第二十九单元 泌尿系感染

第二十九单元泌尿系感染第一节急性肾盂肾炎一、诊断和鉴别诊断（一）诊断要点急性起病，可有或无尿频、尿急、尿痛，常有腰痛、肋脊角压痛或（和）叩痛及全身感染症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞升高等。

血培养可能阳性，清洁中段尿细菌培养菌落计数对确定菌尿有重要意义：＞105/ml为阳性，＜104/ml为污染，104～105/ml 需复查或结合临床综合考虑。

因球菌繁殖慢，故＞103即有诊断意义。

常见致病菌为大肠杆菌，其次为变形杆菌、克雷白杆菌等。

（二）鉴别诊断要点1.发热性疾病：流感、伤寒、疟疾、败血症等与全身症状突出的肾盂肾炎表现相似，应详细询问病史，注意泌尿系统表现，特别是尿液检查，如尿白细胞和细菌学检查阳性，则支持急性肾盂肾炎的诊断。

2.腹部器官疾病：易与以腹痛和消化系统症状伴发热及血白细胞增高的肾盂肾炎混淆，应警惕急性胃肠炎、阑尾炎、附件炎等。

此时详细询问病史，及时进行尿液化验有助于鉴别。

3.区别上下尿路感染：一般有发热等全身症状和腰痛、肾区叩痛等提示上尿路感染，但仅凭临床表现来分辨上、下尿路感染并不可靠。

通常尿沉渣中找到白细胞管型或抗体包裹细菌阳性支持上尿路感染；必要时作膀胱冲洗灭菌法尿培养，如灭菌前后菌落数相似提示上尿路感染，灭菌后尿菌减少，则支持下尿路感染；3天短程抗菌治疗有效者提示下尿路感染，如复发则多为肾盂肾炎。

（二）治疗急性肾盂肾炎抗菌治疗最重要，症状明显者，留取尿常规和细菌学检查标本后立即使用抗生素。

一般首选对革兰阴性杆菌敏感、而且在尿液和血液浓度均较高的杀菌性抗生素。

注意多饮水以增加尿量，促进细菌和炎性分泌物排出。

给予高维生素、高热量、易消化饮食，症状明显时应卧床休息，静脉补液。

1.轻型宜口服抗菌药物14天，常用抗生素如复方磺胺甲基异噁唑2片，2次/d，氧氟沙星0.2g，2次/d，环丙沙星0.25g，2次/d，或氨苄西林、阿莫西林等某单一药物口服，首选喹喏酮类。

2.较严重者（常伴发热、肋脊角痛、血白细胞升高等）应肌肉或静脉注射抗生素，氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、阿莫西林等。

3.重症（全身症状明显，用上述药物治疗3～4天，尿菌仍不能阴转且症状加重）应用抗生素，如半合成广谱青霉素（哌拉西林、硫咪唑青霉素、苯嘧唑青霉素等），与氨基苷类抗生素或三代头孢菌素（如头孢噻肟、头孢三嗪、头孢噻甲羧肟等）联合用药。

可根据具体情况，选用2～3种抗生素，合理搭配使用。

一般经上述抗菌处理，症状于24小时后即可好转，若72小时仍无效或加重者应换药或联合用药，同时参考药敏试验，结合临床调整。

抗生素疗程通常为10～14天。

停药后1周和1个月再复查尿常规和尿菌一次，两项检查均为阴性者，方可认为临床治愈。

在随访复查尿细菌持续阳性和复发者，则认为是治疗失败。

应根据尿感的部位和类型给予相应的处理。

第二节慢性肾盂肾炎一、诊断标准影像学检查有，肾局部粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应肾盂、肾盏变形、缩窄或（和）伴慢性间质性肾炎的表现，并有间歇的尿感发作病史。

对某些低热型、血尿型、高血压型等不典型患者和无自觉症状的隐匿型病例，可多次尿细菌学监测，必要时作静脉肾盂造影检查明确诊断。

二、治疗首要是寻找并去除导致发病的诱因并尽力祛除，如解除尿路梗阻、纠正畸形、提高机体免疫力等。

选用抗生素的原则与急性肾盂肾炎相同，但治疗要困难得多，处理不当不仅疗效差，且可引起肾功能损害。

治疗时应注意：（一）联合用药：无论症状轻重都应选用2～3种抗生素或中西医结合治疗。

（二）长疗程：急性发作期抗菌治疗2～4周，无效或治疗中复发，可选用2～4组敏感抗生素，每组使用2周左右，间歇3～5天，循环使用，共2～4个月。

若上述治疗仍无效或再发者，可采用长程低剂量抑菌治疗。

即选用敏感抗生素3～4种，于每晚睡前排尿后口服一种单剂量（相当于日总量的1/2～1/3）药物，循环使用达6～12月。

（三）抗菌治疗疗效欠佳或反复发作：需再次寻找并去除易感因素。

（四）多饮水促排尿，增加营养也很有必要。

第三节急性膀胱炎一、临床表现（一）女性多见，多数看起来似乎“健康”。

（二）起病急，排尿时尿道口烧灼感，尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿，有时伴急性尿失禁或膀胱区压痛。

（三）无腰痛、肾区叩痛及全身发热或仅低热。

二、治疗（一）多饮水，必要时碱化尿液或加用地西泮、颠茄等缓解膀胱痉挛。

（二）初诊用药：3日疗法适用于非复杂性膀胱炎。

可选用复方磺胺甲基异噁唑2片、2次/d，氧氟沙星0.2g，2次/d，环丙沙星0.25g，2次/d，或甲氧苄啶0.1g，2次/d。

应在疗程结束1周后复查尿细菌定量培养。

本方法不适于男性、孕妇、复杂性膀胱炎及可疑肾盂肾炎患者。

（三）复诊时处理：抗菌药物治疗结束l周后无尿路刺激症状者，尿细菌定量培养若为阳性，且是同一种致病菌，则为尿感复发或可能是肾盂肾炎，应根据药物敏感试验给予14天抗菌疗程；若尿细菌定量培养是阴性，应在4周后再次做尿细菌定量培养。

