2012新二级医院评审细则汇总表
二级综合医院评审标准实施细则2012年版
二级综合医院评审标准实施细则2012年版主编：中国医院协会，出版社：人民卫生出版社2012年3月规格：一册16开定价：56元优惠价:45元目录概述 5一、本标准细则适用范围 5二、标准的项目分类6三、评审结果表达的方式7第一章医院功能任务9一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求9二、医院内部管理机制科学规范12三、承担承担政府指令性任务15四、应急管理17五、临床医学教育及科研20六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（重点）22第二章医院服务25一、预约诊疗服务（可选，甲等为必选）25二、门诊流程管理27三、急诊绿色通道管理30四、住院、转诊、转科服务流程管理37五、基本医疗保障服务管理40六、患者的合法权益42七、投诉管理45八、就诊环境管理47第三章患者安全50一、确立查对制度，识别患者身份50二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤53三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误55四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求57五、特殊药物的管理，提高用药安全58六、临床“危急值”报告制度60七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生61八、防范与减少患者压疮发生62九、妥善处理医疗安全（不良）事件63十、患者参与医疗安全65第四章医疗质量安全管理与持续改进66一、质量与安全管理组织66二、医疗质量管理与持续改进69三、医疗技术管理74四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，甲等为必选）78五、住院诊疗管理与持续改进81六、手术治疗管理与持续改进89七、麻醉管理与持续改进95八、重症医学管理与持续改进（可选，甲等为必选）101九、感染性疾病管理与持续改进105十、中医管理与持续改进109十一、康复治疗管理与持续改进112十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）115十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）118十四、药事和药物使用管理与持续改进121十五、临床检验管理与持续改进133十六、病理管理与持续改进142十七、医学影像管理与持续改进151十八、输血管理与持续改进155十九、医院感染管理与持续改进163二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）170 二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）178二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）182二十三、病历（案）管理与持续改进187第五章护理管理与质量持续改进194一、确立护理管理组织体系194二、护理人力资源管理197三、临床护理质量管理与改进201四、护理安全管理206五、特殊护理单元质量管理与监测208第六章医院管理215一、依法执业215二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制218三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划221五、信息与图书管理227六、财务与价格管理231七、医德医风管理236八、后勤保障管理239九、医学装备管理246十、院务公开管理251十一、医院社会评价253第七章日常统计学评价254第一节医院运行基本监测指标255第二节住院患者医疗质量与安全监测指标256第三节单病种质量指标269第四节重症医学（ICU）质量监测指标275第五节合理用药监测指标279第六节医院感染控制质量监测指标279二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准287二级综合医院医技科室基本技术项目295接受特定（单）病种质控服务“住院患者”的体验与感受调查表297联系我时，请说是在58同城上看到的，谢谢！求鉴定收藏免费发送到手机报告该信息已成交。
最新二级综合医院评审标准(33条核心标准)
二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则
《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设置 7 章 69 节 357 条标准与监测指标。
第一章至第六章共 63 节 321 条 583 款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表达方式
A-优秀 B-良好 C-合格D-不合格
E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循 PDCA循环原理，P即plan,D即do，C即check，A即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。
33项核心医疗条款。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则2
评审标准评价要点评价方法分值4.15.1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24 小时急诊检验服务。
4.15.1.1临床检验项目满足临床需要。
1开展检验项目满足临床需要。
2.检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。
3.检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。
4.定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。
未执行扣分4.15.1.2能提供24小时急诊检验服务。
1.24小时急诊检验服务。
2.急诊项目满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。
3.明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。
4.开展必须的常规检查。
5.开展心肌标志物、凝血和感染等指标的测定。
4.15.1.3检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。
1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。
