临床药师住院药历模版

住院药历模版

住院药历包括住院患者药历、临床药师参加查房工作记录，临床药师参加病例讨论和会诊记录、药学信息咨询记录、TDM 药历、住院患者电子药历等六个部分。

（一）住院患者药历

住院患者药历

姓名：病历号：药历号：

出生年月：性别：男□女□

身高：cm 体重：Kg

民族：入院科室：入院时间：

吸烟：是□否□嗜酒：是□否□出院时间：

食物药物过敏史：联系方式：

付费方式：基本医保□商业医保□自费□职业/过去职业：

教育程度：小学及以下□初中□高中技校□中专□大专□大学及以上□

入院诊断：

出院诊断：

既往病史及用药史：

病程进展及用药情况：

本表说明：

1、“药历号”由药师编制统一的序列号，便于查询。

2、“付费方式”可能影响药物的选择，应如实填写。

3、“教育程度”与用药依从性有关，对于药师指导用药的影响较大，应如实填写。

4、“职业/过去职业”请填写目前从事职业，或退休前的职业。患者所从事的职业可能影响疾病的进展。

住院患者药历（续）

本表填写说明：

表中所列指标及其正常值只是范例，可根据患者实际涉及的指标填写。

住院患者药历（续）

用药情况记录

本表填写说明：

1.药名用“通用名”格式书写。

2.用“→”表示剂量和用法同前，“↓”表示停药，剂量和用法变更时写出新的数据。

3.辅助检查指标结果在相应的日期下面列出，以便于查看所对应的用药情况。

药学服务记录

表1 （用于记录一次药学干预事件）

本表使用说明：

1.“问题点”列出治疗中存在的不足。

2.“S”记录患者对病症的描述。

3.“O”记录药师观察到的客观信息，包括患者的行为、表情、检验数据、处方内容、保险信息等，以及药师的说明和药师问患者的问题。

4.“A”记录药师所采取的行动和观察计划，包括治疗效果的观察、治疗方案调整建议、对患者用药教育，或暂时解释不清、有待进一步药学研究等。

表2 （用于记录对一位患者的全程干预）

药学服务小结

药师签名：日期：

药师小组讨论记录

参加人：日期：