药历书写 - 360文档中心

教学药历的书写课件

历书写规范
01
02
03
04
文字规范
药历书写应使用规范汉字，字迹清晰，易于辨认。
内容真实
药历记录的内容必须真实可靠，不得随意更改或删除。
格式标准
药历的格式应符合医院规定，项目齐全，排列有序。
签名完整
药历书写完毕后，应有书写人员的签名和日期，确保责任明
确。
药历书写内容
反应的发生率。
药历书写有助于教学和研究的开展，提高医学教育和科研水
平。
药历书写的历史与发展
药历书写起源于19世纪初，最初是为了记录患者用药情况和药物疗效而设计的。
随着医学技术和信息技术的不断发展，药历书写的内容和形式也不断完善和更新。
目前，药历书写已经成为了临床医学工作的重要组成部分，同时也是医学教育和科研的重要资料。未来，随着信息化和数字化的发展，药历书写将更加便捷、高效、安全和规范。
药历书写注意事项
遵循相关法规
药历书写应遵循相关法规和规定，不得随意更改和删除。
规范书写格式
药历书写应规范书写格式，按照规定的格式和内容进行书写。
保护患者隐私
药历书写过程中应保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。
与其他医疗文件保持一致
药历书写应与其他医疗文件保持一致，避免出现矛盾和错误。
药历书写常见错误分析
教学药历的书写课件
目录
• 药历书写概述 • 药历书写规范与内容 • 药历书写技巧与注意事项 • 药历书写实践与案例分析 • 药历书写的发展趋势与展望 • 教学药历书写总结与答疑解惑
01
药历书写概述
药历定义及作用
药历是医生在临床工作中记录患者用药情况及与药物疗效相关信息的医疗文书。它为医生提供患者用药的详细记录，为临床合理用药提供参考，同时也可以作为教学和研究的资料。

药历书写PPT课件

药历书写ppt课件
目录
• 药历书写概述 • 患者信息记录 • 药物治疗过程记录 • 药师服务与沟通记录 • 药历书写规范与技巧 • 药历在医疗实践中的应用价值
01
药历书写概述
药历定义与重要性
药历定义
药历是记录患者用药情况的文件，包括用药方案、用药经过、用药效果及不良反应等内容。
重要性
药历是医疗文件的重要组成部分，对于保障患者用药安全、提高药物治疗效果具有重要意义。
为临床教学和科研提供宝贵资料和数据支持
1 2 3
提供丰富的临床教学案例
药历中记录的各种典型病例和用药方案可以为临床教学提供生动的案例，帮助学生更好地理解和掌握药物治疗知识。
为科研工作提供数据支持
通过对大量药历数据的挖掘和分析，科研人员可以发现新的治疗方法和策略，推动医学科学的进步。
促进临床合理用药水平的提高
良反应的发生。
患者用药咨询与解答
用药疑问解答
药师解答患者在用药过程中遇到的问题和疑问，提供专业的用药
建议。
药物不良反应处理
药师指导患者如何应对药物不良反应，包括停药、调整剂量、更
换药物等。
特殊人群用药指导
药师为特殊人群（如孕妇、哺乳期妇女、儿童、老年人等）提供
针对性的用药指导。
药师与医生、护士的沟通协作
建立规范
制定药历书写规范，明确药历书写格式、内容等要求。
加强监管
建立药历书写监管机制，定期对医生药历书写质量进行检查和评估。
引入科技手段
利用电子病历等科技手段，提高药历书写的效率和准确性。
06
药历在医疗实践中的应用价值
提高医疗质量和安全性的重要手段
完整记录药物治疗过程

药历书写范例(刘娟)

5%葡萄糖注射液250ml+银杏达莫注射液（亿新威）20ml qd ivgtt
4.抗血小板聚集
阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po
5.控制血压
5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液（利喜定）50mg stivgtt
硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po
6.对症支持治疗
改善头晕：盐酸桂利嗪胶囊(奥力保克)10mg qd po
入院诊断：1.脑梗死、2.高血压
出院诊断：1.脑梗死、2.高血压2级（很高危组）
临床诊断要点：
1.男患，44岁，既往高血压1年余
2.以“头痛20小时，头晕1小时”入院
3.查体：血压：200/140mmHg，神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力、肌张力正常，
病理征未引出，感觉对称，右上肢共济运动差
4.辅助检查：头MRI示右侧小脑半球新鲜腔梗灶
辅助检查：凝血象示纤维蛋白原：1.12↓g/L（2-5）
用药方案：
1.0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt
2.余药物治疗同前
用药方案分析：
今日测血纤维蛋白原为1.12g/L，给予第2剂巴曲酶5BU降纤，防治疾病进展治疗。
药物治疗监护计划：
巴曲酶用药前监测血纤维蛋白原，用药过程中密切监测血压、心电、呼吸4小时。
临床用药合理性分析与评价：
1.降纤治疗
0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶注射液10BU st ivgtt
0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt、10.15
2.脑保护治疗
0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）30mgqdivgtt