2.检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。
3.检验收费经过物价部门核准。
4.能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。
5.相关人员知晓履职要求。
6.仪器、试剂三证均在有效期内。
7.项目收费规范，无违规收费。
4.15.1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24 小时急诊检4.15.1.4有新项目审批及实施流程。
1.有新项目审批及实施流程。
2.开展步骤：（1）新项目开展前应收集相关的检验资料。
（2）征求相关临床科室专家意见。
（3）评估新项目开展的意义。
（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。
（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。
（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。
新项目设置合理性的意见，改进项目管理。
4.有职能部门监管记录。
5.新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。
2012年二级综合医院评审标准(院感部份)
扣分原因
4.19.2.1有医 院感染管理培 训计划、培训 大纲和培训教 材，实施全员 培训。
查阅资料
【C】 1.有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。 2.有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。 3.相关人员掌握相关知识与技能。 【B】符合“C”，并 1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。 2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。 【A】符合“B”，并 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求 【C】 1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。 2.有医院监测计划，有目标性监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。 3.每年开展现患率调查，调查方法规范。 4.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。 5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。 【B】符合“C”，并 1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施 2.职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。 【A】符合“B”，并 医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并体 现管理的成效。 【C】 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
4.19.7.1根据 国家法规，结 合医院的具体 情况，制定全 院和不同部门 的消毒与隔离 制度。
查阅资料，并 实地考察抽查 医务人员3人 隔离技术掌握
对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措 施B】符合“C”，并 【 有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。 【A】符合“B”，并 有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。 【C】 1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。 2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。 3.有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。 4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。 5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。 【B】符合“C”，并 1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。 2.职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。 【A】符合“B”，并 1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。 2.抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。 【C】 1.有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。 2.各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。 3.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。 4.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。 【B】符合“C”，并 1.有上述细菌耐药监测变化趋势图。 2.职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。 【A】符合“B”，并 有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效事实。 【C】 1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。 2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。 3.有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性 疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。 4.为医务人员提供合格的防护用品。 5.相关人员知晓上述内容并落实。 【B】符合“C”，并 1.有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。 2.职能部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。 【A】符合“B”，并 医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符合国家规定。 评 【C】 1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。 价 要 点 评审结果 扣分原因
