临床药师--药历的书写
临床药师书药历范文
临床药师书药历范文一、临床药师需要读哪些书《马丁代尔药物大典》（第37版）这是一本世界范围内的权威性药物大全，用药数据经全球临床用药实践检验及反馈，值得信任。
为临床医师、药师供应最新、最精确的全球用药资讯。
该书编排新奇独特，有利于快速检索各种信息；且医药紧密结合，每一章先引见疾病，再引见药物，真正“医中有药，药中有医”。
《中国药典》（2021版）2021版《中国药典》是继我国1953年第一版药典以来的第十版药典。
这肯定是我国药学界的权威书籍，不解释~《中华人民共和国药典临床用药须知》《中国药典》配套丛书之一，收集药品品种众多，信息广博，内容科学、翔实，论述严谨、有序，具有较强的有用性和较高的权威性，是一部亲密结合临床实际、反映目前我国用药水平的优秀著作，也是广阔临床医务工作者案头必备的工具书。
《国家基本药物处方集》（2021年版）全三册，含国家基本药物处方集（化学药品和生物制品）、国家基本药物临床应用指南（化学药品和生物制品）、国家基本药物临床应用指南（中成药）。
国家基本药物政策是新医改重要方案中的重要政策，《国家基本药物处方集》和《临床应用指南》是国家基本药物政策的重要配套出版物，本书涵盖了一系列与临床合理用药相关的内容，对于临床实践具有重要的指点意义。
《临床药物医治学》（第8版）经典的教科书之一，本书不只是美国等国家药学院临床药学训练的共用教科书，也是很多临床工作者有用的参考书。
包括总论、心血管疾病、呼吸性疾病、精神性疾病、妇产科疾病、皮肤病、肿瘤、养分、物质滥用、临床药物医治学病例分析共10本。
英文版已经更新到第10版。
《中国药历书写准绳与推举格式》（2021年版）该书为中国药学会医院药学专业委员会推出的药历书写标准格式，极具权威性和指点意义。
药历是临床药师的必备材料，具有重要的临床意义，该书满意了各阶段临床药师们对药历模板的需求，有了这么书，再也不愁写药历啦！二、临床药师的职责临床药师工作制度为贯彻落实卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》精神，依据湖北省卫生厅医院等级评审实施细则及我院质量管理年活动的有关规定及要求，探究建立适合我院实际状况的医药护相互协作，提高医疗质量的工作方式，规范临床药师工作模式，制定本方法。
药历的书写
血压mmHg
工作单位
体重（kg）
身高^2（m）
邮编
体重指 数
体表面 积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）：
S=0. 0061×H（cm）+0. 0124×W（kg）-0. 0099 S=H（cm）×W（kg）/3600，所得的值再求平方根
教学药历的内容
首页
——主诉和现病史
➢主诉：主要症状或体征+持续时间
定义：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是 本次就诊最主要的原因及其持续时间
➢现病史：起病情况、主要症状、病情的发展 与演变、诊疗经过
➢体格检查：尽量写阳性体征,不要漏掉有意义 的阴性体征
➢辅助检查：本次入院前检查结果
教学药历的内容
——既往病史
首页
本次入院以前的病史情况：预防接种及传染病史、手 术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾
教学药历的内容
药物治疗总结
✓ 患者出院后继续治疗方案和用药指导
（出院后继续治疗的药物、服药时间、疗程、 药物不良反应及注意事项）
✓ 治疗需要的随访计划和应自行检测的指标
（复诊时间、检测指标如血压、血糖、肝肾功 能、电解质等）
教学药历质量点评
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
基本要求 首页 药物治疗日志 总结 合格标准
教学药历质量点评
项目
——入院诊断 ——出院诊断
教学药历的内容
首页
——初始治疗方案分析
✓ 初始治疗药物（长期医嘱与临时医嘱）
➢ 药品名称、规格、剂量、给药途径、给药时间
✓ 初始治疗方案分析
➢ 简单概括病情 ➢ 治疗原则 ➢ 逐类药物分析（药物的适应症、禁忌、用法用量）
临床药师-药历模板
症状体征：患者一般情况欠佳，目前胸闷、气急较前好转，胃纳可，双下肢轻度凹陷性浮肿。
用药目的
治疗药物
剂量
途径
频次
起止时间
治疗心绞痛
硝酸甘油
1g
口服
ST
2019-7-26至2019-7-26
减轻关节疼痛
蝉乌凝胶膏
1贴
外涂
ST
2019-7-26至2019-7-26
治疗方案:患者自备硝酸甘油用完，继续给予。患者有关节疼痛，予以蝉乌凝胶膏对症治疗，予以目前治疗。
静滴
QD
2019-7-24至2019-8-02
降压
替米沙坦片
20mg
口服
QD
2019-7-24至2019-8-07
初始治疗方案分析：
患者ICD起搏器植入术后，扩张型心肌病故开具注射液二丁酰环磷腺苷葡胺、盐酸曲美他嗪片患者营养心肌。病人反复胸闷由于患者血压不高暂不予以改善心室重构药物口服，医生开具了替米沙坦片，有其合理性。患者近日恶心、反酸，患者家中服用PPI类药物无效，医师开具了泮托拉唑予以治疗，有其合理性。
