党员和国家工作人员失联信息统计表
失联党员规范管理和组织处置有关情况统计表
数
填报日期：
目
给
不取
前
予
予
消 开尚
组
退 党 除
承 认 党
预 备 党
除在 党调 籍查
总 数
织 处 置
名
员
员 人核
出
人
资
资 数实
党
数格格
人
人
人人
数
数
数数
目前仍未取得联系Байду номын сангаас党员
确因
定出
确
自 行 脱 党 除 名 人 数
取 消 预 备 党 员 资 格 人 数
无国 法（
尚
认 已
停 取 境开在 死
止 得 ）除查 亡
与党组织失去联系党员规范管理和组织处置有关情况统计表
填报单位：
超
过
六
个
月
未
与
统 计 时 间
党 组 织 联 系
总 数
的
党
员
总
数
经查找取得联系的党员
给
劝
纳 入 组 织 管 理 人 数
予
保
组
留
停
限
织
组
止
期
处
织
党
改
置
关
籍
正
出
系
人
人
党
人
数
数
人
数
数
退 或 劝 而 不 退 除 名 人
自 行 脱 党 除 名 人 数
党 联 定党找 的
籍 系 居籍联 人
人 而 而人系 数
数 停 停数人
止止
数
党党
籍籍
人人
数数
党员基本情况登记表及填写说明
党员基本情况登记表— 2 —— 3 —填表人签名：— 4 —《党员基本情况登记表》填表说明1、本表由党员本人用黑色碳素水笔填写，字迹要清楚，内容要真实。
2、姓名填写党员本人在人事档案中记载的、正在使用的姓名全称。
3、出生日期（岁）填写出生日期和年龄。
年龄是计算到当月的实足年龄。
4、民族填写党员本人归属的、国家认可的、在公安户籍管理部门登记注册的民族全称（如汉族、回族、朝鲜族、维吾尔族等），不能简称“汉”、“回”、“鲜”、“维”等。
5、籍贯填写党员本人祖居所在地的当前国家政区名称。
6、婚姻状况填写未婚、已婚、离婚、复婚。
7、入党日期指按党章规定该党员加入中共的日期或被追认为中共党员的日期。
8、转正日期指该党员从预备党员转为正式党员的日期。
9、参加工作时间指经组织、干部、人事、劳动部门审定的该党员参加工作起始时间（军人填写入伍日期）。
“出生日期（岁）”、“入党日期”、“转正日期”、“参加工作时间”填写— 5 —时，年份一律用4位数字表示，月份和日一律用2位数字表示，如“19720501”。
10、入党时所在支部指该党员入党时所在支部的名称。
11、转正时所在支部指该党员从预备党员转为正式党员时所在支部的名称。
12、照片为2寸免冠正面照片。
13、学历指由国家认可的在国内外各类教育机构接受正式教育并取得学历证书的学历。
14、学位指党员本人完成一定学历教育后所取得的学位名称。
15、毕业院校指取得该学历或学位院校全称。
16、工作单位指党员本人当前所从事工作的单位全称。
17、组织关系所在单位指党员组织关系所在党组织的单位全称，联合支部从多单位中选一个。
18、户籍所在地指党员户籍所在的具体地址，不多于32个汉字。
19、现居住地指该党员目前居住所在的具体地址。
20、所在党支部指该党员当前所在党支部的名称。
21、组织关系转入时间指该党支部接收该党员组织关系的时间。
22、现任党内职务指在党（工）委、党组、党（总）支部、纪委等担任书记、副书记、常委、委员、候补委员等。
党员、国家机关工作人员信息统计表
***单位党员、国家工作人员基本信息统计汇总表
填表单位（章）： 填表时间：2016年8月 日
填表人： （联系电话： ） 主要负责人签字：
注：1.本表由各单位指定专人负责填写，严禁一切形式的瞒报、漏报或者不报，要保证相关人员信息真实准确；
2.填表顺序为在职“国家工作人员”（含二线未退休及工勤人员）--“农村、社区‘两委’班子成员”（乡镇填写）--其他人员（含已退休国家工作人员中的党员、其他非国家工作人员及村“两委”班子成员的党员），其中在职“国家工作人员”按照职务层次由正科级--副科级--公务员--事业干部--工勤人员顺序填写；
