甲状腺淋巴瘤合并乳头状腺癌一例并文献复习

中华临床医师杂志（ 电子版）２０１２ 年 １２ 月第 ６ 卷第 ２３ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｄｅｃｅｍｂｅｒ １，２０１２，Ｖｏｌ．６，Ｎｏ．２３
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ａｎｄ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎｓ．Ａｓｉａｎ Ｊ Ｓｕｒｇ，２０１０，３３：２０唱２４． ［４］ 周虹，刘文丽，郭晋，等．慢性淋巴细胞性甲状腺炎并 发 恶 性 淋 巴
肿块
右颈前可见 ５畅２ ｃｍ ×４畅１ ｃｍ 低回声反
射 区 ，边 界 清 ，不 规 则 ，气 管 及 颈 总 动 脉
受挤压
甲状腺癌 右甲状腺乳头状 ［５］ 癌，胸 骨 后 及 右 甲状腺 Ｂ 细胞相 关性淋巴瘤
３男
４５ ７ 年， 加 颈 部 肿 大。 甲 状 腺 右甲状腺混合性肿块 ３ ｃｍ 重 １ 个月 Ⅱ ～Ⅲ 度 肿 大 伴 结 节，颈部淋巴结肿大
中华临床医师杂志（ 电子版）２０１２ 年 １２ 月第 ６ 卷第 ２３ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｄｅｃｅｍｂｅｒ １，２０１２，Ｖｏｌ．６，Ｎｏ．２３
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· 临床经验·
甲状腺淋巴瘤合并乳头状腺癌一例并文献复习
陈诚 王海 费健
原发性甲状腺恶性淋巴瘤（ ｐｒｉｍａｒｙ ｔｈｙｒｏｉｄ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｌｙｍｐｈｏ唱 ｍａ，ＰＴＭＬ） 是一种非常罕见的甲状腺恶性肿瘤，约占甲状腺恶性 肿瘤的 ５％和淋巴结外非霍奇金淋巴瘤的 ３％，其发病率呈上升 趋势，但同时合并甲状腺乳头状腺癌（ｐａｐｉｌｌａｒｙ ｔｈｙｒｏｉｄ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ， ＰＴＣ）更是非常罕见，国内报道 ３ 例病例，国外报道仅 １ 例病例。 ＰＴＭＬ 合并 ＰＴＣ 的术前诊断非常困难。 所有报道病例均为手术 切除后病理加免疫组化加以确诊。 本文报道 １ 例本院收治的 ＰＴＭＬ 合并 ＰＴＣ 患者，同时与文献报道 ４ 例病例加以分析总结。
５ 例患者虽均为 ＰＴＭＬ 合并 ＰＴＣ，但淋巴瘤类型不同，分别 为弥漫性大 Ｂ 细胞淋巴瘤（ ＤＬＢＣＬ） 及黏膜相关性（ ｍｕｃｏｓａ ａｓｓｏ唱 ｃｉａｔｅｄ ｌｙｍｐｈｏｉｄ ｔｉｓｓｕｅ ，ＭＡＬＴ）淋巴瘤。 ＭＡＬＴ 淋巴瘤是起源于黏 膜相关淋巴组织并具有特定的生物学特性和病理学改变的一类 淋巴瘤，属于非霍奇金淋巴瘤中的一种独特亚型。 ２００１ 年新 ＷＨＯ 分类将 ＭＡＬＴ 淋巴瘤单列为一个独立类型，命名为 ＭＡＬＴ 型结外边缘区 Ｂ 细胞淋巴瘤（ ＭＡＬＴ 淋巴瘤）。 ＭＡＬＴ 淋巴瘤是 淋巴结外最常见的低度恶性淋巴瘤，常见于胃肠道及其他具有 黏膜组织或腺上皮的部位。 