其它主要治疗药物：
无
药物治疗日志
2019-7-25(D2)
症状体征：入院后患者胸闷气急好转，双下肢浮肿改善。心电监护提示：窦性心律，可见室早。
辅助检查：
检验信息:生化检验报告：糖化血红蛋白 11.2↑。 生化检验报告：总蛋白 55g/L ↓，白蛋白 34g/L ↓，前白蛋白 218mg/L ，总胆红素 13.9umol/L ，直接胆红素 3.0umol/L ，丙氨酸转氨酶 21U/L ，天冬氨酸转氨酶 23U/L ，线粒体天门冬氨酸氨基转移酶 6.90U/L ，γ-谷氨酰转移酶 133U/L ↑，碱性磷酸酶 91U/L ，乳酸脱氢酶 220U/L ，腺苷脱氨酶 12U/L ，岩藻糖甘酶测定 25U/L ，总胆汁酸 4.8umol/L ，甘胆酸 1.1mg/L ，胆碱脂酶 6094U/L ，超氧化物歧化酶 138U/ml ，葡萄糖 9.29mmol/L ↑，糖化白蛋白百分比 30.5% ↑，尿素 5.9mmol/L ，肌酐 99μmol/L ↑，尿酸 823umol/L ↑，血清胱抑素C 1.02mg/L ，视黄醇结合蛋白 54.7mg/L ，血管紧张素转移酶 88U/L ，同型半胱氨酸 13.8umol/L ↑，总胆固醇 3.56mmol/L ，甘油三酯 2.83mmol/L ↑，高密度脂蛋白 0.7mmol/L ↓，低密度脂蛋白 2.1mmol/L ，小密低密度脂蛋白 424mg/L ，载脂蛋白A1 0.95g/L ↓，载脂蛋白A2 21.5mg/dl ↓，载脂蛋白B 0.91g/L ，载脂蛋白C2 3.4mg/dl ，载脂蛋白C3 92.0mg/L ，载脂蛋白E 31.0mg/L ，游离脂肪酸 0.26mmol/L ，脂蛋白a 73mg/L 。 临检检验报告：上皮细胞 0个/ul ，pH值 6.0，尿比重 1.020，尿糖 1+P，尿酮体 -，亚硝酸盐 -，尿蛋白 -，尿白细胞酯酶 -，尿潜血 -，尿胆红素 -，尿胆原 -，维生素C -，尿微量白蛋白 5.0mg/L ，红细胞 0个/ul ，白细胞 1.00个/ul ，结晶 0个/ul ，管型 0个/ul ，颗粒管型 0个/ul ，透明管型 0个/ul ，小圆上皮细胞 0个/ul 。 生化检验报告：地高辛 0.30ng/ml ↓。 临检检验报告：粪便颜色 黄色，粪便性状 软便，粪便红细胞 未见到，粪便白细胞 未见到，粪脂肪滴 阴性，蛔虫卵 阴性，钩虫卵 阴性，鞭虫卵 阴性，霉菌孢子 阴性，原虫 阴性，包囊 阴性，蓝氏贾第鞭毛虫 阴性，夏-雷登氏结晶 阴性，隐血 阴性。 临检检验报告：全血粘度高切200/s 5.92mpas ，血浆粘度 1.27mpas ，血沉 8mm/h ，红细胞压积 0.45，红细胞聚集指数 9.79↑，红细胞变形指数 1.02，红细胞刚性指数 10.36，血沉方程k值 32.19，全血粘度中切50/s 7.56，全血粘度中切30/s 8.28mpas ，全血粘度低切3/s 12.43mpas ，全血粘度低切1/s 15.09mpas ，全血还原粘度高切 8.14mpas ，全血还原粘度低切 19.53mpas ↑。 免疫检验报告：三碘甲腺原氨酸 1.53nmol/l ，甲状腺素 89.0nmol/l ，游离三碘甲腺原氨酸 4.10pmol/l ，游离甲状腺素 17.6pmol/l ，促甲状腺素 3.33uIU/ml ，甲状腺球蛋白抗体 40.4U/ml ，甲状腺过氧化物酶抗体 60U/ml ，前列腺特异性抗原 1.10ng/ml ，复合前列腺特异抗原 0.56ng/ml ，游离前列腺特异抗原 0.54ng/ml ，游离/总PSA比值 0.491，甲胎蛋白AFP 5.5ng/ml ，癌胚抗原CEA 4.55ng/ml ，糖类抗原CA19-9 30.3U/ml 。
浅析临床药师如何开展药历书写工作
无论患者在哪家医院就诊，药师都可以通过微机调阅患者的药
历，为制订治疗方案提供参考。 在工作中绝大部分患者说不清楚自己既往的用药史。药历 应当能够全面、系统地反映患者的用药历史，而且要载有具备参 考价值的临床检查、诊断等内容，成为医疗文书的一部分。简言 之【３】，药历与病历密不可分，“你中有我，我中有你”，只是侧重点 不同而已。 ５药历的基本格式内容与要求 药历是临床药师在药学服务实践中形成的一种药物治疗过 程记录。国外同行已取得了建立和使用药历的经验，国内同行也
范格式作出描述、总结和抄录，同时签字并永久保留。 ６．４临床药师一般应在早查房之前到办公室，调阅本病区 患者近期的病历、临床检验结果、血药浓度监测结果，然后结合
患者病情的发展，思考患者下一步的治疗方案。查房时，临床药
师与医师一起巡视患者，对每个患者的临时医嘱和长期医嘱进 行调整，对患者可能出现的药物不良反应（ＡＤＲ）以及患者用药 的相互作用进行逐个讨论。查房结束后，临床药师返回办公室，
浅析临床药师如何开展药历书写工作
邓建民刘学敏
（汉中市人民医院，陕西汉中７２３０００）
