(优选)临床药师用药历书写规范

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规范药历书写

规范药历书写

• 病历由医师书写、以医疗为目的、记录患者主 诉和临床检查结果、记录诊断和医嘱的临床治 疗档案,其中还附有护士书写的护理记录和医嘱 登记表。护士们的“护理记录”中记录着患者 每日的体温、血压、和脉搏的变化,每日出入液 的名称、体积和时间、大便次数等等。
文献报道的药历类型
• 以药物治疗为主的药历
• 以治疗结果为线索的资料分析和药历记录方式, 任何与治疗结果相关的生化检查、临床表现、医 疗措施和药物治疗方案,均分类记录在案。 • 药历书写前后,药师询问患者、关注并记录有关 信息。
SOAP药历书写实例(二)
• 讨论并整理成药历:
• S:糖尿病患者,胆囊切除术后5 d。曾因低血糖晕厥。体温高, 现有大量粘液状浓痰。曾经患有充血性心衰和慢性阻塞性肺病, 有抽烟史。 • O :体温(38. 5 ℃) 高,脉搏(130 次· - 1) 快,呼吸(30 min 次· - 1) 快。胸部听诊:左肺底部有浊音,肺左侧干性罗音, min 胸透:左肺下叶少量胸膜积液。白细胞高(中性高,淋巴低) 。 血气分析:pH7. 42 , PO261 mmHg , PCO2 38 mmHg。尿培养:1 ×102葡萄球菌。血和痰培养无结果。痰革兰染色:大量G( - ) 杆菌,中度G( + )链球菌群,G( + ) 杆菌,少量( - ) 双球菌; 少量白细胞,中度表皮细胞。 • A : ①吸入性肺炎(院内感染) 。②糖尿病(原有) 。③胆囊切 除术后。 • P : ①氨基糖苷类抗生素+ 噻吩类抗生素,或头孢类抗生素+ 林可霉素。②吸氧(因氧分压低) 。③监测血气,白细胞,胸片, 血压,血糖。④抗生素治疗疗程10~14 d。
• 其特点是不受地域和流动性的限制。当患者到不同医院就诊,或去药 店购药时,医师或药师能够通过读卡机立即调阅患者的病历,了解其全 部病史和药物治疗情况。 • IC 卡上 • 可录入的信息包括:医师的诊断结论、医嘱、生命体征、临床生化 检查结果、影象检查结果、心电图检查结果、疫苗接种记录、身 高、体重等; • 可输出的信息包括:患者姓名和健康状况、此前所有的就诊记录和 医师姓名、病史和药物治疗史、门诊治疗史、患者用药监护的注 意事项等。

执业药师考试中药综合辅导:药历的格式

执业药师考试中药综合辅导:药历的格式

-
药历的格式
SOAP药历模式是指患者主诉(subjective)信息,体检(objective)信息,评价(assessment)和提出治疗⽅案(plan)模
式;TITRS药历模式指主题(title),诊疗的介绍(introduction),正⽂部分(text),提出建议(recommendation)和签字(signature)模式。

2006年初,中国药学会医院药学专业委员会结合国外药历模式,发布了国内药历的书写原则与推荐格式,具体如下。

(1)基本情况包括患者姓名、性别、年龄、出⽣年⽉、职业、体重或体重指数、婚姻状况、病案号或病区病床号、医疗保险和费⽤情况、⽣活习惯和联系⽅式。

(2)病历摘要既往病史、体格检查、临床诊断、⾮药物治疗情况、既往⽤药史、药物过敏史、主要实验室检查数据、出院或转归。

药历书写规范(参考模板)

药历书写规范(参考模板)

临床药师培训教学药历书写规范
(带教药师培训用)
一、教学药历的书写目的
药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料,是以药物治疗为中心的技术档案,是为患者进行个体化药物治疗的重要依据,是开展药学服务工作的必备资料。

参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的方法,以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力。

二、药历的基本内容
依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007 年版的要求,其基本内容应包括:
(1) 患者基本情况:包括患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯(吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等)和联系方式(电话、邮址、网址等);
(2) 病史摘要:入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归;
(3) 用药记录:药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应;
(4) 药物治疗干预措施:记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见;
(5) 结果评价:包括药学干预和意见的被采纳情况,及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果,分析讨论,对患者进行健康教育内容,缺短药品的信息。

