腹腔探查术术前讨论模板
术前小结、术前讨论版本的规范及示例
河北省病历书写规范2013版术前小结、术前讨论最新版本的示例1. 术前小结1.1 手术科室术前小结示例：术前小结姓名；xxx 性别：男年龄：65岁科别：胃肠外科床号：24 病案号：xxx 简要病情：患者主因无明显诱因出现进食后上腹部隐痛，加重5天入院，入院查体：T ：36.4℃,P:68次/分，R：17次/分，BP：130/75mmHg，锁骨上淋巴结未触及肿大，心肺无异常，腹软，上腹剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张，直肠指检（膝胸位）：直肠粘膜光滑，未触及肿物，退指套无染血。
腹部CT：贲门胃体壁增厚，符合贲门胃体癌。
胃镜及其病理性回报：贲门小弯侧可见溃疡状新生物，边缘隆起，侵及全周，上界至齿状线上约2cm，齿线距门齿约40cm，下界约至胃体上部。
病理示：腺癌。
术前诊断：贲门胃体癌侵及食管诊断依据：1、上腹部隐痛1个月加重5天，2、查体：上腹剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，3、腹CT贲门胃体壁增厚，符合贲门胃体癌；4、胃镜及其病理：贲门小弯侧可见溃疡状新生物，边缘隆起，侵及全周，上界至齿状线上约2cm，齿线距门齿约40cm，下界约至胃体上部。
5、病理示：腺癌。
手术指征：1、结合胃镜及病理诊断，患者目前明确；2、患者为中老年男性，一般情况良好，腹部CT未见肝脏及腹腔转移，手术为首选治疗方案；3、患者及家属有手术意愿，且患者心肺及肝肾功能未见异常，无手术禁忌症。
拟施手术名称和方式：胃癌根治术术前准备：1、术者xxx主任医师术前查看患者后制定手术方案；2、术前备皮、更衣、合血；3、术前常规检查无异常；4、呼吸道准备、胃肠道准备5、向家属交待病情并签署同意书。
拟施麻醉方式：全麻+连续硬膜外复合麻醉术者：xxx 助手：xxx、xxx、xxx注意事项：1、术中认真操作，防止损伤临近重要组织。
2、术前预防性应用抗生素，术中严格遵守无菌原则。
3、术中严格遵守无瘤原则，防止转移。
上级医师签字：刘xx 医师签字：方xx记录时间：2011年x月x日x时x分2. 术前讨论2.1 手术科室术前讨论示例：术前讨论姓名：xxx 性别：女年龄：76岁科别：妇科床号：16 病案号：xxx讨论时间：2012-09-25 15:19参加讨论者的姓名和专业技术职务：主持人：xxx主任医师参加人员：xxx副主任医师、xxx主治医师、xxx总住院医师、xxx住院医师、内科xxx主任医师、麻醉科xxx主任医师、xxx护士长手术指征：1、阴道前壁脱垂Ⅲ度2、子宫脱垂Ⅱ度重3、阴道后壁脱垂Ⅱ度手术方案：阴式子宫全切+阴道前后壁修补术术前准备：根据术前常规检查结果，排除手术禁忌症，确定手术日期，对患者进行术前宣教，使患者对个人疾病情况，手术方式、手术效果及术后需注意的问题有基本认识，从而消除疑虑及恐惧，更好的配合手术。
术前讨论记录本
术前讨论制度1、凡重大、疑难、新开展、诊断未确定的探查手术及二级以上择期手术，均需进行术前讨论。
二级以上急诊手术无条件进行常规术前讨论时，应由主管医师召集至少一名三年以上的主治医师参加讨论，由职称最高者担任主持人，讨论结果向科主任汇报。
2、二级手术的术前讨论在医疗组内进行，由医疗组长主持，参加人员为医疗组成员，必要时通知护士长、责任护士参加。
3、三级以上手术、新开展手术、重大手术、疑难手术、外请专家进行的手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论由科主任主持，全科医师、护士长、责任护士参加。
主持人根据需要确定其他应参加讨论的人员，如麻醉医师、医技专业、其它临床人员、管理人员等。
4、讨论前，主管医师应做好充分的准备，包括病历、影像学资料、各种辅助检查报告及查房用具等，同时将病情提前通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关专业会诊。
5、术前讨论内容包括但不限于：术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备情况、术前诊断、手术指征、拟施手术及拟施麻醉方案、手术风险与利弊、手术中后可能发生的问题及对策、是否需分次完成手术、手术后观察注意事项及护理要求、手术后治疗措施、手术后可能发生的并发症及防治措施、参加手术和麻醉的人员等。
6、主管医师在术前讨论会上，应首先就上述内容筒明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究。
参加讨论人员应认真检查患者，详细分析病情及辅诊资料，提出各自意见。
7、主持人应在最后就讨论情况进行总结，决定手术方式、麻醉方式、手术者和参加手术人员以及其他事项，指定相关人员积极做好术前准备工作。
如为重大手术，应安排专人提前填写《手术报告审批单》。
《手术报告审批单》一式两份，一份保存于病历中，一份上报医务部备案。
8、术前讨论结束后，主管医师应根据《手术风险评估制度》认真填写“手术风险评估表”。
9、非急诊手术的术前讨论应在手术前1—3天内完成。
术前讨论结束后五天内实施手术的，手术医师应在手术前一日对患者病情进行重新评估，将评估结果报科主任，由科主任确定是否重新进行术前讨论。