【摘要】药历（ｍｅｄｉｃａｄｏｎｒｅｃｏｒｄ）是用药的历史。药历在整
个临床药学服务过程中起着不可替代的作用，医院的治疗药 物监测（ＴＤＭ）、药品不良反应（ＡＤＲｓ）监测以及药物相互作
作用等方面的材料，因为《药品管理法》对此没有硬性规定。许多 医师只重视药物的用法用量、禁忌、不良反应，而忽略药物的药 理毒理、药代动力学、药物的相互作用，这就给药物配伍和个体 给药埋下了隐患。近年由于医药市场竞争激烈，流通领域开始混
药物治疗方案的理解与感想。除客观记录部分外，还可包括药疗 中药师的思维、判断和意见等。 药历大致可以分为门诊药历、住院药历、出院带药指导药
教学药历的书写
• 现病史
• “主诉”起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗 经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
• 既往病史
• 填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手 术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾、控 制情况。
• 家族史
–主要记录家族中直系亲属的遗传性或传染性疾病情况，明 确家族性性疾病的危险因素。
初始药物治疗监护计划
– 系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。 – 治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计 划，在“药物治疗日志”中记录。 – 主要从治疗的有效性和安全性两个方面来拟定药物治疗监护计划。 • 有效性：①药物本身的药效性条件——药物疗效的性质（病因治疗、 对症治疗、预防治疗等）；药物推荐选用的级别（第一线药物或首 选药、第二线药物或备选药）②机体反应有效性的程度——治愈、 缓解、无效及相应监测指标。 • 安全性：①药物本身的安全级别---特殊管制药品(毒、麻、精、放、 易制毒等)、抗生素管理级别、剂量的数量级（g/mg/ug）、生物活 性烈度等。②机体反应的安全性——出现不良反应的程度、禁忌症 的覆盖程度、对注意事项的执行情况。③效益/风险==安全性大小的 评估等。
–S（Subjective）：主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物 过敏史、药品不良反应史、既往用药史等； –O（Objective）：即客观性资料，包括患者生命体征、临床各种 生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪便培养结果、血药浓 度监测值等； –A（Assessment）：即临床诊断以及对药物治疗方案和过程的分 析与评价； –P（Plan）：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、 给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议
教学药历的书写规范
是由临床药师记录的关于发现、 分析、观察和解决病人药物相关问题的 技 术档案。不放入病历中，仅作为教学用。
四、工作药历和教学药历区别 工作药历临床药师在临床工作中为患者开展个体化药物治疗的书面药学档案资料之一。 作为药师绩效考核、提供教学或科研的资料。 体现药师价值和作用。
教学药历
资料之一。
教学药历书写目的
培养临床思维能力； 培养学员管理患者并提出药物服务计划的能力； 培养学员在为患者进药学服务过程中，对各种临床资料进行采 集、综合分析
以及整理归纳的能力 ； 培养学员积累临床经验、锻炼书面表达能力。
三、教学药历和病历的区别
病历
医院记录病人病史、诊断和处理方 法的档案。
教学药历的 书写规范
一、药历的定义
• 是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的； • 是临床药师对患者药物治疗过程的全面、客观的记录、
评价和干预记录； • 包括对患者进行的与医疗有关用药指导和教育的记录。
临床药师应具备书写药历的能力
二、教学药历书写目的
药历
记载患者一次完整的转院治疗过程，注意其时效性； 是在参与药物治疗过程中记录的患者药物治疗相关问题的重要药学档案
临床药师在实习期间、毕业后规范化临床药学培训阶段需要书写的重要书面药 学档案资料。
教学药历写作的各种项目是相对固定的，比工作药历内容更全面和系统。 教学药历书写有质量评价标准，保证药历书写规范、科学。 带教老师指导和修改，对药历进行评价。
五、教学药历的内容
一般资料 主诉和现病史 既往病史 既往用药史 家族史 伴发疾病与用药情况 过敏史 药物不良反应及处置史
入院诊断 出院诊断 初始治疗方案分析 初始药物治疗监护计划 主要治疗药物 药物治疗日志 药物治疗总结 带教老师评语
药历书写规范
临床药师培训教学药历书写规范