药历书写规范

药历书写规范第一章基本要求第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录，临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录。

第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学（师）查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条药历书写应当使用中文和医药学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

药品名称应当使用药品通用名称。

第五条药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第六条药历应当按照规定的内容书写，并由临床药师本人签名。

实习、试用期临床药师书写的药历，应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名。

第二章药历书写内容及要求第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历。

第八条药历内容包括：（一）药历首页：包括建立人、建立日期，患者一般情况，包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断。

（二）病史摘要以满足药历书写为限。

（三）用药史，包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况。

（四）主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义，实验室检查数据。

（五）药物治疗经过，包括药品名称（通用名称）、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测（TDM）结果、患者用药后药物不良反应（ADR）和药物不良事件（ADE）发生情况。

（六）用药分析，包括选药依据，根据药动学和药效学（PK/PD）特点制定的给药剂量、用药间隔依据，用药结果与预期效果的关系，药师应重点实施的用药教育，用药中的特殊注意事项及观察项目（如需避光、输注时限、溶媒选择等）。

（七）药物经济相关信息，包括用药费用、治疗药物监测（ADR）费用、相关治疗费用及总费用等。

药历模板

③氟康唑胃肠道反应：恶心、腹痛、腹泻及胀气，过敏反应：皮疹、偶见剥脱性皮炎（常伴随肝功能损害），三日后复查肝功能；有严重基础疾病的患者，可能出现肾功能异常，三日后复查肾功能；
偶可发生周围血象一过性中性粒细胞减少和血小板减少等血液学检查指标改变，尤其易发生于有严重基础疾病的患者，三日后复查血常规。
主要治疗药物：见表2。应随时填写。
①痰热清注射液为中成药，不良反应已知的有：皮疹、高热、喉头水肿、胸闷气促等，如出现不良反应，应立即停药，视情况作相应处理。Vc注射液为酸性，如与之合并用药，在换药时需先冲洗输液管，以免药物相互作用产生不良反应。严格控制输液速度，滴速过快或有渗漏可引起局部疼痛。
②新癀片胃及十二指肠溃疡者慎用，个别患者空腹服药会有眩晕、咽干、倦怠、胃部嘈乱不适、轻度腹泻，停药后自行消失，宜交代患者必要时饭后半小时服用。
查体：T36.8℃P93次/分，R21次/分，BP106/61mmHg,浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，颈软，气管居中，触觉语颤正常，两肺叩诊呈清音，听诊左上肺可闻及水泡音。
辅助检查：2007-10-07血常规：WBC 7.0×109/L NEU% 94.1% RBC 2.76×1012/L PLT 48×109/L痰找抗酸杆菌:未找到抗酸杆菌电子支气管镜:炎症改变,刷片未见恶性细胞.心电图:窦性心动过速.
（1）控制房颤心律
（2）改善心功能
初始药物治疗方案分析：系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
表1初始药物治疗方案
药品名称
给药途径
给药剂量
起始时间
停止时间
用药天数（日）
备注
分析：
1.患者间断发热多日，双肺底可闻及少许湿啰音，不排除感染发热的可能，使用中成药痰热清注射液清热、解毒、化痰，对肺炎链球菌、乙型溶血性链球菌等有一定的抑制作用；

药历模板

教学药历首页建立日期：****年**月**日建立人：*** 姓名性别出生日期住院号住院时间：出院时间：籍贯：民族：住址：联系方式身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg不良嗜好（烟、酒、药物依赖）既往病史：既往用药史：骁悉（吗替麦考酚酯）750mg bid新山地明（环孢素A）50mg早，75mg晚强的松15mg qd（早）家族史：无类似病史，亦无其他遗传病史过敏史：否认有食物、药物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：移植肾急性排斥反应肾移植术后移植肾功能不全出院诊断：移植肾急性排斥反应肾移植术后移植肾功能不全临床诊断要点：1．患者，男，32岁。