术前讨论记录本
XXX医院术前讨论记录本科室 ______________ 年度术前病例讨论制度一、目的：降低手术风险,保证患者手术治疗安全。
二、职责： 1.医务科负责制定和修订术前病例讨论制度。
2.手术科室的医师负责执行术前病例讨论制度。
3.手术科室主任负责监督和检查本制度的执行。
4.医务科监督和检查全院术前病例讨论制度的执行。
5.业务院长负责监督医务科对各科的检查。
三、具体内容：1.术前讨论病例范围：(1)诊断尚不明确的探查性手术。
(2)诊断明确的大型手术,操作复杂的手术。
(3)并发症多或易产生严重并发症的手术。
(4)患者有重要脏器功能不全或体质特殊,易导致较大风险的手术。
(5)需多科协作配合完成的手术。
(6)新开展技术项目的手术。
(7)丙级类及以上手术均应在术前组织讨论。
2.术前病例讨论参加人员：(1)丙级,乙级类手术由治疗组讨论,治疗组人员参加。
(2)甲级类手术由全科组织讨论,由科主任主持,科内所有医师参加,手术医师,护士长,责任护士,麻醉科主任,手术室护士长参加。
(3)疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展手术的须报医务部批准,全院术前讨论由医务部主任主持,相关科室人员参加。
3.讨论前准备：讨论前应将有关资料准备好,并通知相关人员参加,相关人员应详细查阅有关医学资料和书籍.4.讨论内容：术前诊断及其依据、手术适应证、禁忌症、手术条件、术前准备、手术方法及步骤、麻醉方式、术中可能发生意外及其应对措施；手术室的配合要求；术后注意事项；术后处理等。
5.讨论记录,术前准备和术后小结：(1)术前讨论情况记入病历，术者及助手人员安排等,应如实记录所有参加讨论人员的发言及主持人的总结性发言。
(2)主持者应根据讨论结果，积极做好思想，组织技术，物资等准备工作，决定手术人选，如重大手术，按照规定填写重大手术申请单报医务科审查批准。
(3)非急诊的大，中级手术的术前讨论应在手术前一天完成，会议经过由主治医师记录并整理，经科室主任审签后列入病案和记录本内。
术前讨论记录内容
术前讨论记录内容日期：[日期]
地点：[地点]
参与者：[参与者列表]
会议目标：
1.确认手术目的和预期结果。
2.讨论手术风险和潜在并发症。
3.确定术前准备事项。
4.确定术后护理计划和康复方案。
会议记录：
1.手术目的和预期结果
[讨论内容]
2.手术风险和潜在并发症
[讨论内容]
3.术前准备事项
3.1患者清空胃肠道并进行禁食禁水。
3.2进行必要的血液检查和影像学检查。
3.3停止使用可能影响手术过程的药物。
3.4准备手术所需的器械和设备。
4.术后护理计划和康复方案
4.1规划术后监护室观察时间。
4.2确定术后的镇痛和抗生素使用方案。
4.3制定术后早期活动计划。
4.4规划术后康复计划和相关治疗。
5.其他讨论事项
[讨论内容]
行动计划：
1.手术前进一步收集临床数据和影像学检查结果。
2.与患者讨论并签署知情同意书。
3.安排术前麻醉与过敏测试。
4.与其他相关部门（如手术室、麻醉科）协调手术时间和相关资源。
6.就术后康复计划向患者提供相关教育资料。
会议总结：
[总结会议的主要结论和行动计划。
]
本次术前讨论记录旨在确保手术过程的顺利进行，并提供全面的术前准备和术后护理计划。
该记录将被所有参与者签名，以确保大家对讨论内容的一致性和共识。
医院术前讨论-术前小结(模板)
XXXX医院
术前讨论、术前小结
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
讨论时间：------年-----月-----日-----时-----分
讨论方式：☐手术组☐病区☐科室☐多学科------------------------
参加人员：
一、简要病情：
二、讨论结果
1、术前诊断：
2、手术指征与禁忌证：
3、拟行手术方式：
4、拟行麻醉方式：
5、可替代方案：（包括可能更改的麻醉方式及手术方式）
6、计划性多次手术：☐是☐否
7、术前特殊准备：（如高血压、冠心病、糖尿病、急性心肌梗死、肝肾功能损伤等）
8、术中、术后主要风险并发症及防治措施：
三、围手术期护理要求：（病区护理及手术室配合相关要求等）
主持人签名术者签名记录人签名。
术前讨论模板
术前讨论模板患者基本信息：姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________病历号：____________________________ 1. 病情概述1.1 患者主诉及现病史1.11 具体症状描述1.12 起病时间及演变过程1.2 辅助检查结果1.21 实验室检查1.22 影像学检查1.23 其他特殊检查2. 初步诊断2.1 主要疾病诊断2.2 合并症或伴随疾病诊断2.3 鉴别诊断2.31 可能的其他疾病名称2.32 排除依据3. 手术方案3.1 手术名称3.2 手术目的3.3 手术入路选择3.4 预计手术时间3.5 麻醉方式3.6 手术团队成员角色分配3.61 主刀医生3.62 助手3.63 麻醉师3.64 护士4. 手术风险与并发症4.1 常见风险4.11 出血4.12 感染4.13 麻醉反应4.2 特殊风险4.21 重要器官损伤4.22 血栓形成4.3 并发症处理预案4.31 急性出血处理措施4.32 感染控制方案4.33 麻醉意外应对流程5. 