规范药历书写
药历书写规范
临床药师培训教学药历书写规范(带教药师培训用)一、教学药历的书写目的药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务工作的必备资料。
参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的方法，以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力。
二、药历的基本内容依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007 年版的要求，其基本内容应包括：(1)患者基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯(吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等)和联系方式(电话、邮址、网址等)；(2)病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；(3)用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应；(4)药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；(5)结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。
附1:《临床药师培训指南》推荐药历格式(修改版)教学药历首页建立日期：年_月_日建立人：___________家族史：记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
伴发疾病与用药情况：系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况, 各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系过敏史：含药物、食物及其它物品过敏史药物不良反应及处置史：系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果入院诊断:出院诊断:初始治疗方案分析:系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。
药历书写规范
日志时间
首次药物治疗记录：患者入院48小时内完成 日志通常3天写一次，治疗方案有重大调整或病情危重有抢
救时应随时记录
忌大段摘抄说明书内容 忌完全依赖病程记录 注重理论联系实际，学会运用指南 宜体现个体化 前后呼应
体现监护计划的执行和结果 不良反应的预防和结果
2020/4/12
16
疾病名称等可以使用外文 应当使用药品通用名称 药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确
2020/4/12
4
教学药历格式
教学药历首页 药物治疗日志 药物治疗总结 临床带教老师评语 药学带教老师评语
2020/4/12
5
教学药历格式
——教学药历首页
建立日期： 年 月 日
建立人：________
——药物治疗总结
药物治疗总结
药物治疗总结应包括： 1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见； 2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结； 3.患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述，包括药物不良反应与处置， 药物/药物或药物/食物相互作用等；
2020/4/12
9
教学药历格式
——带教老师评语
对完整教学药历的评语
临床带教老师评语
对完整教学药历的评语
药学带教老师评语
2020/4/12
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药历首页
内容完整，不应有空项 鼓励学员自己写病史及用药史，掌握除查体与鉴别诊
断之外的文书的写作，重点在于用药史与药物不良反 应史的完整描述
2020/4/12
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药物治疗日志内容（第一天）
病例特点 治疗原则 初始治疗方案 初始治疗方案的分析
药理作用简述 治疗指南/专家共识 药动、药效学特点
医用日历书写规范.doc
医用日历书写规范。
临床药师培训及书写药学日历教学规范(药师培训)首先，教学药历的写作目的是临床药师参与临床查房过程中记录的发现、分析和解决患者用药相关问题的药学数据。
它是以药物治疗为中心的技术文件，是患者个体化药物治疗的重要依据，也是开展药学服务工作的必要数据。
参与临床药师培训的学生应学习和掌握撰写教学药历的方法，培养收集、综合分析、整理和总结临床资料的能力。
第二，药历的基本内容是基于中国医药学会医院药学委员会《中国药历书写原则与推荐格式》XXXX版的要求。
其基本内容应包括:(1)患者的基本情况:包括患者的姓名、性别、年龄、职业和与疾病有关的婚姻状况、身高、体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病历号或病房床号、“医疗保险”和费用、生活习惯(吸烟、盐摄入量、饮酒、爱好等)。