因“肾移植术后八个半月，血肌酐升高一月余”入院。

患者八个半月前因诊断为慢性肾功能衰竭（尿毒症期），于2006年8月1日在我院行同种异体尸肾肾脏移植术，术后恢复顺利，血生化检查示血肌酐在正常范围，予以出院，出院后常规三联抗排斥治疗(CSA:50mg/75mg，MMF750mg/750mg，Pred15mg)，24小时尿量3500ml左右。

一个月前在安徽武警总队医院查血肌酐195μmol/L，予以增加CSA用量(CSA:75mg/75mg)，未予以冲击治疗。

2007-04-03再次在安徽武警总队医院查血肌酐268μmol/L，即住院治疗。

住院期间予以甲强龙500mg冲击四天，查移植肾彩超示肾实质内小动脉RI 0.79，肾门部RI 0.86，移植肾弥漫性肿大，130*82*70mm，提示移植肾肿大伴弥漫性病变；血肌酐517μmol/L，总蛋白50.1g，白蛋白27.3g；C0/C2:168/808。

尿量降为2000~2500ml。

2．查体：T36.5℃，P84次/分，R16次/分，BP138/89mmHg，神志清，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，五官无异常。

两肺呼吸音清，无干、湿罗音，心律齐，未及病理性杂音。

双下肢轻度水肿。

右下腹弧形切口，移植肾轻压痛，切口愈合好。

规范药历的书写PPT课件

清晰易读
药历的格式应清晰易读，便于医生快速了解患者的用药情况和病史。
分类明确
药历的内容应按照一定的逻辑和分类进行组织，以便医生快速找到所需信息。
统一规范
药历的格式应遵循统一规范，以便不同医疗机构之间的信息共享和交流。
语言要求
医学专业
药历应使用医学专业术语，避免使用非专业术语或俚语，以确保信息的准确性和可靠性。
生活方式
体格检查
饮食、运动、吸烟、饮酒等习惯。
生命体征、身高、体重、 BMI等。
分析患者信息
评估患者情况
根据收集的信息，评估患者的病情状况、治疗需求和用药风险。
确定治疗目标
根据评估结果，明确治疗的主要目标和次要目标。
制定治疗计划
根据治疗目标，制定个性化的药物治疗和非药物治疗计划。
制定用药方案
内容要求
完整性
药历应包括患者的个人信息、病史、用药记录、药物过敏史等内
容，确保信息的完整性。
准确性
药历中的信息应准确无误，避免使用模糊或不确定的措辞，以免误导医生或患者。
时效性
药历应及时更新，确保记录的信息与患者的当前情况一致，特别是药物过敏史和用药记录等关键信息。
格式要求
01
02
03
注意事项
指导患者控制饮食、适量运动、保持良好的生活习惯等。
示例二：糖尿病患者药历
糖尿病患者基本信息
姓名、性别、年龄、身高、体重、联系方式等。
注意事项
指导患者控制饮食、适量运动、保持良好的生活习惯等。
病史记录
糖尿病病程、家族史、其他慢性疾病史等。
血糖监测
定期记录患者血糖情况，评估治疗效果。