附1:《临床药师培训指南》推荐药历格式(修改版)
教学药历首页
建立日期:年月日建立人:
附2:教学药历质量缺陷评价表(修改版)。

药历的书写

药历的书写

血压mmHg
工作单位
体重(kg)
身高^2(m)
邮编
体重指 数
体表面 积
不良嗜好(烟、酒、药物依赖):
S=0. 0061×H(cm)+0. 0124×W(kg)-0. 0099 S=H(cm)×W(kg)/3600,所得的值再求平方根
教学药历的内容
首页
——主诉和现病史
➢主诉:主要症状或体征+持续时间
定义:患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征,也就是 本次就诊最主要的原因及其持续时间
➢现病史:起病情况、主要症状、病情的发展 与演变、诊疗经过
➢体格检查:尽量写阳性体征,不要漏掉有意义 的阴性体征
➢辅助检查:本次入院前检查结果
教学药历的内容
——既往病史
首页
本次入院以前的病史情况:预防接种及传染病史、手 术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾
教学药历的内容
药物治疗总结
✓ 患者出院后继续治疗方案和用药指导
(出院后继续治疗的药物、服药时间、疗程、 药物不良反应及注意事项)
✓ 治疗需要的随访计划和应自行检测的指标
(复诊时间、检测指标如血压、血糖、肝肾功 能、电解质等)
教学药历质量点评
教学药历质量缺陷评价表(修改版)
基本要求 首页 药物治疗日志 总结 合格标准
教学药历质量点评
项目
——入院诊断 ——出院诊断
教学药历的内容
首页
——初始治疗方案分析
✓ 初始治疗药物(长期医嘱与临时医嘱)
➢ 药品名称、规格、剂量、给药途径、给药时间
✓ 初始治疗方案分析
➢ 简单概括病情 ➢ 治疗原则 ➢ 逐类药物分析(药物的适应症、禁忌、用法用量)

临床药师用药历书写规范演示文稿

临床药师用药历书写规范演示文稿

出院带药指导药历
(二)患者使用吸入剂培训与测评记录 • 操作步骤 • 培训经过 • 分步操作测评 • 电话随访
TDM药历
• 申请单 • 报告单 • 监护和随访计划 • 干预效果
查房及会诊记录
• 查房记录(同前) • 会诊记录(同前) • 纠纷处理记录 • ADR报告

(一)临床药师参与查房记录
• 指导内容 □用法用量 □不良反应 □药效说明
□相互作用 □处方变更 □保管方法 □合并用药 □重复用药 □TDM □依从性 □漏服对策 □提醒复诊
• 指导对象 □患者本人 □患者家属(

□其他(

门诊药历
(二)门诊咨询记录表 • 编号 • 患者情况 • 药品及用法 • 咨询问题 • 解决结果
门诊药历

者的问题

A(assessment)药师从S、O信息得到的判断、
判断和评价
评价或感想

药师所采取的行动、观察计
P(plan)计划
划,包含治疗效果观察、治 疗方案调整建议、对患者用
药教育、随访方案等
临床药师用药历书写规范演示 文稿
(优选)临床药师用药历书写 规范
为什么建立药历
病历
• 医师、护士 • 患者个人资料 • 医疗活动过程记录
药历
• 临床药师 • 患者个人资料 • 用药过程记录
药历是临床药师的重要工具和凭证
1. 真实记录反映病人的用药过程及相关

内容
历 2. 便于临床药师深入思考, 从中找出规
(三)用药手册 • 就诊记录 • 用药记录 • 药师特别提示 • 患者备忘录 • 用药小常识 • 咨询电话
• 入院诊断
住 • 出院诊断 院 • 实验室检查 药 • 用药过程 历 • SOAP记录

药历书写规范

药历书写规范

药历书写规范第一章基本要求第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录,临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录。

第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学(师)查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条药历书写应当使用中文和医药学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

药品名称应当使用药品通用名称。

第五条药历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

第六条药历应当按照规定的内容书写,并由临床药师本人签名。

实习、试用期临床药师书写的药历,应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名。

第二章药历书写内容及要求第七条书写药历患者的筛选:对重点药学监护患者建立药历。

第八条药历内容包括:(一)药历首页:包括建立人、建立日期,患者一般情况,包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断。

