解读2007年ESC非ST段抬高急性冠脉综合征诊疗指南
急性冠脉综合征诊治指南解读
医脉通2013-08-07 分享侯爱洁近年来，急性冠脉综合征（ACS）诊疗指南更新很快，为方便大家掌握指南的要点，在锦州召开的第二届中国基层心血管病大会上，辽宁省人民医院的侯爱洁教授对最新ACS诊治指南进行了解读。
详细内容如下：1、非ST抬高急性冠脉综合征指南近几年，非ST抬高急性冠脉综合征指南更新较快，2007年ACCF 和AHA联合发布了不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗塞病人的管理指南，2011年对该指南进行了全面修订，2012年再次修订了该指南。
2011年，ESC发布了非ST段抬高性急性冠状动脉综合征预防指南。
2012年5月份，中华医学会心血管分会也发布了中国的非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南。
1）新指南强调早期NST-ACS的风险评估低危险分层个体化评估，NST-ACS是连续的过程，随着干预手段的介入，其缺血/出血的风险不断变化。
新指南推荐应用缺血积分系统（TIMI评分和GRACE）。
炎症因子（hs-CRP）、神经体液激活因素（BNP、NT-proBNP）等对早期风险评估的价值有待确定。
2）NST-ACS的治疗改善心肌缺血除有禁忌证外，常规应用β受体阻滞剂；ACEI/ARB通过RAS系统发挥显著的心血管系统保护作用；硝酸酯类远期疗效尚缺乏随机双盲试验证据；CCB目前缺乏改善长期预后的证据。
抗栓治疗入院后尽早开始双联抗血小板治疗，对于出血风险低或CABG可能性小的患者，也可以给予普拉格雷60mg；出血风险小，可以考虑上游静脉给予GPⅡB/ⅢA受体拮抗剂；磺达肝葵钠因其高选择性的抑制Xa因子，抑制凝血酶的产生，从而发挥其优异的抗凝作用，因此，20112011ESC非ST段抬高性急性冠状动脉综合征预防指南推荐磺达肝葵钠作为NST-ACS的首选用药（Ⅰ类推荐，B级证据）。
对于行PCI治疗的患者，术后抗血小板治疗至少维持12个月，不主张常规基于血小板功能测定，增加氯吡格雷维持量，少数患者考虑行血小板功能测定或CYP2c19功能丧失变异的基因测定，以评估血小板抑制剂反应。
最新非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南
2024非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南要点解读（全文）一、指南背景自《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》发布以来，该疾病领域积累了众多临床证据，本指南参考国际最新指南，结合我国国情及临床实践经验编写，以推进我国NSTE - ACS的规范化管理。
二、定义NSTE - ACS包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛，两者发病机制和临床表现相似，区别主要在于缺血导致心肌损伤的程度及心肌损伤生物标志物检测是否阳性。
其病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，少数由非动脉粥样硬化性疾病所致，非冠状动脉原因也可引发。
三、诊断临床表现：以CCS心绞痛分级为判断标准，包括长时间静息性心绞痛、新发心绞痛、恶化性心绞痛、心肌梗死后的心绞痛等。
典型胸痛为胸骨后压榨性疼痛，可向左上臂等部位放射，可伴有出汗、恶心等症状，不典型表现包括上腹痛、呼吸困难等。
胸痛发作时伴低血压或心功能不全常提示预后不良。
体格检查：往往没有特殊发现，但心脏听诊可发现与不良预后相关的体征，应注意与非冠心病引起的胸痛相鉴别。
诊断方法：心电图：首次医疗接触后10min内应进行12导联心电图检查，诊断不明确或症状反复时应复查，怀疑有进行性心肌缺血时应增加导联。
NSTE - ACS特征性心电图异常包括ST段压低、一过性ST段抬高和T波改变，连续复查可提高诊断准确率。
生物标志物：所有疑似患者都必须测定提示心肌细胞损伤的生物标志物，首选hs - cTn，其是最敏感、最特异的心肌损伤标志物，有助于快速、准确诊断心肌梗死，但cTn升高也见于其他疾病，应注意鉴别。
诊断与排除诊断流程：推荐采用0h/1h方案检测hs - cTn以排除或确立诊断，应尽量在采血后1h内提供结果，根据变化值进行判断，临床情况仍提示ACS的患者应在2h后复查，生物标志物检测应与临床评估和心电图相结合。
非ST段抬高型冠脉综合征诊断和治疗解读PPT精选课件
后以1．75mg·kg一·h。1术后维持3～4 h) I
A
可作为普通肝素联合GPI的替代治疗。
16
急性期后的抗凝治疗
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调脂稳定斑块
适应症
推荐
如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗，并长 I
期维持。
论证
A
对已接受中等剂量他汀治疗但低密度脂蛋白胆
他汀类药物治疗 固醇(LDL-C)仍≥1．8 mmol／L的患者，可增 11 a
C
效二氢吡啶类CCB。
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尼可地尔 用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE-
I
C
ACS患者。
所有LVEF<40％的患者，以及高血压
ACEI
病、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者， I
A
如无禁忌证，应开始并长期持续使用
