放射诊疗校验申请表
《放射诊疗许可证》校验申请表
（示范文本）
申 请 单 位：
XXXX 医院
许 可 项 目：放射治疗、介入放射学 、X 射线影像诊断 校 验 项 目： 申 请 日 期： 放射诊疗许可 XX 年 XX 月 XX 日
湖北省卫生和计划生育委员会 制
单位 XXXX 医院 地址
武汉市 XX 区 XX 路 XX 号
卫生计生 行政部门 审查意见 经办人（签字） 卫生计生行政部门（签章） 年 月 日
医院在用放射诊疗设备一览表
序号 1 2 3 装置名称
DRX 线摄影系统 CT 直线加速器
型号
MUX-100DJ Highspeed 23EX
生厂厂家
日本岛津 GE 美国瓦利安
设备编号
201001 201002 201003
ห้องสมุดไป่ตู้
放射诊疗 许可证校 验应提交 的 资 料
(一式两份)
（验原件交复印件）； √ 7、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告和场所检测报告（验原件交复印件） √ 8、本周期开展有关放射防护与质量控制管理工作情况报告； √ 9、放射事件发生与处理情况；
√ 10、设备变更情况及新、改、扩建设项目放射防护验收文书原件。
（鄂）卫放证字（2010）第 XX
负责人 联系电话 号 取得时间
王红 8765XXXX
2010 年 X 月 X 日
放射诊疗许可证号
放射诊疗许可项目 放射治疗、介入放射学 、X 射线影像诊断 放射诊疗校验项目 放射治疗、介入放射学 、X 射线影像诊断
√ 1、放射诊疗许可校验申请表； √ 2、《放射诊疗许可证》（正、副本）及复印件； √ 3、有效的《医疗机构执业许可证》复印件； √ 4、放射诊疗人员一览表及人员变动情况说明； √ 5、在用放射诊疗设备(或放射源) 设备情况一览表； √ 6、本校验期内放射工作人员个人剂量监测报告、健康检查结果、培训合格证明
放射检查申请单
放射检查申请单标题：放射检查申请单引言概述：放射检查申请单是医疗机构中进行放射检查的重要工具，它记录了医生对患者进行放射检查的要求和指示。
放射检查申请单的准确填写对于确保患者的安全和提高诊断的准确性至关重要。
本文将详细介绍放射检查申请单的内容和格式。
一、患者信息1.1 患者姓名和身份证号码在放射检查申请单上，首先需要填写患者的姓名和身份证号码。
这些信息是确保患者身份准确性的重要依据。
1.2 年龄和性别在患者信息部分，还需要填写患者的年龄和性别。
这些信息对于选择适当的放射检查方法和剂量调整非常重要。
1.3 临床病史患者的临床病史对于放射检查的诊断和评估至关重要。
在放射检查申请单上，医生需要详细记录患者的症状、既往疾病、手术史、过敏史等信息，以便制定合理的检查方案。
二、检查部位和类型2.1 检查部位在放射检查申请单上，需要明确填写患者需要进行放射检查的具体部位。
这有助于放射科医生准确选择适当的检查方法和参数。
2.2 检查类型放射检查包括X线检查、CT扫描、核磁共振等多种类型。
在申请单上，医生需要明确指明所需的检查类型，以便放射科医生进行相应的准备工作。
2.3 特殊检查要求有时，在放射检查申请单上，医生还需要提供特殊的检查要求，如需要使用对比剂、特殊体位等。
这些要求有助于提高检查的准确性和可行性。
三、临床诊断3.1 主要症状和体征在放射检查申请单上，医生需要详细描述患者的主要症状和体征，以便放射科医生在检查时有针对性地进行观察和评估。
3.2 临床诊断和怀疑诊断医生还需要在申请单上提供初步的临床诊断和怀疑诊断。
这有助于放射科医生在进行放射检查时关注特定的异常表现，提高诊断的准确性。
3.3 其他相关信息在临床诊断部分，医生还可以提供其他相关信息，如患者的病情变化、治疗效果等，以便放射科医生进行综合评估。
四、医生签名和日期4.1 医生签名放射检查申请单上，医生需要在申请单上签名确认，以表明对检查的责任和承诺。
放射诊疗许可(校验)申报准备材料
放射诊疗许可（校验）申报准备材料1、《放射诊疗许可（校验、变更）申请表》2、《医疗机构许可证》复印件、原《放射诊疗许可证》复印件3、单位法人《身份证》或证明材料复印件4、放射装置工作场所平面表示图5、设置或指定质量控制与安全防护管理机构发文或记要复印件6、质量控制与安全防护专（兼）职管理人员名单7、质量控制与安全防护管理制度及相应的岗位责任制复印件8、放射事故应急处理预案复印件9、放射场所及放射设备的检查报告单复印件10、《江西省放射工作人员证申请表》11、放射工作人员《身份证》复印件12、放射工作人员专业学历证书复印件13、放射工作人员执业资格证书或执业注册证书复印件14、放射工作人员放射专业培训、进修证明材料复印件15、放射工作人员《卫生防护法律知识培训合格证》复印件16、放射工作人员健康体检报告单复印件17、放射工作人员个人剂量检测报告单复印件注：所有材料加盖单位公章，一式两份，复印均用A4纸放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目医疗机构(盖章)填表日期江西省卫生和计划生育委员会厅制填写说明一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。
