滤泡性甲状腺癌包膜侵犯的判断标准
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因此，只要瘤体完全穿透包膜就可以明确诊 断为微小侵袭性滤泡癌，不必要求突破包膜的 瘤体及周围腺体的滤泡直接接触。
三.示意图（E）为腺内播散。扩展到包膜 外的结节的组织学结构和细胞学特征和包膜内 瘤组织相同，与其周围甲状腺组织有明显差别， 而且两者之间无移行关系。CD31、CD34等血管 标记物和一株标记淋巴管内皮的新单抗—D240有助于判断是否为脉管浸润和转移。
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滤泡性肿瘤包膜侵犯示意图（图136）：
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一. WHO分类指出：包膜侵犯是指穿透肿瘤包膜 并及先前FNAB的位置无相关性。如上图（C）所示， 瘤体完全穿透包膜方能作为诊断微小侵袭性滤泡 癌的组织学证据；瘤体虽然深入包膜，但尚未穿 透包膜全层（B）不足以诊断微小侵袭性滤泡癌。 至今仍有坚持深入包膜2/3即可诊断者，明显有违 WHO分类的诊断标准。而且，就其生物学行为而言， 即使瘤体局部穿透包膜，也只是与其它组织的原 位癌微小侵袭相当，虽然理论上有发生淋巴道转 移的可能，但有随访研究证明局灶性微小侵袭几 无转移的风险。
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按WHO分类标准诊断的甲状 腺微小侵袭性滤泡癌（含血 管侵犯）的累积死亡率也是 很低的，降低诊断标准，将 瘤体深入包膜2/3的病例诊 断为恶性明显不可取。
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二. 微小侵袭性滤泡癌侵 入并穿透包膜，通常并不完全 穿透包绕实质，因为有新的纤 维包膜在其前端形成，突破包 膜后的瘤体成分将被新形成的 纤维性包膜所覆盖，如示意图 D所示，
微小侵袭性滤泡癌有比滤泡性腺瘤较厚而不规则的包膜。
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广泛侵袭性滤泡癌整个叶被肿瘤替代：
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谢谢
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2.如何区分微小侵犯和广泛侵犯： 典型的滤泡癌依据侵袭程度而分
为微小侵袭性和广泛侵袭性两种类型， 虽同为分化性甲状腺癌，前者的长期死 亡率大约3%~5%，而后者的死亡率较高， 大概接近50%，并有相当高的转移性病 变，因此区分滤泡癌的这两种类型有重 要的临床意义。
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但到目前为止，还没有一个区分这两种类型的客观评定标准。 AFIP图谱用了“如名称所示”一词，余无明确解释；WHO分类的 解释是：微小侵袭性滤泡癌具有有限的包膜和/或血管侵犯，广 泛侵袭性滤泡癌可广泛浸润临近甲状腺组织和/或血管，这个解 释也没有跳出顾名思义的范畴。其实对于如何区分这两种类型 历来有micro和macro两类主张，前者以镜下侵犯血管的数量和 受累血管及包膜外缘的距离作为区分的标准，Rosai教授直言其 “相当武断”，理所当然，WHO分类没有采纳micro派的意见， 主要还是依据大体检查来区分，微小侵袭性滤泡癌切面和滤泡 性腺瘤相似，肉眼观察有完整包膜，有时见有不规则增厚，包 膜和血管侵犯只有镜检才能够辨认。广泛侵袭性滤泡癌巨检可 见广泛的包膜侵犯，仅有部分被包裹，或完全没有包膜可见， 病变常累及整叶乃至整个腺体，有时肉眼即可见到侵犯周围组 织和血管。
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关于包膜侵犯和血管侵犯尚存诸多需要澄清和 讨论的问题：
1.WHO分类描述甲状腺微小侵袭性滤泡癌病变 时，弃用比较专业的“infiltration”一词，而 采用“invasion”来定义其包膜和血管病变，意 味着并非只要有肿瘤细胞进入包膜或血管就是 “包膜和血管侵犯”，这里所讲的“包膜和血管 侵犯”有其特定的含义。作为诊断甲状腺微小侵 袭性滤泡癌组织学依据的“包膜侵犯”特指穿透 肿瘤包膜的病变；“血管侵犯”特指位于包膜内 或包膜外的血管内存在被内皮覆盖或及血栓相连 的肿瘤细胞。
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反之，如果一个紧靠包膜外缘的 小结节不具备上述特征，而且甲状腺 其它部位见有相似的结节，则不能够 作为诊断滤泡癌的组织学依据。
四.示意图（F，G）：如果深切 没有发现穿透包膜，而且又不能证实 为血管侵犯，那么，F和G都不能够作 为诊断微小侵袭性滤泡癌的证据。
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Βιβλιοθήκη Baidu
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但是有一点必须注意：不能一 概而论地排除“走向及包膜平行 的包膜内病变”，如下图所示走 向与包膜平行的病变，无须染免 疫组化即可判断为包膜血管侵犯， 可以作为诊断微小侵袭性滤泡癌 的组织学证据。
滤泡性甲状腺癌包膜侵犯的判断 标准
甲状腺乳头状癌诊断标准
诊断乳头状癌主要有以下三个要点：（1）具 有明确乳头结构、浸润性生长、间质硬化、出现 砂粒体的典型组织学表现者，即使没有核的特征 性改变也诊断乳头状癌。 （2）对于有包膜浸润 的滤泡结构为主的肿瘤，当出现明显的核的特征 性改变时方可诊断为乳头状癌（3）对于包膜完整 又无浸润的滤泡结构的肿瘤，只有见到典型核特 征才诊断乳头状癌，如果鉴别乳头状癌及滤泡型 腺瘤有困难时，则可诊断为滤泡型腺瘤，对判断 预后无影响