ACEI。
ARB
对ACEI不耐受的LVEF<40％的心力衰
I
A
竭或心肌梗死患者，推荐使用ARB。
脉解剖条件不适合PCI，建议行紧急CABG。
19
适应症
推荐 论证
建议对具有至少1条极高危标准的患者选 I
C
择紧急侵入治疗策略(<2 h)
侵入性治疗 建议对具有至少1条中危标准(或无创检
I
A
策略及条件
查提示症状或缺血反复发作)的患者选择 侵人治疗策略(<72 h)。
无表1中任何一条危险标准和症状无反复 I
替格瑞洛(180 mg负荷剂量，90 mg、2
次／d维持)或氯吡格雷(负荷剂量300～
600 mg，75 mg／d维持),并维持至少12
个月。
推荐
I
I
论证
A
A
15
2007ACC&ACS指南
2007ACC/AHAST段抬高心肌梗死诊疗指南(更新版)JAmCollCardiol美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)于2007年底联合颁布了ST段抬高心肌梗死(STEMI)诊疗指南更新版,现摘译其中主要建议与读者分享。
全文详见JAmCollCardiol(2008,51:210)。
止痛Ⅰ类建议:硫酸吗啡2~4mg静注,5~15min后可重复给药,剂量可增至2~8mg;由于非类固醇类抗炎药(NSAID)增加死亡、再梗、高血压、心衰及心肌破裂危险,故在发生急性STEMI时应停用NSAID,阿司匹林除外。
(证据水平C)Ⅲ类建议:住院期间不推荐使用NSAID,阿司匹林除外。
(证据水平C)β受体阻滞剂Ⅰ类建议:无心衰、低心输出量、心源性休克危险*增加和其他β受体阻滞剂相对禁忌证(PR 间期>0.24s、Ⅱ/Ⅲ度传导阻滞、哮喘发作或反应性气道疾病)的患者,应在24小时内开始口服β受体阻滞剂治疗(证据水平;STEMI发生24小时内有早期禁忌证的患者应重新评价β受体阻滞剂是否可作为二级预防(证据水平C);中至重度左室衰竭患者应使用β受体阻滞剂作为二级预防,并逐渐加量(证据水平。
Ⅱa类建议:不合并上述禁忌证的高血压患者可考虑静注β受体阻滞剂(证据水平。
*心源性休克危险因子包括:年龄>70岁、收缩压<120mmHg、窦性心动过速>110次/分钟或心率<60次/分钟以及距STEMI症状发作的时间较长。
再灌注治疗Ⅰ类建议:STEMI患者就诊于可行经皮冠脉介入治疗(PCI)的医院时,应在就诊90分钟内行直接PCI(证据水平A);STEMI患者就诊于不具备PCI能力的医院,且不能在90分钟内转入PCI 中心实施PCI时,应在入院30分钟内接受溶栓治疗,除非具有禁忌证(证据水平。
易化PCIⅡb类建议:同时存在下列所有因素者可考虑将非足量溶栓治疗的易化PCI作为再灌注策略:①高危患者;②不能在90分钟内行PCI;③出血风险较低(年龄较小、无控制不佳的高血压、体重正常)。
中国急性冠状动脉综合征急诊诊断与处理的临床实践指南
中国急性冠状动脉综合征急诊诊断与处理的临床实践指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是一种严重的心血管疾病，包括不稳定型心绞痛（Unstable Angina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-segment Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI）。
根据中国急性冠状动脉综合征急诊诊断与处理的临床实践指南，以下是诊断与处理的指南：1. 临床评估- 对于有胸痛或心绞痛症状的患者，应立即进行心电图（ECG）检查，并进行心脏酶谱（心肌标志物）的检测。
- 对于ECG检查显示ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的患者，应高度怀疑STEMI，并迅速启动急性心肌梗死的治疗流程。
- 对于ECG检查正常或异常但未满足STEMI诊断标准的患者，应进一步评估UA或NSTEMI的可能性，并进行相应的治疗。
2. 用药治疗- 针对UA或NSTEMI的患者，应给予药物治疗，包括抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）和抗凝药物（如低分子肝素）。
- 对于STEMI的患者，应尽早进行溶栓治疗或直接行冠脉介入手术（PCI）。
- 在急性期和康复期均应给予患者相关的药物治疗，如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等。
3. 冠脉造影与介入治疗- 对于符合证据支持的高危或中高危患者，应尽早行冠脉造影，并考虑进行血管成形术（PCI）。
- 对于在早期治疗过程中无法立即进行PCI的患者，可以考虑经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或溶栓治疗。
4. 心脏复苏与监护- 对于急性冠状动脉综合征的患者，应加强心脏监护，并在需要时进行心肺复苏。
- 在急诊诊断与处理过程中，建议将该患者安置在监护室或心肺复苏室，并进行密切监测。
总之，中国急性冠状动脉综合征急诊诊断与处理的临床实践指南为医务人员提供了明确的指导，以实现对该疾病的快速、准确诊断和有效处理。
急性非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南-ESC
1 诊断标准
NSTE-ACS的诊断标准 包括临床表现、心电图 和血液生化指标。
2 诊断流程
通过患者症状、体征、 心电图和生化标记进行 综合评估，以确定诊断 结果。
ห้องสมุดไป่ตู้
3 诊断工具
常用诊断工具包括心电 图、血液生化标记、超 声心动图等。
急性非ST段抬高型急性冠脉综合征的治 疗
初步治疗