)和联系信息(电话、邮件地址、网站等。
)；(2)病史概述:入院和出院时间、既往病史、体检、临床诊断、非药物治疗、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或结果；(3)用药记录:药品名称、规格、剂量、给药途径、起止时间、药物组合及不良反应；(4)药物治疗干预措施:记录药学监护计划、用药问题、药物干预内容、药物浓度监测数据和药物治疗建设性意见；(5)结果评估:包括采用药物干预和意见，以及提高患者的有效性、安全性、经济性和用药依从性的结果，分析和讨论，对患者的健康教育，缺乏短期药物信息。
附录1:《临床药师培训指南》推荐药历格式(修订版)教学药历首页建立日期:建立者:姓名、性别、出生日期、年份、月份、住院日期、住院日期、出院日期、出生日期、国籍、工作单位、家庭电话号码、联系地址、邮政编码、身高(cm)、体重(kg)、体重指数、血型、血压、mmHg、体表面积、投诉和当前病史:主诉、发病情况、主要症状、疾病发展演变、诊疗过程、一般情况、常规检查和特殊检查。
既往病史:入院前填写内容，包括疫苗接种史和传染病史、手术创伤和输血史、既往健康状况和疾病系统回顾。
药历书写规范
姓名
住院时间
籍贯
家庭电话 手机号
年月日
身高(cm)
性别
民族 联系地址
出生日期 邮编
年月日
出院时间 工作单位
住院号 年月日
体重(kg)
体重指数 (体表面积）
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史： 主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
既往病史： 填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
•2024/2/10
•21
例：缺药学查房内容
•2024/2/10
•22
谢谢！请指正！
•2024/2/10
•23
谢谢观赏！
•2024/2/10
•7
教学药历格式
——药物治疗总结
药物治疗总结
药物治疗总结应包括： 1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见； 2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结； 3.患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述，包括药物不良反应与处置， 药物/药物或药物/食物相互作用等；
•2024/2/10
药物不良反应及处置史： 系指患者入院前曾发生的药物不良反应与处置手段、结果（含药物、食物及其它物品过
敏史） 入院诊断及诊断依据：
出院诊断：
住院期间主要治疗药物： 系指本次入院后所应用的主要治疗药物（建议以表格形式列出）
•2024/2/10
•6
教学药历格式
——药物治疗日志
药物治疗日志 病例特点描述：
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
药历书写规范
临床药师培训教学药历书写规范(带教药师培训用)一、教学药历的书写目的药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务工作的必备资料。
参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的方法，以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力。
二、药历的基本内容依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007 年版的要求，其基本内容应包括：(1)患者基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯(吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等)和联系方式(电话、邮址、网址等)；(2)病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；(3)用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应；(4)药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；(5)结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。
附1:《临床药师培训指南》推荐药历格式(修改版)教学药历首页建立日期：年月日建立人：家族史：记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
伴发疾病与用药情况：系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况, 各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系过敏史：含药物、食物及其它物品过敏史药物不良反应及处置史：系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果入院诊断:出院诊断:初始治疗方案分析:系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。