因此，只要瘤体完全穿透包膜就可以明确诊 断为微小侵袭性滤泡癌，不必要求突破包膜的 瘤体及周围腺体的滤泡直接接触。
三.示意图（E）为腺内播散。扩展到包膜 外的结节的组织学结构和细胞学特征和包膜内 瘤组织相同，与其周围甲状腺组织有明显差别， 而且两者之间无移行关系。CD31、CD34等血管 标记物和一株标记淋巴管内皮的新单抗—D240有助于判断是否为脉管浸润和转移。
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滤泡性肿瘤包膜侵犯示意图（图136）：
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一. WHO分类指出：包膜侵犯是指穿透肿瘤包膜 并及先前FNAB的位置无相关性。如上图（C）所示， 瘤体完全穿透包膜方能作为诊断微小侵袭性滤泡 癌的组织学证据；瘤体虽然深入包膜，但尚未穿 透包膜全层（B）不足以诊断微小侵袭性滤泡癌。 至今仍有坚持深入包膜2/3即可诊断者，明显有违 WHO分类的诊断标准。而且，就其生物学行为而言， 即使瘤体局部穿透包膜，也只是与其它组织的原 位癌微小侵袭相当，虽然理论上有发生淋巴道转 移的可能，但有随访研究证明局灶性微小侵袭几 无转移的风险。
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按WHO分类标准诊断的甲状 腺微小侵袭性滤泡癌（含血 管侵犯）的累积死亡率也是 很低的，降低诊断标准，将 瘤体深入包膜2/3的病例诊 断为恶性明显不可取。
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二. 微小侵袭性滤泡癌侵 入并穿透包膜，通常并不完全 穿透包绕实质，因为有新的纤 维包膜在其前端形成，突破包 膜后的瘤体成分将被新形成的 纤维性包膜所覆盖，如示意图 D所示，
微小侵袭性滤泡癌有比滤泡性腺瘤较厚而不规则的包膜。
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广泛侵袭性滤泡癌整个叶被肿瘤替代：
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2.如何区分微小侵犯和广泛侵犯： 典型的滤泡癌依据侵袭程度而分
为微小侵袭性和广泛侵袭性两种类型， 虽同为分化性甲状腺癌，前者的长期死 亡率大约3%~5%，而后者的死亡率较高， 大概接近50%，并有相当高的转移性病 变，因此区分滤泡癌的这两种类型有重 要的临床意义。
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但到目前为止，还没有一个区分这两种类型的客观评定标准。 AFIP图谱用了“如名称所示”一词，余无明确解释；WHO分类的 解释是：微小侵袭性滤泡癌具有有限的包膜和/或血管侵犯，广 泛侵袭性滤泡癌可广泛浸润临近甲状腺组织和/或血管，这个解 释也没有跳出顾名思义的范畴。其实对于如何区分这两种类型 历来有micro和macro两类主张，前者以镜下侵犯血管的数量和 受累血管及包膜外缘的距离作为区分的标准，Rosai教授直言其 “相当武断”，理所当然，WHO分类没有采纳micro派的意见， 主要还是依据大体检查来区分，微小侵袭性滤泡癌切面和滤泡 性腺瘤相似，肉眼观察有完整包膜，有时见有不规则增厚，包 膜和血管侵犯只有镜检才能够辨认。广泛侵袭性滤泡癌巨检可 见广泛的包膜侵犯，仅有部分被包裹，或完全没有包膜可见， 病变常累及整叶乃至整个腺体，有时肉眼即可见到侵犯周围组 织和血管。
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关于包膜侵犯和血管侵犯尚存诸多需要澄清和 讨论的问题：
1.WHO分类描述甲状腺微小侵袭性滤泡癌病变 时，弃用比较专业的“infiltration”一词，而 采用“invasion”来定义其包膜和血管病变，意 味着并非只要有肿瘤细胞进入包膜或血管就是 “包膜和血管侵犯”，这里所讲的“包膜和血管 侵犯”有其特定的含义。作为诊断甲状腺微小侵 袭性滤泡癌组织学依据的“包膜侵犯”特指穿透 肿瘤包膜的病变；“血管侵犯”特指位于包膜内 或包膜外的血管内存在被内皮覆盖或及血栓相连 的肿瘤细胞。
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反之，如果一个紧靠包膜外缘的 小结节不具备上述特征，而且甲状腺 其它部位见有相似的结节，则不能够 作为诊断滤泡癌的组织学依据。
四.示意图（F，G）：如果深切 没有发现穿透包膜，而且又不能证实 为血管侵犯，那么，F和G都不能够作 为诊断微小侵袭性滤泡癌的证据。
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Βιβλιοθήκη Baidu
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但是有一点必须注意：不能一 概而论地排除“走向及包膜平行 的包膜内病变”，如下图所示走 向与包膜平行的病变，无须染免 疫组化即可判断为包膜血管侵犯， 可以作为诊断微小侵袭性滤泡癌 的组织学证据。
滤泡性甲状腺癌包膜侵犯的判断 标准
甲状腺乳头状癌诊断标准
诊断乳头状癌主要有以下三个要点：（1）具 有明确乳头结构、浸润性生长、间质硬化、出现 砂粒体的典型组织学表现者，即使没有核的特征 性改变也诊断乳头状癌。 （2）对于有包膜浸润 的滤泡结构为主的肿瘤，当出现明显的核的特征 性改变时方可诊断为乳头状癌（3）对于包膜完整 又无浸润的滤泡结构的肿瘤，只有见到典型核特 征才诊断乳头状癌，如果鉴别乳头状癌及滤泡型 腺瘤有困难时，则可诊断为滤泡型腺瘤，对判断 预后无影响