术后护理计划5.1 术后监护级别5.2 监测指标5.21 生命体征监测频率5.22 引流管管理5.3 康复指导5.31 早期活动指导5.32 饮食建议5.33 用药指导5.4 出院标准5.41 伤口愈合情况5.42 生命体征稳定5.43 自理能力恢复6. 随访安排6.1 首次随访时间6.2 随访项目6.21 伤口复查6.22 实验室检查项目6.23 影像学复查6.3 随访频率6.31 短期随访间隔6.32 长期随访计划7. 患者及家属沟通7.1 沟通时间安排7.2 沟通内容7.21 手术必要性解释7.22 风险告知7.23 术后预期效果7.3 患者及家属意见记录7.31 对手术方案的看法7.32 对风险的理解程度7.33 对术后护理的需求8. 其他注意事项8.1 特殊医疗需求8.2 药物过敏史8.3 家族遗传病史8.4 患者生活习惯8.41 饮食偏好8.42 运动习惯8.43 吸烟饮酒情况9. 讨论记录9.1 参与讨论人员名单9.2 讨论时间9.3 讨论主要内容9.31 病情分析9.32 治疗方案调整9.33 风险评估结果9.4 下一步行动计划9.41 术前准备事项9.42 术中注意事项9.43 术后跟踪安排10. 确认签字10.1 医生签字10.2 患者或家属签字10.3 签字日期。
腹腔镜胆总管探查术前讨论
讨论时间：2020年03月16日08时30分讨论地点：外三科医生办公室参加人员：陈涛副主任医师、林玉泽副主任医师、曹志刚副主任医师、张子豪主治医师、张铭主治医师、田昊医师、杨松霖医师。
主持人：陈涛副主任医师田昊医师汇报病史：患者老年男性，因“上腹反复疼痛1+年”入院，入院情况，查体：体温36.3℃脉搏74次／分呼吸20次／分血压128／73mmHg，发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，急性病容，表情痛苦，查体合作，回答切题。
皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
气管居中，颈部，胸廓对称，无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。
心率74次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。
全身皮肤巩膜无黄染，腹平坦，腹软，未扪及确切包块，右上腹轻度深压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲征阴性，叩呈轻度鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形。
双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。
彩超示：胆囊结石，肝外胆管结石伴肝内外胆管扩张。
胸部CT：1.慢性支气管炎、肺气肿伴肺大疱形成 2.双肺下叶斑片状，考虑感染 3.双肺纤维条索及粟粒结节影4.主动脉瓣钙化5.肝内胆管扩张。
胆囊多发结石。
肝外胆管多发结石，肝外胆管扩张。
肝左叶囊性病灶，囊肿？拟行手术治疗，今提出讨论。
陈涛副主任医师总结意见：患者老年男性，胆总管结石、胆囊结石诊断明确，保守治疗无效，有确切手术指征，现经抗感染对症治疗，复查胸部CT炎症吸收，可近期手术治疗，腹腔镜胆总管探查取石具有手术创伤小、恢复快等特点，故可行腹腔镜胆囊切除+胆总管探查、取石+T管引路，与患者沟通手术风险，告知详细手术风险见手术同意书，术中、术后需注意：熟悉解剖，仔细操作，防止损伤邻近组织，术中灵活处置，规范操作，确保手术成功。
术后严密观察，注意有无胆漏等表现，及时发现及时处理。
可如期手术。
医院术前讨论记录格式及说明(标准版)
医院术前讨论记录格式及说明
一、对中、大型手术或者是因患者病情较重或手术难度较大的，要进行术前讨论并有记录。
二、要在上级医师主持下，对拟实施手术方式、术中可能出现的风险、不良后果和应对措施进行讨论。
三、讨论意见只要求有综合意见，包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。
四、术前讨论要求另页书写，于术前完成。
进行术前讨论的，不再书写术前小结。
五、在急诊抢救手术前因病情危重而未行术前讨论的病例，在手术抢救后及时在病程记录中补记术前、术中的抢救情况。
在记录时间后，注明是“急诊手术抢救记录”。
六、术前讨论记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
术前讨论记录模板
术前讨论记录模板
患者信息：XXXXX
手术名称：XXXXX
手术日期：XXXXX
术前讨论成员：
主治医生：XXXXX
主刀医生：XXXXX
麻醉医生：XXXXX
护士：XXXXX
讨论内容：
1. 术前准备情况：确认患者已完成所有术前准备工作，包括化验、检查、禁食等。
2. 术中风险评估：讨论手术可能出现的并发症和风险，制定相应的应对方案。
3. 麻醉计划：麻醉医生根据患者的情况和手术类型制定麻醉方案，并注意患者可能存在的麻醉风险。
4. 手术方案：主刀医生介绍手术操作步骤，确认手术过程中需要注意的细节和重点。