申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。
二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。
三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗许可证校验申请表
申请单位(盖章)
许可证编号
申请日期
医疗机构名称
地址
法定代表人
联系人
电话
医疗机构等级
职工
总人数
放射工作人员总数
放射诊疗
许可项目
（勾副本上登记
类别设备）
一类：放射治疗□四类：X射线影像诊断□
立体定向（γ刀、X刀）治疗□X射线CT影像诊断□
医用加速器治疗□回旋加速器CR、DR影像诊断□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
申请单位意见：
法定代表人（负责人）：单位（盖章）
年月日
质子等重粒子治疗□牙科X射线影像诊断□
钴-60机治□乳腺X射线影像诊断□
后装治疗□
深部X射线机治疗□其它X射线影像诊断□
敷贴治疗□
其他放射治疗项目□
二类：核医学□三类：介入放射学□
PET影像诊断□DSA介Байду номын сангаас放射诊疗□
SPECT影像诊断□其他影像设备介入诊疗□
γ相机影像诊断□
骨密度测量□
籽粒插植治疗□
CT放射诊疗许可（校验、变更）申请表
附表1：放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目X线电子计算机体层扫描装置（CT）医疗机构(盖章)填表日期二0一四年十月二十三日江西省卫生厅制填写说明、、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。
申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。
、、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。
、、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
、、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
、、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
、、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
、、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
、、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
、、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗许可（校验、变更）申请表医疗机构名称负责人地 址邮编联系人电话传真机 构总人数放射工作人员数申请许可类型首次申请校验 （第 次）变更放射治疗□立体定向（X 刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□钴-60机治疗□后装治疗□深部X 射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□核医学□PET 影像诊断□CT-PET 影像诊断□SPECT 影像诊断□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA 介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□具体放射诊疗项目X 射线影像诊断□X 射线CT 影像诊断□√CR 影像诊断□DR 影像诊断□其它X 射线影像诊断□乳腺X 射线影像诊断□普通X 射线机影像诊断□牙科X 射线影像诊断□提交资料装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所螺旋CT SOMATOMspirit 西门子130KV540mAs射线装置核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所非密封型放射性同位素工作场所级别(个数)甲级□( )乙级□( )丙级□( )核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所密封型放射性同位素放射源编号装置名称型号生产厂家核素名称活度(Bq)活度测量日期所在场所含密封源装置发放《医疗机构执业许可证》的卫生行政执业登记部门初审意见经办人(签章) 