最新疾病诊断的书写与主要诊断选择(精品收藏)
正确书写疾病诊断和主要诊断的选择
不妥的，心房纤颤则是肺心病的临床症状也不要选，虽然治疗时要
处理心房纤颤这一临床表现，但选择主要诊断时要落实在疾病上。
也就是要选择肺心病列于主要诊断栏目中。其它诊断可按原顺序填
写。由于肺心病是本例疾病的发展过程中的某一阶段，因此，填写
其它诊断时要保留肺心病这一诊断术语于原书写顺序中的位置，也
就是说肺源性心脏病要出现在首页的主要诊断及其他诊断两栏内。
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三、如何填写手术操作诊断
手术操作分类不仅有外科手术还包括了 一些实验室操作及检查，如活组织检查、 穿刺、造影术等等。同疾病诊断一样， 填写手术操作诊断的基本原则也是要求 详细、准确、完整。
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构成手术名称的成分
部位+术式+目的+器械（手法）+入路+疾病性质
例1、晶状体摘除术［部位（晶状体）+术式（摘除术）］ 例2、奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜［部位（奥
若填写疾病诊断时给予疾病定一个大的 范围，然后再写出具体的部位或性质， 其结果常常造成分类人员将笼统的诊断 作为第一诊断予以编码
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例一 心脏病 风湿性二尖瓣狭窄
如果将心脏病作为第一诊断，那 么即反映不出疾病是风湿性的性 质。也反映不出发生的部位。因 此直接写风湿性二尖瓣狭窄更合
理
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例1.老年性肺炎（分类与未特指病因的肺炎中） 2. 病毒性肺炎（分类于未特指病因的病毒性肺
炎中） 3.腺病毒性肺炎4 (分类于特指为腺病毒性肺炎
中) 4.沙门氏菌性肺炎（分类于局限性沙门氏菌感
染，编码附加说明发生于肺部）
从上例看出肺炎的诊断当以不同的病因修 饰时，其编码有较大的改变因此医师书写 诊断术语是，一定要特别注意对病因的填
疾病诊断的书写与主要诊断选择
疾病诊断的书写与主要诊断选择在临床医学领域，准确的疾病诊断对于提供有效的治疗和护理至关重要。
医生通过仔细观察患者的症状、体征和相关检查结果来进行诊断。
因此，疾病诊断的书写必须准确清晰，并且应遵循一定的规范。
本文将介绍疾病诊断书写的基本要求，并探讨主要诊断选择的相关问题。
一、疾病诊断的书写要求疾病诊断的书写应该包含以下要素：1. 主要诊断：明确患者的主要疾病，即导致症状和体征的根本原因。
主要诊断的书写应该简练明了，用通俗易懂的语言来描述。
例如，假设患者出现呼吸困难、胸痛和咳嗽等症状，经过观察和相关检查，最终确诊为急性心肌梗死，则主要诊断可以写为“急性心肌梗死”。
2. 次要诊断：除了主要疾病外，还应包括可能与患者的症状和体征相关的其他疾病。
次要诊断可以是共病或并发症，需要在主要诊断之后进行陈述。
例如，以同样的案例为例，可能会伴有高血压、冠心病等疾病，这些可以作为次要诊断进行书写。
3. 确诊依据：在进行疾病诊断时，医生通常会依据一系列的临床观察和实验室检查结果。
因此，在书写疾病诊断时，应该注明确诊依据，以便其他医生能够理解和参考。
例如，可以注明“心电图显示ST段抬高，血液检查提示心肌酶增高”等具体依据。
4. 时间：在书写疾病诊断时，还应该注明确诊的时间。
这一点对于了解疾病的发展过程和病情变化非常重要。
二、主要诊断选择的考虑因素选择患者的主要诊断应该经过谨慎的思考和充分的依据。
1. 症状和体征：主要诊断应该以患者的主要症状和体征为基础进行选择。
医生需要仔细观察患者的表现，并结合相关的医学知识来判断可能的病因。
例如，患者出现持续性咳嗽、咳痰和发热，症状持续时间较长，结合胸部X线片显示肺部浸润阴影，可能的主要诊断可能是肺炎。
2. 检查结果：医生还应该依据患者的实验室检查结果来进行主要诊断选择。
例如，通过血液检查发现白细胞计数明显升高，C-反应蛋白水平升高，结合腹部超声检查发现有胆囊结石存在，则可能的主要诊断是急性胆囊炎。
疾病诊断的书写与主要疾病诊断的选择Microsoft Word 文档
疾病诊断的书写与主要疾病诊断的选择一、医生对填写疾病诊断的责任疾病诊断由医师负责填写，各级临床医师对疾病诊断书写都负有责任，经治医师负责诊断填写，是直接责任人，上级医师对年轻医师负有严格要求和指导责任，科主任具有检查、审修责任。
二、疾病诊断的构成病因---病理---部位---临床表现三、疾病诊断的填写顺序：1、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后2、严重的疾病在前，轻微的疾病在后3、本科疾病在前，他科疾病在后4、对于一个复杂的疾病填写，病因在前，症状在后四、主要诊断选择规则1、总则，在本次医疗事件中，选择对健康损害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。
2、对已治疗和未治疗的疾病，选择以治疗的疾病为主要诊断3、疾病由某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状，体征或异常发现可以做为主要诊断。
4、因怀疑诊断，在病人出院时仍未确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断，经调查后排除的可能情况要分类到Z03(对可疑疾病和情况的医疗观察与评价)5、当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发”的类目选择多发类目为主要诊断。