初步治疗措施包括静脉血栓 溶解治疗、抗血小板治疗、 镇痛等。
介入治疗
介入治疗主要指冠状动脉血 管成形术或支架植入，以恢 复冠状动脉通畅。
药物治疗
药物治疗常用药物包括抗血 小板药、抗凝药和抗心绞痛 药。
后续管理及预后评估
监护
患者在急性期之后需要定期监测心电图、心功能等指标，以评估病情变化和效果。
急性非ST段抬高型急性冠 脉综合征诊疗指南-ESC
急性非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）是一种心脏疾病，它通常 表现为中度或严重的心绞痛或心肌梗死。
急性非ST段抬高型急性冠脉综合征简介
定义
NSTE-ACS 是一组心脏疾 病，包括不稳定型心绞痛 和非ST段抬高型心肌梗死。
分类
根据心电图和心肌酶的变 化，NSTE-ACS被分为高 危型和非高危型。
流行病学特征
NSTE-ACS发病率在全球 范围内很高，尤其是对于 中老年人和存在危险因素 的人。
临床表现
1
症状
常见症状包括胸痛或胸闷、呼吸困难、恶心或呕吐。
2
体征
体检时可能出现心率不规则、心音减弱、杂音等异常体征。
3
实验室检查
血液检查可以检测心肌酶和肌钙蛋白等指标，以评估心肌损伤程度。
急性非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊 断
EuroPCR 2007公布非ST段抬高性急性冠状动脉综合征最新ESC指南
4、糖尿病性NSTE-ACS患者应在接受静脉应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂作为开始治疗的一部分，并持续至PCI术的完成（IIa-B）。
十二、关于贫血患者的建议
1、血红蛋白的降低是发生30天缺血和出血时间危险性的独立指标。应在初期的危险性评估时加以考虑（I-B）。
2、β-受体阻滞剂应用于所有左室（LV）功能减退的患者（I-A）。
3、ACE抑制剂(ACEI)适用于LVEF<40％以及有糖尿病、高血压或慢性肾脏疾病（CKD）患者的长期使用，除非有禁忌症（I-A）。
4、ACEI应考虑在所有患者中应用以预防缺血事件的再发（IIa-B）。建议采用被证实有效的药物和剂量（IIa-B）。
4．立即采血测定肌钙蛋白（cTNT或cTNI），在60分钟内出结果（I-C），第一次结果阴性者在6-12小时后重复（I-A）。
5．应用已确定的危险性评估系统（如GRACE系统）进行初步和随后的危险性评估（I-B）
6．推荐使用超声心动图协助诊断或鉴别诊断（I-C）。
7．对无反复胸痛，ECG正常，肌钙蛋白阴性的患者，建议出院前使用无创伤性负荷试验诱发心肌缺血（I-A）。
六、关于停用抗血小板药物的建议
1、不鼓励在症状发生后的最初12个月内短时间停用双重抗血小板药（阿司匹林+波立维）（I-C）。
2、发生大出血或危及生命的出血，或在即使轻微的出血也可导致严重后果的部位进行外科手术（如颅脑或脊柱手术）时，必须短时间停用抗血小板药。
3、不鼓励长时间或永久停用阿司匹林、氯吡格雷或两者同时停用，除非有临床需要。需要根据最初判断的危险性，是否植入支架及其类型，事件发生和/或血运重建术和建议停用抗血小板药之间的时间窗及其他因素来对再次发生缺血事件的危险性作出考虑（I-C）
非ST段抬高性急性冠脉综合症(NSTE-ACS )ESC指南(全文)
非ST段抬高性急性冠脉综合症（NSTE-ACS ）ESC指南（全文）ESC组织在EuroPCR2007会上正式公布了对于非ST段抬高的ACS 的新治疗指南。
Jean-Pierre Bassand教授—ESC副主席说到：“这些指南内容体现了ESC主力近两年的辛勤劳作。
以前的指南从2002年起就存在大量的药理学方面的新资料，包括抗血小板药和抗凝药，及普通肝素和低分子肝素中新出现的fondaparinux（新型的选择性Ⅹa抑制剂）和比伐卢定。
在起草这些指南的过程中，介入方面的资料和治疗策略也得到了深入研究。
”指南中覆盖的临床事件不仅仅是以前所涉及的，还包括并发症的治疗。
在众多新出现的临床事件中，出血事件至关重要。
另外，糖尿病、高龄、贫血、慢性肾病、性别等问题都是新指南中的重要组成部分。
关于诊断和危险分层的推荐--对NSTE-ACS的诊断和短期危险分层应该综合考虑其病史、症状、ECG、生物标志物和危险积分（I-B）--对个人危险性的评估是一个动态过程，应随临床状况及时更新。
--患者就诊时，要在10分钟内为其做12导联心电图，并由有经验的内科医生查看心电图（I-C）。
对附加导联(V3R 及V4R, V7-V9)也应该有记录。
症状再发时及之后6小时、24小时和出院前都应有心电图记录（I-C）。
--应迅速检查肌钙蛋白（cTnT或cTnL），最好能在60分钟内得到检验结果（I-C）。
如果初次检验结果阴性，则应在6－12小时之后重复检验（I-A）。
--对初期和后期的危险评估应使用确立的危险积分评估法（如GRACE）（I-B）。
--推荐超声心动图常规用于鉴别诊断（I-C）。
--对于没有再发胸痛、心电图正常、肌钙蛋白阴性的患者，推荐应用非侵入性的负荷试验诱导心肌缺血的方法检查（I-A）。
--危险分层中用来评估远期死亡或心梗的预测因素应含有：临床指标（年龄、心率、血压、killip分级、糖尿病、心梗或冠心病史），心电图（ST 段压低），实验室检查（肌钙蛋白、GFR/CrCI、胱抑素C、脑钠肽\N末端、脑钠肽前体和C反应蛋白），影像学检查结果（射血分数低、左主干病变、3支病变），危险积分结果（I-B）。
非ST段抬高急性冠脉综合征指南解读
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hs-cTn用于早期诊断更具优势，受到新指南推荐