完整大病历书写规范模板范文
完整大病历书写规范模板范文
临床医学大病历记录是当代医学服务质量提高的重要保证，也是临床责任体系的重要组成部分。
医生是记录完整大病历的主要执行者，在书写大病历时必须遵守专业要求，使其能够充分反映病情，便于重现病历。
一、完整大病历的书写要求
1、病历开始处应注明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、
籍贯、职业、家庭住址、电话等；
2、病历中应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史及
其他相关史情况；
3、正常体征、异常体征和血、尿检查结果，应按照检查项目及
实验室报告单书写；
4、病历中应详细记录临床诊断、治疗措施、转归及出院医嘱；
5、病历结尾要核对患者基本信息，签名日期要在每页重新签署。
二、完整大病历书写标准
1、记录应完整、准确；
2、记录必须与临床病情一致，不能跳跃式书写；
3、语言应简明、准确、逻辑性强，不得使用模糊的名词；
4、书写病历必须使用医学术语，具有规范性书写，避免个人风格；
5、诊断要有明确理由，不得把疾病名称串联起来；
6、治疗方案必须客观有理，应考虑病人的年龄、家庭经济状况
等因素；
7、出院医嘱要明确、完整，必须注明检查及复诊时间、复诊医
院等信息。
以上是完整大病历书写的规范模板范文，基于发展当代医学服务质量的需要，大病历书写质量的提高也是必不可少的，好的医生必须对自己书写的大病历进行全面检查，以确保每一个细节都编写得准确、完整，确保完整性及时性、真实性，提供有效的判断依据，确保临床诊疗质量，提高医疗服务质量。
第二人民医院药品安全质量管理细则
为了提高药学服务质量，加强临床用药安全的管理，根据《中华人民共和国药品管理法》以及《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等法律法规的规定,特制定本细则。
(一) 药品安全质量管理小组：在医院质量与安全管理委员会监管下开展日常工作. 由药剂科主任、药房主任、临床药学及各工作小组组长组成。
组长：副组长:成员:药品安全质量管理小组办公室设在药剂科.(二)工作职责:1、每月定期检查、考核药学部门药品质量、工作质量和管理情况，及时分析、处理存在的问题，催促药品安全质量考核指标的落实。
2、每月定期检查调剂室和药库毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“四无”药品、伪劣药品、过期失效和变质药品。
3、协同医务部、护理部、保卫科完成临床科室药品质量和特殊药品管理情况的检查、督导、持续性改进.4、每月定期到临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药,采集有关不良反应的情况,不断提高药学服务质量，确保临床用药安全有效。
5、每季度定期召开质量与安全管理会议，对药学部门的质量与安全管理进行检讨,对全院的药学质量与安全进行总结分析。
6、定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议.对从事质量和安全管理的人员进行质量管理基本知识和基本技能的培训教育。
(一)调剂部门考核指标：1、药品完好率100%；中药饮片95％.2、调配处方复核率100%.3、处方合格率≥99％。
4、发药出门差错率＜1/10000。
5、中药饮品误差±5%.6、药品周转率＜15 天.7 、用药咨询记录完整。
8、温湿度记录完整,调控措施合理、有效。
9、药品养护记录完整.10、差错事故及时记录，妥善处理.11、仪器设备运行正常,储存条件符合规定。
12、用药交待耐心、细致,患者满意.13、发药时提供药品清单。
14、药品分装记录详细、完整。
15、中药配方颗粒严格按照规定保管、调剂.16、拆零药品专柜及器具设备规范管理。
药历档案管理制度
第一章总则第一条为加强药历档案管理，规范药历档案工作，提高药历档案质量，保障患者用药安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合本单位的实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本单位的药历档案管理工作。
第三条药历档案管理应遵循以下原则：1. 完整性：药历档案应全面、真实、准确地反映患者的用药情况；2. 及时性：药历档案应及时更新，确保档案内容的时效性；3. 安全性：药历档案应采取有效措施，确保档案的保密性和安全性；4. 规范性：药历档案的编制、保存、使用等环节应严格按照规范进行。
第二章药历档案的编制第四条药历档案的编制应包括以下内容：1. 患者基本信息：姓名、性别、年龄、住址、联系电话等；2. 病史信息：既往病史、家族病史、过敏史等；3. 用药信息：用药目的、用药时间、用药剂量、用药途径、用药疗程、用药效果等；4. 药物不良反应：出现的不良反应时间、症状、处理措施等；5. 医师签名：医师对用药情况的审核意见和签名。
第五条药历档案的编制应符合以下要求：1. 文字规范：使用规范的医学用语，避免错别字和语法错误；2. 格式统一：按照规定的格式进行编制，确保档案的整齐美观；3. 内容完整：全面反映患者的用药情况，无遗漏信息。
第三章药历档案的保存第六条药历档案的保存应采取以下措施：1. 物理保存：将药历档案存放在安全、干燥、通风的专用档案柜中，避免阳光直射和潮湿；2. 电子保存：将药历档案数字化，存放在指定的电子设备中，确保数据安全；3. 备份：定期对药历档案进行备份，以防数据丢失。