教学药历书写范文

教学药历书写范文一、患者基本信息。

姓名：李大力。

性别：男。

年龄：35岁。

体重：75kg。

职业：程序员（整天对着电脑敲代码，这工作可费眼睛和精力了）二、主诉。

“喉咙痛，还咳嗽，感觉整个人都没力气，这种状态持续好几天了。

”（患者说话的时候有气无力的，还时不时咳嗽两声，看着怪难受的）三、现病史。

患者大概在5天前开始感觉喉咙有点痒痒的，就像有小羽毛在里面扫一样。

当时没太在意，以为是喝水少了。

结果第二天喉咙就开始痛了，而且越来越严重，咽口水都像吞刀片似的。

同时还伴有咳嗽，一开始是偶尔咳一下，到后来就变成频繁咳嗽，尤其是晚上，咳得觉都睡不好。

身体也变得越来越没力气，就像被抽走了精力的木偶，连平时最爱的打游戏都提不起劲儿了。

自己在家吃了点止咳糖浆，但是没什么效果，这才来医院看病。

四、既往史。

有过一次阑尾炎手术史，那时候还年轻，身体恢复得挺快的。

（患者说当时就觉得肚子突然疼得要命，以为吃坏东西了，没想到是阑尾炎这个“小恶魔”）偶尔会有感冒，一般吃点感冒药就好了。

五、过敏史。

对青霉素过敏。

（患者说之前有次生病用了青霉素，结果身上起了好多小红疹，像被一群小蚂蚁爬过一样，又痒又难受，从那以后就对青霉素敬而远之了）六、药物治疗史。

感冒时常用复方氨酚烷胺片，效果还不错，吃了之后症状能减轻不少。

这次生病自己用了止咳糖浆，但是对目前的症状没有明显改善。

七、临床诊断。

急性咽喉炎伴咳嗽。

（医生检查的时候，患者的喉咙红红的，像着了火一样，再加上咳嗽的症状，就得出这个诊断啦）八、药物治疗方案。

阿奇霉素分散片：0.5g，每日一次，口服。

（这个药就像一个小小的抗菌战士，要去喉咙那里消灭那些让患者生病的细菌坏蛋）右美沙芬缓释混悬液：10ml，每日两次，口服。

（专门来对付那烦人的咳嗽，让患者的喉咙能休息休息，别老咳个不停）九、药学监护计划。

# （一）用药依从性监护。

1. 嘱咐患者一定要按照医嘱按时吃药，就像每天要按时吃饭一样重要。

阿奇霉素分散片每天就吃一次，可别多吃或者少吃，不然那些细菌可能就打不死啦。

药历书写(药物治疗日志)

教学药历格式建立日期：年月日建立人：2次，每次500ml需滴注2～ 3小时，250ml需滴注1～1.5小时。

根据年龄、症状可适当增减。

20%甘露醇，组织脱水药。

用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。

用法用量按体重0.25～2g/kg，配制为15%～25%浓度于30～60分钟内静脉滴注。

当病人衰弱时，剂量应减小至0.5g/kg。

醒脑静，是由天然麝香、冰片等中药经科学方法提取精制而成的，新型中药注射器剂，对各种病因引起的以及高热等具有显著疗效。

用法用量肌肉注射： 2-4ml/次，1-2次/日；： 10-20ml/次，用5-10%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250——500ML稀释后使用，或遵医嘱。

药学监护：A.应用甘油果糖期间需注意患者的血糖水平。

B.应用甘露醇时，由于甘露醇易遇冷结晶，使用前需仔细检查，如有结晶可置热水中或振荡待结晶完全溶解后使用，由于应用的甘露醇为20%的甘露醇（浓度高于15%），故应使用有过滤器的输液器。

3、由于患者双肺听诊呼吸音粗，满肺痰鸣音。

为保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物，给予盐酸氨溴索治疗。

盐酸氨溴索，祛痰药,有良好的黏痰溶解作用及润滑呼吸道作用,可促进肺表面活性物质的分泌、呼吸液的分泌和纤毛运动等。

用于急慢性呼吸道疾病、支气管分泌异常等的治疗。

用法用量成人及12岁以上儿童：每天2-3次，每次15mg，缓慢，严重病例可以增至每次30mg。

药学监护：应用盐酸氨溴索时需注意不能与PH大于6.3的其他溶液混合，以防止因PH升高导致氨溴索游离碱沉淀。

4、由于患者伴有意识障碍，无法自主进食，故给予营养支持治疗，给予肠内营养混悬液（TPF）治疗。

5、患者有高血压史且未规律药物治疗，需加用降压药物治疗，此次治疗方案中未给予。

2010.08.06（入院第二天）100%T：38.8℃，HR：86次/min，BP：150/80mmHg， R：24次/min，SPO2主治查房示：患者老年男性，此次主因突发意识不清，右侧肢体无力2天入院。

医院药历书写制度

医院药历书写制度药历是临床药师的必备资料，药历是药物治疗过程的技术档案，是个体化药物治疗的重要依据。

通过药历可便捷地了解患者的病史、治疗措施、药物过敏和治疗史等。

为日后设计用药方案提供参考依据。

1.药历记录应用钢笔书写（有条件的可以做电子药历），力求语句通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴，临床药师应签全名。

2.药历一律用中文书写，药品名称应用正规通用名（并备注生产厂家或商品名）。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3.药历首页要简明扼要。

内容包括病员的姓名、性别、年龄、身高、体重或体重指数、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史，既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等。