6、两个疾病或一个疾病伴有并发症，而此时有合并类目的编码可以表示，就要选择合并码作为主要编码，不能将其分开编码。
7、后遗症的类目，用来指出不复存在的情况，是当前正在治疗疾病的原因，而主要编码选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可以作为附加码。
8、急慢性情况，当慢性疾病急性发作，如果合并编码为主要诊断，如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况分别编码，则选择急性编码为主要诊断，9损伤主要编码的选择---多处损伤要以综合编码为主，逐个损伤的情况作为选择性附加编码---内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口时，以内不损伤作为主编码---颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主编码，---颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要诊断---骨折伴随同一部位的开放性伤口，以骨折为主要诊断10、妊娠、分娩和产褥期的主要编码选择，选择主要影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症。
病案首页规范填写与主要诊断选择
一、病案首页规范填写
（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。 可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚； 9.其他。 应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应 阿拉伯数字。
（十三）现住址：指患者来院前近期的常住 地址。
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一、病案首页规范填写
（十六）联系人“关系”：指联系人与患者 之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标 准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女， 4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6. 祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9. 其他。根据联系人与患者实际关系情况填写， 如：孙子。
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一、病案首页规范填写
（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算 一天，例：2011年6月12日入院，2011年6月15 日出院，计住院天数为3天。
（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由 门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急） 诊诊断。
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一、病案首页规范填写
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据 患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、 手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大， 花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科 的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产 科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
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一、病案首页规范填写
（二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以 及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写 引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。 （二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体 进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在 “□”内填写“-”。
正确书写疾病诊断和主要诊断的选择
不妥的, 心房纤颤则是肺心病的临床症状也不要选, 虽然治疗时要处
理心房纤颤这一临床表现, 但选择主要诊断时要落实在疾病上。也
就是要选择肺心病列于主要诊断栏目中。其它诊断可按原顺序填写。
由于肺心病是本例疾病的发展过程中的某一阶段, 因此, 填写其它诊
断时要保留肺心病这一诊断术语于原书写顺序中的位置, 也就是说