心脏肌钙蛋白（cTn）是NSTE-ACS最敏感、最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一。cTn增高或增高后降低，并至少有1次数值超过正常值上限，提示心肌损伤坏死。与标志肌钙蛋白检测相比， hs-cTn检测对于急性心肌梗死有较高的预测价值，可减少“肌钙蛋白盲区”时间，更早的检测急性心肌梗死； hs-cTn应作为心肌细胞损伤的量化指标（ hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能性越大）。
TIMACS 研究：高危NSTE-ACS患者
早期介入较延迟介入显著降低心血管事件
入选3031例UA/NSTEMI患者，随机分为常规早期介入组 (≤24h行冠脉造影) (n=1593)和延迟介入组 (≥36h行冠脉造影) (n=1483)。主要终点：6个月死亡、心梗或卒中的复合终点。
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新指南细化危险分层，强调高危患者尽早侵入治疗
替格瑞洛缺乏NSTE-ACS患者预处理的标准RCT研究而针对STEMI患者的ATLANTIC研究证实，院前急救时使用替格瑞洛，未改善持续STEMI患者PCI前冠状动脉再灌注。
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P2Y12受体抑制剂的监测：均不推荐常规进行
ARCTIC研究纳入2440例接受药物洗脱支架治疗的患者（70%为择期手术患者，30%为ACS患者），分为监测组：监测血小板功能（通过VerifyNow试验）和相应地调整抗血小板治疗；常规治疗组：不进行监测及采用传统氯吡格雷治疗的效果。比较两组的治疗效果。
III
B
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新指南对抗心肌缺血治疗推荐更为明确
抗缺血药物
推荐
硝酸酯类
推荐舌下或静脉使用硝酸酯类药物缓解心绞痛，如患者有反复心绞痛发作、难以控制的高血压或心力衰竭，推荐静脉使用硝酸酯类药物（I，C）
指导临床实践的新指南——2007年冠心病诊治指南
指导临床实践的新指南——2007年冠心病诊治指南标签：冠心病；临床指南；诊断；治疗冠心病是人类健康的第一杀手，对冠心病的诊治是世界各国所面临的一个严峻问题。
因此，冠心病防治自然成为目前临床关注的热点和难点。
近年来，对冠心病病理生理机制的认识逐步深入，有关大规模临床试验结果陆续问世，其临床治疗也有重大进展。
为了更好的总结这些经验，合理指导临床实践，2007年纷纷推出各项冠心病诊治新指南。
为了坚持循证医学原则，规范诊治冠心病，降低冠心病死亡率和减少心力衰竭的发生，解读和盘点2007年冠心病新指南，概述和领会指南中的各项内容，无疑具有非常重要的临床意义。
1 《中国成人血脂异常防治指南》在1996年全国血脂研讨会的基础上成立了中国血脂异常防治对策专题组，1997年在有关方面专家共同讨论的基础上提出了《血脂异常防治建议》［1］，旨在为各级医务人员在防治实践中提供科学依据。
10年后的今天，国内外关于血脂异常的研究取得了很大的进展，当年制订《血脂异常防治建议》时国内的研究资料和科学证据很少，现在国内的流行病学、前瞻性研究已取得随访10年和20年的结果。
此外，近10年来国外发表了许多大规模、多中心，随机双盲的有关血脂异常研究证据［2］，为我国提供了有价值的参考。
为此，在2007年我国制订了新的《中国成人血脂异常防治指南》［3］。
新指南引入了心血管病综合危险的观念，根据危险分层给出不同的血脂异常患者开始调脂治疗的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的数值及目标值，列举出降脂治疗在冠心病一级和二级预防中的循证医学证据，并规范了他汀类药物的临床应用。
2 《慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南》在收集循证医学证据基础上，参考国外广泛采用的指南，如美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）2002年修订的指南、美国内科医师学院（ACP）2004年指南和2006年欧洲心脏病学会（ESC）指南，结合我国实际情况制订了《慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南》［4］。
A不稳定型心绞痛非ST抬高心肌梗死指南解读治疗策略选择
2007 ACC/AHA不稳定型心绞痛/非ST抬高心肌梗死指南解读-------治疗策略选择美国心脏病学会ACC、美国心脏协会AHA于2007年8月8日发布了新版不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死诊疗指南,该版指南结合领域内5年来新的临床试验结果,对2002年版指南作出调整,本文将就新旧指南中治疗策略的变化进行探讨.指南采用了惯用的推荐分类：I类推荐指所用的措施或治疗有证据和或有共识,对患者有效、有用、有益；Ⅱ类推荐指所用的措施或治疗效益其证据有矛盾和或观点有分歧；II a类的证据或观点偏向于有益；Ⅱb类的证据或观点尚难确定获益或获益较小；Ⅲ类推荐指所用措施或治疗的证据或共识为无效,甚至有害.证据水平分为：A级证据,资料来自多中心临床试验或荟萃分析；B级证据,资料来自个别的随机或非随机试验；C级证据,资料来自专家共识观点、病例研究或规范治疗.一、早期侵入治疗与早期保守治疗指南将早期侵入性策略定义为在进行无创性缺血评估或药物治疗失败之前行侵入性评估诊断性造影并拟行血管重建术；早期保守策略则仅在强化药物治疗下无效或无创方法证实有缺血证据的基础上考虑侵入性评估手段.一推荐水平：Ⅰ类：1. 