二级综合医院评审标准2012年
二级综合医院评审标准2012年版为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD 10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD9 CM 3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 医疗质量管理与持续改进
二、医疗质量管理与持续改进评审标准评价要点责任部门协助部门工作组4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
【C】1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。
【B】符合“C”，并1.落实医疗质量考核，有记录。
2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。
【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。
4.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
【C】1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。
2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。
3.有主管职能部门监管。
【B】符合“C”，并1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。
2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。
4.2.2建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。
4.2.2.1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。
【C】1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。
2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。
【B】符合“C”，并1.能够覆盖本院医疗全过程。
2.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。
【A】符合“B”，并对制度能够定期修订和及时更新。
4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。
【C】1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。
2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则277791
1.制订针对不同情况的消毒措施并实施。
2.定期监控各种消毒用品的有效性。
3.有标本溢洒处理流程。
4.相关人员掌握消毒办法和消毒用品的使用。
5.保留各种消毒记录，记录完整。
6.定期对消毒用品的有效性进行监测。
7.职能部门定期检查、分析、反馈、整改。
5.科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。
4.15.3.2
不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。
1.不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员4.15.2.7
实验室废弃物、废水的处臵符合要求。
1.依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。
2.有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。
3.职能部门有监管记录，有改进措施。
4.废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。
（1）新项目开展前应收集相关的检验资料。
（2）征求相关临床科室专家意见。
（3）评估新项目开展的意义。
（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。
（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。
（6）核定该项目的收费情况或在卫生和物价行政部门备案情况。
新项目设置合理性的意见，改进项目管理。
4.有职能部门监管记录。
4.15.2.4有消防安全保障。
1.建立易燃、易爆物品的储存使用制度。
2.设置专门的储藏室、储藏柜。
3.指定专门人员负责实验室的消防安全。
4.定期检查灭火器的有效期。
5.保持安全通道畅通。
二级医院评审标准
二级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD 10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD9 CM 3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则_麻醉科
【C】— 3.1 手术、麻醉评估记录单 【C】— 3.2 麻醉前准备程序
方法要有明确的理由， 并获得上 【C】— 3.3 麻醉知情同意书
级医师的指导和同意，家属、授
权委托人知情，记录于病历 / 麻
醉单中。
【C】— 4. 术中更改麻醉方式知情
同意书
【B】符合“ C”，并
【B】病人术中更改麻醉方式统计、分
4.7.5 设臵麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规
范的全 4.7.5.1
【 C】
【C】— 1.1 麻醉恢复室管理制度
全身麻醉后 1. 有全身麻醉后的复苏管理措施 【C】— 1.2 麻醉恢复室目的及职能
的复苏管理 到位， 由麻醉医师实施规范的全 【C】— 1.3 麻醉恢复室工作制度
划。 2. 与麻醉相关的辅助检查结果、
和讨论制度
拟行麻醉方式、 麻醉适应证及麻 【C】— 2.2 手术风险评估制度
醉中需注意的问题”应记录在 【C】— 2.3 麻醉术前访视记录单