第七条药历档案的保存期限为患者出院后不少于5年。
第四章药历档案的使用第八条药历档案的使用应遵循以下原则：1. 保密原则：未经患者同意，不得泄露药历档案中的个人信息；2. 合法原则：药历档案的使用应符合法律法规的规定；3. 严谨原则：使用药历档案时，应认真核对信息，确保准确性。
第九条药历档案的使用范围：1. 医师：在诊疗过程中，医师可查阅患者的药历档案，了解患者的用药情况，为患者制定合理的治疗方案；2. 药师：在调剂药品过程中，药师可查阅患者的药历档案，确保患者用药安全；3. 研究人员：在开展药物临床研究时，研究人员可查阅患者的药历档案，为研究提供数据支持。
抗菌药物临床应用的药历分析
・
４６１ ・
表 １ ０份药历用药不规范情况 ４
３３ 换药无依据 ： 占 １％。其中 １ 术前 预防用头孢呋 － ７例 ８ 例
辛钠 ， 中换用头孢 哌酮舒 巴坦钠 ， 术 术后又换成头孢 曲松钠 ，
频繁更换药物易于促发细菌耐药和二重感染 ， 增加 临床治疗
难度［。 ３ 不依 药敏结果选药 ： 例 占 ２ ． ４ １ ％。１ 例陈旧性骨折患者术 后骨髓 炎 。 药敏提示头孢拉定 、 头孢 唑林敏感 。而医师选用左 氧氟沙星和头孢哌酮舒 巴坦钠注射液治疗 ， 这样既失去 了药 敏试验的意义 ， 又增加了患者 的经济负担 。
防治耐药 菌的产生 、 感染 和传 播的综合措施 ， 于指导临床 对 感染 的防治工作具有十分重要 的作用 。
１ 材料与方法 １ 菌株来源 ：０ ９ １ ． １ ２ ０ 年 月至 ２ １ 年 １ 月我院重症监护室 ０１ ２
作者单位 ：３ ０ ８山西 省大同市第三人民医院重症监护室 （ ０７０ 杨 玉彬 、 刚 、 国）细菌室（ 芬） 肾内科 （ 赵志 侯鹏 ， 廉 ， 杨建钢 ）
ｄ 。例如 ： 例多发性 骨折患者在住院治疗期 间长 时间使用抗 １ 菌药物。病历记载该患者在治疗期间的第 ２ ， ０天 患者伤 口无
［ ］ 尤钰华 ， ３ 张艳． 基层医院围手术期抗菌药物应用的调查分析． 中
国医院药学杂志 ，０ １３ （ ） １ １１２ ２ １ ，１２ ：６ ．６ ．
［ ］ 石杰 ， ４ 吴鸿 ， 陈安进 ． 菌药物 预防性应用 与术后感染 ． 抗 中国医
院用药评价与分析 ，０ １ １ ３ ：６ —６ ． ２０ ， （ ） １４ １５
渗 出液 ， 围无红肿 ， 周 无压 痛 ， Ｅ愈合 良好 ， 仍然使用抗 伤 ｌ 但 生素 １ ， ２ｄ 故疗程过长。
药历书写规范
药历书写规范第一章基本要求第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录，临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录。
第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学（师）查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条药历书写应当使用中文和医药学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
药品名称应当使用药品通用名称。
第五条药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条药历应当按照规定的内容书写，并由临床药师本人签名。
实习、试用期临床药师书写的药历，应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名。
第二章药历书写内容及要求第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历。
第八条药历内容包括：（一）药历首页：包括建立人、建立日期，患者一般情况，包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断。
（二）病史摘要以满足药历书写为限。
（三）用药史，包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况。
（四）主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义，实验室检查数据。
（五）药物治疗经过，包括药品名称（通用名称）、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测（TDM）结果、患者用药后药物不良反应（ADR）和药物不良事件（ADE）发生情况。
（六）用药分析，包括选药依据，根据药动学和药效学（PK/PD）特点制定的给药剂量、用药间隔依据，用药结果与预期效果的关系，药师应重点实施的用药教育，用药中的特殊注意事项及观察项目（如需避光、输注时限、溶媒选择等）。
（七）药物经济相关信息，包括用药费用、治疗药物监测（ADR）费用、相关治疗费用及总费用等。
处方书写规范及调剂
• 4．片剂、丸剂、胶囊剂应注明含量、以片、 丸、粒为单位；冲剂、颗粒剂以最小剂量 袋为单位；口服液、眼药、注射剂等以支 或瓶为单位，并要注明含量。
• 5、药品使用方法可以用中文、英文、拉丁 文或缩写书写，但不能用“遵医嘱”、 “仿服”等含糊不清的语句。
处方举例
姓名： 张× 性别 ：男 年龄 ：30 岁 门诊/住院号：150843