若填写疾病诊断时给予疾病定一个大的 范围, 然后再写出具体的部位或性质, 其 结果常常造成分类人员将笼统的诊断作 为第一诊断予以编码
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例一 心脏病 风湿性二尖瓣狭窄
如果将心脏病作为第一诊断, 那么 即反映不出疾病是风湿性的性质。 也反映不出发生的部位。因此直
接写风湿性二尖瓣狭窄更合理
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（脊柱）+临床表现（后凸） 3.肺鳞状细胞癌——部位（肺）+病理（鳞状
细胞癌） 4.呕吐（临床表现）
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病因
ICD-9分类的核心是以病因和解剖结构部 位为主。病因不同将会改变绝大多数的 编码
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例1.老年性肺炎（分类与未特指病因的肺炎中） 2. 病毒性肺炎（分类于未特指病因的病毒性肺
炎中） 3.腺病毒性肺炎4 (分类于特指为腺病毒性肺炎
例2、奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜［部 位（奥狄氏括约肌）+术式（切开术）+目的 （取石）+器械（内窥镜）］
例3.胃活组织检查，经腹[部位+（胃）+术式
（活检）+入路（经腹切开）]
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疾病性质在手术名称中的书写
例1: 急性胆囊炎切除术 只需要指出胆囊切除即可，急性胆囊炎
的诊断已在疾病诊断栏中写。 例2: 对眼睑瘢痕切除术还是指出瘢痕情
胆总管结石
疾病诊断的方案写与主要诊断选择
精心整理疾病诊断的书写与主要诊断选择一、疾病诊断的填写1．医师对填写疾病诊断的责任疾病分类是根据疾病诊断名称进行的，也就是说疾病诊断名称是分类的基础，没有诊断名称就没有疾病分类，诊断名称填写不好，疾病编码也必然好不了。
因此，临床医师填写诊断是疾病分类工作一个关键步骤。
2例1例2病理只对于病主要成分称之为核心成分。
有些诊断还包括病因+部位+临床表现三个部分，例如：结核性胸膜炎，肠病毒性脑脊髓炎。
医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性”、“慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果。
当然，在无法确诊的情况下，“心肌梗死”也是可以编码的，只是编码的特异性差，今后在资料利用时的价值也就低。
3．疾病诊断的填写顺序·主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。
·严重的疾病在前，轻微的疾病在后。
·本科疾病在前，他科疾病在后。
·对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
二、主要诊断选择规则住院病人情况很复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。
而每一个人出院都应得到至少一个诊断，即使是无病也是一个诊断。
对于有多个疾病诊断的病人，就需要选择主要诊断填写到病案首页中。
1．总则在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。
(1)那么要例1例2例3例42例1例2：重症肌无力(未治)流行性感冒(已治)选择：流行性感冒3．病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断例1：发热选择：发热例2：血红蛋白尿选择：血红蛋白尿4．因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。
而经调查后排除的可能情况要分类到Z03．(对可疑疾病和情况的医疗观察与评价)。
主要疾病诊断选择
其他疾病在后；
其他疾病在后； 症状、体征在后；
住院时间长的在前，
住院时间短的在后。
主要诊断选择原则
1、该诊断可以包括疾病，损伤，中毒， 体征，症状，异常发现，或者其他影响 健康状态的因素。当出院时仍未找出原 发疾病时可用其作为主要诊断。 如：发热、头痛、蛋白尿等，出院时仍 不明原因可用其做主要诊断
临床诊断名称
不孕 宫外孕 高雄激素血症 高泌乳素血症
ICD—10名称
不育 异位妊娠(腹腔、卵巢、输卵管) 卵巢雄激素分泌过多 高催乳素血症
小儿贫血
血友病甲
婴儿贫血
血友病A型
脑供血不足
尿路感染
脑血管供血不足
泌尿道感染
5、怎样正确书写疾病诊断
医生在书写疾病诊断时，应尽量采用全
国自然科学名词审定委员会公布的有关医学
主要手术及操作的概念
概念: 一般指患者本次住院期间，针对临床医 师为患者做出的主要诊断的病症，所施 行的手术或操作。 医师填写首页时，一般应与主要诊断对 应！
主要手术及操作选择原则
1、主要手术及操作的选择一般要与主要 诊断相对应，即选择的主要手术或操作 是针对主要疾病的病症而施行的。 2、一般是风险最大、难度最高、花费最 多的手术或操作。
主要诊断选择原则
13、当患者在门诊手术室结束手术，并 且继而入住同一医院住院时，要遵从以 下原则选择主要诊断： (1)、如果因并发症入院，则并发症为主 要诊断。 例：锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血、 气胸，主要诊断选择术后出血、气胸。
主要诊断选择原则