存在顽固性心绞痛或血流动力学及电生理学不稳定, 同时无严重合并症及侵入性手术禁忌症的患者, 采取早期侵入性策略证据水平: B级;2. 初始稳定但有临床事件高风险, 同时无严重合并症及侵入性手术禁忌症的患者, 采取早期侵入性策略证据水平: A级;Ⅱb类:1. 初始稳定但有升高的临床事件发生危险性包括肌钙蛋白阳性,同时无严重合并症及侵入性手术禁忌症的患者, 早期保守策略可作为一种选择予以考虑, 应综合医生及患者的意见而定证据水平: C级;2．对于合并慢性肾功能不全的患者,选择早期侵入性策略是合理的证据水平: C级;Ⅲ类:1. 对于有严重合并症如肝、肺功能衰竭者, 因血管重建的手术风险以及因合并症的存在而从血管重建中获益较小,不推荐采取早期侵入性策略证据水平: C级;2. 不推荐对急性胸痛,但急性冠脉综合征的可能性较小的患者采取早期侵入性策略证据水平: C级;3. 无论临床证据如何, 对不愿考虑血管重建的患者, 不推荐行早期侵入性策略证据水平: C级;二总则近年来对于早期侵入性还是早期保守的策略之争论一直没有停止,甚至越来越激烈,FRISC II、ISAR-COOL, TACTICS-TIMI 18等研究的结果显示早期侵入性治疗优于早期保守治疗,而早期的VANQUISH 试验及2006年公布的ICTUS试验则显示和早期保守治疗相比,早期侵入性治疗在主要终点事件方面并无差异.较之2002版的指南之倾向早期侵入性的观点,新的指南则作出某种回撤及微调.对两种治疗策略进行细化,并建议医生针对具体患者,根据其危险分层、有无重要合并症以及患者的个人意愿等综合评定,同时推荐采用临床试验证实有效的危险评估工具如PURSUIT, TIMI以及 GRACE进行危险评分.三早期保守策略的合理性早期保守策略的优点在于对于稳定的患者,可以避免常规行侵入性诊治手段所带来的潜在并发症, 并可降低医疗费用.但指南亦着重指出,一旦采取早期保守策略,在采取规范药物治疗的同时,稍后或于出院前应考虑各种无创性评估手段如激发运动或药物试验明确有无缺血证据、心脏超声以了解是否存在左心功能不全,而考虑选择性侵入性评估手段,以明确患者是否会从血管重建术中获益.四早期侵入性策略的合理性对于发病24小时内无症状复发的患者,指南指出早期行冠状动脉造影可以明确冠脉的解剖情况,明确罪犯血管并可以尽早合理选择进一步治疗方案,从而降低住院时间.且随着更强的抗凝、抗血小板药物的出现,早期侵入性诊治手术围术期风险的降低而使之更具有吸引力.上述药物的应用亦将冠状动脉造影分为入院即刻和延期12 -48小时后.对即刻行造影的支持证据来自ISAR-COOL研究,在对所有急性冠脉综合征患者行强化药物治疗包括口服及静脉应用的抗血小板制剂的同时,随机即行造影的患者较之经过一段“冷却期”平均86小时后行造影的对照组,其30天的死亡及心肌梗死的发生更少.更多的研究支持延期的侵入性诊治,认为较之早期者减少围手术期的并发症,但指南亦指出：对造影术前药物的“稳定”作用,尚无证据支持或正式的评估.五两种策略的对比指南对分别支持两种策略的临床研究结果进行了详细分析,尤其对ICTUS的结果进行了分析,该研究入选了从2001年7月到2003年8月共1200例NSTE-ACS患者.602例入选早期介入治疗组,596例入选择期介入治疗组,1年累计事件发生率分别为％和％,P＝.1年的死亡率,两组均为％.1年累计心肌梗死发生率早期介入组明显高于择期介入治疗组％ vs ％；RR ；95％CI －；P=,但再入院的比例早期介入组要少于择期介入组％ vs ％；RR ；95％ CI,－；P =.指南指出由于择期介入组较高的血管重建率47％以及心肌梗死定义过宽可能是导致早期介入组相对于择期介入组无优势的原因.同时结合对另外几个临床试验的分析,指南认为两种策略的争论依然会继续,在新证据出现之前,对于稳定的患者,何种治疗策略的选择取决医院的客观条件、医生对患者病情的评估及医生及患者对治疗策略的选择.六亚组人群的策略选择对于6个月内曾行PCI术者及既往CABG术者,指南推荐应早期行侵入性治疗策略,以明确病变.另外对于已知左室功能减退,如既往Q波心肌梗死史者,早期侵入性方案可使之获益,尤其对于因三支或主干病变所致者,可因更早得到CABG治疗而得益.早期侵入性策略在男女不同性别间的差异,不同的试验有不同的结果.如FRISC-II 和RITA-3中仅有男性患者得益,而TACTICS-TIM I 18则无此差异.另较之男性来说,女性患者造影提示正常或轻微病变者更多,且对于低危的女性患者,早期侵入治疗可能因大出血而导致更差的临床结果.而对于高危的女性患者,CRP和BNP的升高较之肌钙蛋白更加显着.二、出院前危险分层推荐水平：Ⅰ类：1. 无创的负荷试验推荐用于低危患者,之前须有12-24小时的无缺血期静息或低活动量或无心衰发作C类证据；2．无创的负荷试验推荐用于中危患者,之前须有12-24小时的无缺血期静息或低活动量或无心衰发作C类证据；3．试验方法的选择取决于静息心电图、患者的活动能力、当地的技术及设备.运动平板试验适用于有活动能力、静息心电图无动态ST段变化、无新发的束支传导阻滞、左室肥厚、室内传导异常、起搏心律、预激及洋地黄应用的患者C类证据；4．对于静息心电图动态ST段变化≥、新发的束支传导阻滞、左室肥厚、室内传导异常、预激的患者,如有活动能力,可考虑运动的影像学检查B类证据；5．对于各种原因体力受限的患者可考虑药物激发的影像学检查B 类证据；6．对于加强药物治疗下仍不能控制病情者,可直接行造影B类证据；7．明确急性冠脉综合征患者,如不计划行冠状动脉造影和左室造影,推荐以无创方法心脏超声和核素显像评估左室功能B类证据；指南指出急性冠脉综合征患者的治疗需要连续性评估,对患者预后的精确推断取决于最初的仔细评估、发病最初几日病情发展、对抗缺血和抗栓治疗的反应.Braunwald分型是预后的有效评估方法.