“麻醉术前访视记录”中，保存 【C】— 2.4 麻醉术后访视记录单
在住院病历中。
3. 根据麻醉计划进行麻醉前的各 项准备。 4. 按照计划实施麻醉，变更麻醉
有改进措施。 对麻醉意外和并发
措施
症专题讨论，定期自查、分析、
整Байду номын сангаас。
【A】符合“ B”，并。
有效预防麻醉意外与并发症， 持【A】 麻醉意外并发症持续改进
续改进有成效。
效果图。
4.7.4.3 有麻醉效果 评定。
【 C】 有麻醉效果评定的规范与流程。 【C】— 1. 麻醉效果评定规范与流程。
【B】符合“ C”，并 科室能定期对麻醉效果资料进 行分析、评价、总结，有改进措 施。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则excel版
十四、药事和药物使用管理与持续改进评审标准4.14.1 医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”的要求；建立医院4.14.1.1医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。
4.14.1.2医院药剂科设置符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基4.14.1.3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职十四、药事和药物使用管理与持续改进评审标准4.14.2 加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。
采购抗菌药物品种。
4.14.2.1经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。
4.14.2.2建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。
4.14.2.3有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规十四、药事和药物使用管理与持续评审标准4.14.2 加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。
采购抗菌药物品种。
4.14.2.4执行“特殊管理药品”管理的有关规定。
4.14.2.5对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。
4.14.2.6落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂4.14.2.7制剂的配制与使用符合有关规定。
（可选）十四、药事和药物使用管理与持续评审标准4.14.2 加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。
采购抗菌药物品种。
4.14.2.8根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药调配（可选）4.14.2.9有药品召回管理制度。
4.14.2.10应建立药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。
（可选，县医院必选）十四、药事和药物使用管理与持续评审标准4.14.3 执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。
有相关规章制度和程序，规范处方（录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。
4.14.3.1开展处方点评，建立药物使用评价体系。
4.14.3.2临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范4.14.3.3医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。
2012新二级医院评审标准医疗组-文档资料
• 麻醉前访视制度，麻醉前病情评 估制度，麻醉知情同意告知制度
• 麻醉前讨论制度
• 若变更麻醉方法，要有明确的理 由，并得到上级医师同意与指导。变 更前要告知家属并取得同意
• 麻醉意外与并发症处理预案与流 程
• 麻醉效果评定标准与流程
• 麻醉术后访视制度
• 合理配置麻醉后复苏室 • 每床配备吸氧、无创血压、血氧
• 制定医护人员定期培训计划，并组 织实施
• 制定并认真执行检诊、分诊制度、 流程
• 认真执行首诊负责制
• 制定并实施全员传染病防治知识 和技能培训计划，并实施进行传染病 处置演练
•
• 采用多种形式向公众开展常见传染 病预防知识教育与咨询
• 建立并完善感染性疾病就诊、分 诊登记，建立可追溯机制
中医科建设
• 制定急诊检诊、 分诊制度，实施 分区救治
•
• 急危重症患者优先诊疗、住院制度 • 制定急诊抢救制度 • 落实急会诊制度
急诊留观患者管理制度与流程
• 对留观24小时以上患者有分级查房 制度与程序，急诊留观时间小于72小 时
•
•
•
急诊留观、抢救患者均要建立病
历
• 做好各种登记
各种抢救设备操作常规随设备存放， 急救设备完好率100%，处于应急备用 状态
建立信息管理系统
建立建全各项规章制度、岗位职 责、相关技术规范、操作规程。收住 患者范围。转入、转出标准与流程， 转入转出患者与标准的符合率≥90%。 对入住患者进行疾病严重程度评估， 入住患者符合“危重程度评分”的重 症标准达30%
• 有抗菌药物使用和管理的相关规定 • 有储备药品、一次性医用耗材管理和使
用规定与流程
• 有医护人员资格准入及授权制度、规程 • 高风险诊疗操作资格许可授权制度，并
二级中医医院等级评审细则(2012年版)临床部分
注意
“中心”、“国医堂”：省级中医药管理部 门核准。
科室名称不得含：“中医”、“中西医结 合”、“西医”字样，不得使用含有“疑 难病”、“专治”、“专家”、“名 医”“祖传”或者同类含义文字的名称以 及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。
注意
科室名称不得有 神经科（中心）、神经内科（中心）
国家局印发《科室建设与管理指南》的临床科室
内科系统、其他科室各抽1个
不含已抽取确定为检查对象的重点专科、“治未 病”科、重症医学科
检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取， 不得由医院提供
第三章 临床科室建设（170分）-1
评价指标 评价方法 查阅相关 3.1按照 3.１1临床科室≥5个（内科、外科 国家中医 等），医技科室≥3个(药学部、检验 材料，实 地考察。 药管理局 科、放射科）。 有关规定， ★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得 实地考察。 合理设置 有神经科（中心）、神经内科（中心）、消 化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿 临床科室， 科（中心）等名称。外科二级分科应命名为 科室命名 外一、外二、外三……，不得出现其他命名。 符合。 3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉 （21分） 称号。
第三章 临床科室建设（170分）-12
评价指标 评价方法
3.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。（15 分） 3.9.1开展中医诊疗技术项目≥40 种。（不按照服务价格收费项目计算 ） ★3.9.2采用非药物中医技术治疗 人次占医院门诊总人次的比例 ≥10%。
查阅本年度中医诊 疗技术项目清单。
查阅上年度医院针灸科、 推拿科、康复科等以非 药物中医技术治疗为主 的科室的门诊人次。
2012年二级甲等医院评审标准与评价细则
创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理（228 分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一）科室设置(10 分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
3 查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1 分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5 分。
2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。
二级临床科室：内科：应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。
外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。
妇产科：设妇科、产科。
儿科：设儿内科、新生儿科。
3 同上。
一级科室每缺一科扣1 分；二级科室缺科扣0.5 分。
3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。
1.5 同上。
每缺一个重点专科扣1 分；每科床位数少于20 张扣0.5 分。
4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
2 同上。
每缺一科扣0.2 分。
5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。
0.5 同上。
每缺一室扣0.5 分。
2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（二）人力资源(20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。
1 查资料。
超过10%扣0.5 分，超过20%不得分。
2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。
4 听汇报、查资料。
了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。
病床与工作人员之比每低0.1 扣2 分，床护比低0.01 扣1 分。
3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。
二级综合医院评审标准(2012年版)目录
二级综合医院评审标准（2012年版）目录1.引言 12.第一章医院功能与任务 31)医院设置、功能和任务符合区域卫生规范和医疗机构设置规划的定位和要求 32)科学规范的内部管理机制 33)承担政府指令性任务 44)应急管理4临床医学教育及科研 55)具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源 53.第二章医院服务 61)预约诊疗服务 62)门诊流程管理 63)急诊绿色通道管理74)住院、转诊、专科服务流程管理75)基本医疗保障服务管理86)保障患者的合法权益87)投诉管理98)就诊环境管理94.第三章患者安全目标101)确立查对制度，识别患者身份102)确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤103)确立手术安全核查制度、防止手术患者、手术部位及术式发生错误114)执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求115)加强特殊药物管理，提高用药安全116)临床危急值报告制度127)防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生128)防范与减少患者压疮发生129)妥善处理报告医疗安全（不良）事件1210)患者参与医疗安全135.第四章医疗质量安全管理与持续改进131)医疗质量管理组织132)医疗质量管理与持续改进143)医疗技术管理144)临床路径、单病种质量管理与持续改进155)住院诊疗管理与持续改进166)手术治疗管理与持续改进177)麻醉管理与持续改进188)重症医学管理与持续改进199)感染性疾病管理与持续改进2010)中医管理与持续改进2111)康复治疗管理与持续改进2112)疼痛治疗管理与持续改进2213)精神科疾病的管理与持续改进2214)药事和药物使用管理与持续改进2315)临床检验管理与持续改进2416)病理管理与持续改进2517)医学影像管理与持续改进2518)输血管理与持续改进2619)医院感染管理与持续改进2720)血液净化管理与持续改进2821)医用氧舱管理与持续改进2922)其他特殊诊疗管理与持续改进3023)病历（案）管理与持续改进316.第五章护理管理与质量持续改进311)护理管理组织体系312)护理人力资源管理323)临床护理质量管理与改进324)护理安全管理345)特殊护理单元质量管理与监测347.第六章医院管理341)依法执业342)明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制353)依据医院的功能任务，明确医院的发展目标和中长期发展规划354)人力资源管理365)信息与图书管理366)财务与价格管理377)医德医风管理388)后勤保障管理399)医学装备管理4010)院务公开管理4111)医院社会评价418.第七章医院运行、医疗质量与安全监测指标421)医院运行基本监测指标（资源配置工作质量效率资产运营等）422)住院患者病种监测指标（重点疾病、手术、麻醉、安全等）433)单病种质量监测指标464)重症医学（ICU）质量监测指标505)合理用药监测指标516)医院感染控制质量监测指标51附件：1.二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准521)内科（学科设置与专业项目）522)外科563)妇产科584)儿科605)感染性疾病科606)眼科617)耳鼻咽喉科628)口腔科629)皮肤科6310)急诊医学科6311)康复医学科6412)麻醉科642.二级综合医院医技科室基本技术项目1)检验科662)病理科673)医学影像科674)药剂科685)临床功能科68。