14、当患者在门诊手术室结束手术，并且继而 入住同一医院住院时，要遵从以下原则选择主 要诊断： (2)、如果无并发症或者其他问题，门诊手术 的原因为主要诊断。不得书写为“XX术后” 例：锁骨上淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继 发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎…主要要诊断选 择颈部淋巴结继发恶性肿瘤。
主要疾病诊断选择
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主要诊断选择原则
2、当出院时症状、体征已经有相关的明 确诊断时，ICD1018章中的症状、体征 和不确定情况不能用做主要诊断。 例：蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎 发热：红斑狼疮
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主要诊断选择原则
3、一般情况下，有手术治疗的患者的主 要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。 例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺 损
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主要诊断选择原则
8、极少数情况下，会有2个或以上对比的疾病 诊断，如不是…就是…(或类似名称)作为主要 诊断。 例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下 胆囊切除术，但患者家属决定暂不接受手术， 出院时应考虑将“胆囊结石伴慢性胆囊炎”做 为主要诊断，另在其他诊断写明因患者家属决 定而未进行操作(编码Z53)。 例：胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？
其他疾病在后；
其他疾病在后； 症状、体征在后；
住院时间长的在前，
住院时间短的在后。
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主要诊断选择原则
1、该诊断可以包括疾病，损伤，中毒， 体征，症状，异常发现，或者其他影响 健康状态的因素。当出院时仍未找出原 发疾病时可用其作为主要诊断。 如：发热、头痛、蛋白尿等，出院时仍 不明原因可用其做主要诊断
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④错误诊断名称：肾积水(应为肾盂积水)， 急性黄疸性肝炎(无病因)，珍贵儿(不正规)，多
处刀伤、软组织挫伤(无解剖部位)，胃癌术后、
胆囊切除术后(无临床表现)、乳房包块、颅内占 位性病变、鼻腔新生物、××肿瘤(未指明疾病性 质)，胆汁返流、T波倒置(实验室报告)，瘤卒中 (应为肺癌脑转移)，湿肺(应为成人呼吸窘迫综合
主要疾病诊疗选择
例：患者因上消化道出血，食管静脉曲 张急诊留观后入院，主要诊疗仍选择食 管静脉曲张破裂出血。
主.当患者在门诊手术室结束手术，而且 继而入住同一医院住院时，要遵从以下 标准选择主要诊疗：
(1)、假如因并发症入院，则并发症为主 要诊疗。
例：锁骨上淋巴结活组织检验-术后出血、 气胸，主要诊疗选择术后出血、气胸。
主要疾病诊疗选择
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⑤英文缩写疾病诊疗名称，必须同时书写汉字 诊疗: DM2(2型糖尿病)、COPD(慢性阻塞性肺部疾 病)、DIC(弥漫性血管内凝血)、BPH(尿路感染)、 IVGR(胎儿生长发育迟缓)、ICP(妊娠伴肝内胆淤 症)、ＭDS(骨髓异常增生综合征)、SLE(系统性红 斑狼疮)、TIA(短暂性脑缺血)、DVT(静脉曲张)、 CHD(先天性心脏病)、CRF(慢性肾功效不全)等。
并发症: 指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接 引发病症。
伴随症: 指与主要疾病和并发症非直接相关另外一个 疾病。但对此次医疗过程有一定影响。
此次住院期间施行手术，不需要写在此处；
无需书写“XX术后”
主要疾病诊疗选择
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其它诊疗填写标准
1、填写其它诊疗时，应先填写并发症， 再填写伴随症。
主要疾病诊疗选择
(一)疾病诊疗书写 1、正确书写疾病诊疗目标、意义 正确书写疾病诊疗和手术名称，对于提升医疗 质量；加强医院管理等方面都有主动意义。
2.医师对填写疾病诊疗责任 对病例主要诊疗指定，应由临床医师负责填写 于病案首页主要诊疗栏内，普通情况下要尊重医师 对主要诊疗指定。若发觉医师指定不妥，病案统计 人员应依据主要诊疗选择标准给予修正。
主要疾病诊疗选择
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临床诊疗名称 不孕 宫外孕 高雄激素血症 高泌乳素血症 小儿贫血 血友病甲 脑供血不足 尿路感染
正确书写疾病诊断和主要诊断的选择-推荐优秀PPT
因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。 0慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染。 1表示胸部软组织挫伤，E960.
病可以用一个编码来表示，称之 例如女性乳房的恶性肿瘤
3、下肢烧伤Ⅲ 度 6% 945.