5. 团队沟通：确认团队成员各自的责任和任务，保证术中的密切配合和沟通。
6. 术后处置：确认手术结束后的术后处理方案，包括患者的观察和护理措施。
讨论结论：
1. 患者已完成术前准备，手术条件良好。
2. 麻醉医生根据患者情况制定了安全的麻醉方案。
3. 主刀医生和团队成员准备充分，确认术中细节和注意事项。
4. 术后的观察和处理将由护士团队全程配合，确保患者安全。
备注：术前讨论记录将作为手术过程中的重要参考依据，保证手术过程的安全和顺利进行。
腹腔镜疝术前讨论
2017.05.10. 17:00 术前讨论记录时间：2017.05.10. 16:30地点：外四科医生办公室主持人：胥润副主任医师参加人员：陈涛副主任医师、林玉泽副主任医师、曹志刚副主任医师、张子豪主治医师、田昊医师、杨松霖医师。
主管医师汇报病史：患者因“反复出现左侧腹股沟包块1+月”入院，查体：心肺腹查体未见确切异常，左侧腹股沟扪及一约3×2cm包块，未落入阴囊，质软、无压痛、可回纳，手指压住左侧腹股沟外环患者咳嗽时可及冲击感，压住内环患者咳嗽时包块未膨出，透光试验阴性。
辅助检查：绵阳市中心医院门诊彩超示（2017-05-03）：左侧腹股沟疝。
肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图、胸片未见确切异常；目前诊断：左侧腹股沟可复性斜疝。
目前患者术前检查已完善，未见明确手术禁忌，先将其手术方式及术中术后注意事项提出讨论。
胥润副主任医师总结发言：患者中老年男性，以"发现右侧腹股沟区可复性包块2年"为主诉，主要表现为反复出现右侧腹股沟包块，腹股沟包块彩超提示：右侧腹股沟疝，目前诊断右侧腹股沟疝诊断明确，与家属沟病情及治疗方案，手术方式目前有"传统无张力疝修补术"及"腹腔镜下腹股沟疝修补术"，后者有创伤小，恢复块，术后疼痛时间短，美观等优点。
患方要求行腹腔镜下右侧腹股沟疝修补术，术中术后可能出现：1) 麻醉意外、心脑血管意外；2) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；3) 术中损伤肠管、膀胱；4)术中损伤重要神经；5) 术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能；6) 术后阴囊血肿、水肿；7) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；如切口发生感染因补片导致经久不愈，可能需取片。
8) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；9) 术中见肠管坏死性肠切除肠吻合术，术后发生吻合口瘘等; 10) 疝复发，或者对侧发作需再次手术；11) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术；12) 术中损伤血管或神经导致下肢永久性麻木、肢体供血障碍；应熟悉解剖，仔细操作，防止损伤邻近组织；术前充分估计，术中灵活处置，规范操作，确保手术成功。
术前讨论记录【范本模板】
衡东县博爱医院
外科手术前讨论记录
姓名：性别: 年龄:岁科室：外科住院号:
讨论日期年月日时分
手术者：肖金保主任医师；第一助手：谭建平；第二助手：医师；
参加讨论人员:全科医师
术前诊断及依据：
手术条件及准备：1、患者体质尚可，各项功能基本正常，可耐受手术；
2、患者家属积极要求手术治疗；
3、已作好术前相关准备工作。
手术抉择及指征：拟行腹腔镜下胆囊切除术
具有手术指征，无明显手术禁忌症。
手术计划：在全麻下行LC术,麻醉成功后取平卧位，常规消毒铺无菌单巾探查腹腔情况。
术中注意保护邻近重要器官。
术中术后注意事项：1。
术中注意保护邻近组织、神经及大血管;
2.术后注意切口渗血情况、预防切口感染；
3。
尽早下床活动。
记录者签名：手术者签名：。
手术前团队讨论记录本
手术前团队讨论记录本日期：[日期]
患者信息
- 患者姓名：
- 年龄：
- 病历号：
- 诊断：
会议参与人员
- 医生1：
- 医生2：
- 医生3：
- 护士1：
- 护士2：
- 医学影像专家：
讨论内容
1. 病情评估：
- 病情严重程度评估
- 患者的症状和体征
- 相关医学影像资料
2. 手术方案：
- 手术的目的和必要性
- 手术方法和技术
- 可能的风险和并发症
- 麻醉方案
3. 手术准备：
- 术前检查的结果
- 必要的药物和设备准备- 手术室和团队准备工作
4. 术前沟通和知情同意：- 与患者及家属的沟通记录
- 确认患者对手术的理解和知情同意
5. 团队分工：
- 每个成员的职责和任务分配
- 术前和术中的协作方式
结论
通过本次团队讨论，我们就患者的病情进行了全面评估，并确定了合适的手术方案。
团队成员分工明确，各项准备工作已就绪。
我们已与患者及家属进行了充分的沟通，患者对手术的理解和知情同意已获得。
下一步行动
- 完善手术准备工作
- 安排手术时间
- 继续关注患者的病情变化
笔记：请注意，此文档仅为讨论记录，仍需遵循相关操作规程和标准操作程序。
范文_术前讨论记录_妇科术前讨论记录
术前讨论记录时间：2011年09月19日16时09分地点：<部门>医生办公室主持人：<人员>医师参加人：内容：{当前床号}床患者{姓名}术前讨论会病例报告：{住院医师}医师患者{姓名}，{性别}，{年龄}，{职业}，住院号{住院号}；于{入院日期}因"{病人主诉}"{入院方式}入院，已住院{住院天数}天。