(二)病史摘要以满足药历书写为限。

(三)用药史,包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况。

(四)主要检查及其结果:重要的辅助检查结果及其临床意义,实验室检查数据。

(五)药物治疗经过,包括药品名称(通用名称)、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测(TDM)结果、患者用药后药物不良反应(ADR)和药物不良事件(ADE)发生情况。

(六)用药分析,包括选药依据,根据药动学和药效学(PK/PD)特点制定的给药剂量、用药间隔依据,用药结果与预期效果的关系,药师应重点实施的用药教育,用药中的特殊注意事项及观察项目(如需避光、输注时限、溶媒选择等)。

(七)药物经济相关信息,包括用药费用、治疗药物监测(ADR)费用、相关治疗费用及总费用等。

规范药历的书写

规范药历的书写

药历主要有3 种存在方式
• 将合理用药分析和建议直接写入临床病例中。 •药师另外填写, 但与病例一起管理。 • 药师另外填写,不直接记录在病例中,也不与病例 放在一起,医院管理部门也不要求将其与病例等 同管理, 不保存在档案室而是放在药剂科或者药 师自己管理的档案文件中。
• 必须明确, 保存形式和重视程度的区别并未改
药历的选择对象
• 病情危重或药物治疗效果欠佳的患者; • 使用新上市药品需实施药学监护的患者;
• 依从性差的患者及其他需要重点药学监护的患者。
药历相关的法律问题
• 药历与护理记录和病程记录一起组成病历, 与病
例具有同等的法律意义, 承担同等的法律责任。
• 也就是说, 药历具备病历概念的全部特征, 应该 属于病历的有机部分。
简要病情、药物治疗经过、主要检查数据/ 结果 及临床意义、用药分析及用药监护计划的制定与 实施、用药教育等。
• 药物治疗经过应详细记录
药品名称、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、 TDM 结果、用药后ADR (或ADE) 发生及处理情况。
• 用药分析
选药依据、药物PK 及PD 特点、价格、剂量、用药间隔、 用药结果与预期效果的关系等情况对患者的治疗方案做安 全性、有效性、合理性、经济性的评价。
• 用药监护计划
根据病情与用药相关的所有问题, 建立针对患者 的用药监护要点。
• 用药教育
药师对重点患者应实施用药教育并记录告知患者 的必要情况。
药物治疗总结
• 药物治疗总结是对患者整个药物治疗过程 的小结, 内容应简单明了。
入院情况、主要药物治疗、治疗效果评价。 用药监护及实施、用药干预及干预结果。 有无药物相关性不良反应及处理结果。 本药历中需特别引起重视的方面及治疗体会。

临床药师药历模板

临床药师药历模板
药物治疗总结
1.完整治疗过程的总结性分析意见:(病例思考)
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结:
3.患者出院后继续治疗方案和用药指导:
4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标:
临床药师评语
过敏史:
药物不良反应及处置史:
入院诊断:
出院诊断:
初始治疗方案( 年 月 日)
药物剂量溶媒
用法
起止时间
初始治疗方案分析:
1.抗感染:
2.水、电解质的补充:
3.营养:
初始药物治疗监护计划:
1.药物治疗效果监护:
2.药物不良反应监测:
3用药依从性:
其它主要治疗药物:
药物剂量及溶媒
用法
起止时间
药物治疗日志
药历首页
建立日期:建立人:
姓名
性别
出生日期
年月日
住院号
住院时间年月日
出院时间年月日
籍贯
民族
工作单位
手机号
联系地址:
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
kg/m2
血型
血压mmHg
体表面积
m2
不良嗜好(烟、酒、药物依赖)
主诉:
现病史:
查体:
专科情况:
辅助检查:
既往病史:
既往用药史:
家族史:
伴发疾病与用药情况:

药历书写规范 PPT

药历书写规范 PPT
药历书写规范
内容提要
药历及其基本要求 教学药历格式 教学药历质量点评
药历及其基本要求
药历
定义:临床药师在参与患者临床用药实践过程中通 过查房(药学查房、医学查房)、阅读医师书写的 病历等药物治疗活动获得的有关资料,并进行归纳、 分析、整理形成医疗活动记录的行为
对患者药物治疗过程的记录 临床药师对药物治疗过程的干预、评估记录 临床药师对患者的用药指导和教育记录
药物治疗日志的内容编排格式
**月**日(D1) 患者一般情况 检验指标 药学监护指标 治疗方案的变更与分析 药师建议 新的监护计划制订 患者教育
用图或表进行归纳 药物变更情况 检验指标
药物治疗日志书写的注意事项
日志时间
通常3天写一次,治疗方案有重大调整或病情危重有抢救时 应随时记录
症状、体征、检验指标 排除药物因素 治疗方案的变更及药学监护点的调整(包括会诊结果及用药方案 的执行) 药师建议/干预 药物不良反应及相互作用监护 患者教育
药物治疗日志内容(出院指导)
病人一般情况 主要检验与检查结果 出院带药 用药指导
药物正确的服用与保存方法 常见不良反应及药物/食物相互作用 监测指标及监测历格式
——卫生部临床药师培训专家指导委员会推荐
教学药历首页 药物治疗日志 药物治疗总结 带教老师评语
教学药历首页
建立日期: 年 月 日
建立人:________
教学药历首页
药物治疗日志
大家学习辛苦了,还是要坚持
继续保持安静
药物治疗总结
带教老师评语
药物治疗日志内容(第一天)
是为患者进行个体化药物治疗的重要依据 是开展药学服务工作的必备资料
分类:工作药历,教学药历
药历及其基本要求

药历书写规范

药历书写规范

药历书写规范第一章基本要求第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录,临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录。

第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学(师)查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条药历书写应当使用中文和医药学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

药品名称应当使用药品通用名称。

第五条药历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

第六条药历应当按照规定的内容书写,并由临床药师本人签名。

实习、试用期临床药师书写的药历,应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名。

第二章药历书写内容及要求第七条书写药历患者的筛选:对重点药学监护患者建立药历。

第八条药历内容包括:(一)药历首页:包括建立人、建立日期,患者一般情况,包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断。

(二)病史摘要以满足药历书写为限。

(三)用药史,包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况。

(四)主要检查及其结果:重要的辅助检查结果及其临床意义,实验室检查数据。

(五)药物治疗经过,包括药品名称(通用名称)、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测(TDM)结果、患者用药后药物不良反应(ADR)和药物不良事件(ADE)发生情况。

(六)用药分析,包括选药依据,根据药动学和药效学(PK/PD)特点制定的给药剂量、用药间隔依据,用药结果与预期效果的关系,药师应重点实施的用药教育,用药中的特殊注意事项及观察项目(如需避光、输注时限、溶媒选择等)。

(七)药物经济相关信息,包括用药费用、治疗药物监测(ADR)费用、相关治疗费用及总费用等。

临床药师药历范例

临床药师药历范例

患者:张先生,45岁,男性,已婚,身高175cm,体重80kg临床诊断:高血压,糖尿病药历日期:2023年5月12日一、患者基本情况张先生是一位中年男性,具有高血压和糖尿病两种慢性疾病。

他的身体质量指数(BMI)为28.0,属于肥胖范畴。

高血压病史5年,糖尿病病史3年。

在过去的一年里,他一直规律服用降压药和降糖药物治疗,但血糖和血压的控制情况不太理想。

二、既往用药情况1. 降压药:张先生一直服用苯磺酸氨氯地平片,每日5mg,但血压控制不稳定,波动较大。

2. 降糖药:他服用二甲双胍缓释片,每日2次,每次1片,但血糖控制不理想,空腹血糖和餐后血糖均偏高。

三、药师建议根据张先生的既往用药情况和临床表现,药师提出以下建议:1. 降压药:考虑到张先生的血压控制不稳定,建议增加药物剂量或更换为缬沙坦氢氯噻嗪片(每日1次,每次1片),以加强降压效果。