(带教药师培训用）
一、教学药历的书写目的
药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料,是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务工作的必备资料.参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的方法,以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力。
二、药历的基本内容
依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007 年版的要求，其基本内容应包括：
(1) 患者基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（电话、邮址、网址等);
（2) 病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；
（3) 用药记录:药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应;
(4）药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；
(5) 结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。
附1:《临床药师培训指南》推荐药历格式（修改版）
教学药历首页
建立日期：年月日建立人:
附2：教学药历质量缺陷评价表(修改版）。
临床药师--药历的书写
19
药 物 治 疗 日 志（每日的情况）
主 诉： 病人自觉症状的变化，情绪、心理状态，饮食、睡 体：体征的改变
14
监 眠、大小便情况，可根据病情需要记录
查
护 计 辅助检查：各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析 划 诊 断：对临床诊断的补充或修正以及修改临床诊断的依据 实 施 疗效观察及分析 情 不良反应 况 用药情况 用药方案的补充或修改
环境因素
子女健康及疾病情况
家族史：
过敏史：
不良反应
15
1 2
药物不良反应及处置史：
入院诊断：
出院诊断：
病史特征
症 状 征
患者主观感受到不适或痛苦的 异常感觉或病态改变
临床诊断要点：
体
辅助检查
治疗原则：
是指医师或其他人能客观检查 到的改变
16
3
主要治疗药物：
药品通用名（商品名）
病人的依从性 临床药师对用药情况的干预
20
药 物 治 疗 日 志（出院时情况）
主诉： 病人自觉症状的变化 查体：体征的改变 用 法 量 用药教育 用 疗 程 用药目的 注意事项
14
相互作用 配伍禁忌 不良反应 监测计划
21
药物治疗总结
入院原因、诊断、治疗药物、治疗过程、转归 治疗过程中有无特殊事件的发生及处理情况 监护的情况，不仅有针对性的计划，还要有监 护的情况 出院带药情况及其教育
（7）不同药物治疗方案的分析及遴选建议；
（8）治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则；
10
药物治疗总结
治疗结束时对完整治疗过程的总结性分析意见
11
药历书写要点(试行)
药历书写要点（试行）临床药师的职责是保护药品的安全有效使用，这将影响患者的治疗结果，因而应对患者药物治疗全过程的相关资料应建立规范的文件档案。
本书写要点阐述了临床临床药师应记录哪些类型的信息，应如何记录这些信息，药历的基本书写规范，临床药师建立药历的程序与书写药历的相关培训和持续改进药历质量的重要意义。
药物治疗是直接向患者提供负责的与用药相关的药物监护，以达到提高患者生命质量的目的。
药学监护的原则是临床药师与医师、护师共同为患者的药物治疗承担责任，而要将药学监护整合到患者的总体治疗计划中，就需要与其他医务人员进行充分的交流，作为医疗团队中的一员，临床药师应对所提供的治疗监护主要内容进行记录，一方面对保护患者药物治疗的完整性有十分重要的意义，另一方面也体现了临床药师的责任和提供服务的价值。
建立患者药历的主要目的是为完整保存与传递信息，还可用于教育（如培训学生）、研究（如临床药物应用评价）和质量认证评估。
电话交谈和口头交流对紧急医疗救治是必要的，但不便于将信息传递给没有参与交谈的医务人员，因此，紧急救治处理完毕后应及时将药物治疗方案记录在患者药历中。
医疗机构应制定药历书写规范与相应的规章制度，以有助于临床药师与医师、护师之间的良性互动，有助于培养临床药师临床思维的树立和判断能力的提升。
（一）应在药历中记录的信息临床药师在药历中记录的信息应根据各类疾病治疗指南与不同患者的特点与需求有所侧重。
应记录的基本信息如下（不仅局限于下面所列举的内容）：1、患者一般信息：包括患者姓名、科别、年龄、民族、病案号、入院诊断及既往病史。
2、患者既往用药史，药物、食物及其他物质过敏史和主要临床症状。