抗菌药物治疗结束1周后有尿路刺激症状者，若仍有细菌尿及白细胞尿，则为症状性肾盂肾炎，在给14天抗菌疗程结束后，仍未能使细菌阴转者，必需按药敏选用强有力的抗生素，并使用允许范围内的最大剂量，口服治疗6周，同时行静脉肾盂造影。

第四节无症状细菌尿一、临床表现尿细菌培养阳性，但无尿路刺激征。

二、治疗妇女无症状菌尿及老年人的无症状菌尿可不予抗生素治疗，因长期观察未见不良后果；但对孕妇、学龄前儿童、有尿路畸形、肾移植后或糖尿病患者应给予抗生素治疗，为了减轻对胎儿的不良影响，对孕妇应选用毒性较小的抗生素（如阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类）口服7天，以后每月行尿细菌培养，直至分娩，复发者可用呋喃妥因长程低剂量抑菌疗法治疗。

肾移植后、尿路梗阻及有其他尿路情况复杂者，应口服抗生素7天，若治疗失败，则停止治疗，继续检测，必要时可连续抗生素治疗4周。

例题2000-2-51.对鉴别上、下尿路感染最有意义的是A.中段尿细菌培养阳性B.尿路刺激症状C.畏寒、发热、腰痛D.肾小管浓缩功能正常E.尿中白细胞管型【答疑编号：21290101】答案:E2000-2-52.诊断慢性肾盂肾炎的可靠依据是A.临床症状迁延不愈超过半年B.反复发作超过半年C.中段尿细菌培养多次阳性D.尿常规中有蛋白及红、白细胞E.静脉肾盂造影、肾盂、肾盏变形或双肾大小不一【答疑编号：21290102】答案:E2001-1-43.上行性感染的肾盂肾炎病变最轻的部位是A.肾小管B.肾间质C.肾盂粘膜D.肾乳头E.肾小球【答疑编号：21290103】答案:E2001-2-45.慢性肾盂肾炎的易感因素有A.胸膜炎B.胃炎C.甲状腺机能亢进D.糖尿病E.药物性皮炎【答疑编号：21290104】答案:D2001-2-48.鉴别上、下尿路感染的依据是A.中段尿细菌培养B.尿抗体包裹细菌检查C.尿蛋白定量D.3小时尿白细胞计数E.尿中脓细胞检查【答疑编号：21290105】答案:B2001-2-50.对诊断慢性肾盂肾炎最有意义的是A.尿频、尿急、尿痛反复发作B.清洁中段尿细菌培养计数>105／mlC.畏寒发热，尿白细胞数增高D.尿亚硝酸盐还原试验阳性E.肾小管功能持续性损害【答疑编号：21290106】答案:E2002-2-10.鉴别肾盂肾炎和下尿路感染最有意义的是A.尿频、尿急、尿痛B.高热、腰痛C.尿细菌培养阳性D.尿中白细胞管型E.血尿【答疑编号：21290107】答案:D2003-4-87.慢性肾盂肾炎是A.肾小管和肾间质的慢性化脓性炎症B.一种肾小球免疫复合物性肾炎C.一种以增生为主的炎症D.一种以变质为主的炎症E.肾小球肾炎的一种特殊类型【答疑编号：21290108】答案:A2003-2-101.静脉肾盂造影，有诊断价值的疾病是A.急性肾小球肾炎B.急性肾盂肾炎C.慢性肾小球肾炎D.慢性肾盂肾炎E.肾病综合征【答疑编号：21290109】答案:D2000-2-120.女，57岁，寒战、发热（最高体温达38.7℃），全身不适，恶心呕吐2天。

体检：血压145/85mmHg，肾区有叩击痛。

尿常规：蛋白（++），白细胞满视野，红细胞8~10／HP。

中段尿细菌培养为阳性。

查双肾B超、肾功能均无异常。

5年来有多次类似发作，近2年来夜尿明显增多。

此患者最可能的诊断为慢性肾盂肾炎A.低热型B.复发型C.血尿型D.隐匿型E.高血压型【答疑编号：21290110】答案:B2001-2-98.女，30岁，寒颤、发热、腰痛伴尿频、尿急3天。

体温39℃，心肺无异常。

肝脾肋下未触及。

两侧肋脊角有叩击痛。

尿液检查：蛋白(一)，镜检红细胞2-5／HP、白细胞10-15／HP，诊断应首先考虑A.急性膀胱炎B.急性肾盂肾炎C.急性肾小球肾炎D.肾结核E.肾结石【答疑编号：21290111】答案:B(141-142题共用备选答案)A.清洁中段尿培养，菌落计数为<1000个／mlB.清洁中段尿培养，菌落计数为1000个／mlC.清洁中段尿培养，菌落计数为l万个／mlD.清洁中段尿培养，菌落计数为5万个／mlE.清洁中段尿培养，菌落计数为10万个／ml2003-3-141.链球菌引起的尿路感染，有临床诊断意义的最低菌落计数为【答疑编号：21290112】答案:B2003-3-142.克雷白杆菌引起的尿路感染，有临床诊断意义的最低菌落计数为答案:EA.双肾B超B.双肾CTC.静脉肾盂造影D.肾动脉造影E.肾活检2004-554.慢性肾盂肾炎主要辅助检查项目应是【答疑编号：21290113】答案:C2004-555.肾病综合征主要辅助检查项目应是【答疑编号：21290114】答案:E。