为合并编码，常见的有阑尾炎合
并穿孔伴腹膜炎，胆囊炎伴胆石
症，流感伴肺炎等。
因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊， 怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作 为主要诊断。而经调查后排除的可能情 况要分类到Z03．(对可疑疾病和情况的 医疗观察与评价)。 -
肺心病 。
选择： 慢性胆囊炎伴有胆总管结石
病案分类索引和资料检索工作的质量，医师应该配合分类统计人员的工作，以期更大限度地挖掘病案中的宝藏，保证疾病分类统计的
选择：老年性慢性支气管炎急性感染， 准确性。
0慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染。
同疾病诊断一样，填写手术操作诊断的基本原则也是要求详细、准确、完整。
正确书写疾病诊断和主要诊断的选择
凡住院病人的门急诊诊断，入院诊断、 手术前后诊断、出院诊断（主要疾病、 手术并发症、合并症、院内感染）病理 诊断，都必须以客观事实为依据，以事 实求是的科学态度，力求诊断全面、完 整，诊断名称必须符合规范化的要求。 即诊断尽量符合ICD-10的编码要求。
主要诊断的选择与填写要求
硬化性心脏病作为其他诊断，所有诊断仍依原序填写。
2.要选择突出疾病具体情况（特异 性）为主要诊断
若填写疾病诊断时给予疾病定一个大的 范围，然后再写出具体的部位或性质， 其结果常常造成分类人员将笼统的诊断 作为第一诊断予以编码
例一 心脏病 风湿性二尖瓣狭窄
疾病诊断的书写与主要诊断选择
疾病诊断得书写与主要诊断选择一、疾病诊断得填写1．医师对填写疾病诊断得责任疾病分类就是根据疾病诊断名称进行得,也就就是说疾病诊断名称就是分类得基础,没有诊断名称就没有疾病分类,诊断名称填写不好,疾病编码也必然好不了。
因此,临床医师填写诊断就是疾病分类工作一个关键步骤。
疾病诊断由医师负责填写,这就是毫无疑问得。
各级临床医师对疾病诊断书写都负有责任,经治医师负责诊断填写,就是直接责任人。
上级医师对青年医师负有严格要求与指导得责任,科主任负有检查、审修得责任、2．疾病诊断得构成传统得疾病诊断书写方式就是按病因诊断、病理生理诊断与临床表现顺序。
现在得实际情况比较混乱,大多数情况仍然按照传统得方式在填写诊断名称,但也有不这样填写得、例1:慢性肾衰竭,尿毒症前期慢性肾小球肾炎肾性贫血肾性骨病例2:心功能Ⅲ级风湿性二尖瓣狭窄上述两个例子医师先强调得就是心功能与肾功能,然后再按传统方式记录,这样得填写方式在一些大型医院已不难见到。
从疾病分类方面考虑,我们更欢迎得就是传统得填写方式,因为疾病分类主要也就是强调病因分类,对于并非由于病因诊断而住院得病人,疾病分类还有相应得主要诊断选择规则。
不管疾病诊断采用何种填写方式,疾病诊断得完整性就是最为重要得,根据ICＤ得编码情况,影响疾病编码得因素有如下几个方面:病因+病理＋部位+临床表现这就说明疾病诊断得构成应包括这些成分,但并不就是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。
病理只就是对肿瘤形态学与肾病综合征分类有影响,换言之,对于一般得诊断就不必含有病理诊断。
对于病因不清、部位不确定得诊断或者全身性得表现,有时单一个临床表现也可以作为诊断名称,例如:腹痛,发热、一般得疾病诊断都含有得成分就是部位+临床表现,例如:脑膜炎,脊柱前凸。
这两个主要成分称之为核心成分。
有些诊断还包括病因＋部位+临床表现三个部分,例如:结核性胸膜炎,肠病毒性脑脊髓炎。
医师在填写诊断名称时,一定要尽量将上述得成分描述清楚,不能只写类似“心肌梗死"这样得诊断,因为“急性"、“慢性”“复发性”、“透壁性"、“心内膜下"与具体得部位都直接影响编码得结果、当然,在无法确诊得情况下,“心肌梗死”也就是可以编码得,只就是编码得特异性差,今后在资料利用时得价值也就低、3。
疾病出院重要诊断
上述两个例子医师先强调的是心功能和肾功能，然后再按传统方式记录， 这样的填写方式在一些大型医院已不难见到。从疾病分类方面考虑，我们更欢 迎的是传统的填写方式，因为疾病分类主要也是强调病因分类，对于并非由于 病因诊断而住院的病人，疾病分类还有相应的主要诊断选择规则。不管疾病诊 断采用何种填写方式，疾病诊断的完整性是最为重要的，根据 ICD 的编码情况， 影响疾病编码的因素有如下几个方面：
选择：急性胃肠炎 例 2： 重症肌无力(未治)
流行性感冒(已治) 选择：流行性感冒
3．病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确 诊，那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断
例 1： 发热 选择： 发热 例 2： 血红蛋白尿 选择： 血红蛋白尿
4．因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码， 而且可作为主要诊断。而经调查后排除的可能情况要分类到 Z03．(对可疑疾病 和情况的医疗观察与评价)。 -
例 1： 高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐
选择：高血压动脉硬化性心脏病 例 2：冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性膈面正后壁心肌梗死 选择：急性膈面正后壁心肌梗死 例 3：老年性慢性支气管炎急性感染