4.病程摘要指主要症状、持续时间、疾病的入出院或手术前后的诊断以及患者的烟、酒嗜好及时间的长短和药物过敏情况及各种常规及生化检测结果。

包括病情变化、上级医师对病情的分析及诊疗意见，药物治疗过程和效果、药物不良反应等。

药历记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。

要如实地反映药物的治疗质量，每个患者使用各种药物后的疗效、毒副作用等情况应及时准确的反映，更好地协助临床安全、有效、合理和经济地用药。

便于开展药物相互作用的调查，进行药物疗效的评价，杜绝药源性事故的发生。

5.用药记录应包括;人院前用药史，包括使用的药品、剂量，用法、药效，不良反应。

人院后用药史，包括住院期间使用的药物名称、剂量、用法，开始及停止用药的时间，用法、药效及不良反应等，6.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。

7.使用下列药物时，可考虑建立药历。

①治疗指数低、安全范围狭窄、不良反应多、个体差异大又需长期服用的药物，如地高辛、氨茶碱、环孢素 A等。

特别是老年患者，治疗指数往往比正常范围低;②具有非线性药物动力学特征的、体内消除速率常数与剂量极为相关、且需长期服用的药物，如苯妥英钠、卡马西平等。

药历书写规范

药历书写规范第一章基本要求第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录，临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录。

第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学（师）查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条药历书写应当使用中文和医药学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

药品名称应当使用药品通用名称。

第五条药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第六条药历应当按照规定的内容书写，并由临床药师本人签名。

实习、试用期临床药师书写的药历，应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名。

第二章药历书写内容及要求第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历。

第八条药历内容包括：（一）药历首页：包括建立人、建立日期，患者一般情况，包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断。

（二）病史摘要以满足药历书写为限。

（三）用药史，包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况。

（四）主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义，实验室检查数据。

（五）药物治疗经过，包括药品名称（通用名称）、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测（TDM）结果、患者用药后药物不良反应（ADR）和药物不良事件（ADE）发生情况。

（六）用药分析，包括选药依据，根据药动学和药效学（PK/PD）特点制定的给药剂量、用药间隔依据，用药结果与预期效果的关系，药师应重点实施的用药教育，用药中的特殊注意事项及观察项目（如需避光、输注时限、溶媒选择等）。

（七）药物经济相关信息，包括用药费用、治疗药物监测（ADR）费用、相关治疗费用及总费用等。

药历书写规程

药历书写规程
【目的】规范药历书写。

【范围】适用于所有药学部的临床药师。

【责任人】临床药师。

【内容】
1.书写药历的目的和意义
药历是药师参与临床合理用药，体现患者药学监护的全面记录和总结，是开展临床药学工作必不可少的重要文书。

2.药历的基本内容
2.1药历书写要使用规范的专业术语，字迹清晰，信息完整、准确。

2.2患者一般信息无遗漏。

2.3患者病史：包括主诉、现病史、既往病史、药物过敏史和禁忌、不良反应史、个人史、婚育史（女性需记录月经史）、家族史、入院查体情况和近期检查结果。

2.4患者用药史：包括患者近期用药史（药品的通用名称、剂型、剂量、给药次数、给药途径）和既往用药及依从性分析。

2.5患者入院诊疗方案：包括患者特点、入院诊断、治疗计划、初始治疗方案（药品的通用名称、剂型、剂量、给药次数、给药途径）、初始治疗方案的分析和评价、药学监护方案等。

2.6药学监护日志：普通患者每3天书写1次，重症患者及特殊监护者应逐日书写。

内容包括患者日常情况、查体问诊、检验结果回报、诊断分析、治疗方案调整、药学监护记录及后续方案、药师干预记录（对医师、患者双向）、患者不良反应监测及处理、用药教育和指导等。