有些镇静、安定药、精神药品、抗过 敏药等特别要说明服后不得驾驶车辆或机 器等，以防危险由于有些食物同药物会产 生相互作用，饮酒(含醇饮料)等亦有影响 必要时要加解释对病人的询问要耐心解答
谢 谢！
(1)急诊处方
限量3天；门诊处方普通药最多 不超过7日量。如确有慢性病或特殊 情况，经研究请示最多不超过1个月
(2)特殊管理药品
医疗用毒性药品每张处方不得超过2日极量
第一类精神药品处方每次不得超过3日常用 量
第二类精神药品每次不超过7日常用量
麻醉药品注射剂每次不得超过2日常用量， 片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过3日常用量， 连续使用不得超过7天，再次开处方须至少间 隔10天
晚期癌症病人持由科主任申请、院领导批 准的特殊证明，允许超限量和连续使用麻醉性 镇痛药
（四）处方审查
收到处方后应根据处方管理规定， 对处方的前记、正文和医生签章等逐项 加以审查，对不符合规定者要与处方医 生联系；经医生修正后方可调配
重点要对处方正文仔细审查
(1)药品名称
药名正确是安全、有效给药的前提 一字之差即可铸成大错，为此要防止不应 有的错误发生，如药品外文名近似、中文 名类似、缩写词相近或自创药名的缩写等 均易引起混淆而张冠李戴，英文药名近似 仅差一、二个字母者有千余种之多，但药 效大不相同，审查中不可不认真对待。勤 查药典或词典等有时是很必要的
药历书写规范
临床药师培训教学药历书写规范（带教药师培训用）一、教学药历的书写目的药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务工作的必备资料。
参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的方法，以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力。
二、药历的基本内容依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007 年版的要求，其基本内容应包括：(1) 患者基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（电话、邮址、网址等）；(2) 病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；(3) 用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应；(4) 药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；(5) 结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。
附1：《临床药师培训指南》推荐药历格式（修改版）教学药历首页建立日期：年月日建立人：附2：教学药历质量缺陷评价表（修改版）精选资料，欢迎下载精选资料，欢迎下载Welcome !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！精选资料，欢迎下载。
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临床药师用药历书写规范
本 • 药品不良反应史及临床处置过程
情 • 既往病史，现病史及家族病史
况 • 临床诊断
• 检查指标及结果
药 • 药品名称，规格，剂量，给药途径，
物 时间间隔，方法及起止时间
治 • 执行者
疗 过
• 实际用药方案
程 • TDM结果分析及对临床方案的建
议
临床药师用药历书写规范
为什么建立药历
病历
• 医师、护士 • 患者个人资料 • 医疗活动过程记录
药历
• 临床药师 • 患者个人资料 • 用药过程记录
药历是临床药师的重要工具和凭证
1. 真实记录反映病人的用药过程及相关
药
内容
历 2. 便于临床药师深入思考, 从中找出规
的
律，不断提高工作能力
作 3. 记录药师的工作方向及工作量，以此 反映对患者治疗的贡献
• 指导内容 □用法用量 □不良反应 □药效说明
□相互作用 □处方变更 □保管方法 □合并用药 □重复用药 □TDM □依从性 □漏服对策 □提醒复诊
• 指导对象 □患者本人 □患者家属（
）
□其他（
）
门诊药历
（二）门诊咨询记录表 • 编号 • 患者情况 • 药品及用法 • 咨询问题 • 解决结果
门诊药历
会
药学问题
诊
医护提问情况
记
与患者交流情况
录
药学建议及结果
查
（二）临床药师参与会诊记录
房
会诊形式
及
病例摘要
会
用药情况 医疗和药学问题
诊
药师会诊意见
记
遗留问题及解决方式
录
随访情况
临床药师用药历书写规范
。
剂量调整、给药途径和时机把握
剂量调整
根据患者的病情和个体差 异，调整药物的剂量，确 保治疗效果。
给药途径
选择适当的给药途径，如 口服、注射、外用等，确 保药物能够准确到达作用 部位。
给药时机
根据药物的药代动力学特 点和患者的病情，合理安 排给药时间，确保药物能 够发挥最佳疗效。
据，为效果评价提供依据。
收集评价数据
对收集到的数据进行统计和分析， 评估用药教育的实际效果和存在的 问题，为改进和优化用药教育提供 参考。
分析评价结果
建立用药教育的持续改进机制，根 据评价结果及时调整教育内容、方 式和计划，不断提高用药教育的质 量和效果。
06 用药历质量持续改进策略
书写质量评价标准制定
经济合理原则