二级中医医院评审标准实施细则(2012年版) 2-实际版
附件3二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）（征求意见稿）总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）评审指标评审方法评审细则分值实际得分1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
（4 分）查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。
医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣2分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣2分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。
4 2.51.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具查阅评审前3年相关资料。
医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣1.5 分。
3 2效的具体措施，并按年度定期评价。
（12分）体措施。
1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。
查阅评审前3年相关资料。
无具体措施,每项扣1 分;无资金投入,每项扣1 分,措施未落实,每项扣1 分,部分落实,酌情扣分(最少每项扣0.5分)。
3 31.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。
查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。
《二级综合医院评审标准》手术室部分(表格)
二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则
本院手术室部分
第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
全部科室
十、患者参与医疗安全手术
第四章医疗质量安全管理与持续改进
二、医疗质量管理与持续改进手术
五、住院诊疗管理与持续改进
六、手术治疗管理与持续改进手术
七、麻醉管理与持续改进手术
九、感染性疾病管理与持续改进
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十五、临床检验管理与持续改进
十八、输血管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系全部
全部
第六章医院管理四、人力资源管理全部。
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编号级别序号制度归口部门配合部门1 1.2.1.1保障基本医疗服务相关制度院办2 1.2.2.1住院医师规范化培训制度医教科3 1.3.1.1卫生支农实施方案医教科4 1.3.2.1传染病管理相关制度防保科5 1.3.4.1信息报送制度信息科6 1.4.1.1突发性公共卫生事件应急预案院办7 1.5.3.1继续教育实施方案医教科8 2.1.2.1预约诊疗工作制度和规范流程门办9 2.2.1.1门诊管理制度门办10 2.2.3.2门诊突发事件预警机制和处理预案门办11 2.3.2.1首诊负责制医教科12 2.3.3.1急诊检诊、分诊制度门办急诊科13 2.3.3.2急诊留观制度门办急诊科14 2.3.4.1急诊分区救治及服务流程门办急诊科15★ 2.3.4.2急诊绿色通道门办急诊科16 2.3.4.3急诊抢救、急会诊制度门办急诊科17 2.3.5.2急诊医护人员考核培训制度门办急诊科18 2.4.1.1门急诊留观、入院、转科、转院制度及流程门办19 2.4.2.1急诊入院制度及流程：便捷、合理门办20 2.4.3.1双向转诊制度及流程医教科21 2.4.4.1转科/转诊患者交接管理制度医教科护理部22 2.4.5.1出院患者管理制度：健康教育、随访预约医教科护理、客服23 2.5.1.1基本医疗保障管理制度？24 2.5.3.1医保相关制度：自费告知制度医保科25★ 2.6.1.1保障患者权益相关制度医教科26 2.6.3.1实验性临床医疗管理制度医教科27 2.6.4.1保护患者私隐权制度医教科28 2.6.5.1医患沟通制度医教科29★ 2.7.1.1医院投诉管理制度及流程？医教科30 2.7.1.2医疗纠纷处理制度？医教科31 2.7.1.2发言人制度？32 2.8.1.1首问负责制门办33 2.8.6.1创建平安医院方案院办34 3.1.1.1患者识别制度医教科护理部35★ 3.1.2.1查对制度：诊疗、护理操作、发药医教科护理部36 3.1.3.1患者交接身份识别制度医教科护理部37 3.2.1.1医嘱制度及医嘱执行制度医教科护理部38 3.2.3.1临床危急值报告制度及流程医教科护理部二级综合医院评审标准制度汇编（目录）39 3.3.1.1手术患者术前准备相关制度：小结、风险评估、告知医教科护理部40 3.3.2.1手术患者身份识别医教科护理部41★ 3.3.2.2手术安全核查与手术风险评估医教科护理部42 3.4.1.1手卫生制度院感办43 3.5.1.1毒麻、精神、放射、毒性化学品管理制度：使用、存储医教科药剂科44 3.5.2、1处方/医嘱执行制度医教科药剂科45 3.5.2、1药物不良反应上报制度ADR医教科药剂科46★ 3.6.1.1临床危急值报告制度及流程、评价制度医教科47 3.7.1.1防范患者跌倒、坠床的评估、预案、报告等制度护理部48 3.8.1.1压疮风险评估、报告、护理规范护理部49★ 3.9.1.1医疗安全（不良）事件上报制度及流程医教科各部门50★ 3.9.2.1非惩罚性不良事件上报：激励机制、网上直报医教科信息科51 3.10.3.1患者参与医疗安全相关规定？52 4.1.1.1医疗质量与安全管理和持续改进方案？