应根据患者的临床情况具体分析,PURSUIT、TIMI以及 GRACE危险评分可用以区分高危患者,并具此了解哪些患者可以从更进一步的积极治疗如低分子肝素及介入治疗中获益.三、血管重建的选择一PCI的推荐水平：Ⅰ类：1．前述高危组患者,无严重合并症,冠脉解剖适于PCI术建议行早期PCI术；2．单或双支病变伴或不伴前降支近端病变,有大量存活心肌且无创检查提示高危者,建议行PCI或CABG术证据水平：B；3．多支冠脉病变,合适的冠脉解剖,左室功能正常,无糖尿病的患者推荐行PCI或CABG术证据水平：A；4．建议UA/NSTEMI患者行PCI术时常规静脉应用血小板GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂Ⅱa类：1．对于药物治疗中的静脉桥血管的冠状动脉旁路移植术后的患者,非再次冠状动脉旁路移植术合适人选,选择PCI术处理静脉桥血管的局限性或多处病变；证据水平：C；2．单或双支病变伴或不伴前降支近端病变,有中等量存活心肌且无创检查提示缺血者,行PCI或CABG术是合理的证据水平：B；3．单支前降支近端严重病变,PCI或CABG较药物治疗得益更大证据水平：B；4．显着左主干病变>50％狭窄的患者,有血管重建指征但不适合行CABG术,行PCI术是合理的；造影时血流动力学不稳定者需行急诊PCI证据水平：B；Ⅱb类：1．非高危患者,单支或多支病变,一处以上病变需处理但成功的可能较低时行PCI术证据水平：B；2．双或三支病变患者,存在前降支近端严重病变,伴经治疗的糖尿病或左心功能异常,冠脉解剖适于行PCI术,考虑PCI治疗证据水平：B；Ⅲ类：1．单或双支病变不伴前降支近端严重病变,无缺血的症状或体征,或无创检查无心肌缺血证据的患者,不推荐行PCI或CABG术证据水平：C；2．无高危因素的UA/NSTEMI患者,单或多支病变,未经药物治疗,或伴以下一条以上者,不推荐行PCI术：a. 仅小范围心肌存在危险证据水平：C；b. 拟处理的病变或罪犯血管形态学提示成功率较低证据水平：C；c. 高危的围手术期死亡率证据水平：C；d. 非严重病变<50％狭窄证据水平：C；e. 严重左主干病变,适合行CABG证据水平：B；3．不推荐对临床稳定的、罪犯血管为持续闭塞病变行PCI术证据水平：B；二CABG术的推荐水平：Ⅰ类：1．严重>50％狭窄左主干病变证据水平：A；2．三支病变,在左室功能不全者LVEF<50％得益更大证据水平：A； 3．双支病变伴前降支近端严重病变,伴左室功能不全者LVEF<50％或无创检查提示缺血证据证据水平：A；4．不适合或不能行PCI,最强保守治疗情况下仍有心肌缺血证据水平：B；5．单或双支病变伴或不伴前降支近端严重病变,存在大面积存活心肌且无创检查提示高危的患者推荐行CABG或PCI术证据水平：B； 6．多支病变、左室功能正常且无糖尿病的患者推荐行CABG或PC I术证据水平：A；Ⅱa类：1．存在经过治疗的糖尿病的多支病变患者,以乳内动脉行CABG术得益大于PCI术证据水平：B；2．存在经过治疗的糖尿病的多支病变的患者,以乳内动脉行CABG 术是合理的证据水平：B；3．多支隐静脉桥病变,尤其供应前降支的桥血管存在严重病变,行再次CABG术是合理的证据水平：C；4．单或双支病变伴或不伴前降支近端严重病变,存在中等面积存活心肌且无创检查提示缺血的患者,行CABG或PCI术是合理的证据水平：B；5．单支前降支近端严重病变,PCI或CABG较药物治疗得益更大证据水平：B；6．多支病变伴症状性心肌缺血者,行CABG术或PCI是合理的证据水平：B；Ⅱb类：单或双支病变不伴前降支近端严重病变,存在少量存活心肌,不适于行PCI术的患者可考虑行CABG术；Ⅲ类：单或二支病变不伴前降支近端严重病变,无缺血的症状或体征,或无创检查无心肌缺血证据的患者,不推荐行CABG或PCI术.总体来说,UA/USTEMI患者行PCI或CABG的指征与稳定型心绞痛者类似,高危患者伴左室功能不全、伴糖尿病、双支病变伴前降支近端严重病变、严重三支病变或左主干病变者应建议行CABG.低危患者一般推荐药物治疗,是否选择血管重建治疗策略应根据患者的生活质量及意愿,如在规范药物治疗下仍不能改善症状,或生活质量及功能状态明显受到影响,则可考虑血管重建治疗.四、总结美国的最新指南体现了对ACS 治疗策略的微妙平衡,较之2002年版的指南,有4方面的措辞微妙更改.1．对于早期介入治疗的强调没有那么突出,这主要来自ICTUS试验包括其长期随访的结果.02年版中提到,如果没有高危特征,又没有禁忌证,早期介入与保守均可Ⅰa.同时,对于反复因为ACS就诊而无现行缺血证据或高危因素的患者,鼓励早期介入Ⅱa.新版指南则取消了这一Ⅱa推荐；对于高危患者的早期介入仍然列入Ⅰa 推荐,因为如果把包括ICTUS一并列入进行汇总,在现有的PCI 实践体系下,早期介入总体也是获益的.但是,对早期介入的Ⅰa推荐仅限于高危因素的存在与具有临床事件的风险.2．新版指南增加了Ⅱb推荐,特别是对于那些内科治疗能稳定的患者,保守治疗也是合理的,是否进行选择性介入治疗,更多的决定权留给医生与患者.3．新版指南的另一个鲜明特色是不忘强调对全身情况的重视,多次在Ⅰa推荐中出现“没有严重的全身合并症及手术禁忌症”的字眼.4．特别在Ⅱb中增加了对有肾功能不全的患者进行介入是合理的,这可能是为了强调不能让肾功不全患者失去治疗机会,将肾功不全与全身合并症肝衰,肺衰,癌症区别开来.笔者认为在治疗策略方面,新版指南更加合乎临床实践,更加有实际操作性与参考价值.在早期介入的概念中包含了立即Immediate 与推延deferred两个方面.非早期介入并不排除介入治疗,对应的概念是选择性介入selective invasive.实际上,如果仔细阅读目前指南所基于的临床试验,包括FRISC-II, RITA-3, TIMI-18, VIN O, ISAR-COOL等提示早期介入结果较好的试验,可以看出,所谓的早期介入有2个不同情形,一是患者入院后立即ISAR-COOL或当天V INO即行造影随之进行PCI；另一是2天以上的积极抗凝抗血小板F RISC-II, RITA-3, TIMI-18以增加PCI的安全性再进行造影与介入治疗.即使在ISAR-COOL试验,上游的Ⅱb/Ⅲa Tirifiban还是应用的,VINO虽然未提及Ⅱb/Ⅲa的应用情况,但是入选的是肯定有S T段动态变化的酶谱增高病人；所以我们应该清醒地看到,早期的介入治疗是有条件的,是在高危患者中并且强化抗血小板治疗下获益的.。
