岛素或口服降糖药物是糖尿病管理的关键。
4. 慢性肺病慢性阻塞性肺病（COPD）和哮喘是最常见的慢性肺病类型。
COPD 主要由吸烟引起，哮喘则是一种慢性气道炎症性疾病。
吸烟戒断、药物治疗、辅助通气和肺康复是慢性肺病管理的重要措施。
5. 慢性肾病慢性肾病是肾脏结构与功能损害引起的一种疾病，常见原因包括高血压和糖尿病。
饮食调整、药物治疗和病因治疗是慢性肾病管理的关键。
二、慢性病的管理方法慢性病的管理需要综合性的举措，包括日常生活方式的调整、药物治疗、定期随访等。
1. 生活方式调整保持健康的生活方式对于管理慢性病至关重要。
合理饮食、适量运动、戒烟和限制饮酒等措施能够控制体重、降低血压和血糖，减少心脑血管疾病的风险。
2. 药物治疗根据不同慢性病的需要，医生会制定个体化的药物治疗方案。
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慢性病患者随访培训资料
培训容：
慢性病定义：慢性病是慢性非传染性疾病的简称。
是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚未确认的疾病的慨括性总称。
是一组发病率高、致残率和死亡率高，严重消耗社会资源，危险人类健康的疾病，也是可以预防和控制的疾病。
慢性病患者随访
高血压、糖尿病、重性精神病患者随访流程和容大致相同，主要包括：1、随访评估 2、分类干预 3、健康教育
以高血压为例介绍慢性病随访
（一）随访评估：对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，高血压，糖尿病血压控制不满意者两周在随访，重性精神病病情稳定必须在3个月之随访，基本稳定在一个月随访，不稳定在两周随访。
1、.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周主动随访转诊情况。
2、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.、测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
4.、询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、
运动、摄盐情况等。
5、了解患者服药情况。
（二）分类干预。
（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周主动随访转诊情况。
（三）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
要让患者知道自己的血压和控制目标。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
高血压随访服务记录表填写说明
1．本表高血压病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；
正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式同时对患者进行生活方式指导，与
患者共同制定下次随访目标。
（1）日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
（2）日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
（3）运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
（4）摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
（5）心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
（6）遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满
意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。
9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心科，并在原因一栏写明转诊原因。
10．下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其。
重性精神疾病知识
精神疾病、精神病
指严重的精神障碍，患者的认识、情感、意志、动作行为等心理活动均可出现持久的明显的异常；不能正常的学习、工作、生活；动作行为难以被一般人理解，显得古怪、与众不同；在病态心理的支配下，有自杀或攻击、伤害他人的动作行为；有程度不等的自知力缺陷，患者往往对自己的精神症状丧失判断力，认为自己的心理与行为是正常的，拒绝治疗。
重性精神疾病主要包括：精神分裂症、偏执性精神病、分裂情感性障碍、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞及各种器质性病变伴发的精神病等。
当前防治重点
重性精神疾病：发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，
并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害。
精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等。
在本辖区有固定居所（包括家庭、康复与照料机构等，精神专科医院除外），并且连续居住时间在半年以上的患者。
XXX卫生院
2017.5.8
孟石岭卫生院2017年度
慢性病患者随访培训小结
为进一步加强我镇慢性病工作，有效预防和控制慢性病，我院对所有医疗机构慢性病管理人员进行了随访培训，本次培训各村村医及医院工作人员参加。
本次培训容有：高血压的随访及随访表的填表说明，在会上对照到随访表一一说明每个空空应该填写啥，怎样填写规，一一要求，要求每位人员现场填写，并说明原因，让每位工作人员人认识到每填一空的重要性，这不仅是对病人负责，也是对自己工作的负责，并在会上通报了个别村的随访表填写较差，填写的及不规，前后矛盾，书写不规，填写不完整等等。
会上每位人员积极提出疑问并进行讨论解决，村医的文化水平及业务水平参差不齐，最后在会上把每个村的随访表存在的问题及要注意的问题一一指出，在后面的工作中逐渐改正，也让大家要认识到健康教育的重要性，健康教育做得好，慢病工作也就很好做了，要求每份表要真实具体整洁。
最后在会议结束后，举行了随访表填写的相关知识考试，通过考试了解到，部分人员还是不太会填写表，希望在今后的工作中积极学习，不断改正，逐渐走向正规化。
此次培训看视简单，却有很强的的实用性，健康教育在其中也起着主导作用让大家认识到填写的重要性。
最后，提出要求，要求每位工作人员认真落实自己的工作。
在最后又把精神病的相关资料又重温了一遍。
让大家重视精神病的随
访。
对精神患者及家属的健康指导要加大，定期到患者家中指导用药及平时的注意事项，要求每一位村医加大重性精神病患者的线索调查，早发现，早治疗。
2017。