3.“身份证号”栏应设定为“文本”格式，行数不够可以自行插入但不要擅自改变表格格式；
4、“户口所在地”平泉县内的填写到具体乡镇，平泉县外的填写详细地址；
5.“主管部门”科级以上的填写“县委”，科级以下的填写“人社局”教育系统的填写“教育局”，村两委班子成员填写“县委组织部”，其他人员填写“其他”；
6.“级别”分为正科级、副科级、科员，工勤人员的填写“工勤人员”；
7.“人员类型”填写“国家工作人员”、“农村、社区‘两委’班子成员”或者“其他人员”等；
8.在职“国家工作人员”（含农村、社区“两委”班子成员）填写“是否持有因私出国（境）证件”“因私出国（境）证件号”栏目，“其他人员”不用填写以上两栏。
党员组织关系排查信息登记表
党员基本信息
姓 名
性 别
出生日期
民 族
籍 贯
健康状况
文化程度
身份证号码
入党时所在支部
入党时间
转正时所在支部
转正时间
组织关系所在地
户籍所在地
现居住地
现工作单位及职务
党员档案或其他证明材料保存处
联系电话
QQ/微信
流动党员信息
是否为流动党员
是□ 否□ （如勾选“是”请填写以下内容）
是否存在不合格表现或违纪违法行为
是□ 否□ （如勾选“是”请填写以下内容）
核பைடு நூலகம்情况：
规范组织关系或党籍意见
1.纳入组织管理□
2.不予承认党员资格□
3.保留组织关系□
4.停止党籍□
5.退党除名□
支部书记签字： 党支部（盖章） 年 月 日
基层党委意见
（盖章）
年 月 日
流出日期
外出地
外出原因
流入党支部联系人及联系方式
是否持有活动证
与党组织联系情况
经常□ 不经常□ 从不□
失联党员情况
是否为失联党员
是□ 否□ （如勾选“是”请填写以下内容）
与党组织失去联系时间
失去联系情形
经查找是否取得联系
是□ 否□
查找失联党员过程
查找人签字：
年 月 日
支部对取得联系的失联党员核查处理意见
党员组织关系排查信息登记表
党员基本信息
姓名
性别
出生日期
民族
籍贯
健康状况
文化程度
身份证号码
入党时所在支部
入党时间
转正时所在支部
转正时间
组织关系所在地
户籍所在地
现居住地
现工作单位及职务
党员档案或其他证明材料保存处
联系电话
QQ/微信
流动党员信息
是否为流动党员
是□否□（如勾选“是”请填写以下内容）
是□否（如勾选“是”请填写以下内容）
核查情况：
规范组织关系或党籍意见
1.纳入组织管理；2.不予承认党员资格；3.保留组织关系；
2.取消预备党员资格；5.停止党籍；6.退党除名。
支部书记签字：党支部（盖章年月日
流出日期
外出地
外出原因
流入党支部联系人及联系方式
是否持有活动证
与党组织联系情况
经常□不经常□从不□
失联党员情况
是否为失联党员
是□否□（如勾选“是”请填写以下内容）
与党组织失去联系时间
失去联系情形
经查找是否取得联系
是□否□
查找失联
党员过程
查找人签字：
年月日
支部对取得联系的失联党员核查处理意见
是否存在不合格表现或违纪违法行为
党员组织关系集中排查情况表-党员基本信息情况表
〔齐全〕〔部分缺失〕〔无档案〕
缺失材料：
①入党申请书〔有〕〔无〕②培养教育考察材料〔有〕〔无〕
③政审材料〔有〕〔无〕④入党志愿书〔有〕〔无〕
⑤本人思想汇报〔有〕〔无〕⑥转正申请书〔有〕〔无〕
⑦党员登记表〔有〕〔无〕⑧其他材料〔有〕〔无〕
Hale Waihona Puke 档案保存情况①存入本人人事档案
②单独建档管理
①基层党委保存
是否存在违纪违法问题（纪检、公安、法院、计生、宗教、工商、税务等）
〔否〕
〔是〕附简要文字说明：
管理及
处置情况
管理情况
①纳入组织管理②不予承认党员资格③取消预备党员资格
④保留组织关系⑤停止党籍⑥退党除名