负责人（签章）卫生行政执业登记部门(盖章)年月日审查机构意见经办人(签章) 负责人（签章）审查机构(盖章)年月日卫生行政部门审批意见经办人(签章) 负责人（签章）卫生行政部门(盖章)年月日发放《放射诊疗许可证》日期及编号日期：年月日编号：（）卫放证字( )第号附表2 放射诊疗工作人员一览表序号姓名性别出生年月学历专业职称工作类别本专业进修培训情况体检日期体检结果法规与防护知识培训时间考核结果个人剂量1正常2012合格未超标2医学专业副主任医师放射、CT诊断2012合格未超标3医学影像专业住院医师放射、CT诊断2014.8正常2014合格未超标4医学影像专业助理医师放射、CT诊断合格未超标5医学影像技师CT技师2014.7正常2012合格未超标6护理专业护士护士2014.8正常2012合格未超标注：附表内人员任职资格证书、相应专业培训进修证明、法规与防护知识培训证明及职业健康检查、个人剂量检测结果（复印件）6。
放射检查申请单
放射检查申请单
放射检查申请单是一种用于医疗机构内部流程的文档，用于记录患者进行放射检查的相关信息和医生的申请意见。
以下是标准格式的放射检查申请单的内容和数据示例：
放射检查申请单
患者信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：40岁
身份证号：XXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXX
申请医生信息：
姓名：李医生
科室：放射科
联系电话：XXXXXXXXX
检查项目：
1. X射线检查
2. CT扫描
3. MRI检查
申请理由：
患者近期浮现胸部不适症状，需要进一步了解病情。
检查部位：
1. 胸部
2. 腹部
检查时间：
预约日期：20XX年XX月XX日
预约时间：上午
备注：
患者需提前空腹6小时，注意服用医生指导的药物。
申请医生意见：
患者症状明显，建议进行胸部X射线检查和腹部CT扫描，以了解病情。
医生签名：_____________
日期：20XX年XX月XX日
以上是标准格式的放射检查申请单，其中包含了患者信息、申请医生信息、检查项目、申请理由、检查部位、检查时间、备注以及申请医生的意见。
这些信息的详细填写可以匡助医疗机构准确了解患者的情况，并为后续的放射检查提供指导。
同时，标准格式的文本可以确保信息的清晰和统一，便于医疗机构内部的流程和管理。
《放射诊疗许可证》校验申请表
法人代表
医疗机构执业许可证登记号
组织机构代码
地址
邮编
联系人
电话
传真
放射诊疗
许可证编号
放射工作人员数
提交资料
□1.《放射诊疗许可证》正、副本(现场核查原件，复印件存单。)
□2.放射诊疗设备、人员清单及变动情况（A4规格纸张打印或复印，申请资料一式一份。）
□3.周期内放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况（A4规格纸张打印或复印，申请资料一式一份。）
□4.周期内各年度设备性能检测报告和放射防护检测报告(原件加盖签章)
□5.放射事件发生与处理情况(原件加盖签章)。
□6.延续周期内放射诊疗工作总结(原件加盖签章)
卫生监督机构意见
承办人意见：
年月日
卫
生
计
生
部
门
审
批
意
见
复审人意见：
年月日
负责人（意见）
卫生监督机构（盖章）
年月日
单位负责人（意见）
卫生计生部门（盖章）
年月日
放射诊疗许可证校验申请表
（年）
医疗机构名称
地 址
邮 编
联 系 人
电 话
传 真
法人代表/负责人
放射诊疗人员数
许可证编号
皖合卫放证字〔 〕第 号
发证日期
年 月 日
本 年 度 工 作 开 展 情 况
（包括：本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量；新增、离岗放射诊疗人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时查体情况）
签名及盖章：
年 月 日
审查意见
提交资料
《放射诊疗许可证》正、副本□
放射工作人员个人剂量监测、健康检查和培训情况□
放及变动情况□
申请时间：
窗口受理日期
年 月 日
窗口受理人员
卫生监督员意见：
监督员：科室负责人:
年月日年月日
卫生监督执法机构审查意见：
签名及盖章：
年 月 日
卫生行政机关审批意见：