ＰＴＣ 虽在临床上缺乏特异性表现 （ 除非为晚期肿瘤可有局部压迫，颈部及远处转移等） ，但术前可 主要依靠超声检查（ 表现为甲状腺低回声不规则结节伴沙粒样 钙化） 及 ＦＮＡＣ 加以明确，准确率较高。 ＰＴＭＬ 合并 ＰＴＣ 患者要 在术前明确诊断难度较大，本文 ５ 例患者均经手术后通过病理 及免疫组化明确诊断。 目前是否存在术前有效检查手段发现 ＰＴＭＬ 合并 ＰＴＣ 有待进一步研究。 所以本文认为临床上如出现 甲状腺短期内快速肿大伴结节，同时超声检查显示类似 ＨＴ 图像 的病例应警惕 ＰＴＭＬ。
症状及体征
超声检查
其他检查 术前诊断 术后病理诊断
参考 文献
颈 部 肿 大。 甲 状 腺 左甲状腺 ４畅７ ｃｍ ×２畅２ ｃｍ ×２畅２ ｃｍ，其 ＴＧＡｂ 及 甲状腺腺瘤 双侧甲状腺桥本 ［４］
Ⅱ ～Ⅲ 度 肿 大 伴 结 内见 ３ ｃｍ 等 回 声 团 块， 边 界 清 晰。 右 ＴＭＡｂ 升高
目前外科手术主要解决 ＰＴＭＬ 甲状腺肿大或肿块产生的压 迫症状，解除气道及食管的局部压迫，同时切除肿块行病理及免 疫组化检查明确诊断［１唱３］ 。 值得注意的是 ＰＴＭＬ 合并 ＰＴＣ 患者 行外科手术时，虽然不必行全甲状腺切除，但怀疑存在 ＰＴＣ 患侧 应尽可能切除 ＰＴＣ 病灶，因为 ＰＴＣ 主要治疗还是手术切除；ＰＴ唱 ＭＬ 的治疗除了手术外，主要依靠化疗，放疗及联合治疗，常见的 化疗方案有 ＣＯＰ 方案或 ＣＨＯＰ 方案，根据病情化疗 ２ ～８ 个疗 程［１唱３］ 。 放射治疗的放射野为全颈、双侧锁骨上下区、上纵隔，放
５女
６３ ３ 个月
颈部肿大伴异物感。 甲 状 腺 Ⅱ ～Ⅲ 度 肿 大，结节状
甲状腺肿大伴弥漫性病变。 右侧甲状 腺低回声结 节 １９ ｃｍ ×１６ ｃｍ ×２０ ｃｍ， 形态规则，内见数枚点状强回声
甲状腺癌
右甲状腺 ＭＡＬＴ 淋巴瘤伴乳头状 癌，左 甲 状 腺 符 合恶性淋巴瘤
本院 病例
射剂量一般为 ４０ ～５０ Ｇｙ。 其中弥漫大 Ｂ 细胞淋巴瘤的治疗以 手术 ＋化疗 ＋放疗为主［８］ ，而早期的 ＭＡＬＴ 淋巴瘤的治疗可单 用放疗或手术治疗［９唱１０］ 。 临床分期超过ⅠＥ 期、瘤体巨大、混合 有弥漫大 Ｂ 细胞的 ＭＡＬＴ 禁忌行单纯手术或放疗［１０］ 。
病灶，同时对于早期的 ＭＡＬＴ 淋巴瘤手术切除也是主要的治疗 手段。 所以 本 文 认 为 外 科 治 疗 在 ＰＴＭＬ 患 者 中 仍 起 着 重 要 作用。
参 考 文 献
［ １］ Ｓａｋｏｒａｆａｓ ＧＨ．Ｗｈａｔ′ｓ ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｎ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｐｒｉｍａｒｙ ｔｈｙｒｏｉｄ ｌｙｍｐｈｏｍａ？ Ａｃｔａ Ｏｎｃｏｌｏｇｉｃａ，２０１１，５０：３１９唱３２０．
细 针 穿 刺 甲状腺癌 右甲 状 腺 乳 头 ［６］
病 理 学 示：
状癌合并弥漫
右甲状腺癌
性大 Ｂ 细胞淋巴瘤ຫໍສະໝຸດ ４男６１ ３ 个月
颈 部 肿 大。 甲 状 腺 甲状腺内肿块，伴多发钙化结节 快速肿大伴结节
ＴＧＡｂ 升高 甲状腺癌 甲 状 腺 多 灶 乳 ［７］ 头状 癌 合 并 ＭＡＬＴ 淋 巴 瘤 及桥本炎
病并发左侧甲状
节状