支气管哮喘 肺心病 选择：老年性慢性支气管炎急性感染，分类于 J44.0 慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸
道感染。 例 4：老年ห้องสมุดไป่ตู้慢性支气管炎
病因+病理+部位+临床表现 这就说明疾病诊断的构成应包括这些成分，但并不是每一个疾病诊断都必 须含有这些成分。病理只是对肿瘤形态学和肾病综合征分类有影响，换言之， 对于一般的诊断就不必含有病理诊断。对于病因不清、部位不确定的诊断或者 全身性的表现，有时单一个临床表现也可以作为诊断名称，例如：腹痛，发热。 一般的疾病诊断都含有的成分是部位+临床表现，例如：脑膜炎，脊柱前凸。这 两个主要成分称之为核心成分。有些诊断还包括病因+部位+临床表现三个部分， 例如：结核性胸膜炎，肠病毒性脑脊髓炎。医师在填写诊断名称时，一定要尽 量将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急 性”、“慢 性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果。
疾病诊断填写原则
疾病诊断填写原则疾病诊断填写顺序：一．主要诊断选择患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。
外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；二. 主要治疗疾病在前，未治疾病及陈旧性疾病在后三. 对健康危害最严重疾病在前，轻微疾病在后例：高血压病急性后壁心肌梗死选择：急性后壁心肌梗死（严重后果）。
四. 本科疾病在前，他科疾病在后，但是在特殊情况下可选择他科疾病。
•例1：胆囊结石并慢性胆囊炎病人，准备行腹腔镜下胆囊手术，术前发生急性心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性心肌梗死为主要诊断。
例2：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。
例:3：(非并发症原因)胆囊结石并慢性胆囊炎病人，准备行腹腔镜下胆囊手术，由于患者家属决定暂不做手术，出院时仍以胆囊结石并慢性胆囊炎为主要诊断。
五. 复杂疾病诊断的填写：病因在前，症状在后如: 结核性胸膜炎（病因诊断）呼吸衰竭（症状诊断）六. 多种疾病诊断的填写：选择花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断名称为病人的主要诊断。
例：老年性慢性支气管炎急性发作支气管哮喘肺原性心脏病选择：老年性慢性支气管炎急性发作（病因诊断）七. 复杂诊断的选择：一般的临床表现：选择病因诊断临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重后果，是疾病发展的某个阶段：选择重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。
例1：高血压动脉硬化性心脏病、心律不齐、呼吸衰竭选择：高血压动脉硬化性心脏病（病因诊断）例2：老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、肺原性心脏病选择：肺原性心脏病（严重后果）八. 对已治和未治疗的疾病：选择已治疾病为主要诊断。
例1：急性胃肠炎(已治)高血压性心脏病(未治)选择：急性胃肠炎例2：重症肌无力(未治)流行性感冒(已治)选择：流行性感冒九．病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时未能确诊：症状、体征或异常发现可作为主要诊断。
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选择疾病诊断的书写与主要诊断选择一、疾病诊断的填写1．医师对填写疾病诊断的责任疾病分类是根据疾病诊断名称进行的,也就是说疾病诊断名称是分类的基础，没有诊断名称就没有疾病分类,诊断名称填写不好，疾病编码也必然好不了。
因此，临床医师填写诊断是疾病分类工作一个关键步骤。
疾病诊断由医师负责填写,这是毫无疑问的。
各级临床医师对疾病诊断书写都负有责任，经治医师负责诊断填写，是直接责任人.上级医师对青年医师负有严格要求和指导的责任，科主任负有检查、审修的责任.2．疾病诊断的构成传统的疾病诊断书写方式是按病因诊断、病理生理诊断和临床表现顺序.现在的实际情况比较混乱，大多数情况仍然按照传统的方式在填写诊断名称，但也有不这样填写的.例1：慢性肾衰竭,尿毒症前期慢性肾小球肾炎肾性贫血肾性骨病例2：心功能Ⅲ级风湿性二尖瓣狭窄上述两个例子医师先强调的是心功能和肾功能,然后再按传统方式记录，这样的填写方式在一些大型医院已不难见到。
从疾病分类方面考虑,我们更欢迎的是传统的填写方式,因为疾病分类主要也是强调病因分类，对于并非由于病因诊断而住院的病人，疾病分类还有相应的主要诊断选择规则。
不管疾病诊断采用何种填写方式，疾病诊断选择的完整性是最为重要的，根据ＩCD的编码情况,影响疾病编码的因素有如下几个方面：病因+病理＋部位+临床表现这就说明疾病诊断的构成应包括这些成分,但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。
病理只是对肿瘤形态学和肾病综合征分类有影响，换言之，对于一般的诊断就不必含有病理诊断.对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现,有时单一个临床表现也可以作为诊断名称,例如:腹痛，发热。