病例讨论：1.<人员>医师发言：患者，张三，女，40岁，已婚，汉族，家住余江县，因"体检发现左附件囊性包块2月余"。
入院。
查体：体温36.4℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压103/74mmHg，心肺未及明显异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，专科情况：外阴：已婚经产式、毛呈女性分布。
阴道：畅，黏膜色、皱襞正常，阴道分泌物少，淡黄。
宫颈：直径4.5cm、质中、2/3糜烂、无接触性出血。
宫体：前位、正常大、质中、活动好。
附件：左附件增厚，右附件未触及异常。
辅助检查：2010年06月24日本院彩超提示左侧附件囊性包块，子宫左侧见（51mm*46*39）。
2010年6月24我院彩超提示左附件包块，左宫旁见约65mm×60×58囊肿，完善各项检查。
初步诊断为左侧附件囊性包块。
2.<人员>医师发言：依据患者的症状、体征及辅助检查，初步诊断为左侧附件囊性包块。
患者入院相关检查已完善，血凝、生化大致正常，胸片、心电图正常。
有手术指针，无手术禁忌症，拟明日外全麻下行腹腔镜下探查术。
3.<人员>医师发言：同意目前诊断和治疗方案，嘱充分术前准备和医患沟通，告知提手术相关风险和并发症。
如1、麻醉意外、心血管意外；2、术中术后出血；3、术中损伤周围脏器；4、术后感染；5、水电解质酸碱平衡紊乱；6、伤口愈合不良，延长出院时间；7、术后尿潴留，肠麻痹，肠梗阻，肠胀气；8、术后复发；9、术中快速位恶性需扩大手术范围；10、术后病理升级再次手术或补充治疗；11、诱发原有疾病恶化；12、中转开腹；13、其他不可预料的意外等。
腹腔探查术术前讨论模板
姓名：性别：年龄：住院号：讨论日期：[XXXX］年［X］月[X］日地点：XXX科医生办公室主管医师:XXX（姓名+职称）主持医师： XXX(姓名+行政职务+职称)参加人员：（要求科内所有医师均参加,其中手术医师、护士长及责任护士必须参加，参加人员按职称从高到低依次列出，但外出学习、开会或下乡者不得列出) XXX主任医师，XXX主任医师，XXX主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师,XXX副主任医师，XXX主治医师、XXX主治医师、XXX主治医师、XXX主治医师，XXX主治医师、XXX医师、XXX 医师,XXX护士长及XXX责任护士，住培医师、研究生、进修医师及实习医师。
主管医师（［XX]副主任医师）汇报患者病情摘要:病情摘要:术前诊断:（腹痛待查）手术方案：拟全麻下行剖腹探查术/腹腔镜下腹腔探查术。
讨论目的：讨论手术方案可行性、评估手术风险及防范措施。
讨论意见（按职称从低到高的顺序记录)：XXX副主任医师：（手术指证）1.主诉:腹痛一天；2。
查体提示：是否存在急性腹膜炎或急性完全性肠梗阻;3.CT等影像学检查：[急性肠梗阻/急性弥漫性腹膜炎/不明原因腹腔出血]诊断明确，目前CT辅助检查提示[肿瘤/粘连/肠扭转］导致肠梗阻可能性大；或腹膜炎可能消化道穿孔/肠坏死等所致或诊断性腹腔穿刺提示消化道穿孔/腹腔出血，患者经保守治疗效果不佳，梗阻症状明显加重或患者病情危重需急诊手术探查，手术指证明确。
合并疾病[XX]已初步纠正改善/对手术影响可控./并发症较重，但手术无法拖延，且家属充分了解风险并要求手术，[现已经过心内科/呼吸科、麻醉科、ICU会诊并指导治疗，同时至医务处纠纷办公室备案］.XXX副主任医师：(合并症处理）患者手术适应征明确，术前检查未见明显手术禁忌，但(1）患者合并高血压、冠心病史多年，围手术期应密切观察心率、血压等生命体征的变化，同时保持与心内科、神经内科及麻醉科的密切联系,保证围手术期患者的安全；（2）患者既往血糖控制欠佳,术后应密切注意血糖变化情况,并及时请内分泌科会诊，根据血糖监测结果姓名：性别：年龄：住院号：及时调整胰岛素用量，同时考虑到糖尿病患者术后发生吻合口瘘的几率明显增加，可延长禁食时间，以利于吻合口的充分愈合。
考虑肠道肿瘤剖腹探查术前讨论
2016.12.15 12:00 术前讨论记录时间：2016.12.15 11:35地点：外四科医生办公室主持人：胥润副主任医师参加人员：胥润副主任医师李建主治医师廖智杰、胡登敏住院医师及实习进修医师主管医师汇报病史：患者因“中上腹疼痛1周，加重伴呕吐2小时”入院，查体：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，左腹部扪及约10*6cm大小包块，边界欠清，活动度差，中上腹及左腹压痛，无反跳痛，无肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。
腹部叩诊呈鼓音，肝浊音界存在，肝区无叩痛，脾浊音区正常，肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音及摩擦音。
脊柱无畸形,活动自如，双下肢无水肿；辅助检查：WBC 7.84×109/L，Hgb 93g/L，HCT 30.2%，PLT 380×109/L。