3、用药医嘱和所用药品的通用名称、剂型、剂量、给药次数、给药途径。
4、患者肝、肾功能情况及已出现的和潜在的与用药相关的问题5、审核用药医嘱和药学监护：（1）规定必须做皮试的药品，处方医师与护士是否注明过敏试验及结果的判定；（2）处方或医嘱用药与临床诊断的相符性；（3）剂量、用法的正确性；（4）选用剂型与给药途径的合理性；（5）是否有重复给药现象；（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（7）所选药品的毒副作用与不良反应情况；（8）患者对用药方案依从性程度；（9）与用药方案密切相关的临床和药动学检验数据的相关；（10）其它用药不适宜情况。
(完整版)临床药师培训之药历(抗感染专业)CAP
教学药历首页专业：抗感染建立日期：2012 年5 月27 日建立人：XXX姓名姚XX 性别男出生日期1939 年2月7日住院号933XXX 入院时间2012年 5 月4 日出院时间2012 年 5 月21 日籍贯：重庆市民族：汉族工作单位：重庆市九龙坡家庭电话：无联系地址：重庆市九龙坡区手机号：XXXXXXXXXXXX身高(cm)：172 体重(kg) 72 体重指数(kg/m2) 24.3血型：O型血压(mmHg) 90/60 体表面积(m2) 1.73不良嗜好（烟、酒、药物无烟酒等不良嗜好，无药物依赖史。
依赖）主诉：发热、咳嗽伴右侧胸痛1周。
现病史：患者于一周前受凉后出现发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛，无放射痛，与体位、呼吸运动无明显关系。
期间自测体温最高至39.5℃。
无畏寒、潮热、盗汗，无胸闷、气促、呼吸困难，无腹痛、腹泻。
自行口服“罗红霉素、散利痛”药物后上述症状无明显好转，遂于2012-5-4日22点入我院急诊科就诊，查血常规：WBC: 21.1*109/L，N%: 97.2%；胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液，考虑炎症可能，建议进一步检查，以“肺部感染”收入我科。
查体：T 37.9℃，P 98次/分，R 25次/分，BP 90/60mmHg。
神志清晰，精神尚可，查体合作，皮肤粘膜正常，无黄染、皮疹、瘀斑及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心界不大，心率97次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：急诊血常规检示：WBC: 21.1*109/L，N%: 97.2%；胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液，考虑炎症可能。
临床药师药历的书写PPT25页
临床药师药历的书写
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。
39、没有不老的誓言，没有不变的承 诺，踏 上旅途 ，义无 反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识 的人， 决不会 坚韧勤 勉。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 谢谢你的阅读
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
临床药师如何写药历- SOAP模式在临床药师培训中的应用实践
且每500mg最少要滴注1h；耳毒性是万古霉素最严重的不良反应，
但是，万古霉素的耳毒性只有在血中达到较高浓度时才会发生， 所以要注意用药剂量；万古霉素的另一严重不良反应是肾毒性， 每个药逐一分析
尤其是与氨基糖苷类抗菌药物配伍使用时,对肾脏的损害发生率高
达30%,应加以注意。2、曲美他嗪：通过保护细胞在缺氧或缺血情
SOAP 模式 在临床药师培训中的应用实践
药学部
主要内容
SOAP与药历书写 SOAP与药学查房实践 SOAP与会诊/病例讨论
1
2
学员感悟
药历记录越复杂越好！ 经过药历书写可以锻炼临床思维。
记你所见的，做你所记的
3
SOAP模式药历 SOAP 模式药历是一种较为规范的书写格式。
它按照这4个字母的顺序扼要系统地书写整理。详细记 录整个发病和治疗过程，以便在病情变化、再次入院 或探讨药物治疗合理性时，能够迅速准确地反映患者 的情况。
18
目前治疗药物：hi
泮托拉唑 40mg + NS 100ml qd ivgtt 头孢曲松针 2g + NS 100ml qd ivgtt 维生素K1针 10mg iv qd 去甲肾上腺素 36mg ivgtt+ NS 至50ml
0.5ml/h 泵入 人凝血酶原复合物 200IU ivgtt 人纤维蛋白原 1g ivgtt
建立临 床思维
即时性
非回忆录 24h内完成
变化性 症状体征 辅助检查 实验室检查
9
连续性 监护点 干预建议
准确性 术语与口语 症状与体征
SOAP药历举例