在满足治疗需求的前提下， 尽量降低患者的经济负担。
药物选择依据和策略部署
01
02
03
04
循证医学证据
优先选择有循证医学证据支持 的药物，确保治疗效果的可靠
性。
药物作用机制
了解药物的作用机制，选择与 患者病情相匹配的药物。
药物相互作用
注意药物之间的相互作用，避 免不良反应的发生。
用药史与过敏史
探索用药教育的多元化模式，如开展用药知 识讲座、建立患者用药交流群等，提高患者 的参与度和教育效果。
效果评价指标体系构建
制定评价指标
结合用药教育的目标和内容，制定 具有可操作性的效果评价指标，如 患者用药知识掌握程度、药物不良
反应发生率等。
持续改进机制
通过问卷调查、访谈等方式收集 患者对用药教育的反馈和评价数
药物过敏史询问及记录方法
药历书写规范
药历书写规范
一．药历是临床药师参与药物治疗而为患者建立的用药挡案，以合理用药为目的，通过采集临床资料，并进行综合、分析、整理、归纳而书写的完整技术档案资料，是进行药物治疗干预的重要文件，是为病人进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料。
二．药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
三．药历书写应当使用中文和医药学术语，其应与病历保持一致，其书写要求亦应同病历保持一致。
四．书写药历患者的筛选。
患者的选择应从典型疾病开始，继而对可能存在药物使用问题的或药物治疗难度较大的患者进行重点药学监护对象，并书写药历。
重点监护对象的选择可参考“药历书写规范”。
五．药历书写内容及书写要求
1. 患者的基本信息：记录日期要与入院日期同步，从患者入院第一时间开展药学服务。
2. 患者的病理状态：心肺功能、胃肠道状况、肝肾功能。
3. 病史：患者的主诉，主要的症状、体征。
对一些存在分级、分期的疾病(发热、高血压、哮喘等) 需要详细描述，对疾病有全面的认识，提供病情依据。
4. 用药史及用药监护有关问题：既往用药情况和不良反应。
特别是过敏史 ,不仅要问清楚患者对什么药物过敏，还要对药物的过敏反应进行描述。
5. 本次入院情况：分析评价治疗方案；确定潜在的和已存在的药物治疗问题、改进病人治疗方案建议、为药物治疗问题的避免或解决建立目标、区分药物治疗问题的主次顺序、药物治疗问题避免和解决措施、详细记录患者本次用药情况。
6. 治疗总结：评估治疗方案的有效性、疾病转归。
湖北省社会药房药历管理规范
附件2-1湖北省社会药房药历管理规范第一条为规范社会药房药历管理，保证药学服务质量,根据《"健康中国2030"规划纲要》《湖北省社会药房监督管理办法》《湖北省社会药房质量和服务管理指南》等文件，制定本规范。
第二条本规范适用于药品零售连锁企业、药品零售企业提供药物治疗管理等药学服务活动中药历管理。
本规范所称药历是执业药师或其他药学专业技术人员为患者提供药学服务过程中,以合理用药为目的，采集临床资料，通过综合、分析、整理、归纳而形成的完整的药物治疗管理技术档案资料。
第三条药历是为患者提供个体化药物治疗的重要依据，应当清楚地记录患者药物治疗全部信息，并保证患者药历数据及时更新。
药历可以采取纸质形式记录，鼓励社会药房通过计算机信息管理系统建立电子药历，电子药历与纸质药历应当同效管理。
第四条提供基本药学服务和高级药学服务的社会药房（以下简称社会药房）应当建立药历管理制度,指定专（兼）职人员负责药历管理工作。
鼓励市（州）药品不良反应监测中心将药历管理规范的社会药房指定为药品不良反应监测中心哨点单位，并设立区域药历数据管理中心。
第五条社会药房及其药学技术人员应当严格保护患者隐私，除教学研究目的外，不得泄露患者的药历资料。
第六条社会药房药历一般应当包含以下内容：（一）患者基本情况。
患者的姓名、性别、年龄、身高、体重、工作单位、家庭住址、联系方式、是否参加医保、妊娠状况、药物不良反应及处置史、生活习惯（如：吸烟、摄盐、嗜酒）等。
（二）病史摘要。
患者简要病史、既往病史、体格检查、临床诊断、病理学诊断、非药物治疗情况、既往用药史、食物及药物过敏史、家族史、主要实验室检查数据、主要检查结果等（三）用药记录。
药品名称、规格、剂量、给药途径、药物治疗的起始和停药时间、联合用药、不良反应及解救措施，全程药物治疗记录等。
（四）药物治疗干预措施。
药学干预内容、干预时间、药学监护计划、用药问题及指导、药物治疗中建设性意见等。
疟疾病例书写的详细步骤
疟疾病例书写的详细步骤以下是疟疾病例书写的详细步骤：一、患者基本信息在疟疾病例书写时，首先需要提供患者基本信息，包括姓名、年龄、性别、身份证号码、联系方式等。
二、主要症状描述接下来，对患者的主要症状进行详细描述。
包括发热情况（起病日期、热度、发热周期等）、寒战情况、全身状况（如乏力、食欲不振等）、头痛、关节痛、肌肉痛等。
也需要注意提供症状出现的时间顺序。
三、体格检查结果在病例中，应详细记录对患者进行的体格检查结果，如体温、脾脏肿大程度、黄疸情况等。
四、实验室检查结果除了体格检查，还需要提供患者的实验室检查结果，包括血常规、血涂片检查、病原学检测（如疟原虫血清学检测、PCR检测等）等。
对于检查结果应注明阳性还是阴性以及具体数值。
五、既往病史和现病史在病例中，还需要详细记载患者的既往病史和现病史，如有无其他疾病史、药物过敏或不良反应史等。
同时，还需要记录患者近期的外出旅行史、接触史等可能与疟疾感染相关的信息。
六、诊断与治疗在疟疾病例中，一定要明确给出医学诊断，包括感染的疟原虫种类（如恶性疟、间日疟等）以及感染的严重程度。