一般的疾病诊断都含有的成分是部位+临床表现,例如:脑膜炎，脊柱前凸。
这两个主要成分称之为核心成分.有些诊断还包括病因+部位+临床表现三个部分，例如：结核性胸膜炎，肠病毒性脑脊髓炎。
医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚,不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性”、“慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果。
当然，在无法确诊的情况下，“心肌梗死"也是可以编码的，只是编码的特异性差，今后在资料利用时的价值也就低。
3.疾病诊断的填写顺序·主要治疗的疾病在前,未治的疾病及陈旧性情况在后。
·严重的疾病在前，轻微的疾病在后。
·本科疾病在前，他科疾病在后。
·对于一个复杂的疾病诊断的填写,病因在前,症状在后。
二、主要诊断选择规则住院病人情况很复杂，有因疾病就医,也有因创伤或中毒就医,也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等.而每一个人出院都应得到至少一个诊断,即使是无病也是一个诊断。
对于有多个疾病诊断的病人，就需要选择主要诊断填写到病案首页选择中。
1.总则在本次医疗事件中,选择对健康危害最严重,花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断.（1) 对于复杂诊断的主要诊断选择,如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。
如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段,那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况如呼吸循环衰竭作为主要诊断。
例1: 高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死选择：急性膈面正后壁心肌梗死例3：老年性慢性支气管炎急性感染支气管哮喘肺心病选择:老年性慢性支气管炎急性感染，分类于J44．0慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染.例4：老年性慢性支气管炎支气管哮喘肺心病选择：肺心病2．对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断例１：急性胃肠炎（已治)高血压性心脏病（未治）选择：急性胃肠炎例２: 重症肌无力（未治)流行性感冒（已治）选择:流行性感冒选择3。
病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院,治疗结束时仍未能确诊,那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断例1：发热选择: 发热例2：血红蛋白尿选择：血红蛋白尿4.因怀疑诊断住院,在出院时仍没有确诊,怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。
而经调查后排除的可能情况要分类到Z0３．(对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。
—例1：急性胆囊炎待排除选择：急性胆囊炎例2: 可疑肺癌—已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察5．当多个诊断没有一个更为突出,而多诊断又可分类到一个被称为“多发……”的类目时，选择“多发……”类目的编码为主要编码,而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。
这样的编码主要用于与HIＶ病有关的情况以及损伤和后遗症。
例1: HIＶ病毒引起的分枝杆菌感染、脑病和卡波济肉瘤选择: HIＶ病造成的分类于他处的多发性疾病为主要编码,对HⅣ病毒引起的分枝杆菌感染，HIＶ病毒引起的脑病和HＩＶ病毒引起的卡波济肉瘤还要逐个编码，但作为附加编码.例2:头、颈部擦伤选择：选择头、颈部擦伤,分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码,作为附加编码.6．如两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症,而此时有合并类目的编码可以表示,就要选择合并编码作为主要编码,不能将其分开编码。
例１: 肾衰竭选择高血压性肾病选择:高血压肾病伴有肾衰竭例２：慢性胆囊炎胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石7．后遗症的类目(B90—Ｂ９4，Ｅ6４。
－,E68,Ｇ０9，169。
－，09７,T９0—T98,Y８５-Y89)是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。
而主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码。