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表一、主体信息1. 机构名称：________________________2. 机构地址：________________________3. 机构性质：________________________4. 联系人姓名：______________________5. 联系人电话：______________________二、基本情况描述请简要描述您的机构是否已经拥有放射诊疗许可证，并在陈述中包括以下要点：1. 机构目前从事的放射诊疗服务类型和范围；2. 放射诊疗设备的种类和数量；3. 机构在放射诊疗技术方面的专业能力和技术水平；4. 机构内部的放射防护设备和安全管理制度。
三、申请校验的具体内容请详细描述您希望通过放射诊疗许可校验的具体内容，并包括以下要点：1. 校验的目的和意义；2. 校验的范围和要求；3. 校验的时间计划和预期完成日期。
四、校验执行计划请说明您将如何执行校验，并确保符合相关要求，包括以下要点：1. 审核机构的选定和相关资格证明；2. 校验的步骤和程序；3. 校验所需的文件和信息准备；4. 校验期间需要提供的资源和支持。
五、校验结果处理请说明您对校验结果的处理方法和后续措施，并包括以下要点：1. 校验结果的评估和分析；2. 对于存在的不符合项，将采取的纠正措施；3. 根据校验结果进行的机构改进和持续改进措施；4. 对于无法满足校验要求的情况，将采取的替代方案或解决方案。
六、其他附加信息请提供您认为对于申请校验有帮助的其他附加信息，并确保包括以下要点：1. 机构的相关认证和资质证明；2. 相关的放射诊疗经验和成果；3. 机构对于放射诊疗领域的贡献和创新。
七、联系方式请提供您的准确联系方式，以便我们与您进一步沟通和确认申请事项：1. 联系人姓名：______________________2. 联系人职务：______________________3. 联系人电话：______________________4. 联系人电子邮件：__________________请您尽快填写以上信息，并将申请表与相关材料寄送至指定地址，以便我们进行进一步评估和安排校验事宜。
《放射诊疗许可证》校验申请表
（）()第号
《放射诊疗许可证》校验申请表
校验年度
医疗机构（盖章）
申请日期
《放射诊疗许可证》校验申请表
（年）
医疗机构名称
法人代表
地址
邮编
联系人
电话
传真
放射诊疗
许可证编号
放射诊疗
人员总数
本年度放射诊疗工作情况
单位公章
年月日
提交
资料
《医疗机构执业许可证》或《设置诊疗机构批准书》（复印件）□
《放射诊疗许可证》正、副本□
38
工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯
4.4
安全防护与质量保证
39
有介入放射学设备放射防护性能报告
40*
有工作场所和防护设施检测报告
41*
工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计
42
有介入放射学诊疗质量保证方案
五
X
射线影像诊断
5.1
人员
43
有专业的放射影像医师
5.2
设备和防护用品பைடு நூலகம்
44*
有医用诊断X射线机或CT机等设备
45*
有工作人员防护用品和受检者个人防护用品
5.3
警示标志
46
工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯
5.4
安全防护与质量保证
47*
有影像设备放射防护性能报告
48
有工作场所和防护设施检测报告
49
工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计
50
有X射线影像诊断质量保证方案
26
放射性同位素和放射性废物储存场所，设有电离辐射警告标志及必要的文字说明
27
放射检查申请单
放射检查申请单引言概述：放射检查申请单是医疗机构用于向放射科提交患者进行放射检查的请求的一种文书。
它包含了患者的基本信息、医生的诊断意见以及所需进行的放射检查项目等内容。
本文将详细介绍放射检查申请单的内容和格式，并分五个部分进行阐述。
一、患者基本信息1.1 患者姓名及性别：在放射检查申请单上，首先应填写患者的姓名和性别，以确保患者身份的准确性。
1.2 年龄和身份证号码：患者的年龄和身份证号码是患者识别的重要信息，填写时应注意核对准确性。
1.3 联系方式：为了方便医护人员与患者联系，申请单上应填写患者的联系电话或其他有效联系方式。
二、医生诊断意见2.1 主要症状和体征：医生在申请单上应详细描述患者的主要症状和体征，以便放射科医师能够更好地了解患者的病情。
2.2 临床诊断：医生需要在申请单上填写患者的临床诊断，包括疾病名称、病因、病情严重程度等信息，以便放射科医师能够针对具体病情进行相应的放射检查。
2.3 既往病史和用药情况：医生在申请单上应详细记录患者的既往病史和用药情况，这对于放射科医师判断患者的放射检查适应症以及选择合适的检查方法非常重要。