在治疗方面，需要详细记录患者接受的抗疟药物名称、剂量和疗程等。
七、疾病预后和转归此外，对患者的疾病预后和转归进行评估。
会详细描述患者的疗效、病情变化、并发症发生情况等信息。
八、随访情况对于疟疾病例，应进行随访，记录随访的时间、病情变化、治疗效果以及其他需要关注的信息。
九、报告单位信息最后，在疟疾病例书写的末尾，需要提供报告单位的信息，包括单位名称、联系人、联系电话等。
以上是疟疾病例书写的详细步骤。
按照上述顺序记录，能够提供准确、全面的病例信息，有助于疾病的诊断和治疗。
在书写过程中要注意语句通顺，全文表达流畅，以保证文档的整洁美观。
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• 病历由医师书写、以医疗为目的、记录患者主 诉和临床检查结果、记录诊断和医嘱的临床治 疗档案,其中还附有护士书写的护理记录和医嘱 登记表。护士们的“护理记录”中记录着患者 每日的体温、血压、和脉搏的变化,每日出入液 的名称、体积和时间、大便次数等等。
文献报道的药历类型
• 以药物治疗为主的药历
• 以治疗结果为线索的资料分析和药历记录方式, 任何与治疗结果相关的生化检查、临床表现、医 疗措施和药物治疗方案,均分类记录在案。 • 药历书写前后，药师询问患者、关注并记录有关 信息。
SOAP药历书写实例（二）
• 讨论并整理成药历:
• S:糖尿病患者,胆囊切除术后5 d。曾因低血糖晕厥。体温高, 现有大量粘液状浓痰。曾经患有充血性心衰和慢性阻塞性肺病, 有抽烟史。 • O :体温(38. 5 ℃) 高,脉搏(130 次· - 1) 快,呼吸(30 min 次· - 1) 快。胸部听诊:左肺底部有浊音,肺左侧干性罗音, min 胸透:左肺下叶少量胸膜积液。白细胞高(中性高,淋巴低) 。 血气分析:pH7. 42 , PO261 mmHg , PCO2 38 mmHg。尿培养:1 ×102葡萄球菌。血和痰培养无结果。痰革兰染色:大量G( - ) 杆菌,中度G( + )链球菌群,G( + ) 杆菌,少量( - ) 双球菌; 少量白细胞,中度表皮细胞。 • A : ①吸入性肺炎(院内感染) 。②糖尿病(原有) 。③胆囊切 除术后。 • P : ①氨基糖苷类抗生素+ 噻吩类抗生素,或头孢类抗生素+ 林可霉素。②吸氧(因氧分压低) 。③监测血气,白细胞,胸片, 血压,血糖。④抗生素治疗疗程10～14 d。
• 其特点是不受地域和流动性的限制。当患者到不同医院就诊，或去药 店购药时,医师或药师能够通过读卡机立即调阅患者的病历,了解其全 部病史和药物治疗情况。 • IC 卡上 • 可录入的信息包括:医师的诊断结论、医嘱、生命体征、临床生化 检查结果、影象检查结果、心电图检查结果、疫苗接种记录、身 高、体重等; • 可输出的信息包括:患者姓名和健康状况、此前所有的就诊记录和 医师姓名、病史和药物治疗史、门诊治疗史、患者用药监护的注 意事项等。
药历书写特点
• 在药历书写时,可参考病历的格式。
• 在首页上写明患者姓名、性别、年龄、血型、公费/ 自费、家庭住 址、联系电话、科别、病区、床号、住院号、入院日期、出院日期 • 在每一页的页眉写明姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院 号、书写药历的日期。
• 姓名、性别、民族、血型、职业、家庭住址、家庭电话
临床药师的必备资料—药历
• 药历及其临床意义
• 在临床药学实践中,临床药师只有了解患者的临床诊断结果、用药 情况、用药前后的体征变化、血药浓度监测结果、治疗方案的调整 情况,才能针对患者的实际需要提出有针对性的用药建议。 • 临床药师通过建立病人的药物治疗档案，全面了解病人的治疗过程， 结合临床用药情况作出正确的分析判断，提出合理化用药建议 • 同时可以监测药物不良反应，及时发现和纠正药物使用中存在的问 题，确保药物使用安全 • 临床药师如何了解患者的情况？
• • • • •
出生年月、婚否 血压、身高、体重 过敏史 吸烟饮酒 临床诊断
齐鲁医院药历模式
齐鲁医院药历模式
齐鲁医院药历模式
药历格式解析
• 住院患者药历的基本内容
• • • • • • • • 1 病人的基本信息 2 病人的病史情况 3 临床诊断要点 4 治疗原则 5 主要治疗药物 6药物治疗日志 7 药物治疗总结 8附表 包括患者住院期间用药记录、相关检查记录等
SOAP 模式
• 美国芝加哥大学伊利诺分校和阿拉巴马州大学的药学院Pharm D. 教学中教授并延用至今的SOAP 模式,是一种较为规范的书写格式。其主 要以文字叙述为主，按照四个字母的顺序扼要系统地书写整理,详细记 录整个发病和药物治疗过程,以便在病情变化、再次入院或探讨药物治 疗合理性时,能够迅速准确地掌握患者的情况。 4个字母的具体含义是:
SOAP药历书写实例（一）
• 患者22 岁,男,大学生。主诉感冒持续2 周,开始的症状为低烧,以后逐 渐加重,前额疼痛,不适,厌食和咽喉疼痛伴有干咳,夜间阵发性咳嗽加重。 • 就诊时症状：胸骨疼痛,轻度腹泻,右耳疼。以往身体健康,无药物过敏 史。体格检查: 体温37 ℃,脉搏92 次· - 1 ,呼吸20 次· - 1 , min min 血压110/ 70mmHg。患病前身体健康,咽部正常,右耳出血性鼓膜炎(耳 镜检查) ,淋巴未触及。听诊:肺下叶有干、湿性罗音,但无明显实质性 变化。其余项目(包括腹部和神经系统) 的检查均正常。实验室检查:血 红蛋白150 g· - 1 ,血球比容58 % ,白细胞计数15×109 · - 1 (85 L L %中性,10 %淋巴,5 %中性杆状细胞) 。红细胞沉降率48 mm· - 1 ,血 h 清免疫蛋白电泳检出。细菌学检查:肺炎双球菌( - ) ,嗜血流感杆菌 ( - ) , MG抗体效价1 :128 ,冷凝集素效价1 :64 。梅毒血清试验:正 常。皮肤过敏试验( - ) 。痰革兰染色:散在多形核细胞,无细菌(无诊 断意义) 。痰培养:无细菌生长。肺部X 光检查:左肺下叶有斑状间质性 浸润(由肺门向外周) ,有少量胸膜渗出液。