药历模板

4.患者气促加重，肺部可闻及呼气相哮鸣音，考虑存在气道炎症，给予布地奈德2mg q8h雾化吸入有用药指征，用法用量适宜。患者有慢性阻塞性肺疾病病史，本次咳嗽、咳痰、气促加重，考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重，气道存在不可逆的气流受限，需要使用支气管舒张剂。复方异丙托溴铵为沙丁胺醇和异丙托溴铵的复方制剂，两者合用有协同的扩张支气管的作用。使用复方异丙托溴铵q8h雾化吸入有用药指征，用法用药适宜。雾化吸入因不需患者配合，疗效确切，更适合于慢性阻塞性肺疾病急性加重期治疗，使用雾化吸入给药途径适宜。
血型
B
血压mmHg
159/67mmHg
体表面积
1.63m2
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
吸烟30余年，平均20支/日，已戒烟10年。饮酒20年，平均2两/日，已戒酒10余年。无药物依赖。
主诉和现病史：
主诉：反复咳嗽、咳痰5年余，活动后气5月余，再发1周。现病史：患者缘于5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，量少，不易咳出，无其他不适。于当地医院就诊，经抗感染、止咳等治疗后症状缓解。此后每遇受凉、季节变化咳嗽、咳痰症状反复发作，每年持续1-2周，抗感染、对症治疗症状均可缓解。患者日常体力活动无明显受限，除咳嗽咳痰外无特殊不适。2012年5月16日患者受凉后出现发热，体温最高达40℃，伴有咳嗽咳痰加重及气促症状，轻体力活动即出现咳嗽加重及明显喘息，无夜间阵发呼吸困难。2012年5月19日患者于东莞市石龙人民医院就诊，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病2.支气管哮喘3.肺部感染4.慢性肺源性心脏病型糖尿病”，予“阿莫西林舒巴坦、左氧氟沙星、甲泼尼松、二羟丙茶碱、胺碘酮”等治疗后，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰无明显好转，仍有较明显活动后气促。2012年5月23日患者转院至河源市人民医院，行肺部CT示“肺气肿”，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性肺源性心脏病型糖尿病3.颈动脉硬化症”，经“抗感染、祛痰、控制血糖”等治疗，效果欠佳，后就诊于我院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺部感染，慢性肺源性心脏病”，予头孢哌酮他唑巴坦、依替米星抗感染，氨溴索化痰、多索茶碱平喘治疗后，患者症状稍有缓解。2012年6月11日行纤维支气管镜检查示“双侧声带散在白膜形成、右下背段开口粘膜轻度充血肿胀”，考虑患者肺部真菌感染合并细菌感染可能性大，予伏立康唑抗真菌治疗，患者症状好转后带药出院。出院后规律服药，后患者因“活动后气促”多次就诊于我院，抗感染等对症治疗后，病情均可好转出院。出院后患者坚持服用“伏立康唑”，无特殊不适。1周前患者因天气变化再次出现咳嗽、咳痰，量较多，为白色泡沫样，无特殊气味，伴气促，活动后加重，伴头痛、乏力，畏寒、寒战，遂至当地医院就诊，予“班布特罗、匹多莫德、氨茶碱、氟康唑”治疗后，症状稍有缓解。今患者为行进一步诊治来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入院。

优秀药历模板【范本模板】

教学药历首页建立日期：*年＊月＊日建立人：*1、老年男性患者，支气管扩张病史30余年，胸部CT(2016—4—08）提示“1。

肺气肿2.支气管扩张合并感染、双肺间质炎性改变"，1日前受凉后感畏寒、发热，考虑支气管扩张合并肺部感染，给予盐酸左氧氟沙星抗感染,可以覆盖“支气管扩张”常见病原菌及支原体、衣原体等非典型病原体.2、患者既往间断咯血史，本次因咯血3口入院，给予卡络磺钠对症止血治疗。

初始药物治疗监护计划：治疗目标药物选择监测点疗效评价抗感染左氧氟沙星片剂量、疗程、痰涂片/培养、ADR体征、血常规、CR或CT等影像表现止血卡络磺钠剂量、给药方式、过敏现象体征、咯血量等检验资料4—15：ESR(—)、CRP（—)、肺癌组合（—）、痰涂片（不合格）术前检查（艾滋、乙肝、丙肝、梅毒抗体）：HBsAb（+）、HBCAb（+)；尿常规（—）、肿瘤标记物（—）、便常规+潜血（—）、凝血六项（—)；血常规：WBC/N% 8。

12×109 /56。

7%，HGB 137g/L，PLT 228×109；肝、肾功:ALT/AST 9/13U/L，TBIL/DBIL 6。

3/3。

6μmol/L、BUN 3。

88mmol/L，CR 66μmol/L，Na+ 141mmol/L，K+ 4。

3mmol/L；4—16：2次痰普通菌培养（-)、痰涂片（不合格）、3次痰抗酸杆菌涂片（—）；支原体IgG(+）、衣原体IgG（+）;4—17:痰涂片：痰不合格；`4-18:肺癌组合（-）;痰普通菌培养+药敏：影像学资料。