凝血功能，肝功能：未见确切异常，胸片提示：双肺纹理增强；全腹增强CT：1.左下腹较大软组织肿块影，大小约73X132mm，提示小肠占位性病变，提示邻近后腹膜、左侧腰大肌、前腹壁受累可能。
2.直肠肠壁有所增厚，以右侧明显，直肠周围脂肪间隙密度增高，3.肾囊肿。
4.提示左肾盂多发性结石，较大者大小约22X38mm，肾盂轻度积水，肾盂-输尿管上段壁增厚、毛糙，邻近脂肪囊、肾周筋膜明显增厚，提示继发性炎症，不排除肿瘤侵犯可能。
5.提示肠系膜淋巴结增多。
6.提示腹腔少量积液。
8.提示贫血心。
目前诊断：1.腹腔包块待诊：1）腹腔肿瘤？2）炎性包块？2.不全性肠梗阻3.左肾结石4.左侧输尿管结石5.胆囊息肉6.双肾囊肿7.前列腺钙化；肠镜检查：？？？目前患者术前检查已完善，未见明确手术禁忌，先将其手术方式及术中术后注意事项提出讨论。
胥润副主任医师总结发言：患者目前腹腔占位诊断明确，有不全性肠梗阻表现，占位性质不明确，肠镜未见结直肠病变，考虑占位来自小肠可能性大，有剖腹探查明确病变性质及手术治疗指征，家属了解病情，同意手术，术前做好如下工作：1、做好术中冰冻准备；2、术前轻度贫血，且可能术中大出血，需输血治疗；3.术中注意事项：熟悉解剖，仔细操作，术中灵活处置，规范操作，防止损伤邻近组织；4、沟通交代手术风险及术后并发症的预防等；如术中术后可能发生：1) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；3) 肿瘤不能切除，只能行短路手术；术中见肠道水肿严重，可能行预防性造瘘手术，术后择期再行还纳术；4) 肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除左肾、左侧输尿管、部分胰腺、胃、结直肠或脾脏等；5) 胰腺损伤，致术后胰瘘；6) 胰脏损伤，须行脾切除术；7) 输尿管损伤；8) 膀胱和尿道损伤；9) 盆腔神经损伤，导致术后排尿及性功能障碍；10) 术后腹腔内出血，消化道大出血或吻合口出血，需二次手术；11) 术后吻合口瘘，导致粪性腹膜炎，严重者死亡；12)术后腹胀、恶心、呕吐；13) 术后尿潴留；14) 术后粘连性、肠梗阻；15) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；16) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；17) 肠造瘘口并发症，造瘘口粘膜炎、周围皮炎、狭窄、肠脱出、疝形成或肠管坏死与回缩；18) 肿瘤切除术后复发，远处转移；19) 术后排便习惯改变，腹泻、便秘、大便失禁等；20) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等，术后需要较长时间营养支持治疗，医疗费较贵。
术前病例讨论记录模板(胃癌)
腹腔镜下胆囊切除术术前会诊及讨论记录科室：肝胆外科床号：06 住院号：244213腹腔镜下胆囊切除术术前讨论记录（续页）门诊号：科室：肝胆外科床号：06 住院号：244213记录者签名：科主任签名：记录日期： 2014年 07月23日 15时佛学经典励志语录，一、人之所以痛苦，在于追求错误的东西。
二、与其说是别人让你痛苦，不如说自己的修养不够。
三、如果你不给自己烦恼，别人也永远不可能给你烦恼。
因为你自己的内心，你放不下。
四、好好的管教你自己，不要管别人。
五、不宽恕众生，不原谅众生，是苦了你自己。
六、别说别人可怜，自己更可怜，自己修行又如何?自己又懂得人生多少?八、福报不够的人，就会常常听到是非;福报够的人，从来就没听到过是非。
九、修行是点滴的工夫。
十、在顺境中修行，永远不能成佛。
十一、你永远要感谢给你逆境的众生。
十五、当你快乐时，你要想，这快乐不是永恒的。
当你痛苦时你要想这痛苦也不是永恒的。
十六、认识自己，降伏自己，改变自己，才能改变别人。
十八、你可以拥有爱，但不要执著，因为分离是必然的。
十九、不要浪费你的生命在你一定会后悔的地方上。
二十、你什么时候放下，什么时候就没有烦恼。
二一、内心没有分别心，就是真正的苦行。
二二、永远不去只看众生的过错。
你只看众生的过错，你永远污染你自己。
二五、每一种创伤，都是一种成熟。
二六、当你知道迷惑时，并不可怜，当你不知道迷惑时，才是最可怜的。
二七、狂妄的人有救，自卑的人没有救。
二八、你不要一直不满人家，你应该一直检讨自己才对。
不满人家，是苦了你自己。
二九、一切恶法，本是虚妄的，你不要太自卑你自己。
一切善法，也是虚妄的，你也不要太狂妄你自己。
三十、当你烦恼的时候，你就要告诉你自己，这一切都是假的，你烦恼什么?三一、当你未学佛的时候，你看什么都不顺。
当你学佛以后，你要看什么都很顺。
三二、你要包容那些意见跟你不同的人，这样子日子比较好过。
你要是一直想改变他，那样子你会很痛苦。
剖腹探查 手术谈话
1.麻醉意外（见麻醉协议书）。
2.术中大出血，危及生命。
术后应激性溃疡，继发出血，必要时需要手术止血。
3.根据术中情况决定手术方式：小肠或结肠部分切除吻合，肠粘连松解，肿块切除术等, 根据肿块
浸润情况可能行扩大切除或联合脏器切除的可能（胰体尾脾、胰十二指肠切除等可能）；;肿瘤广泛转移、浸润固定无法切除，仅行单纯探查或姑息性手术。