三、放射检查项目3.1 检查类型：医生需要在申请单上明确指出所需进行的放射检查类型，如X线检查、CT扫描、核磁共振等。
3.2 检查部位：医生需要具体说明患者需要进行放射检查的部位，如头部、胸部、腹部等，以便放射科医师能够准确设置检查参数。
3.3 检查目的：医生需要在申请单上明确说明进行放射检查的目的，如明确诊断、疾病评估、治疗方案制定等，以便放射科医师能够选择合适的检查方法和技术。
四、辅助检查4.1 实验室检查：医生需要在申请单上列出患者需要进行的实验室检查项目，如血常规、生化指标等，这些检查结果可以为放射科医师提供更全面的诊断依据。
4.2 影像学检查：医生需要在申请单上列出患者已经进行或正在进行的影像学检查项目，如MRI、CT等，这些检查结果可以为放射科医师提供更多的参考信息。
《放射诊疗许可证》校验申请表
受理类别：受理编号：受理日期：年月日广东省放射诊疗许可申请表（校验）医疗机构(盖章)申请日期填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数提交资料□《放射诊疗许可证》正、副本□放射诊疗设备、人员清单及变动情况□放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况□放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告□放射事件发生与处理情况申请机构法定代表人：（签章）年月日申请机构：（公章）年月日许可项目放射治疗□立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□核医学□PET影像诊断□CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级□( )乙级□( )丙级□( )密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期。
放射诊疗许可(校验)
2.受理
（1）受理审核：实施机关自收到申请材料之日起2个工作日内，依据申请材料形式标准和申请材料目录，对申请人所提交的申请材料的准确性和
完整性进行审查。
（2）材料补正：因申请人材料不齐全或不符合法定形式而需申请人补正申请材料的，受理人应当2个工作日内一次性告知申请人补正材料，申请
人应在30个自然日内递交补正材料，逾期不补正的，作退件处理。
广东省人民政府关于将一批省级行政职权事项调整由广州、深圳市实施的决定 为进一步转变政府职能和深化简政放权、放管结合、优化服务改革，更好发挥广州市作为国家重要中心城市的引 擎作用和深圳市作为经济中心城市的集聚辐射带动作用，根据两市发展需要，省政府研究决定将经济管理领域124 项 省级行政职权事项调整由广州、深圳市实施。其中，行政许可85项、行政处罚6项、行政征收1项、行政检查4 项、行 政确认1项、其他职权27项。4 4 项采取依法下放实施，80项采取委托实施。委托事项实施期限暂定1年，期满后省政 府将根据实施效果评估情况决定是否延期。涉及地方性法规设定的调整事项，待提请省人大常委会授权后实施。广州 、深圳市和省直有关部门要高度重视强市放权工作，认真组织做好此次调整行政职权的实施工作，切实做好可能出现 的监管风险防控，确保相关省级行政职权放得下、接得住、管得好。 一、积极稳妥做好衔接落实工作。自本决定公布之日起30个工作日内，省直有关部门要与广州、深圳市承接部门 完成调整事项的交接工作（另有规定的除外）。对下放实施的事项，自下放之日起，相关法律责任一并由承接部门承 担，省直原实施部门负责相关行政职权事项执行情况的日常监督检查。对委托实施事项，省、市有关部门要在充分研 究协商的基础上，依法签订书面委托协议，细化明确委托事项具体内容、执行方式、双方权利义务、责任划分、监管 措施、委托期限等内容。事项下放或委托后，省直有关部门要及时向社会公布调整实施事项的承接部门、交接日期、 具体内容及责任等。涉及提请省人大常委会授权及行政执法事项执法主体变更事宜，由省法制办会省直有关部门依法 按程序办理。自交接之日起，由广州、深圳市各承接部门负责办理相关事项；省直部门已受理的继续完成办理。在完 成交接工作后，省直有关部门应于10个工作日内将有关情况报省编办备案。 二、加强培训指导和监督管理。省直有关部门在移交行政职权事项时，要制定工作方案，将调整实施事项的有关 法律法规、文件、表证单书及标准化成果等一并移交，并及时完善有关事项审批标准、技术规范等。涉及使用国家垂 直信息系统或需要与中央部门进行业务对接的，要帮助广州、深圳市做好协调衔接工作。涉及原省主管部门在实施过 程中需征求省其他相关部门意见的事项，要做好上下左右衔接，确保落实到位。要加强对广州、深圳市承接部门的业 务指导和培训。对委托实施的行政许可事项，要通过提供审批专用号章、提供加盖审批章的空白格式文本等方式，为 受托部门开展工作提供便利。