药历新格式

教学药历格式教学药历质量缺陷评价表45病例分析质量缺陷评价表每份病例分析扣分<15分为优秀；扣分16－30分为合格；扣分>31分为不合格。

每份病例分析发生任何一项重度缺陷，则该病例分析为不合格。

6临床药师培训病例讨论教学要点一、病例讨论教学目的病例讨论教学是临床药师培训学员依据教学指南，综合应用临床与药学知识和技能，通过病例资料收集、整理、陈述，发现、分析和解决临床药物治疗实际问题，提高相关认识和技能的实践性教学手段。

病例讨论教学的主要目的包括以下几个方面。

1. 学习常见疾病药物治疗相关知识。

通过具体病例学习常见疾病的临床表现、发病机制、诊断要点及治疗原则。

2. 学习特殊患者人群药物治疗相关知识。

通过具体病例学习老年人、小儿、孕产妇、哺乳期、脏器功能不全、低蛋白血症等特殊患者人群药物治疗。

3. 训练学员病史收集、医疗文书阅读、病例资料整理及书面与口头表达的能力。

4. 培养药师建立临床药学思维能力。

通过分析病例资料，提出和思考药物治疗中存在的各种用药相关问题，培养病例总体分析、药物治疗方案审核评价能力。

5. 提高对药物合理使用知识和药学服务技巧的认识和运用。

针对药物治疗提出合理用药建议和药学监护计划，提高相关知识和技能的综合运用能力。

二、病例讨论教学要求1. 病例选择目标明确讨论病例一般根据教学目的，由带教药师指定培训学员从正在或曾经参与管理的病例中选定，必要时也可从以往积累的病例资料中选出。

根据教学目的，选取特定病种、特定阶段的病例资料作为教学讨论病例。

2. 资料整理规范选定的病例一般由指定学员负责准备整理。

在教学早期，可由带教药师准备。

病例资料应有与讨论要求匹配的内容和项目，如患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、体格检查、实验室检查、影像学检查、特殊检查、临床诊断、治疗过程、出院带药等。

病例资料应规范用语，描述准确，详略得当。

3. 问题设计明确具体、针对性强每例讨论病例应提出供集中讨论的问题，针对与教学目的相对应的各类主题，应紧密结合特定病例，兼顾特殊与一般，通过该病例的讨论，明确相关的同类问题及其思路。

药历书写规范

药历书写规范
一．药历是临床药师参与药物治疗而为患者建立的用药挡案，以合理用药为目的，通过采集临床资料，并进行综合、分析、整理、归纳而书写的完整技术档案资料，是进行药物治疗干预的重要文件，是为病人进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料。

二．药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

三．药历书写应当使用中文和医药学术语，其应与病历保持一致，其书写要求亦应同病历保持一致。

四．书写药历患者的筛选。

患者的选择应从典型疾病开始，继而对可能存在药物使用问题的或药物治疗难度较大的患者进行重点药学监护对象，并书写药历。

重点监护对象的选择可参考“药历书写规范”。

五．药历书写内容及书写要求
1. 患者的基本信息：记录日期要与入院日期同步，从患者入院第一时间开展药学服务。

2. 患者的病理状态：心肺功能、胃肠道状况、肝肾功能。

3. 病史：患者的主诉，主要的症状、体征。

对一些存在分级、分期的疾病(发热、高血压、哮喘等) 需要详细描述，对疾病有全面的认识，提供病情依据。

4. 用药史及用药监护有关问题：既往用药情况和不良反应。

特别是过敏史 ,不仅要问清楚患者对什么药物过敏，还要对药物的过敏反应进行描述。

5. 本次入院情况：分析评价治疗方案；确定潜在的和已存在的药物治疗问题、改进病人治疗方案建议、为药物治疗问题的避免或解决建立目标、区分药物治疗问题的主次顺序、药物治疗问题避免和解决措施、详细记录患者本次用药情况。