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4.术中可能使用多个国产或进口一次性吻合器或/闭合器，超声刀，防肠粘连剂，价格昂贵。
5.术后切口感染、切口裂开、脂肪液化，致愈合延迟。
术后胸腹腔积液、感染、肺不张、血胸、气
胸、胰瘘、胆瘘、淋巴瘘。
6.术后短肠综合征，粘连性肠梗阻、术后胃肠功能紊乱、电解质紊乱、术后长期营养不良。
若行胃
肠手术，可能出现吻合口瘘、吻合口狭窄及吻合口出血及顽固性返流性食管炎或吻合口炎等可能。
7.术后下肢深静脉血栓形成、术后坠积性肺炎、泌尿系感染。
8.术中、术后心脑血管意外，原有疾病有不见好转或加重或有多脏器功能衰竭的可能，危及生命。
9.术后肿瘤的近、远期复发与转移的可能。
10.现代医学无法预料的其它意外情况的发生。
腹穿前谈话
与患者的关系：签字日期：
年月日
行唐县人民医院血液净化室
腹腔穿刺前谈话记录
姓名
性别
年龄
病历号
诊断
一、腹腔穿刺的目的：
1.明确诊断2.了解病情程度3.指导治疗4.减轻压迫症状
二、腹腔穿刺术可能发生的情况:
1.麻醉意外
2.损伤周围脏器
3.继发感染
4.疼痛、呕吐
5.穿刺失败
6.其他
上述合并症系医生在操作过程中可能会出现的一些意外情况，但有的后果很严重，万一出现，医院保证给病人全力救治，治疗和抢救的费用由病人负担。
肾内科医师：签字接受该手术并自愿配合医生进行必要的相关医疗行为。
患者签字：签字日期：
4．家属（或法定代理人）意见
我已认真阅读、聆听并完全理解上述条款，我同意医生对患者进行该手术并进行与此相关的必要的一切医疗行为。因患者病情所需，我代表患者及家属在此签字，并承担一切与此相关的法律责任。
腹部探查术术前记录
剖腹探查术术前讨论附三大班第五小组讨论日期：2018.5.3一、术前诊断及依据诊断不明确的腹部疾病。
二、手术抉择及指征实验动物急性腹痛20小时，经保守治疗效果不佳，疑似有急性血液循环障碍，病情危重急需急诊手术探查，手术指征明确。
手术无法拖延，且其监护者充分了解风险并要求手术。
三、术前准备情况及病人耐受手术能力的估计。
1.术前准备参加手术人员应复习有关解剖要点，对手术步骤及术中可能出现的问题要在手术前进行讨论，从难着想，制定具体手术计划，保证手术顺利完成。
各手术小组对本组动物应倍加爱护，切勿粗暴，术前做到多接触、多驯养，使动物能在实验中使用。
手术当日各手术组麻醉者及巡回护士至动物房协助捕捉动物及麻醉。
麻醉成功后，将动物抬到手术室，用线绳固定于手术台上,手术区备皮,再进行手术。
2.手术后处理手术后最初3 天，手术者应详细观察病情,如动物的一般状况、精神、食欲、活动以及局部伤口情况,并一一记录。
术后第7 天拆线，记录伤口愈合级别。
术后如遇有动物意外情况或其他并发症,应及时抢救处理,伤口感染严重可进行局部冲洗换药,或全身肌肉注射抗生素。
死亡的动物应做尸体解剖，查明死亡原因。
四、手术计划具体步骤；1.切口采用经腹直肌切口。
2.腹壁切开常规手术消毒铺单后，再次用75%酒精溶液消毒切口部位皮肤，一助在切口标志线的一侧用盐水垫固定皮肤，主刀用同样的方法固定另一侧皮肤，切开皮肤和皮下组织。
钳夹、结扎皮下出血点，切开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，此时可见腱划处的血管，先行结扎，再裂分肌肉。
腹直肌后鞘和腹膜紧密相贴，可当做一层切开。
切开前用两把有齿镊交替提夹腹膜2-3次，确认未夹住内脏器官后，在两镊之间斜切一小口，然后在手指的保护下向上下两端剪开，此时用盐水垫保护好腹壁切口两侧创面及腹内脏器。
3.探查（1）部腹时的观察:切开腹壁进人腹腔时，首先应注意有无游离气体。
如有气体冲出说明有胃肠道穿孔，则应探查腹腔内有无食物残渣或粪便，有食物残渣意味着有胃或十二指肠溃疡穿孔；有粪便说明肠道下段穿孔。
2腹部病例讨论
腹部病历2．1一名三年级的医学生见习腹部探查术。
患者是一位肠梗阻病人。
当手术医生与该同学完成手部消毒后，医生问什么样的腹部切口最合适。
该学生想了一会后提议选择腹直肌旁切口。
手术大夫对此提议不甚满意，提出了以下几个问题。
临床解剖学问题·从解剖学角度讲，为什么腹直肌旁切口不合适?·根据你对腹前外侧壁的了解，你认为哪种切口更合适?·为什么你认为该切口合适?病例2．2一次阑尾切除术中，住院医师向一位四年级的医学生提出以下问题：临床解剖学问题·若进行阑尾切除术时在腹前外侧壁做横切口，要分离鉴别并保护哪些神经?·此神经在何处可以找到?·如果切断此神经会有什么症状?病例2．3患者肥胖，主诉经腹腔镜行腹股沟疝修补术后有麻刺感、烧灼感、发麻(感觉异常)及大腿外侧部疼痛，手术探查时提出以下几个问题：临床解剖学问题·股前外侧区皮肤由哪条神经支配?·该神经的哪个分支可以解释这些感觉异常的症状?·疼痛可能是由什么样手术失误而引起的?病例2．4对一名有严重脐周部感染的婴儿进行体检，发现双侧腋窝及腹股沟区淋巴结肿大。
临床解剖学问题·除腹部之外还应该对何部位进行检查?·怎样解释这个婴儿的淋巴结炎?病例2．5对患者进行腹部检查时，指导医生问腹部最明显的标志是什么，回答为第1腰椎。
医生问以下几个问题：临床解剖学问题·为什么第1腰椎在解剖学上和外科学上都有重要意义?·怎样定位第1腰椎平面?病例2．6医生建议一位男性患者去外科大夫处作输精管切除。