甲状腺 ４畅５ ｃｍ × １畅５ ｃｍ × １畅５ ｃｍ，形
腺恶性淋巴瘤及
态正常
乳头状癌
颈部肿大，颈部淋 巴 右甲状腺 １畅６ ｃｍ ×１畅１ ｃｍ 及左甲状腺 无
结 肿 大。 甲 状 腺 Ⅱ ０畅５ ｃｍ ×０畅４ ｃｍ 低 回 声 结 节， 边 界 欠
～Ⅲ 度肿大，伴颈前 清，回声不均匀，内部点状钙化伴声影。
［２］ Ａｖｅｎｉａ Ｎ，Ｒａｇｕｓａ Ｍ，Ｃｉｒｏｃｃｈｉ Ｒ，ｅｔ ａｌ．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐｒｉｍｉｔｉｖｅ ｔｈｙｒｏｉｄ ｌｙｍｐｈｏｍａ．Ｔｕｍｏｒｉ，２００９，９５：７１２唱７１９．
［ ３］ Ｓａｒｉｎａｈ Ｂ， Ｈｉｓｈａｍ ＡＮ．Ｐｒｉｍａｒｙ ｌｙｍｐｈｏｍａ ｏｆ ｔｈｅ ｔｈｙｒｏｉｄ ：ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ
ＤＯＩ：１０畅３８７７ ／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４唱０７８５．２０１２．２３．０８３ 作者单位： ２０００３１ 上海交通大学医学院附属瑞金医院远洋分院外 科（ 陈诚、王海） ；上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科（费健） 通讯作者： 费健，Ｅｍａｉｌ：ｆｅｉｊｉａｎ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ
恶性程度最低，ＨＴ 患者易合并 ＰＴＣ 现已被广大同行认可。 但 ＰＴＣ 合并 ＰＴＭＬ 在临床上非常罕见，是否与 ＨＴ 有内在联系，有 待进一步研究。
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中华临床医师杂志（电子版）２０１２ 年 １２ 月第 ６ 卷第 ２３ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｄｅｃｅｍｂｅｒ １，２０１２，Ｖｏｌ．６，Ｎｏ．２３
编号 性别 年龄（岁） 病程
１女
４７ 半个月
２女
４５ 半个月
表 １ 本院病例及文献病例汇总表
文献 ４ 例病例资料中男 ２ 例，女 ２ 例，年龄 ４５ ～６１ 岁，均以 甲状腺Ⅱ ～Ⅲ度肿大为首发症状；２ 例女性患者病程均为半个 月，１ 例女性患者病程为 ３ 个月，１ 例男性患者病程为 ７ 年；其中 １ 例患者有喘憋等气管压迫症状，１ 例患者有咽异感。 ４ 例患者 甲状腺超声均显示为甲状腺肿大伴结节，结节大小 ２ ～４ ｃｍ 左 右，部分结节伴点状钙化，２ 例患者存在颈部淋巴结肿大。 术前 ３ 例患者诊断为甲状腺癌，１ 例诊断为甲状腺腺瘤。 ４ 例患者均 经手术后病理及免疫组化检查确诊为甲状腺恶性淋巴瘤伴乳头 状腺癌。 本文 １ 例患者及 ４ 例文献报道患者年龄均为 ４５ 岁以 上，均有甲状腺弥漫性肿大；５ 例患者甲状腺肿块短期（１５ ｄ 至 ３ 个月） 内均快速增大。 本文认为以上患者甲状腺短期内快速肿 大为 ＰＴＭＬ 的特异性临床表现［７］ ，ＰＴＣ 患者一般无明显特异性 临床症状，大多为超声检查时发现。 目前术前对 ＰＴＭＬ 的诊断 较困难［１唱３］ ；超声检查无明显特异性表现，仅为甲状腺弥漫性肿 大伴结节（与 ＨＴ 的超声表现相似）；细针吸取细胞学（ｆｉｎｅ ｎｅｅｄｌｅ ａｓｐｉｒａｔｉｏｎ ｃｙｔｏｌｏｇｙ ，ＦＮＡＣ） 检查准确率不高，作用有限，易与 ＨＴ 混淆。 本文 １ 例患者及 ４ 例文献报道患者术前均未能明确诊 断，术后依据病理及免疫组化明确诊断。 见表 １。