要密切跟踪调整事项实施情况，通过日常检查、随机抽查等方式，切实加强对调整实施 事项的监管，及时指出承接部门存在的问题。定期对实施工作开展评估，并根据评估结果向省政府提出调整完善实施 事项清单的建议。 三、依法做好实施工作。广州、深圳市政府要切实加强领导，及时将承接的省级行政职权事项纳入部门权责清单 管理，明确任务分工，确保相关责任落实到位。要加强对市相关部门的监督管理，对发现的问题及时予以纠正并按规 定予以问责。广州、深圳市相关承接部门在交接过程中要制订具体实施措施，主动配合省直有关部门做好调整实施事 项的衔接落实工作，严格依法规范办事行为，简化办事程序，优化办事流程，明确办理时限，为企业和群众办事提供 高效便捷的服务。对下放或委托实施的行政许可事项，要及时将审批结果报省政府相关部门备案。要创新和加强事中 事后监管，采取有力措施，加快建立完善失信惩戒制度，利用信息技术提高监管效能。要不断深化改革，能够通过事 中事后监管达到管理效果的，可探索在一定范围和领域内放宽相关行政许可，为全省深化改革提供经验。 各单位在实施中遇到的问题和意见建议，径向省编办反映。 附件：广东省调整由广州、深圳市实施的省级行政职权事项目录（共124 项） 序号 类别 实施部门 省级事项名称 处理决定 备注 100 行政许可 省卫生计生委 港澳服务提供者在广州、深圳设置独资医院、诊所的执业登记权限 委托广州、深圳市卫 生计生行政部门实施。 101 行政许可 省卫生计生委 放射诊疗许可 委托广州、深圳市卫生计生行政部门实施。 102 行政许可 省卫生计生委 港澳台医师内地医师资格认定 委托广州、深圳市卫生计生行政部门实施。 103 行政许可 省卫生计生委 乙类大型医用设备配置审批 委托广州、深圳市卫生计生行政部门实施。 104 其他 省卫生计生委 医用耗材集中采购项目管理 下放广州、深圳市卫生计生行政部门实施。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
申请编号
菏区放校字( )第号《放射诊疗许可证》校验申请表
申请项目普通X射线影像诊断
医疗机构(盖章) 菏泽市牡丹区胡集镇卫生院
申请日期2015年7月8日
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
《放射诊疗许可证》校验申请表
医疗机
构名称
牡丹区胡集镇卫生院负责人李玉勋地址菏泽市牡丹区胡集镇胡集村邮编274004 联系人徐启兵电话5757182 传真
机构
总人数
72 放射工作人员数2人
申请
许可项目放射治疗□
立体定向（X刀）治疗□
立体定向（γ刀）治疗□
医用加速器治疗□
质子治疗□
中子治疗□
其他放射治疗项目□
钴-60机治疗□
后装治疗□
深部X射线机治疗□
敷贴治疗□
重离子治疗□
核医学□
PET影像诊断□
CT-PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
γ骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断√
X射线CT影像诊断√
CR影像诊断√
DR影像诊断□
其它X射线影像诊断□
乳腺X射线影像诊断□
普通X射线机影像诊断□
牙科X射线影像诊断□
提交资料
1.《放射诊疗许可证》校验申请表；
2．县区级卫生监督机构初审意见；
3.《放射诊疗许可证》正、副本(原件和复印件）
4.《医疗机构执业许可证》副本（复印件）；
5.放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况；
6、放射工作人员证（复印件）；
7、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测、健康检查和教育培训证明材料；
8、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告；
9、校验周期内放射防护与质量控制管理与放射诊疗工作总结；
10、放射事件发生与处理情况。
射线装置装置名称型号
生产
厂家
设备
编号
主要
参数
所在
场所500max光机XG501A
上海医疗
器械总厂
2010113
本院放射
科
非密封
型放射性同位素核素名称用途
物理
状态
最大年操
作量(Bq)
最大日
操作量
(Bq)
操作
场所
工作场所
级别(个数) 甲级
□( )
乙级
□( )
丙级
□( )
密封型放射性同位素核素
名称
活度
(Bq)
活度测
量日期
生产
厂家
所在
场所
含密封源装置编号
装置
名称
型号
生产
厂家
放射源
所在
场所
核素
名称
活度
(Bq)
活度
测量
日期
审查
机构
意见
经办人(签章) 审查机构(盖章)
年月日
卫生
行政
部门
审批
意见
经办人(签章) 卫生行政部门(盖章)
年月日
发放
许可证日期及编号日期：年月日
编号：（）卫放证字( )第号。