得知你是一名三年级的医学生，医生提问以下几个问题：临床解剖学问题·精索的哪一部分结构易于触及?·在何处可以触及该结构?·在任何情况下都可以触到该结构吗?病例2．7查房时有一名腹股沟斜疝的女性患者。
医生说男性腹股沟斜疝的发生率几乎为女性的20倍。
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姓名：性别：年龄：住院号：讨论日期：[XXXX]年[X]月[X]日地点：XXX科医生办公室
主管医师：XXX（姓名+职称）主持医师： XXX（姓名+行政职务+职称）
参加人员：（要求科内所有医师均参加，其中手术医师、护士长及责任护士必须参加，参加人员按职称从高到低依次列出，但外出学习、开会或下乡者不得列出）XXX主任医师，XXX主任医师，XXX主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX主治医师、XXX主治医师、XXX主治医师、XXX主治医师，XXX主治医师、XXX医师、XXX医师，XXX护士长及XXX责任护士，住培医师、研究生、进修医师及实习医师。
主管医师（[XX]副主任医师）汇报患者病情摘要：
病情摘要：
术前诊断：（腹痛待查）
手术方案：拟全麻下行剖腹探查术/腹腔镜下腹腔探查术。
讨论目的：讨论手术方案可行性、评估手术风险及防范措施。
讨论意见（按职称从低到高的顺序记录）：
XXX副主任医师：（手术指证）1.主诉：腹痛一天；2.查体提示：是否存在急性腹膜炎或急性完全性肠梗阻；3.CT等影像学检查：[急性肠梗阻/急性弥漫性腹膜炎/不明原因腹腔出血]诊断明确，目前CT辅助检查提示[肿瘤/粘连/肠扭转]导致肠梗阻可能性大；或腹膜炎可能消化道穿孔/肠坏死等所致或诊断性腹腔穿刺提示消化道穿孔/腹腔出血，患者经保守治疗效果不佳，梗阻症状明显加重或患者病情危重需急诊手术探查，手术指证明确。
合并疾病[XX]已初步纠正改善/对手术影响可控。
/并发症较重，但手术无法拖延，且家属充分了解风险并要求手术，[现已经过心内科/呼吸科、麻醉科、ICU会诊并指导治疗，同时至医务处纠纷办公室备案]。
XXX副主任医师：（合并症处理）患者手术适应征明确，术前检查未见明显手术禁忌，但（1）患者合并高血压、冠心病史多年，围手术期应密切观察心率、血压等生命体征的变化，同时保持与心内科、神经内科及麻醉科的密切联系，保证围手术期患者的安全；（2）患者既往血糖控制欠佳，术后应密切注意血糖变化情况，并及时请内分泌科会诊，根据血糖监
姓名：性别：年龄：住院号：
测结果及时调整胰岛素用量，同时考虑到糖尿病患者术后发生吻合口瘘的几率明显增加，可延长禁食时间，以利于吻合口的充分愈合。
XXX主任医师：（术中风险应对措施及术后处理）
XXX主任医师：（风险告知及患者沟通）（1）腹腔镜手术操作要求较高，术中出血或手术困难可能性大，告知患者家属必要时存在中转开腹可能；（2）影像学评估和术中探查有时偏差较大，告知家属邻近脏器联合切除或姑息手术可能；（3）患者合并症多，围手术期出现心脑血管意外及肺部并发症的可能性明显增加，严重时可能危及生命，甚至必要时转ICU 进一步治疗，必要时向医务处申请[重大手术报告]，并请医患关系办公室工作人员协助与患者家属进行沟通，以尽可能取得患者家属的理解及对治疗的配合。
综合性意见：
（姓名+职称）XXX主任医师：患者目前术前检查提示患者可耐受手术，手术指征明确，未见明显手术禁忌症，可于明日/今日急诊行[剖腹探查术/腹腔镜腹腔探查术]。
手术中可能出现的意外情况主要是肿瘤与周围组织/脏器粘连致密或侵犯周围组织，无法切除；如合并肠坏死等情况，需行部分肠切除；患者梗阻时间过长，梗阻解除，肠腔减压后可能出现感染性休克及SIRS加重；患者腹腔情况复杂，存在感染严重，粘连严重，术中可能无法明确穿孔或出血部位；对于周围重要器官和组织的保护，尽可能减少术后并发症的出现，同时患者合并症多，一定要加强围手术期管理，密切注意生命体征、意识及引流情况，如有异常及时处理。
应积极做好与患者及其家属沟通的工作，将手术方式、手术效果及可能出现的并发症及应对措施详细告知家属，充分做好与患者家属的沟通工作，以取得患者及其家属对治疗的配合。
记录者签名：[XXX]主治医师主管医师签名：[XXX] 副主任医师主持人签名：XXX主任医师
可能出现的意外情况及采取的预防措施：
（1）可能出现的意外情况：患者肿瘤所致梗阻，可能肿瘤与周围组织/脏器粘连致密或侵犯周围组织，无法切除；如合并肠坏死等情况，需行部分肠切除；患者梗阻时间过长，梗
姓名：性别：年龄：住院号：
阻解除，肠腔减压后可能出现感染性休克及SIRS加重；患者腹腔情况复杂，存在感染严重，粘连严重，术中可能无法明确穿孔或出血部位；患者合并症多，围手术期出现心脑血管意外及吻合口瘘的可能性明显增加。
术中需仔细探查腹腔，明确病因，如为肿瘤所致，需注意邻近器官是否有侵犯，做到淋巴结彻底清扫的同时，注意血管及神经的保护，术中吻合口可靠度要求较高，注意必要时丝线加固缝合，术中关腹前检查各吻合口通畅性，做到彻底止血。
（2）预防措施：本治疗组已完成大量普通外科手术，目前手术人员配备整齐，手术器械完整，具有手术资格及处理紧急情况的能力。
围手术期管理上，一方面与相关科室保持密切联系，另一方面积极与家属沟通以取得患者及其家属的理解及配合，尽可能降低围手术期并发症出现的可能性。