例1：陈旧性脑梗死所致的言语困难选择: 言语困难例2：脑血管病后偏瘫(陈旧性)选择：偏瘫8．急慢性情况当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码,则选择合并编码为主要诊断.如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断.例1：慢性阑尾炎急性发作选择：急性阑尾炎例2: 慢性梗阻性支气管炎急性加重选择：慢性梗阻性支气管炎急性加重,编码于慢性梗阻性肺病伴有急性加重(J4４．1)。
9．损伤主要编码的选择：·多处损伤要以综合编码为主要编码，对于逐个损伤的情况的编码可作为选择性附加编码.例如：膀胱和尿道的损伤主要编码：S37．7多个盆腔器官损伤（附加编码Ｓ37。
２膀胱损伤S3７。
3尿道损伤。
)·内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码例如：胸部穿刺作伴有血气胸选择：创伤性血气胸S2７．2·颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。
选择例如：颅底骨折伴有大脑挫裂伤选择:大脑挫裂伤S０6。
3·颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。
例如：创伤性硬脑膜下出血伴随有头部挤压伤选择：创伤性硬脑膜下出血S0６．4·骨折伴随有同一部位的开放性伤口,以骨折为主要编码。
例如:尺骨干骨折伴有开放性损伤选择:尺骨干开放性骨折S52.21对于损伤编码，由于主要编码已确定,如果不想用编码去标明开放性，可用细目．０闭合性.1开放性标明。
细目编码虽然是选择性使用，但对于损伤中毒这一章，建议使用。
１0．妊娠、分娩和产褥期主要编码的选择本章主要编码的选择是对并发症情况的选择，也就是选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症。
·人工流产或自然流产伴有绝育者，选择绝育为主要诊断.分娩伴有绝育者,选择分娩的并发症为主要诊断。
·若产科病人进行了某种操作,如：剖腹产，产钳分娩,此时如果指出了操作原因,则要以疾病的原因作为主要编码,而操作按手术分类进行编码。
只有当未提及操作的疾病时，操作才能作为主要编码。
1１．恶性肿瘤的主要编码的选择·原发肿瘤伴有转移,如系首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断,否则按治疗的情况选择。
·未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码。
·肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊,按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤。
如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗选择或放疗的情况为主要诊断。
·化疗或放疗的病人在治疗期间死亡,选择肿瘤的编码为主要编码.三、修饰规则１．当一个次要的或长期存在的疾病或伴随的疾病被记录为主要诊断,而另一个更重要的与病人接受治疗专科相关的诊断被记录为其他诊断,则主要诊断应该选择后者.例１：主要诊断：急性鼻窦炎其他诊断: 白内障高血压住院科别：眼科操作：白内障摘除术选择：白内障例2：主要诊断：癫痫其他诊断：耳真菌病住院科别：耳鼻喉科选择: 耳真菌病2．几个独立的疾病诊断被同时列于主要诊断栏中,而病案记录中指出其中之一为病人接受治疗的主要疾病，则选择这个疾病为主要诊断。
例１:主要诊断：白内障葡萄球菌性脑膜炎缺血性心脏病其他诊断: ——病人住院5周，住神经科。
选择:葡萄球菌性脑膜炎例2：主要诊断:二尖瓣狭窄急性支气管炎类风湿性关节炎其他诊断:——住院科别：普通内科没有关于治疗的资料。
选择首先提到的二尖瓣狭窄。
３．记录为主要诊断的名称是其他诊断所表选择现的症状，而且是接受治疗的其他诊断所表现的体征、症状或问题，那么要选择后者为主要诊断.例1:主要诊断:血尿其他诊断：下肢静脉曲张膀胱移行性乳头状瘤选择: 膀胱移行性乳头状瘤例2：主要诊断：腹痛其他诊断：急性阑尾炎选择：急性阑尾炎4．如主要诊断只是个笼统的术语,而其他诊断对性质有更为具体的描述，选择后者为主要诊断。
例1：主要诊断:脑血管意外其他诊断:糖尿病高血压脑出血选择: 脑出血例2：主要诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄选择: 风湿性二尖瓣狭窄5。
主要诊断的取舍记录为主要诊断的是症状或体征，而且可能是由于两个疾病中的某一个所引起时，选择症状为主要诊断。
当有症状或体征被记录为主要诊断,而又怀疑它是某个可疑诊断的的表现时,选择症状或体征为主要诊断。
当有两个或两个以上的诊断被描述为主要诊断而又无法认定某一个是主要治疗的疾病时,选择首先提到的诊断为主要诊断。
例1：主要诊断：紧张性或急性鼻窦炎引起的头痛其他诊断：——选择：头痛例2:主要诊断：腹痛选择肠梗阻待除外其他诊断：--选择：腹痛例3：主要诊断：急性胆囊炎和急性胰腺炎其他诊断：-—选择: 急性胆囊炎主要诊断选择原则: １.总则：在本次医疗事件中,选择对健康危害最严重,花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。
２。
对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现,则选择病因诊断。
如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断,但不选择疾病的终末情况,如呼吸衰竭作为主要诊断。