总之，对于短期内快速增大明显的甲状腺肿瘤需考虑 ＰＴＭＬ 的可能，特别需警惕超声提示合并甲状腺沙粒样点状钙化结节 的，存在同时合并 ＰＴＣ 的可能性。 目前对于 ＰＴＭＬ 外科手术能 切除足够的肿瘤组织标本以确诊病理分型；肿瘤产生局部压迫 症状时通过外科手术可得到缓解；如合并 ＰＴＣ，可切除 ＰＴＣ 原发
一、临床资料 患者女，６３ 岁。 发现颈部肿大 ３ 个月入院。 患者 ３ 个月前 发现颈部肿大，吞咽有异物感，无声嘶气急，无饮水呛咳。 门诊 超声提示双甲状腺弥漫性病变伴肿大，提示桥本甲状腺炎可能， 右侧甲状腺中下极近峡部实性团块伴微钙化灶，考虑甲状腺癌， 双侧颈部Ⅵ区淋巴结肿大。 甲状腺功能基本正常。 术前检查双 侧声带活动正常，无声带麻痹。 患者行术前检查，血常规：ＷＢＣ ２畅４ ×１０９ ↓， Ｎ ２３畅７％ ↓， Ｌ ５１畅３％ ↑， ＲＢＣ ３畅９３ ×１０１２ ／Ｌ， Ｈｂ １０５ ｇ ／Ｌ↓，ＰＬＴ ９２ ×１０９ ／Ｌ↓，肝肾功能、血糖、血电解质、ＰＴ 均 正常。 ＥＫＧ：正常。 胸片：两肺纹理增多。 超声：甲状腺肿大伴 弥漫性病变。 右侧甲状腺低回声结节 １９ ｃｍ ×１６ ｃｍ ×２０ ｃｍ，形 态规则，内见数枚点状强回声。 右侧颈部见肿大淋巴结。 肝胆 胰脾肾无异常。 患者于 ２０１１ 年 ９ 月 １６ 日在全麻下行双甲状腺 全切除 ＋中央组淋巴结清扫，术中冰冻病理示（ Ｆ１１５００ ）：右甲状 腺及气管前淋巴结倾向于恶性淋巴瘤。 石蜡病理报告：右甲状 腺恶性淋巴瘤（黏膜相关性） 伴乳头状腺癌，气管前淋巴结考虑 符合受癌肿累及。 左甲状腺符合恶性淋巴瘤，中央组淋巴结未 见肿瘤。 见图 １。 免疫组化检查报告（ Ｉ１１ 唱２８０７）：ＣＤ７９ａ ＋、ＣＤ２０ （Ｌ２６） ＋、 ＣＤ３ －、 ＣＤ１５ －、 ＣＤ３０ （ ＢｅｒＨ２ ） －／＋、 ＣＤ５６ －、 Ｃｙ唱 ｅｌｉｎＤ１ －、Ｂｃｌ唱２ ＋、Ｂｃｌ唱６ －、ＣＤ５ －、ＣＤ１０ －、ＣＤ２３ ＋、ＭＩＢ唱１ ５％ ＋、ＨＢＭＥ唱１ －、Ｃａｌｅｃｔｉｎ唱３ －、ＣＤ１９ ＋、ＭＵＭ －／＋。 患者术后恢 复良好，无声音嘶哑，未行气管切开，无其他并发症，术后 ５ ｄ 顺 利出院。 二、讨论 ＰＴＭＬ 的病因至今尚未完全明确，可能与病毒感染、免疫缺 陷等因素有关。 文献报道［１唱３］ ，ＰＴＭＬ ４０％ ～８５％可同时合并慢 性淋巴细胞性甲状腺炎（ Ｈａｓｈｉｍｏｔｏ′ｓ ｔｈｙｒｏｉｄｉｔｉｓ，ＨＴ）。 ＰＴＭＬ 绝 大多数是 Ｂ 细胞来源的非霍奇金淋巴瘤，偶可见 Ｔ 细胞来源。 以往的甲状腺小细胞癌已统一归为 ＰＴＭＬ。 但在有甲状腺恶性 淋巴瘤表现的患者中，实际上原发于甲状腺的恶性淋巴瘤 ＜ １０％。 ＰＴＭＬ 的发病率近年有上升趋势，原因可能是诊断水平的 不断提高和老年人群的不断增多。 ＰＴＣ 的发病率近年上升明 显，占甲状腺恶性肿瘤近 ８０％以上，为甲状腺最常见恶性肿瘤，