同时,建议进行24小时动态血压监测,以了解血压波动情况。

2. 降糖药:建议增加二甲双胍缓释片的剂量至每日3次,每次1片,以加强降糖效果。

同时,建议加用阿卡波糖片(每日3次,每次1片),以控制餐后血糖。

如果血糖仍然控制不佳,建议考虑使用胰岛素治疗。

3. 药物治疗的同时,建议张先生注意饮食控制和增加运动量,以协助控制血糖和血压。

4. 建议定期进行肾功能检查和眼底检查,以了解高血压和糖尿病的并发症情况。

5. 建议张先生保持良好心态,避免过度紧张和焦虑,以利于疾病的控制和治疗。

四、随访计划1. 每周进行一次电话随访,了解张先生的血压和血糖控制情况。

2. 每两个月进行一次面对面随访,评估药物治疗效果和不良反应情况,并进行相应的调整。

3. 每半年进行一次健康检查,包括肾功能、血脂、心电图等检查项目。

五、注意事项1. 避免随意停药或改变剂量,以免影响治疗效果。

2. 定期监测血压和血糖,并记录在记录本上。

3. 不良反应发生时应及时就医。

最新药历书写规范

最新药历书写规范
是为患者进行个体化药物治疗的重要依据
是开展药学服务工作的必备资料
药历书写
临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过查房(药学查 房、医学查房)、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得 的有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的 行为
2020/11/14
3
药历及其基本要求
药历基本要求
客观、真实、准确、及时(同步)、完整 药历书写应当使用医药学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、
疾病名称等可以使用外文 应当使用药品通用名称 药历书写应当表述准确,语句通顺,标点正确
2020/11/14
4
教学药历格式
教学药历首页 药物治疗日志 药物治疗总结 临床带教老师评语 药学带教老师评语
既往病史: 填写本次入院以前的内容,包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
既往用药史: 填写本次入院以前患者所有药物使用的情况,包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用 药剂量。
教学药历格式
——教学药历首页
家族史:记录与疾病及药物治疗相关的内容,明确家族性疾病的危险因素
个人史及婚育史:职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好: (烟、酒、麻醉毒品),使用量及年限;婚史、配偶健康状况、性生活状况;月经史、生 育史。
药物不良反应及处置史: 系指患者入院前曾发生的药物不良反应与处置手段、结果(含药物、食物及其它物品过
敏史) 入院诊断及诊断依据:
出院诊断:
2020/11/14
9
教学药历格式
——带教老师评语
对完整教学药历的评语
临床带教老师评语
对完整教学药历的评语

临床药师用药历书写规范

临床药师用药历书写规范
了解患者的用药史和过敏史, 避免使用可能导致过敏的药物

剂量调整、给药途径和时机把握
剂量调整
根据患者的病情和个体差 异,调整药物的剂量,确 保治疗效果。
给药途径
选择适当的给药途径,如 口服、注射、外用等,确 保药物能够准确到达作用 部位。
给药时机
根据药物的药代动力学特 点和患者的病情,合理安 排给药时间,确保药物能 够发挥最佳疗效。
据,为效果评价提供依据。
收集评价数据
对收集到的数据进行统计和分析, 评估用药教育的实际效果和存在的 问题,为改进和优化用药教育提供 参考。
分析评价结果
建立用药教育的持续改进机制,根 据评价结果及时调整教育内容、方 式和计划,不断提高用药教育的质 量和效果。
06 用药历质量持续改进策略
书写质量评价标准制定
经济合理原则
在满足治疗需求的前提下, 尽量降低患者的经济负担。
药物选择依据和策略部署
01
02
03
04
循证医学证据
优先选择有循证医学证据支持 的药物,确保治疗效果的可靠
性。
药物作用机制
了解药物的作用机制,选择与 患者病情相匹配的药物。
药物相互作用
注意药物之间的相互作用,避 免不良反应的发生。
用药史与过敏史
探索用药教育的多元化模式,如开展用药知 识讲座、建立患者用药交流群等,提高患者 的参与度和教育效果。
效果评价指标体系构建
制定评价指标
结合用药教育的目标和内容,制定 具有可操作性的效果评价指标,如 患者用药知识掌握程度、药物不良
反应发生率等。
持续改进机制
通过问卷调查、访谈等方式收集 患者对用药教育的反馈和评价数
药物过敏史询问及记录方法