2015.5.8 患者小肠切除术后3天，仍感腹痛腹 胀，一直未排便。查体：T：38.4℃，双肺呼 吸音清，心率102次/min。右腹压痛，无反跳 痛，肌紧张。化验：ALT 216IU/l , CRE 154 μmol/l。 8.7查腹部B超提示：右下腹积液。 引流液培养回报：铜绿。今日患者体温升高， 脓液有铜绿生长。将头孢米诺改为头孢他定 2g，q12h。但患者肝肾功能差，CL:36ml/min。 头孢他定经肾脏排泄。建议改为 1g，q12h。 医生采纳意见。继续监测肝肾功能。
临床药师患者管理与药历书写
临床药师患者管理与药历书写王卓卫生部临床药师（师资）培训基地中国民解放军临床药学中心人第二军医医大学上海长海院提纲临床药师的任务和患者管理如何进行正确药历书写如何对药历质量进行评估临床药师的任务和患者管理临床药师的任务-11.深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见2.参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议3.进行治疗药物监测，设计个体化给药方案4指导护士做好请领保管和正确使用工作4.指导护士做好请领、保管和正确使用工作5.协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息6.提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识77.结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究———医疗机构药事管理暂行规定临床药师的任务-2第三十六条医疗机构药师工作职责：（一）负责药品采购供应、处方或者用药医嘱审核、药品调剂、静脉用药集中调配和医院制剂配制，指导病房(区)护士请领、使用与药品管理；（二）参与临床药物治疗，进行个体化药物治疗方案的设计与实施，开展药参与临床药物治疗进行个体化药物治疗方案的设计与实施展药学查房，为患者提供药学专业技术服务；（三）参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治，协同医师做好药物使用遴选，对临床药物治疗提出意见或调整建议，与医师共同对药物治疗负责；（四）开展抗菌药物临床应用监测，实施处方点评与超常预警，促进药物合理使用；（五）开展药品质量监测，药品严重不良反应和药品损害的收集、整理、报（五）开展药品质量监测药品严重不良反应和药品损害的收集整理报告等工作；（六）掌握与临床用药相关的药物信息，提供用药信息与药学咨询服务，向公众宣传合理用药知识；（七）结合临床药物治疗实践，进行药学临床应用研究；开展药物利用评价和药物临床应用研究；参与新药临床试验和新药上市后安全性与有效性监测；（八）其他与医院药学相关的专业技术工作。
（八）其他与医院药学相关的专业技术工作———医疗机构药事管理规定（2011.2）临床药师的工作内容药品处方点评：审查处方用药合理性参与药物治疗：查房、会诊、急救，患者管理药学信息服务：用药咨询、用药教育药疗方案优化：个体化TDM 、安全有效经济药物利用监测：个体患者跟踪、用药调研 完成工作记录：药历及各类书面记录完成作记录药历及各类书面记录临床合理用药的参与者、研究者、监测者和管理者为患者提供药学监护理者，为患者提供药学监护临床药师怎样开展工作？建立临床药师队伍建临床药师队伍完善临床药学配置政策扶持与考核要求长期参与患者管理不断学习交流提高临床药师的患者管理临床药师参与患者管理的途径–门诊患者的管理–住院患者的管理–社区患者的管理临床药师对患者的分级管理–特级管理、一级管理、二级管理、三级管特级管理一级管理二级管理三级管理如何进行正确药历书写一、药历及其作用病历：医院记录病人病史诊断和 病历：医院记录病人病史、诊断和处理方法的档案。
临床药师用药历书写规范
本 • 药品不良反应史及临床处置过程
情 • 既往病史，现病史及家族病史
况 • 临床诊断
• 检查指标及结果
药 • 药品名称，规格，剂量，给药途径，
物 时间间隔，方法及起止时间
治 • 执行者
疗 过
• 实际用药方案
程 • TDM结果分析及对临床方案的建
议
临床药师用药历书写规范
为什么建立药历
病历
• 医师、护士 • 患者个人资料 • 医疗活动过程记录
药历
• 临床药师 • 患者个人资料 • 用药过程记录
药历是临床药师的重要工具和凭证
1. 真实记录反映病人的用药过程及相关
药
内容
历 2. 便于临床药师深入思考, 从中找出规
的
律，不断提高工作能力
作 3. 记录药师的工作方向及工作量，以此 反映对患者治疗的贡献
• 指导内容 □用法用量 □不良反应 □药效说明
□相互作用 □处方变更 □保管方法 □合并用药 □重复用药 □TDM □依从性 □漏服对策 □提醒复诊
• 指导对象 □患者本人 □患者家属（
）
□其他（
）
门诊药历
（二）门诊咨询记录表 • 编号 • 患者情况 • 药品及用法 • 咨询问题 • 解决结果
门诊药历
会