解读2007年ESC非ST段抬高急性冠脉综合征诊疗指南
解读2007年ESC非ST段抬高急性冠脉综合征诊疗指南霍勇【期刊名称】《中国处方药》【年(卷),期】2007(000)010【摘要】根据相关研究结果，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）与非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的1年累计死亡率是相似的，但STEMI患者死亡多发生在发病早期，而NSTEMI的死亡则在1年内逐渐出现（见图1），因此NSTEMI也需要积极的治疗。
2007年6月14日，欧洲心脏杂志（European Heart Journal）网站在线提前发布了2007年欧洲心脏病学会（ESC）关于非ST段抬高急性冠脉综合征（ACS）的诊疗指南。
指南中关于NSTE-ACS的治疗主要包括以下几个方面：抗缺血药物；抗凝药物，包括普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWHs），磺达肝癸钠，比伐卢定：抗血小板药物，包括阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体抑制剂；以及血运重建。
【总页数】3页(P58-60)【作者】霍勇【作者单位】北京大学第一医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R541.4【相关文献】1.2014ACC／AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE－ACS）管理指南解读[J],2.非ST段抬高型急性冠脉综合征治疗策略流程——2014AHA/ACC指南解读 [J], 张奇;沈卫峰3.2015ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南解析 [J], 师树田;聂绍平4.2011欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠脉综合征处理指南更新解读 [J], 申华;周玉杰5.2011ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTACS)指南与ESC NSTACS 指南的比较 [J], 孤竹国因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
2007非ST段抬高型急性冠状脉综合症诊疗指南
抗凝治疗建议 (1)
• 除给予抗血小板治疗外，建议对所有患者进行抗 凝治疗(I-A)。
• 应该根据缺血和出血事件发生的风险选择抗凝药 物 (I-B)。有数种抗凝药物可供选择：UFH、LMWH、 磺达肝癸钠、比伐卢定 。具体应用取决于所采取 的策略：紧急侵入性治疗、早期侵入性治疗或保 守治疗 ( I-B ) （见“处理策略”部分）。 • 采取紧急侵入性治疗策略时，应该立即开始使用 UFH ( I-C )或依诺肝素( IIa-B )或比伐卢定( I-B ) 。
• 中高危患者，尤其是有肌钙蛋白升高、ST 段压低、 或糖尿病者，建议在使用口服抗血小板药物的基础 上，加用依替巴肽或替罗非班作为早期初始治疗(IIaA)。 • 应该根据缺血和出血的风险来选择抗血小板药物和 抗凝药物的联合应用(I-B)。 • 在冠状动脉造影前接受依替巴肽或替罗非班初始治 疗的患者，PCI术中和术后应该维持使用原来的药物 (IIa-B)。
于2007年6月14日在欧洲心脏杂志（European Heart Journal）网站在线提前发布。
NSTE-ACS的趋势及预后
ST段抬高型心肌梗死（STEMI ） vs. 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI ） —— 1年累计死亡率
1
STEMI vs. NSTEMI后生存率
0,9
NSTEMI
糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的应用建议(2)
• 对于未预先使用GPIIb/IIIa受体抑制剂而计划行PCI的 高危患者，建议在血管造影后立即使用阿昔单抗(IA) 。这种情况下依替巴肽或替罗非班的使用效果尚 未确定(IIa-B)
• 糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂必须与1种抗凝药物联合应 用 (I-A)。 • 比伐卢定可以作为糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂 +UFH/LMWH的替代药物(IIa-B)。
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同样 高 ；③ 预 防
事 件 同 等重 要 ，
数据 表 明 ，磺 达 肝 癸 钠 组 死亡 相 关 。３ 天 时 ， 诺肝 素组 的死亡 例 Ｏ 依
出血 与 预 防 缺 血 率 的降 低 与 出 血 发 生率 的 降低 直 接