病历书写药物剂量格式及范文

病历书写药物剂量格式及范文

病历书写药物剂量格式及范文一、格式。

1. 口服药。

一般写成“[药名] [剂型] [每次剂量] [用药频率]”。

例如:阿莫西林胶囊0.5g,每日三次。

这里的“0.5g”就是每次的剂量,“每日三次”是用药频率。

如果是需要按体重计算剂量的儿童用药,会写成“[药名] [剂型] [按每千克体重的剂量]([儿童体重]kg)[用药频率]”。

比如:布洛芬混悬液5mg/kg(10kg),必要时(也就是发热时才用,这是一种用药时机的说明,在完整病历里可能会详细解释)。

2. 注射剂。

格式通常是“[药名] [剂型,一般是注射液之类的] [每次剂量] [给药途径] [用药频率]”。

像头孢曲松钠注射液1g,静脉滴注,每日一次。

“1g”是每次的剂量,“静脉滴注”是给药途径,“每日一次”是用药频率。

3. 外用药。

写成“[药名] [剂型,如乳膏、洗剂等] [每次用量,如涂抹面积或使用量] [用药频率]”。

例如:炉甘石洗剂适量,涂抹于患处,每日三次。

“适量”就是比较灵活的用量,因为是外用药,根据皮疹的面积等情况使用。

二、范文。

初诊病历。

患者姓名:小李。

性别:男。

年龄:25岁。

职业:程序员。

主诉:发热、咳嗽3天。

现病史:患者3天前无明显诱因出现发热,体温最高达38.5℃,伴咳嗽,为干咳,无咳痰,无胸痛、气促等不适。

自行在家服用“退烧药(具体药名不详)”,体温可暂时下降,但仍反复发热。

既往史:否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史,否认药物过敏史。

体格检查:体温38.2℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压120/80 mmHg。

神志清楚,精神尚可,咽红,双侧扁桃体Ⅰ度肿大,未见脓性分泌物。

双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。

心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。

初步诊断:急性上呼吸道感染。

处理:1. 对乙酰氨基酚片0.5g,口服,体温高于38℃时服用。

这个药是用来退热的,0.5g的剂量对于成人来说可以有效降低体温,又比较安全。

2. 右美沙芬糖浆10ml,口服,每日三次。

药历书写规范

药历书写规范

教学药历质量点评
(7)入院诊断与出院诊断填写有缺陷(2) (8)过敏史、药物不良反应史记述有缺 陷(5) (9)诊断要点分析有缺陷(2) 首 页
(10)治疗原则分析有缺陷(2)
(11)初始治疗方案记录有漏项(2)
(12)初始治疗方案监护计划缺监测指标 和监测周期(5)
(13)有既往病史、既往用药史但记录有 漏项(5)
2016/7/11
教学药历质量缺陷评价表(修改版)
20
教学药历质量点评
(26)缺对本次入院治疗过程总结(5)
(27)对药物治疗中主要问题缺乏评价(5) 总 结 (28)缺对临床药师在本次治疗中的作用总 结(5) (29)需随访但未制定随访计划(2) (30)缺对患者继续治疗中自行监测指标的 指导(2) 扣分总计 每份教学药历扣分<15分为优秀;扣分16-30分为合格;扣分>31分为不合格。 每份教学药历发生任何一项重度缺陷,则该教学药历为不合格。
初始治疗方案分析:
系指对初始治疗药物方案所进行的分析。
初始药物治疗监护计划:
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。 (1)患者入院后的第一次药物治疗记录,应当在患者入院后48小时内完成。 (2)患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录(含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况); (3)对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划; (4)用药监护计划的执行情况与结果(包括药师参与情况与结果)。 (5)出院带药情况,出院后继续治疗方案和用药指导; (6)一般每3天书写记录1次,危重病人随时书写记录,并注明记录时间(年、月、日)危重病人要记录时刻。
是为患者进行个体化药物治疗的重要依据 是开展药学服务工作的必备资料

临床药学教学药历moban

临床药学教学药历moban
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结;
3.患者出院后继续治疗方案和用药指导;
4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。
药学带教老师评语
对完整教学药历的评语
教师签字:
哈尔滨医科大学
建立日期:年月日建立人:
姓名
性别
出生日期
年月日
住院号
入院时间年月日
出院时间年月日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话
手机号
联系地址邮编
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好(烟、酒、药物依赖)
主诉和现病史:
主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况
既往病史:
填写本次入院以前的内容,包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
既往用药史:
既往药物名称、用药起止时间、用药剂量、途径、频次、疗效等内容。
家族史:
父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,是否患有与患者同样的疾病或相关疾病;如已经死亡,应记录死亡原因及年龄。
过敏史:
含药物、食物及其它物品过敏史
(2)患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录(含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况);
(3)对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划;
(4)用药监护计划的执行情况与结果(包括药师参与情况与结果)。
(5)出院带药情况。
药物治疗总结
药物治疗总结应包括:
1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见;
药物不良反应及处置史:
系指本次入院以前发生的药物不良反应与处置手段、结果。
体格检查
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项目内容
• 患者基本情况 • 诊断、病史 • 用药医嘱 • 检查指标及结果 • 分析、干预及随访
问题点
治疗中存在的不足或风险