6. 治疗总结：评估治疗方案的有效性、疾病转归。

临床药师药历的书写

或和体征及其持续间时间
➢ 现病史：记述患☻者主患要病症后状的的全特过点程,即发生、发展
演变和诊治经过 ☻ 病因与诱因
➢ ➢
查辅检结体果：: 体用征药的方☻ ☻ ☻ ☻检案查病伴治病的☻ ☻情情随疗后确况发症经一及对不定展状过般遴患同临者可应定与情选者药床在能出出演况建用物药药的现的变的议药治师物的疗监变依疗针治情效测化据方对疗况及方的案过具不,案提阐的程体良前述分中患反制析
药物名称
工作单位：
体重Kg／身高2m2
身高cm 药手术双物亲健康及用体疾重药病k疗g情程况
血型
特别兄是弟与、现姐病妹有血健密压康m切m及关H疾g系病的情疾况病
不良嗜好烟、酒、食药物用药剂量
物依赖
既往病史：
环境子因女素健康及疗疾病情效况
既往用药史：家族史：
不良反应
过敏史：
体重指数
15
药物不良反应及处置史：入院诊断：
药历的书写
主要内容
一、药历的定义二、国内外药历的模式
♠ 三、我院药历的书写
四、临床药师学员的一份药历
2
一、药历的定义
临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的. 是临床药师对患者药物治疗过程的记录及对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药➢用药情况
施不疗良效反观应察及分析情用药方案的补充或况修改
病人的依从性
临床药师对用药情况的干预
20
药物治疗日志出院时情况
14
主诉：病人自觉症状的变化
查体：体征的☺改变用法用药教育 ☺ 用量
☺疗程 ☺ 用药目的 ☺ 注意事项
相互作用配伍禁忌不良反应监测计划
21
药物治疗总结

药历书写-社区获得性肺炎

教学药历建立日期：2022年1月12日建立人：****住院时间：2022年1月12日出院时间：2022年1月16日身高(cm)171cm体重(kg)68体重指数（kg/m2）23.26过敏史：无食物及药物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.社区获得性肺炎非重症；2.肺气肿；3.右肺上叶切除术后；4.反流性食管炎；5.慢性胃炎；6.多发性结肠息肉出院诊断：1.社区获得性肺炎非重症 2.肺气肿 3.右肺上叶切除术后 4.反流性食管炎；5.慢性胃炎；6.多发性结肠息肉。

初始治疗方案分析：初始治疗方案：药理作用药品名称用量用法频率起止时间扩张支气管多索茶碱注射液0.3g iv.gtt qd 1.12-1.16祛痰盐酸氨溴索注射液30mg iv.gtt bid 1.12-1.16吸入用乙酰半胱氨酸溶液3mL压缩雾化吸入bid 1.12-1.16抗感染盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4g iv.gtt qd 1.12-1.16抗炎吸入用布地奈德混悬液2mg压缩雾化吸入bid 1.12-1.16初始治疗方案分析：患者2周前社区发病，出现无明显诱因咳嗽、胸闷气短，伴鼻塞、流涕、全身酸困、乏力，咳嗽为阵发性，初起为干咳，无明显昼夜规律，闻及刺激性气味时加重，胸闷气短以活动后明显，10天前渐出现咳脓性痰，伴有血丝。

听诊示双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿性啰音。

查胸部CT示（2022.1.11门诊）右肺下叶炎症，依据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版），患者可初步诊断为社区获得性肺炎。

依据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版），该患者治疗方案主要包括抗感染治疗，支持治疗(雾化、湿化治疗，咳嗽咳痰的对症处理）抗感染治疗方面，患者为老年男性，常见病原菌有肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎克雷伯等肠杆菌科细菌，卡他莫拉菌，厌氧菌等。

此外，患者伴随肺气肿，该疾病为慢性结构性肺疾病，有铜绿假单胞菌感染的风险，因此，应选择能够覆盖铜绿假单胞菌的抗菌药物，如头孢他啶，头孢吡肟，哌拉西林他唑巴坦，亚胺培南，美罗培南等联合大内酯类或环丙沙星，左氧氟沙星静脉给药。

药历书写规范

药历书写规范第一章基本要求第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录，临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录。

第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学（师）查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条药历书写应当使用中文和医药学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

药品名称应当使用药品通用名称。

第五条药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第六条药历应当按照规定的内容书写，并由临床药师本人签名。

实习、试用期临床药师书写的药历，应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名。

第二章药历书写内容及要求第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历。

第八条药历内容包括：（一）药历首页：包括建立人、建立日期，患者一般情况，包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断。

（二）病史摘要以满足药历书写为限。

（三）用药史，包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况。

（四）主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义，实验室检查数据。

（五）药物治疗经过，包括药品名称（通用名称）、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测（TDM）结果、患者用药后药物不良反应（ADR）和药物不良事件（ADE）发生情况。

（六）用药分析，包括选药依据，根据药动学和药效学（PK/PD）特点制定的给药剂量、用药间隔依据，用药结果与预期效果的关系，药师应重点实施的用药教育，用药中的特殊注意事项及观察项目（如需避光、输注时限、溶媒选择等）。

（七）药物经济相关信息，包括用药费用、治疗药物监测（ADR）费用、相关治疗费用及总费用等。