(完整版)临床药师培训之药历(抗感染专业)CAP

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专业：抗感染建立日期：2012 年5 月27 日建立人：XXX

姓名姚XX 性别男出生日期1939 年2月7日住院号933XXX 入院时间2012年 5 月4 日出院时间2012 年 5 月21 日

籍贯：重庆市民族：汉族工作单位：重庆市九龙坡

家庭电话：无

联系地址：重庆市九龙坡区

手机号：XXXXXXXXXXXX

身高(cm)：172 体重(kg) 72 体重指数(kg/m2) 24.3

血型：O型血压(mmHg) 90/60 体表面积(m2) 1.73

不良嗜好（烟、酒、药物

无烟酒等不良嗜好，无药物依赖史。

依赖）

主诉：发热、咳嗽伴右侧胸痛1周。

现病史：患者于一周前受凉后出现发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛，无放射痛，与体位、呼吸运动无明显关系。期间自测体温最高至39.5℃。无畏寒、潮热、盗汗，无胸闷、气促、呼吸困难，无腹痛、腹泻。自行口服“罗红霉素、散利痛”药物后上述症状无明显好转，遂于2012-5-4日22点入我院急诊科就诊，查血常规：WBC: 21.1*109/L，N%: 97.2%；胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液，考虑炎症可能，建议进一步检查，以“肺部感染”收入我科。查体：T 37.9℃，P 98次/分，R 25次/分，BP 90/60mmHg。神志清晰，精神尚可，查体合作，皮肤粘膜正常，无黄染、皮疹、瘀斑及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心率97次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：急诊血常规检示：WBC: 21.1*109/L，N%: 97.2%；胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液，考虑炎症可能。

既往病史：患者平素身体健康。一个月前因腰痛伴左下肢胀痛麻木于当地医院就诊，考虑“腰椎间盘突出”。给予口服消炎止痛药(具体不详)。否认“冠心病”病史；否认“结核、伤寒、痢疾”传染病史及传染病接触史。预防接种史按规定。否认食物及药物过敏史。否认手术外伤史。否认放射性物质及化学毒物接触史。

既往用药史：

患者平素体健，一月余前因腰痛伴左下肢胀痛麻木于当地医院就诊，考虑“腰椎间盘突出”。给予口服消炎止痛药(具体不详)。一周前因受凉后出现发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛，自行口服“罗红霉素、散利痛”等药物，症状无明显好转。

家族史：生于重庆，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史。有吸烟史40年，每日约20~40支，已戒烟两年。偶有饮酒。已婚育，育有一子三女，患者儿子因肺癌去世，配偶及女儿体健，否认家族性遗传病史。

伴发疾病与用药情况：

无

过敏史：

无药物、食物及其它物品过敏史。

药物不良反应及处置史：

无

入院诊断：

1、社区获得性肺炎

2、右侧少量胸腔积液

3、肺部肿瘤？

出院诊断：

1、社区获得性肺炎

2、右侧少量胸腔积液

初始治疗方案：

沐舒坦注射液30mg + 0.9%氯化钠注射液100ml vd 5.4

注射用阿魏酸钠+ 5%葡萄糖注射液100ml vd 5.4

乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液600mg vd 5.4

复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ) 250ml +丙氨酰谷氨酰胺10g+氯化钾注射液(10%) 7.5ml + 维他利匹特Co 10ml vd 5.4

初始治疗方案分析

抗感染治疗：

患者，老年男性，起病急，以发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛为主要表现，血常规示白细胞及中性粒细胞计数明显增高。胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液。根据患者以上临床表现可以初步确立起社区获得性肺炎的诊断。

社区性获得性肺炎(CAP)，应尽早开始抗菌药物经验性治疗。患者有吸烟史40年，年龄较大，且已在院外自行口服抗菌药物，该类患者易感的病原菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌以及耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌。因此在入院后行经验性抗感染治疗时，抗生素的抗菌谱应尽量覆盖可能感染的细菌。根据中华医学会呼吸病学分会的CAP诊治指南推荐，患者可以选用的抗菌药物包括：1.第二代头孢菌素单用或联用大环内酯类；2.β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联用大环内酯类；3.呼吸喹诺酮类。鉴于患者入院前自行口服“罗红霉素”疗效不佳，住院医师选择了呼吸喹诺酮“左氧氟沙星”作为抗感染初治药物，给药方案为600mg ,QD ,VD，该给药方案符合喹诺酮类药物的药动学/药效学特点，能取得最佳的抗菌效果。

祛痰治疗：

患者为老年男性，咳黄色脓痰，静脉给予祛痰药盐酸氨溴索以化痰和促进痰液排出，帮助改善患者呼吸功能和呼吸状况。

初始药物治疗监护计划：

①主动与患者交流，建立良好的医患关系；

②监测患者用药后咳嗽、咳痰等症状有无改善，特别咳嗽的频率、性质以及痰液的量、颜色和性质等变化。

③监测体温、呼吸、心率、肺部呼吸音等体征；每三天监护血常规、血沉、CRP、肝功能、尿常规及肾功能，7-10天复查胸部X片或CT。

④及时评估抗菌药物的疗效和不良反应，如观察抗菌药物应用3天后，感染相关的临床表现无改善或改善不明显，患者使用药物后有无过敏、恶心呕吐、头痛、四肢麻木等不良反应；以便作出相应的调整。

平喘化痰治疗监护计划：

①每日观察并记录患者咳嗽、咳痰情况，特别咳嗽的频率、性质以及痰液的量、颜色和性质等变化，以评估祛痰药疗效。

②同时注意询问患者是否有头痛、胃肠道不适、视力、心律失常等表现，必要时行心电图、血电解质和肾功能检查，以监测药品不良反应。