处理情况
组织处置
①限期改正
②劝退或劝而不退除名
③自行脱党除名
纪律处分
①警告②严重警告③撤销党内职务
④留党察看⑤开除党籍
⑦组织关系在人才中心人员⑧其他
所 属
党组织类别
①国有企业②非公有制企业③农村④党政机关⑤学校
⑥其他事业单位⑦街道社区⑧社会组织⑨其他
与党组织失联时间
①6个月以上不满1年②1年至5年③6年至10年④11年以上
失联情形
①外出务工经商②单位改制或破产③毕业后去向不明
④工作单位改变⑤出国（境）⑥居住地改变⑦其他
②区县或市级部门党委（组）组织部门保存
缴纳党
费情况
是否超过6个月未缴纳〔是〕〔否〕
参加支部活动情况
是否超过6个月未参加〔是〕〔否〕
是否流动党员〔是〕〔否〕
是否出国（境）党员〔是〕〔否〕
联系查找及管理处置情况
失联党员群体类别
①国有企业解除劳动关系人员②非公有制企业离职人员③农村外出务工经商人员
党员关系排查表格
附件1
党员集中摸排情况登记表填报单位（盖章）：填报日期：
填表人：联系电话：
附件2
党员集中摸排情况统计表
填报单位（盖章）：填表日期：
填表人：联系电话：
附件3
经查找取得联系党员登记表
填报单位：填表日期：
填表人：联系电话：
附件4
经查找仍然无法取得联系党员登记表
填报单位（盖章）：填表日期：
填表人：联系电话：
附件5：
与党组织失去联系党员情况汇总表
填报单位（盖章）：填表日期：
补充资料：流动党员人。
填表人：联系电话：
附件6
与党组织失去联系党员管理及处置情况汇总表填报单位（盖章）：填表日期：
中国共产党员组织关系证明
马鞍山市质量技术监督局：
同志的党员组织关系已转达我处。
特此证明
（盖章）
年月日经办人：联系电话：。
表五 经排查无法取得联系(“失联”)党员登记表
曾任党内
与党组织失去失去党组织职务联系时间联系原因类别说明：1.本表为Excel格式，由党支部填写，一式三份，一份支部留存，同时上报分党委（党总支、党工委）、党委组织部各一份存档。
2.经排查无法取得联系党员是指与党组织失去联系时间6个月以上，经多方努力确实无法取得联系的党员。
3.与党组织失去联系时间，指党员最近一次参加组织生活或交纳党费日期。
4.失去联系原因，指党员与党组织失去联系的客观原因，按以下代码填写：A学习或工作单位改变；B居住地改变；C出国（境）；D其他。
其他原因须在备注栏中注明。
5.党组织类别，按以下代码填写：A国有企业；B非公有制经济组织；C农村；D党政机关；E学校；F其他事业单位；G街道社区；H社会组织；I其他。
6.职业，按表四所列代码填写。
7.群体，按表四所列代码填写。
8.曾任党内职务，指在党（工）委、党组、党（总）支部、纪委等担任书记、副书记、常委、委员、候补委员等。
备 注
表五
经排查无法取得联系（“失联”）党员登记表
填报单位（盖章）： 主要负责人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日
党龄学历职业群体姓 名性别民族年龄。
失联党员排查统计-表格
排查前失去联系党员登记表
（排查时间是： 2016 年月日，排前失联党员总数是：人，具体名单见下表）填报单位（盖章）：填表日期：2016年月日
附件2
经查找取得联系党员登记表
（截至2016年2月3日，经排查已重新与党组织取得联系的党员总数：人，具体名单见下表）填报单位（盖章）：填表日期：2016年月日
附件3
经查找仍然无法取得联系党员登记表
（至党内统计数据截止日，经查无法取得联系，统计进党内统计报表《专题调查六》的失联党员总数据是：人，具体名单见下表）填报单位（盖章）：填表日期：2016年月日
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党员组织关系排查信息登记表
核查情况：
规范组织关系或党籍意见