S(subjective
data)主观信息 患者对病症的描述

O(objective 患者的行为、表情、检验数

data)客观信息 据、处方内容、用药方法等, 以及药师的说明和药师问患
(优选)临床药师用药历书写 规范
为什么建立药历
病历
• 医师、护士 • 患者个人资料 • 医疗活动过程记录
药历
• 临床药师 • 患者个人资料 • 用药过程记录
药历是临床药师的重要工具和凭证
1. 真实记录反映病人的用药过程及相关

内容
历 2. 便于临床药师深入思考, 从中找出规

律,不断提高工作能力
小 组 • 解决的关键问题 讨 • 是否达到预期效果 论 • 有何经验 意 • 改进建议 见
几 • 门诊药历 类 • 住院药历 药 • 出院带药指导药历 历 • TDM药历 举 • 查房及会诊记录 例 • 电子药历
门诊药历
(一)门诊患者的服药指导记录
• 患者对药物治疗和使用中的疑问
• 服药指导特别事项
见 zhuzhu666777888@
http://www.

者的问题

A(assessment)药师从S、O信息得到的判断、
判断和评价
评价或感想

药师所采取的行动、观察计
P(plan)计划
划,包含治疗效果观察、治 疗方案调整建议、对患者用
药教育、随访方案等
中国药学会医院药学专业委员会

北京协和医院药剂科 朱 珠

电话:010-65296537

E-mail:
作 3. 记录药师的工作方向及工作量,以此 反映对患者治疗的贡献
用 4. 是药师学习医生临床思维的重要文件
5. 积累临床药学资料和继续教育素材
药 1. 患者基本情况
历 包 含
2. 药物治疗过程 3. 药物治疗效果评价
的 4. 药师干预计划
内 5. 干预效果随访
容 6. 临床药师小组讨论意见
患 • 姓名,性别,出生年月,体重等

药 物
• 患者主诉症状改善
治 • 检查指标变化
疗 • 预期治疗达标情况
效 • 药品不良反应
果 • 用药依从性
评 价
• 治疗方案特点
药 师 • 对医师处方及给药方案调整建议
干 • 对患者用药相关的教育及指导 预 计 • 随访计划

干 • 干预计划被临床采纳与否的 预 结果 效 • 患者是否依从 果 • 治疗效果和安全性的提高 随 • 满意度测评 访 • 存在的不足
(三)用药手册 • 就诊记录 • 用药记录 • 药师特别提示 • 患者备忘录 • 用药小常识 • 咨询电话
• 入院诊断
住 • 出院诊断 院 • 实验室检查 药 • 用药过程 历 • SOAP记录
• 药学服务小结
出院带药指导药历
(一)出院带药的服药指导记录 • 出院诊断 • 带药情况 • 同“门诊患者的服药指导记录”
• 指导内容 □用法用量 □不良反应 □药效说明
□相互作用 □处方变更 □保管方法 □合并用药 □重复用药 □TDM □依从性 □漏服对策 □提醒复诊
• 指导对象 □患者本人 □患者家属(

□其他(

门诊药历
(二)门诊咨询记录表 • 编号 • 患者情况 • 药品及用法 • 咨询问题 • 解决结果
门诊药历

查房形式 医疗问题

护理,用药问题

药学问题

医护提问情况

与患者交流情况

药学建议及结果

(二)临床药师参与会诊记录

会诊形式

病例摘要

用药情况 医疗和药学问题

药师会诊意见

遗留问题及解决方式

随访情况
电子药历
记录方法
• 直接拷贝 • 部分拷贝+ 手工录入 • 手工录入
出院带药指导药历
(二)患者使用吸入剂培训与测评记录 • 操作步骤 • 培训经过 • 分步操作测评 • 电话随访
TDM药历
• 申请单 • 报告单 • 监护和随访计划 • 干预效果
查房及会诊记录
• 查房记录(同前) • 会诊记录(同前) • 纠纷处理记录 • ADR报告

(一)临床药师参与查房记录
者 基
• 职业,受教育程度,联系方式
• 过敏史(药品、食物、营养品), 生活过程
情 • 既往病史,现病史及家族病史
况 • 临床诊断
• 检查指标及结果
药 • 药品名称,规格,剂量,给药途径,
物 时间间隔,方法及起止时间
治 • 执行者
疗 过
• 实际用药方案
程 • TDM结果分析及对临床方案的建
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