７ 其 ９例 （ ％ 患 者 ６ ） ８ 并 且 可 显 著 降低 数 增 加 ５ 例 ， 中 ３
则在 １ 内逐 渐 出现 （ 图 １ ， 年 见 ） 因此
研 究 的结 果最 早 在 ２０ 年 的 欧洲 心 ０５
脏 病 会 议 上 公布 ，随后 发 表 在 ２ ０ ０６ 年 的 新 英 格 兰 医 学 杂 志 中 ２ ０ ；５ ：４ ４ 。该研究 入 了 ２ ７ ０ ６３ ４ １６ ） 选 ００ ８
解读 ２ ０ ０ ７年 Ｅ Ｃ非 Ｓ Ｓ Ｔ段 抬高急性 冠脉综合征诊疗指南
口 北京 大学 第一 医 院心 内科 霍 勇 教 授
［ 中图分类号］５ １４ ［ Ｒ４ ． 文献标识码］ ［ Ａ 文章编号］ ６１９ ５ （ ０）０ ０５— ３ １７ —４Ｘ ２ ７１－０ ８０ ０
根 据 相 关 研 究 结 果 ，Ｔ段 抬 高 Ｓ
型心 肌 梗 死 （Ｔ Ｍ ） 非 Ｓ ＳＥ Ｉ 与 Ｔ段 抬 高
层 应 当成 为决策过 程 中的一 部分 。
近 年 来 此 方 面 的 大 型 研 究 是
Ｏ Ｓ Ｓ ５以及 ０ Ｓ Ｓ ６研 究 ，Ａ Ｉ － Ａ Ｉ一 ｈ ｌ－ ０ＳＳ ５
型心 肌 梗 死 （ＳＥ Ｉ 的 １ 累 计 死 Ｎ ＴＭ） 年 亡 率是 相似 的， ＳＥ Ｉ 者死 亡 多 但 ＴＭ 患 发生在 发病 早 期 ，而 Ｎ ＴＭ ＳＥＩ的死 亡
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学术视野
心血管前沿
新指南的亮点主要体现在 ４ 个方面 ：
①提出“ 出血和缺血同样重要 ， 均增加病死率” ；
②抗凝药物选择时 ， 有效性和安全性均充分考虑 ； ③慢性肾脏疾病在 Ｎ Ｔ － Ｃ Ｓ Ｅ Ａ Ｓ中的评价及作用 ；
④明确早期介人治疗的指征和时机 。
ＮＴＭ 也需 要 积极 的 治疗 。２ ０ ＳＥ Ｉ ０７年
６月 １ ４日，欧洲 心脏 杂志 （ｕ ｏ ｅ ｎ Ｅｒｐ ａ Ｈ ａ ｔＪ ｕ ｎ １ 网站 在 线提 前 发 布 ｅｒ ｏ ｒ ａ ） 了 ２ ０ 欧 洲心 脏 病 学会 （Ｓ ） ０ ７年 Ｅ Ｃ 关 于非 Ｓ Ｔ段 抬 高 急 性 冠 脉 综 合 征
通 肝 素 （Ｆ Ｕ ｍ或 低 分 子 肝 素 （￣ Ｈ ） Ｌｆ ｓ ， ｗ 确早期介入 治疗 的指 征和 时机 。
局 部心 肌缺 血 的复 合事 件 发 生 情况 。
主 要 不 良事 件 是 ９天 内 出现 大 出血 的情况 。结果 表 明 ９天 内死亡 、 Ｉ和 Ｍ
磺达肝癸 钠 ，比伐 卢定 ｔ抗 血小板药
死 亡 、心 肌 梗 死 的死亡 与 出血有 关 。 该 研 究表 明 出血 并 发症 与 死亡 和 卒 中的风 险 ；
并 ④ 出 血 的风 险分 率直接 相 关 ， 且支 持磺 达肝 癸钠 在
５８ｔ中国处方药 ２ ０ 、０Ｎｏ６ ０ ７１ ．７
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ｉ） 并 （Ｃ ） 的 诊 疗 指 南 。 指 南 中 关 于 加病死率 ” ＡＳ ； ②抗凝药物选 择时 ， ｌ 有效 生 ｂｄ 皮下 注射 治 疗 ， 比较 其 疗效 和 Ｎ Ｔ－Ｃ ＳＥ ＡＳ的 治疗 主 要 包 括 以 下几 个 和安全性均充分考虑：③慢性肾脏疾 不 良反应 发 生率 。主要 观察 终 点是 ９ 心 方面 ： 缺血 药 物 ； 抗 抗凝 药 物 ， 括普 病在 ＮＴ—Ｃ 包 Ｓ ＥＡＳ中的评价及 作用 ： 明 ④ 天 内 出现死 亡 、 肌梗 死 以及 顽 固性
长城会
ＮＴ —Ｃ Ｓ Ｅ Ａ Ｓ患 者 的 抗凝 治疗 中优 于 低 分 子 肝 素 ，尤 其 是 在 出 血 并 发 症 方
面。
磺 达 肝 癸钠 是 一 种 生 物合 成 的 疗 ，患者 来 自 １ 个 国家 的 ４ ０ 医 ７ ５个 抑 制剂 ， Ａ Ｉ一 及 Ｏ Ｓ Ｓ ６试 验 学 中心 。 Ｏ ＳＳ ５ Ａ Ｉ一 该项 研 究 的结果发 表在 今年 均证 明 ， 达肝 癸钠 治疗 的获 益 明确 磺 的 《 国医 学会 杂 志》（ 美 ） 结果 中，
新型 抗凝药 物及 抗凝 治疗 建议
优 于依诺 肝 素 ， 而且 其 出血 和 缺血 的 显 示 ， 延 期 治 疗 组相 比 ， 游 治 疗 与 上 相对 风 险显 著 降低 ，在 这一 方 面 ， 该 组 糖 蛋 白 ＩｂＩ ａ抑 制 剂 的应 用 率 Ｉ ／Ｉ Ｉ 但 是 ， 管血 栓 问题 是磺 达肝 癸 钠面 较长 （８３ Ｖ． １． 小 时） 但 是 ， 导 １． Ｓ ３ １ 。 这
霍 勇教授在 Ｇ ＿ｃ ｗ Ｉｃ中做报告
例不 稳定 心 绞 痛 和 非 Ｓ Ｔ段 抬 高 Ｍ Ｉ 患者 ， 发病均 在 ２ 内。随机 给予 ４ ｈ以
磺 达 肝 癸 钠 （ｏ ｄ ｐ ｒ ｎ ｘ Ｓ ｑ ） 和 依 诺 肝 素 （ ｇｋ ． ｇ ｄ １ｍ ／ ｇ
物， 包括阿司匹林、 氯吡格雷、 糖蛋 白
Ｉ／ ａ Ｉ Ｉ 受体 抑制剂 ； Ⅱ ｂ 以及血运 重建。
重 视 出血风 险
２０ ０ ７年 Ｅ Ｃ指 南 中在 关 于 出血 难治 性心 绞痛 在两 组 之 间没有 差 异 ， Ｓ
０。 ① 该指南 的亮 点主要 体现 在 ４ 个方 的风 险方 面 的最新 观 点 是 ： 出血会 但 磺 达 肝癸 钠组 严 重 出血 减 少 ５ ％ 而且 随着 时 间 的延长 ， 磺达 肝癸 钠 组 面： 提出“ ① 出血和缺血同样重要， 均增 增加 死亡 、心 肌 梗死 和 卒 中的风 险 ； ３ ②Ｎ Ｔ＿ ｃ 急 的 优 势 更 加 明 显 ，０天 时 其 效 果较 ＳＥ ＡＳ的 第 磺 性 期 ，严 重 出血 好 ， ６个 月 时 ， 达 肝 癸 钠 组 的 终 点事 件 的发 生率 显著 降低 。 发 生 率 与 死 亡 率