1.纳入组织管理□
2.不予承认党员资格□
3.保留组织关系□
4.停止党籍□
5.退党除名□
支部书记签字：党支部（盖章）年月日
基层党委意见
（盖章）
年月日
流出日期
外出地
外出原因
流入党支部联系人及联系方式
是否持有活动证
与党组织联系情况
经常□不经常□从不□
失联党员情况
是否为失联党员
是□否□（如勾选“是”请填写以下内容）
与党组织失
去联系时间
失去联系情形
经查找是否取得联系
是□否□
查找失联党员过程
查找人签字：
年月日
支部对取得联系的失联党员核查处理意见
是否存在不合格表现或违纪违法地为
党员组织关系排查信Leabharlann 登记表党员基本信息姓名
性别
出生日期
民族
籍贯
健康状况
文化程度
身份证号码
入党时所在支部
入党时间
转正时所在支部
转正时间
组织关系所在地
户籍所在地
现居住地
现工作单位及职务
党员档案或其他证明材料保存处
联系电话
QQ/微信
流动党员信息
是否为流动党员
是□否□（如勾选“是”请填写以下内容）
国家工作人员遗属情况调查表精选全文完整版
国家工作人员遗属情况调查表
单位：
死者
姓名
职业
参加工
作时间
死亡
时间
遗属情况
非
农
户
口
姓名
出生年月
与死者关系
职业
居住地
是否
健在
遗属居住所在地
派出所意见
（盖章）
年月日
农
业
户
口
姓名
出生年月
与死者关系
职业
居住地
是否
健在
遗属居住地（村）
委会意见
（盖章）
年月日
在
校
大
学
生
姓名
出生年月
与死者关系
职业
居住地
是否
健在
大学生所在学校意见
（盖章）
年月日
注：残疾或弱智的遗属除按户口性质由派出所或居（村）委会出具证明外，还必须附残疾证原件和复
印件。
与党组织失去联系党员排查工作登记表
支委会意 见
支部书记签字： 党支部（盖章）
年月日
预审情况
基层党委（盖章） 年月日
县级党委组织部（盖章） 年月日
应到会人数： 支部大会 表决结果： 表决情况
实到会人数：
支部书记签字： 党支部（盖章）
年月日
审批情况
基层党委（盖章） 年月日
党员本人签字： 说明：本表一式两份，党支部和基层党委各存一份。
校党委组织部（盖章） 年月日
与党组织失去联系党员排查工作登记表
姓 名 性别 出生日期
民族
文化程度
预备/正 式党员
入党时间
健康状况
工作单位 及职务
家庭住址
党员档案 或其他证 明材料保
存处
固定电话
查找联系 情况（查 找时间、 方式、经
过、结 果）
现实表现 、主要问 题线索及 核实情况
电子邮箱 QQ微
党员组织关系排查信息登记表
党员组织关系排查信息登记表
《党员组织关系排查信息登记表》填写说明
1．本表一式两份，分别由党支部和基层党委留存。
2．与党组织失去联系时间：指党员最近一次参加党组织生活或交纳党费日期至联系查找结束时的时间。
3．失去联系情形：①外出务工经商；②单位改制或破产；
③毕业后去向不明；④工作单位改变；⑤出国（境）；⑥居住地改变；⑦其他。
4．填写“查找失联党员过程”时，应把查找时间、方式、经过、结果等记录清楚。
5．填写“对取得联系的失联党员核查处理意见”时，要研究分析失联的原因，了解失联期间的表现，如存在不合格表现，下一步进行组织处置，如存在违纪违法行为，将问题线索移送执纪执法部门处理。
6．规范组织关系或党籍意见：①“纳入组织管理”是指纳入原所在党组织正常管理；②“不予承认党员资格”是指排查中发现违规入党或党员身份造假的，一律不予承认；③“保留组织关系”是指对出国（境）留学、劳务人员中的党员，暂停组织生活，办理保留组织关系手续；④“停止党籍”是指对出国或去港澳长期定居的党员，办理停止党籍手续；⑤“退党除名”是指对主动要求退党的党员，经做思想工作无效后，按程序予以批准除名。
党员组织关系排查信息登记表
年 月曰
支部对 取得联 系的失 联党员 核查处 理意见