药学问题
诊
医护提问情况
记
与患者交流情况
录
药学建议及结果
查
（二）临床药师参与会诊记录
房
会诊形式
及
病例摘要
会
用药情况 医疗和药学问题
诊
药师会诊意见
记
遗留问题及解决方式
录
随访情况
临床药师用药历书写规范
。
剂量调整、给药途径和时机把握
剂量调整
根据患者的病情和个体差 异，调整药物的剂量，确 保治疗效果。
给药途径
选择适当的给药途径，如 口服、注射、外用等，确 保药物能够准确到达作用 部位。
给药时机
根据药物的药代动力学特 点和患者的病情，合理安 排给药时间，确保药物能 够发挥最佳疗效。
据，为效果评价提供依据。
收集评价数据
对收集到的数据进行统计和分析， 评估用药教育的实际效果和存在的 问题，为改进和优化用药教育提供 参考。
分析评价结果
建立用药教育的持续改进机制，根 据评价结果及时调整教育内容、方 式和计划，不断提高用药教育的质 量和效果。
06 用药历质量持续改进策略
书写质量评价标准制定
经济合理原则
在满足治疗需求的前提下， 尽量降低患者的经济负担。
药物选择依据和策略部署
01
02
03
04
循证医学证据
优先选择有循证医学证据支持 的药物，确保治疗效果的可靠
性。
药物作用机制
了解药物的作用机制，选择与 患者病情相匹配的药物。
药物相互作用
注意药物之间的相互作用，避 免不良反应的发生。
用药史与过敏史
探索用药教育的多元化模式，如开展用药知 识讲座、建立患者用药交流群等，提高患者 的参与度和教育效果。
效果评价指标体系构建
制定评价指标
结合用药教育的目标和内容，制定 具有可操作性的效果评价指标，如 患者用药知识掌握程度、药物不良
反应发生率等。
持续改进机制
通过问卷调查、访谈等方式收集 患者对用药教育的反馈和评价数
药物过敏史询问及记录方法
药历书写规范
药历书写规范
一．药历是临床药师参与药物治疗而为患者建立的用药挡案，以合理用药为目的，通过采集临床资料，并进行综合、分析、整理、归纳而书写的完整技术档案资料，是进行药物治疗干预的重要文件，是为病人进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料。
二．药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
三．药历书写应当使用中文和医药学术语，其应与病历保持一致，其书写要求亦应同病历保持一致。
四．书写药历患者的筛选。
患者的选择应从典型疾病开始，继而对可能存在药物使用问题的或药物治疗难度较大的患者进行重点药学监护对象，并书写药历。
重点监护对象的选择可参考“药历书写规范”。
五．药历书写内容及书写要求
1. 患者的基本信息：记录日期要与入院日期同步，从患者入院第一时间开展药学服务。
2. 患者的病理状态：心肺功能、胃肠道状况、肝肾功能。
3. 病史：患者的主诉，主要的症状、体征。
对一些存在分级、分期的疾病(发热、高血压、哮喘等) 需要详细描述，对疾病有全面的认识，提供病情依据。
4. 用药史及用药监护有关问题：既往用药情况和不良反应。
特别是过敏史 ,不仅要问清楚患者对什么药物过敏，还要对药物的过敏反应进行描述。
5. 本次入院情况：分析评价治疗方案；确定潜在的和已存在的药物治疗问题、改进病人治疗方案建议、为药物治疗问题的避免或解决建立目标、区分药物治疗问题的主次顺序、药物治疗问题避免和解决措施、详细记录患者本次用药情况。
6. 治疗总结：评估治疗方案的有效性、疾病转归。
药历书写
（26）缺对本次入院治疗过程总结（5） （27）对药物治疗中主要问题缺乏评价（5）
（28）缺对临床药师在本次治疗中的作用总结（5）
（29）需随访但未制定随访计划（2） （30）缺对患者继续治疗中自行监测指标的指导（2）
药历的评价
批改学员药历以此为标准 书写药历以此为依据 特别注意重度缺陷的项目 评价表与书写要求略有区别
书写查体内容有所删减
教学药历质量缺陷评价表
（10）治疗原则分析有缺陷 （11）初始治疗方案记录有漏项 （12）初始治疗方案监护计划缺监测指标和监测周期
药学监护计划
针对药物治疗方案疗效及不良反应评价需要作的临床 观察的内容及需观察的医学检验、影像学检验指标及 监护周期 药物使用过程中的注意事项（结合患者主要针对医生、
及护理人员）。
避免脱离患者病情大段抄说明书，监护计划要有可 操作性，治疗日志中需要记录监护的结果
药物治疗日志
总体要求
治疗方案无变化，病情平稳每3天书写记录1次，危重 病人随时书写记录。
每天记录应有学员签名，并注明记录时间
药物治疗日志
药物治疗日志
出院日应记录出院带药
药物治疗总结
出院时对完整治疗过程的总结性分析意见 药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结 患者出院后继续治疗方案和用药指导 治疗需要的随访计划和应自行检测的指标
教学药历书写
药历的概念
药历：是临床药师在为病人提供药学服 务过程中,以合理用药为目的,通过采 集临床资料,并进行综合、分析、整理、 归纳而书写成的完整技术档案资料.