各部门参与53 4.1.2.1科室质量与安全管理制度各科室54 4.1.2.1各项委员会：医疗质量管理委员会医教科55 4.1.2.1各项委员会：药事管理及药物治疗学委员会医教科56 4.1.2.1各项委员会：临床用血管理委员会医教科57 4.1.2.1各项委员会：病案管理委员会医教科58 4.1.2.1各项委员会：医院感染管理委员会院感办59 4.1.2.1各项委员会：护理委员会护理部60 4.2.1.1医疗质量与安全管理和持续改进实施方案、配套制度医教科护理部61 4.2.1.2关键环节管理标准：危急重患者管理医教科护理部62 4.2.1.2关键环节管理标准：围手术期管理医教科护理部63 4.2.1.2关键环节管理标准：输血管理医教科护理部64 4.2.1.2关键环节管理标准：药物管理医教科护理部65 4.2.1.2关键环节管理标准：有创操作管理医教科护理部66 4.2.1.2关键环节管理标准：急诊科管理医教科护理部67 4.2.1.2关键环节管理标准：手术室管理医教科护理部68 4.2.1.2关键环节管理标准：血液透析室管理医教科护理部69 4.2.1.2关键环节管理标准：内窥镜室管理医教科护理部70 4.2.1.2关键环节管理标准：重症医学科管理医教科护理部71 4.2.1.2关键环节管理标准：产房管理医教科护理部72 4.2.1.2关键环节管理标准：新生儿病房管理医教科护理部73 4.2.2.1医院制度管理规范院办74 4.2.2.2医疗质量管理核心制度医教科75 4.2.2.3各专业临床技术规范和指南各科室76 4.2.3.1三基培训及考核制度：分层次及专业医教科护理部77 4.2.4.1医疗风险管理制度医教科护理部78 4.2.4.3医疗风险培训制度医教科79 4.2.5.1院领导、管理人员全面接受培训人事科80 4.2.7.1质量安全与安全信息数据库信息科81 4.3.1.1医疗技术准入制度医教科82 4.3.1.1医疗技术准入制度：禁用未经批准或淘汰项目的规定医教科83 4.3.3.1医疗技术风险预警制度和医疗损害处置预案医教科84 4.3.3.2三新技术管理制度医教科85 4.3.4.1临床科研技术管理制度医教科86★ 4.3.5.1手术分级管理制度医教科87 4.4.1.1临床路径与单病种质量管理制度医教科外科系统88 4.5.1.1患者病情评估制度及程序医教科护理部89 4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物的相关制度医教科药剂科90 4.5.2.3抗菌药物临床应用管理规范医教科药剂科91 4.5.2.3抗菌药物处方点评制度医教科药剂科92 4.5.2.4肠外营养规范医教科药剂科93 4.5.2.5激素类与血液制剂使用指南医教科药剂科94 4.5.4.1会诊制度：包括院内和院外医教科95 4.5.5.1出院患者指导和随访制度医教科护理、客服96 4.5.6.3病历书写基本规范医教科97 4.5.6.4各科室平均住院日管理规定：超30天评价、重点查房医教科98 4.5.8.1常见肿瘤规范化治疗指南医教科内一科99 4.5.9.1住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则医教科内一科100 4.6.1.1手术分级管理制度医教科101 4.6.1.2手术医师能力评价与再授权制度医教科102 4.6.2.1术前讨论制度与患者病情评估医教科103★ 4.6.2.2术前小结：为患者制定手术方案医教科104 4.6.3.1知情同意：术前告知、术中告知医教科105 4.6.4.1重大手术审批制度医教科106 4.6.4.2急诊手术管理规定制度医教科107 4.6.5.1手术预防性抗菌药物临床应用管理规定医教科院感108 4.6.6.2手术后标本病理学检查管理规定医教科手术室、病理科109 4.6.7.1术后患者管理规定医教科护理部110 4.6.7.2术后风险评估医教科111★ 4.6.8.3非计划再次手术管理制度及流程医教科112 4.7.1.1麻醉医师分级管理制度医教科麻醉科113 4.7.2.1麻醉风险评估制度医教科麻醉科114 4.7.2.2麻醉术前访视和术后评估制度医教科麻醉科115 4.7.4.1手术安全核查制度医教科麻醉科116 4.7.6.1镇痛治疗规范医教科麻醉科117 4.7.7.1手术用血规范医教科麻醉科118 4.8.2.1重症医学科各项制度医教科ICU 119★ 4.8.2.1ICU收治、转入与转出标准医教科ICU120 4.8.3.1重症患者联合查房制度医教科ICU 121★ 4.8.4.1ICU院感制度院感办ICU122 4.9.1.1医院感染性疾病科制度？医教、院感、感内123 4.9.2.3感染性疾病预检分诊制度。
首诊负责制度医教科院感办、感内124 4.9.3.1职业防护标准、预案、流程院感办125 4.9.3.2医疗废物管理制度院感办126 4.9.4.1传染病疫情监测相关制度预保科127 4.10.2.1中医科工作制度医教科中医科128 4.10.2.2中医科会诊制度医教科中医科129 4.10.3.1中药质量管理制度医教科药剂科130 4.11.1.2住院患者康复治疗的相关规定医教科康复科131 4.11.2.2康复意外的处置预案与流程医教科康复科132 4.11.2.3康复患者满意度评价医教科康复科、客服？133 4.11.4.2康复住院患者医疗安全管理制度医教科康复科134135136137138139140141142143144145146147148149150151152153154155156157158159160161162163165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 787 788 789 790 791 792 793 794 795 796 797 798 799 800 801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 811 812 813 814 815 816 817 818 819 820 821823 824 825 826 827 828 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841 842 843 844 845 846 847 848 849 850 851 852 853 854 855 856 857 858 859 860 861 862 863 864 865 866 867 868870 871 872 873 874 875 876 877 878 879 880 881 882 883 884 885 886 887 888 889 890 891 892 893 894 895 896 897 898目录）解读制度分类完成情况编制预案手册明文规定病种知情同意权与知情制度合并？院长接待日、意见箱、投诉电话患者识别、三查七对、四查十对与上同含口头医嘱同3.1.1.1药剂、病区管理处方管理办法？还要有效性评估包含各项小制度？各项管理办法？见各项制度见各项制度见各项制度见各项制度见各项制度见各项制度见各项制度见各项制度见各项制度见各项制度见各项制度见各项制度公文管理办法？常规开展同风险预警、预案、不良事件上报医疗安全月培训质量管理工具补充上一条有变异时终止诊疗技术规定有高风险技术目录可选？有困难？应体现追踪评价附名单、目录附2年一次评价表有明确目录绿色通道保障措施？与术前风险评估同含评价和再授权制度含麻醉讨论术后麻醉评定内容与护理部同血库沟通流程实行危重症度评分很难达标传染病防治、突发公卫事件专家组不良反应监测康复效果评价意见表？。