• 药历和病历一样,是药师参与医疗决策的重要依据
• 目前，药历还不是法律文书 • 一旦成为法律文书时
• 是否规范？ • 对医师是否有参考意义？
文献报道的药历类型
• 纯医疗模式
• 药历内容记入病历中
• 在美国的部分医院,临床药师参与病房的查房和病例 讨论,并可以将关于合理用药方面的建议直接写入病 历中。
• 阅读医疗病历 • 建立临床药师自己的资料库—药历 • 如同病历是医师了解患者既往病史和记录治疗过程的宝贵依据一样,药 历是临床药师的必备资料,是以药物治疗为中心的技术档案,是为患者 进行个体化药物治疗的重要依据。 • 有了药历,临床药师就能够更为便捷地了解患者的病史、治疗措施、药 物过敏史和药物治疗史,积极主动地协助医师,合理有效地监护患者。
规范药历书写
山东大学齐鲁医院
药剂师参与药物治疗而为患者建立的用药挡案，以合理 用药为目的，通过采集临床资料，并进行综合、分析、整理、归 纳而书写的完整技术档案资料,是进行药物治疗干预的重要文件, 是为病人进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必 备资料 • 药历源于病历，但又区别于病历，作为全面、动态、客观掌握用 药情况的记录，监护患者在用药过程中的用药方案、用药经过、 用药指导、药效表现、药物不良反应、治疗药物监测、各种医学 实验室数据、分析评估、对药物治疗提出的建设性意见和对患者 的健康教育忠告。以保证患者的安全、有效、经济、合理用药， 提高用药的依从性，提高药物治疗水平。 • 我国药历格式尚有待于规范，书写的内容、文体及评估标准等均 有待于探索。 • 为推动临床药学工作全面深入的开展，期盼全体临床药师共同探 讨，探索建立有中国特色的药历模式,在临床实践中逐渐完善。
• 复制错误 • 粘贴错误
• 美国的临床药师经过多年实践和总结归纳，在实践中 摸索出记录药历的格式,至今已经有多种商业化的药历 程序,
SOAP药历书写实例（二）
• 患者53 岁,女,糖尿病。胆囊切除术后5 d ,在外科病房曾因低血糖而晕 厥(一度失去知觉) 。3 d 后体温升到38 ℃,24 h 后体温继续升高到3 8. 5 ℃,并有大量的黏稠浓痰。 • 以往较主要的病史：充血性心衰和慢性阻塞性肺病,每天抽烟一包。偶 尔喝酒。无药物过敏史。体格检查:体温38. 5 ℃,脉搏130 次· min 1 ,呼吸30 次· - 1 ,血压110/ 60 mmHg。心脏、眼、耳、鼻、喉检 min 查均正常。胸部叩诊:左肺基底部有浊音;胸部听诊:肺左侧干性罗音;腹 部伤口已愈合,无液体外溢,无红肿;腹部检查无异常,其它均无异常。实 验室检查:血红蛋白112 g· - 1 ,白细胞计数17. 5 ×109· - 1 (90 L L %中性,6 %淋巴,4 %杆状) 。电解质检查均正常。血气分析:pH7. 42 , PO2 61 mmHg , PCO2 38 mmHg。尿常规:正常。尿细菌培养:1 ×102 葡萄球菌。痰涂片检查:大量革兰阴性杆菌,中度G( + ) 链球菌群, G ( + ) 杆菌,少量( - ) 双球菌;少量白细胞,中度表皮细胞。血和痰培 养:未检出。胸部X 光片:肺左下叶肺炎并有少量的胸膜积液。
• S:Subjective 患者的主诉病症和病史、过敏史、药物不良反应史、既往用 药情况(包括OTC 药和家庭自用药物) 、家族病史、个人习惯、是否吸毒; • O :Objective 对患者检查的客观记录,包括生命体征、生化指标、血药浓度、 影像学检查结果、血和痰培养结果,检查和治疗费用等。这些检查将有助于 明确诊断和治疗决策。 • A :Assessment 医师的临床诊断 • P :Plan 治疗方案,包括用法用量、服药时间、发药数量和用药指导,应对患 者继续观察的项目。药师根据这些信息可以进行药物治疗安全性和合理性的 考察,评估药物- 药物、药物- 疾病间的相互作用,判断患者服药的依从性。
文献报道的药历类型
• 以用药指导为目的的药历
• 主要记录治疗方案、药物的用法用量、服药时间和发药数量、用 药指导、对患者应继续观察的项目。 • 药师根据这些信息可以进行药物治疗安全性和合理性的考察,评估 药物与药物、药物与疾病间的相互作用,判断患者服药的依从性和 下一次取药的大概时间。
• 以问题为线索的药历模式
SOAP药历书写实例（一）
• 讨论并整理成药历:
• S:年轻健康的大学生,咳嗽,低烧,前额疼痛,厌食和咽喉疼痛,夜间 阵发性咳嗽(干咳) 加重,胸骨疼痛,中度腹泻。 • O :体温37 ℃,脉搏92 次· - 1 ,呼吸20 次· - 1 ,血压110/ min min 70 mmHg。有群体发病的特点,右耳出血性鼓膜炎。胸部听诊:干湿 罗音。实验室检查:白细胞1. 5 ×109 · - 1 (85 %中性,10 %淋巴, L 5 %杆状) 。血清检查各项均正常。过敏试验( - ) 。痰涂片,痰培 养:无细菌生长。肺部X 光检查:左肺下页有浸润性阴影扩散,有少 量胸腔积液