总体要求
病例选择建议：
尽量选择培训专业病例
住院时间7～10日左右 选择培训指南指定的病种 有明确的药物治疗事件
书写基本要求：
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国外模式
问题为线索的模式 IC卡模式 SOAP模式的药历
药 历
国内模式
主观性资料:包括患者的主诉和病 史、过敏史、药物不良反应史、 既往用药情况、家族病史、个人 习惯、是否吸毒
客观性资料:对患者检查的客 观记录，包括生命体征、生 化指标、血药浓度、影像学 检查结果、血和痰培养结果， 检查和治疗费用
（7）不同药物治疗方案的分析及遴选建议；
（8）治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则；
10
药物治疗总结
治疗结束时对完整治疗过程的总结性分析意见
11
三、我院药历的书 写
气流受限 具有可逆性
需要记录药历的基本条件
药历各部分书写的具体内容
需要记录药历的基本条件
患者有一种或多种慢性疾病 需要长期药物治疗 可能需要根据患者的病理生理状况调整剂量， 避免不良反应 存在多药治疗而发生药物间相互作用的可能
病人的依从性 临床药师对用药情况的干预
20
药 物 治 疗 日 志（出院时情况）
主诉： 病人自觉症状的变化 查体：体征的改变 用 法 量 用药教育 用 疗 程 用药目的 注意事项
14
相互作用 配伍禁忌 不良反应 监测计划
21
药物治疗总结
入院原因、诊断、治疗药物、治疗过程、转归 治疗过程中有无特殊事件的发生及处理情况 监护的情况，不仅有针对性的计划，还要有监 护的情况 出院带药情况及其教育
外伤
民族：
药物名称 体重（Kg）／身高2(m2) 用药疗程 体重(kg)
体重指数
工作单位：
手术双亲健康及疾病情况
药
物
血型
特别是与现病有密切关系的疾病 血压mmHg 兄弟、姐妹健康及疾病情况
食 不良嗜好（烟、酒、 药物依赖）
既往病史： 既往用药史：
物
用药剂量
疗 效
药历的书写
主要内容
一、药历的定义
二、国内外药历的模式
♠ 三、我院药历的书写
四、临床药师学员的一份药历
2
一、药历的定义
临床药师在参与患者临床用药实践过程 中形成的。
是临床药师对患者药物治疗过程的记录 及对药物治疗过程的干预、评估以及对 患者的用药指导和教育的记录
二、药历的书写模 式
药物治疗为主的药历
环境因素
子女健康及疾病情况
家族史：
过敏史：
不良反应
15
1 2
药物不良反应及处置史：
入院诊断：
出院诊断：
病史特征
症 状 征
患者主观感受到不适或痛苦的 异常感觉或病态改变
临床诊断要点：
体
辅助检查
治疗原则：
是指医师或其他人能客观检查 到的改变
16
3
主要治疗药物：
药品通用名（商品名）
5
22
S
SOAP
O
A
P
治疗方案:包括用法用量、服 药时间、发药数量和用药指导， 应对患者继续观察的项目
医师的临床诊断
国内药历的书写
药历格式
中国医院协会 药事管理专业委员会
6
药历首页 建立日期： 年 月 日 建立人：
姓名
性别
出生日 期
年 月 日 住院号
住院时间： 籍贯：
联系方式 身高(cm) 血型
年
月
日 民族：
至少符合上述条件中的两个
13
药历各部分书写的具体内容
基本情况介绍
药物治疗日志
药物治疗总结
1
2
3
4
5
入院
每日
出院
药历首页 建立日期： 年 月 日 建立人：
1
姓名
既往的健康状况 出生日 性别
期
年 月 日 住院号
住院时间： 籍贯：
联系方式 身高(cm)
出院时间 年 月 日 年 月 日 过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）
19
药 物 治 疗 日 志（每日的情况）
主 诉： 病人自觉症状的变化，情绪、心理状态，饮食、睡 体：体征的改变
14
监 眠、大小便情况，可根据病情需要记录
查
护 计 辅助检查：各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析 划 诊 断：对临床诊断的补充或修正以及修改临床诊断的依据 实 施 疗效观察及分析 情 不良反应 况 用药情况 用药方案的补充或修改
17
4
药物治疗日志
症状
体征
辅助检查
诊断
用药
药 物 治 疗 日 志（入院时情况）
4
主
诉： 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状 ☻ 起病的情况与发病时 或（和） 体征及其持续时间 间
☻ 主要症状的特点 现 病 史：记述患者患病后的全过程，即发生、发展
演变和诊治经过 ☻ 病因与诱因 ☻ 病情发展与演变 ☻ 对患者用药依据的阐述 查 体：体征的检查情况 临床药师针对具体患 者在药物治疗过程中 ☻ 伴随症状 ☻ 不同药物治疗方案的分析 可能的疗效及不良反 辅检结果: ☻ 治疗经过 及遴选建议 应出现的情况，提前 ☻ 病后一般情况的变化 用药方案的确定制定出的监测方案 用药情况 用药分析 用药监护计划
出院时间 工作单Biblioteka ：年月日体重(kg) 血压mmHg
体重指数
不良嗜好（烟、酒、 药物依赖） 既往病史：
既往用药史： 家族史：
过敏史：
7
药物不良反应及处置史：
入院诊断：
出院诊断：
临床诊断要点：
治疗原则：
8
主要治疗药物：
9
药物治疗日志
药物治疗日志记录内容应包括： （1）患者用药品种、剂量、用法； （2）对患者用药依据的阐述； （3）对治疗药物的分析意见； （4）患者用药变更及原因； （5）患者用药后临床观察及分析； （6）患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检指标：