是否存 在不合 格表现 或违纪 违法地 为
是口否口（如勾选“是”请填写以下内容）
核查情况：
规范组 织关系 或党籍 意见
1.纳入组织管理口
2.不予承认党员资格□
3.保留组织关系口
4.停止党籍□
5.退党除名口
支部书记签字：党支部（盖章）年 月曰
党员基本信息
名 姓
别 性
□
族 民
贯 籍
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信
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流动党员信息
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失联党员情况
是
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系 联 得 取 否 是 找 查 经
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□是
查找失 联党员 过程
查找人签字： 年 月日
与党组织失去联系党员情况汇总表
然无法取得联系党员
联系电话：
群体
预 备 党 人 预 员 数 备 公有制企业离职人员 农村外出务工经商人员 机关事业单位离退休人员 高校毕业生 街道社区人户分离人员 组织关系在人才中心人员 其他 合计 补充资料：流动党员 人。 填表人：
情况汇总表
填表日期： 失去联系情况 党内 职务 副 书 书 记 记 、 委 员 失去联系 时 间 6 个 月 以 上 不 满 1 年 至 5 年 6 年 至 10 年 11 年 及 以 上 外 出 务 工 经 商 失去联系情形 单 位 改 制 或 破 产 毕 业 后 去 向 不 明 工 作 单 位 改 变 出 居 国 （ 住 其 地 境 他 改 ） 变
与党组织失去联系党员情况汇总表
填报单位（盖章）： 经查找仍然无法取得联系党员 项目 排 查 前 在 册 党 员 人 数 数 量 性 民 别 族 少 数 民 族 35 岁 及 以 下 年 36 岁 至 45 岁 龄 46 岁 至 60 岁 61 岁 及 以 上 结 党 1 年 至 5 年 6 年 至 10 年 构 龄 11 年 至 20 年 21 年 及 以 上 学 初 中 及 以 下 高 中 、 中 专 历 大 学 专 科 及 以 上
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市党员和国家工作人员失联信息统计表（一）
填表单位（盖章）：填表时间：2017年4月25日
序号
姓名
性别
政治面貌
出生
日期
工作单位和职务
职级
身份证号
失联时间
是否涉
嫌职务
犯罪
是否党
政纪处
分
备注
1
无
填表人（签字）：联系电话：审核人（签字）：
附件2
市党员和国家工作人员出走信息统计表（二）
填名
性别
政治面貌
出生
日期
工作单位和职务
职级
身份证号
出走时间
是否党政
纪处分
所属地区
1
无
填表人（签字）：联系电话：审核人（签字）：
附件3
市党员和国家工作人员外逃信息统计表（三）
填表单位（盖章）：填表时间：年月日
序号
姓名
曾用名
性别
政治面貌
工作单位和职务
职级
身份证号
外逃所持证照信息
外逃时间
外逃去向
党政纪处分
是否立案
立案单位
立案时间
涉嫌罪名
涉嫌
金额（万元）
备注
1
无
填表人（签字）：联系电话：审核人（签字）：
附件4
市党员和国家工作人员失联、出走、外逃信息汇总表（四）
填表单位（盖章）：填表时间：年月日
类型
单位
失联（人数）
出走（人数）
外逃（人数）
合计
国内
国（境）外
进修学校
0
0
0
0
0
总计
0
0
0
0
0
填表人（签字）：联系电话：审核人（签字）：